STATUS PSIKIATRII. IDENTITASNama: Nn. YFJnis Kelamin:
PerempuanUmur: 28 tahunTempat / Tanggal Lahir: Jakarta, 03 Juni
1987Alamat: Kp Cipondo, KalideresAgama: IslamBangsa/ Suku:
Indonesia, BetawiStatus Pernikahan: Belum MenikahPendidikan
Terakhir: SMK Kelas 1Pekerjaan: - (pernah bekerja)Tanggal Masuk
RSJSH: 25 Mei 2015
Riwayat Perawatan1. Sekitar bulan Agustus 2004 di Rumah Sakit
Thamrin Daan Mogot2. Sekitar bulan November 2004 di Rumah Sakit
Klender Jakarta3. Sekitar bulan Desember 2004 di Rumah Sakit
Cengkareng dr.Muluk4. Tanggal 12 Februari 2015 di Poli Rawat Jalan
RSJSH5. Tanggal 25 Mei 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat
ini)
II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis: Tanggal 08 Juni 2015, pukul
16.00, di ruang Melati RSJSH. Tanggal 09 Juni 2015, pukul 10.00, di
ruang Melati RSJSH.
Alloanamnesis: Dengan Ny.S (ibu pasien, umur 48 tahun,
pendidikan terakhir SD, pekerjaannya ibu rumah tangga), pada
tanggal 08 Juni 2015, pukul 19.00 WIB, melalui telepon.
A. Keluhan UtamaPasien mengamuk di rumah 14 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan SekarangSejak 14 hari SMRS, menurut ibu
pasien, pasien dibawa oleh ibu pasien ke Poli Rawat Jalan untuk
kontrol, dan ibu pasien memberitahukan bahwa pasien semakin
berperilaku buruk dengan mengamuk dan membuang pakaian-pakaian
didalam lemari. Ibu pasien merasa kesal karena pasien sering
gelisah dan sulit tidur. Oleh sebab itu, ibu pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke RSJSH untuk kontrol di Poli Rawat Jalan.
Sebelumnya pasien sesekali kontrol di RS Cengkareng, tetapi karena
keadaan pasien menjadi semakin buruk sehingga dianjurkan untuk
menjalani rawat jalan di RSJSH. Ibu pasien juga mengatakan bahwa
pasien sering malas minum obat dan jarang kontrol ke rumah sakit,
sejak saat itu pasien suka mengamuk di rumah. Menurut pasien, dia
mengetahui alasan dirinya dibawa ke RSJSH hanya untuk kontrol
seperti biasa. Tetapi pada saat kontrol, ibu pasien meminta kepada
dokter untuk merawat inap pasien di RSJSH, pasien mengatakan dia
tidak merasakan sakit. Pasien memberitahukan bahwa pasien mengamuk
di rumah karena pasien merasa dirinya dibicarakan oleh orang-orang
sekitar. Pasien menjadi curiga kepada semua orang, pasien merasa
dibicarakan tentang omongan yang menjelek-jelekkan dirinya, seperti
pada saat pasien membeli sayuran di warung dekat rumah, pasien
merasa orang disekitarnya mengatakan eh ngapain lo deket-deket dia,
dia tuh perebut suami orang, perebut laki orang. Dan pasien merasa
hal tersebut selalu terjadi saat pasien berbicara dengan orang lain
selain keluarga pasien. Pasien juga mengaku dirinya adalah istri
kedua dari seorang laki-laki yang sedang bekerja di luar kota, dan
sudah memiliki anak laki-laki berjumlah 2 orang yang saat ini
tinggal bersama suaminya tersebut. Pasien juga memberitahukan bahwa
sudah menikah sejak SD. Dan pasien juga marah kepada suaminya
karena tidak dibelikan rumah. Sejak 3 bulan SMRS, menurut ibu
pasien, pasien suka mengamuk dan berbicara sendiri karena marah
merasa orang-orang yang mengolok-olok dirinya. Ibu pasien juga
memberitahukan bahwa pasien belum pernah menikah dengan siapapundan
tidak ada orang yang mengolok-olok ataupun menghina putrinya. Ibu
pasien juga mengatakan anaknya sering malas minum obat. Ibu pasien
harus selalu memastikan anaknya memang benar-benar sudah minum
obat. Dan menurut pasien, pasien merasa orang-orang disekitarnya
membicarakan dirinya. Dan pasien merasa diolok-olok oleh
orang-orang disekitarnya mengatakan eh ngapain lo deket-deket dia,
dia tuh perebut suami orang, perebut laki orang. Pasien mengatakan
bahwa orang-orang tersebut mengatakan hal itu karena pasien adalah
seorang istri kedua yang telah memiliki anak laki-laki berjumlah
dua orang. Sehingga pasien merasa curiga ke semua orang selain
keluarganya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan PsikiatrikPada bulan
Agustus tahun 2004, menurut ibu pasien, pasien melakukan percobaan
bunuh diri dengan meminum tiga sachet (isi ulang) baygon. Hal
tersebut karena menurut pasien, pasien mendengar bisikan sepupunya
yang saat itu baru saja meninggal. Menurut pasien, pasien mendengar
bisikan yang mengatakan Yen, ayo ikut gue sini mati aja, lo harus
ikut gue yen, ayo. Menurut pasien, bisikan dari sepupunya tersebut
sangat mengganggu dirinya sehingga dua hari kemudian akhirnya
pasien meminum tiga sachet (isi ulang) baygon yang ada di rumahnya.
Pasien mengaku baygon tersebut memang ada di rumahnya karena ibu
pasien suka menyemprotkan ruangan dengan baygon sebelum tidur.
Menurut ibu pasien, beliau tidak curiga sama sekali dengan anaknya
sebelum hal tersebut terjadi. Ibu pasien hanya tahu bahwa putrinya
sedih ketika sepupunya tersebut meninggal dunia. Menurut pasien,
pasien mengaku dekat dengan sepupunya tersebut. Setelah pasien
diketahui melakukan percobaan bunuh diri tersebut, keluarga pasien
segera membawa pasien ke UGD RS Thamrin Daan Mogot. Pasien di rawat
selama dua hari karena keadaannya segera membaik. Sejak kejadian
tersebut, menurut ibu pasien, pasien menjadi lebih diam dari
biasanya, dan menjadi suka mengamuk sekali-kali waktu. Keluarga
pasien memutuskan untuk mengobati alternatif ke orang pintar namun
selama 3 bulan tersebut tidak membuahkan hasil, lalu keluarga
membawa pasien ke dokter umum dekat rumah dan dianjurkan ke RS
Klender Jakarta. Saat itu pasien sedang menjalani sekolah SMK
sampai dengan kelas 1. Setelah sakit, pasien tidak melanjutkan
sekolahnya lagi. Pasien juga bercerita bahwa saat SMP, pasien
merasa banyak teman laki-laki yang menyukai dirinya sehingga banyak
teman wanitanya yang iri kepadanya. Pada bulan November tahun 2004,
menurut ibu pasien, pasien masuk ke UGD RS Klender karena mengamuk
di rumah. Pasien berguling-guling di lantai dan pasien juga suka
berbicara sendiri. Ibu pasien mengatakan hal tersebut terjadi
setelah pasien mengetahui bahwa sepupunya menikah dengan seseorang.
Pasien merasa iri dengan sepupunya tersebut dan minta dinikahkan
juga oleh ibunya. Semenjak saat itu pasien suka mengamuk dan
berbicara sendiri sehingga pasien dibawa oleh ibunya ke RS Klender
selama 15 hari. Pada bulan Desember tahun 2004, menurut ibu pasien,
pasien menjalani poli rawat jalan di RS Cengkareng dengan dr Muluk.
Karena pasien merupakan pasien pindahan dari RSJ Klender yang telah
dirawat inap selama 15 hari. Ibu pasien mengaku saat itu sedang
tinggal di daerah Cengkareng, sehingga pasien harus pindah dan
mengikuti rawat jalan di RS Cengkareng. Pasien tidak rutin untuk
kontrol di RS Cengkareng, Karena menurut pasien, pasien merasa
tidak sakit sehingga pasien menjalani hidup normal kembali. Pada
bulan Desember tahun 2004 awal tahun 2015, menurut ibu pasien,
pasien jarang kontrol ke RS Cengkareng untuk meminum obatnya.
Pasien menjalani kehidupan normal seperti biasa. Ibu pasien juga
menambahkan bahwa pasien suka mengamuk sesekali tetapi normal
kembali dengan sendirinya tanpa minum obat. Menurut ibu pasien, hal
tersebut terjadi diduga pasien yang mulai merasa curiga dengan
orang-orang disekitarnya yang mengolok-olok dirinya. Pasien mengaku
bahwa dirinya sudah menikah dan menjadi istri kedua yang telah
memiliki seorang suami dan memiliki dua orang anak laki-laki.
Menurut ibu pasien, pasien merasa dihina karena telah menjadi istri
kedua tersebut. Pasien juga mengaku sudah menikah sejak SD. Setiap
kali ibu pasien dan keluarganya menyangkal hal tersebut, pasien
menjadi marah dan kesal yang akhirnya menjadi mengamuk. Menurut ibu
pasien, tidak ada orang yang mengolok-olok anaknya. Dan belum ada
yang menikahi putrinya tersebut.
2. Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah mengalami sakit
yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah kejang baik saat kecil
maupun sesudah dewasa. Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Thamrin
Daan Mogot karena percobaan bunuh diri dengan meminum 3 sachet
baygon dan dirawat selama dua hari pada bulan Agustus tahun
2004
3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah merokok.
Pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun mengkonsumsi obat -
obat terlarang atau NAPZA.
4. Riwayat Gangguan SebelumnyaTingkat Keparahan Gangguan
JiwaAgst 2004
Mei 2015Nov 2004
Feb 2015
Des 2004
Waktu
Agustus 2004November 2004Desember 2004Februari 2015Mei 2015
Keluhan: Pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum
tiga sachet (isi ulang) baygon karena mengaku mendengar bisikan
dari sepupunya untuk yang sudah meninggal dunia 2 hari sebelum
kejadian tersebut.
Gejala:Halusinasi auditorik (+),
Diagnosis: Intoksikasi Organofosfat ec. Tentamen Suicide (Butuh
obs. Lebih lanjut untuk gejala commanding pasien)
Tatalaksana:Keluarga tidak ingat.
Pasien dirawat dua hari, lalu kembali kerumahnya.Keluhan:Setelah
kejadian tersebut, pasien masih suka mengamuk setelah mengetahui
sepupunya menikah dan minta dinikahi tetapi ditolak oleh ibu
pasien. Lalu keluarga pasien membawa pasien ke pengobatan
alternative (orang pintar) selama 3 bulan namun tidak membuahkan
hasil. Akhirnya berobat ke dokter umum dekat rumah dan dianjurkan
untuk dibawa ke RS Klender.
Gejala:Halusinasi auditorik (commanding)
Diagnosis:Skizofrenia Paranoid
Tatalaksana:Keluarga hanya ingat obat Risperidon 2x2mg
Keluhan:Pasien pindah dari RS Klender ke RS Cengkareng karena saat
itu ibu pasien sedang tinggal di daerah tersebut. Namun pasien
hanya sesekali kontrol karena pasien merasa tidak sakit, dan ibu
pasien juga tidak banyak mengeluhkan gejala pasien (jarang
kambuh).
Halusinasi auditorik (commanding), mood irritable
Diagnosis:Skizofrenia paranoid
Tatalaksana:Keluarga hanya ingat obat Risperidon
2x2mgKeluhan:Pasien mulai berobat jalan di RSJSH, dan datang ke
poli untuk kontrol karena ibu pasien mengatakan bahwa putrinya suka
berbicara sendiri dan suka mengamuk dirumah karena merasa
diolok-olok oleh orang disekitar rumahnya yang mengatakan
mengatakan eh ngapain lo deket-deket dia, dia tuh perebut suami
orang, perebut laki orang. Pasien juga mengatakan sudah menikah dan
menjadi istri kedua dan memiliki dua orang putra, sehingga pasien
merasa dihina karena hal tersebut. Menurut ibu pasien, pasien belum
menikah. Pasien merasa curiga kepada setiap orang disekitarnya.
Gejala:Kes:CM, T:129/84, N:84, S:36, P:20.Kooperatif, mood
iritabel, Halusinasi auditorik (commanding), waham paranoid (waham
kejar/ persekutorik)
Diagnosis:Skizofrenia paranoid
Tatalaksana:Risperidon 2x2mg,Trihexyphenidyl 2x2mgKeluhan:Pasien
kembali kontrol ke poli dengan keluhan pasien semakin berperilaku
buruk dengan mengamuk dan membuang pakaian-pakaian didalam lemari.
Dan pasien masih saja suka curiga terhadap orang disekitarnya,
sehingga ibu pasien meminta pasien untuk dirawat inap di RSJSH.
Gejala:Kes:CM, T:135/76, N:96, S:37,2, P:22.
Halusinasi auditorik (commanding), waham paranoid (waham kejar/
persekutorik)
Diagnosis:Skizofrenia paranoid
Tatalaksana:Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidyl 2x2mg
A. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan
PerinatalSelama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami
gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan dan
merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Pasien lahir spontan,
cukup bulan dan ditolong oleh dokter di Rumah sakit. Tidak ada
komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadiana. Masa Kanaki. Masa Kanak
Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak
yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai
anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan
tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.ii.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien memiliki banyak teman.
Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik
seperti anak-anak lain sebayanya.iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas
dan Remaja)Saat SMP memiliki banyak teman. Menurut pasien, saat
sekolah SMP pasien merasa banyak yang meyukai dirinya dan merasa
banyak yang iri dengan dirinya. Pasien merasa banyak yang
membicarakan dirinya karena hal tersebut.iv. Masa DewasaPasien
tidak menyelesaikan sekolah di SMK nya karena pasien mulai sakit.
Diawali dengan kejadian sepupu pasien yang meninggal dan pasien
mengatakan bahwa sepupunya tersebut berbisik meminta pasien untuk
menyusul dirinya yang sudah meninggal dengan minum baygon. Lalu
pasien dibawa ke UGD RS Thamrin Daan Mogot. Setelah kejadian
tersebut, pasien menjadi lebih diam dan membatasi untuk
berinteraksi dengan orang lain. Menurut ibu pasien, pasien menjadi
lebih sensitif jika diajak bicara.
3. Riwayat Pendidikan SD (6-12 tahun)Pasien mulai bersekolah di
SDN 05 Kalideres . Prestasi akademiknya tidak terlalu baik
(tergolong biasa saja) dan pasien tidak pernah tinggal kelas.
Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya
SMP(12-15 tahun):Pasien bersekolah di SMP 204 Kalideres. Pasien
tidak pernah tinggal kelas dan tergolong pelajar yang disenangi
gurunya karena rajin. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien
tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya. Menurut pasien,
saat sekolah SMP pasien merasa banyak yang meyukai dirinya dan
merasa banyak yang iri dengan dirinya. Pasien merasa banyak yang
membicarakan dirinya karena hal tersebut.
SMA/ SMK(15-18 tahun):Pasien hanya menyelesaikan SMK nya sampai
kelas 1. Pasien tidak menyelesaikan sekolah di SMK nya karena
pasien mulai sakit. Diawali dengan kejadian sepupu pasien yang
meninggal dan pasien mengatakan bahwa sepupunya tersebut berbisik
meminta pasien untuk menyusul dirinya yang sudah meninggal dengan
minum baygon. Lalu pasien dibawa ke UGD RS Thamrin Daan Mogot.
Setelah kejadian tersebut, pasien menjadi lebih diam dan membatasi
untuk berinteraksi dengan orang lain. Menurut ibu pasien, pasien
menjadi lebih sensitif jika diajak bicara.
4. Riwayat PekerjaanSetelah pindah ke Cikarang, pasien merasa
dirinya tidak sakit lagi sehingga pasien jarang kontrol ke rumah
sakit. Menurut ibu pasien, pasien juga hanya sesekali kambuh.
Pasien sempat bekerja menjadi karyawan di apotik daerah Cikarang.
Namun pasien hanya bekerja selama 3 bulan. Setelah itu pasien tidak
bekerja lagi.
5. Kehidupan BeragamaSekeluarga beragama Islam.
6. Kehidupan Perkawinan/ PsikoseksualPasien belum menikah hingga
saat ini. Namun menurut pasien, pasien sudah menikah sejak SD dan
menjadi istri kedua dan memiliki 2 orang putra.
7. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah melakukan
pelanggaran hukum yang berat.
B. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak terakhir dari 4
bersaudara dari pasangan Tn. S (58th) yang saat ini seorang
pensiunan dengan Ny. S(48th) yang seorang ibu rumah tangga. Pasien
memiliki 3 orang saudara, yang pertama Tn.O (33th), yang kedua Nn.M
(30th) dan yang ketiga Tn. S (30th). Hubungan pasien denga kedua
orang tuanya baik, begitu juga dengan saudara laki-laki dan saudara
perempuannya. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai
gejala yang sama seperti pasien. F. Situasi Kehidupan Sosial
Ekonomi SekarangPasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kedua
kakaknya. Ayah pasien sudah tidak berkerja lagi. Kebutuhan sehari-
hari pasien masih dapat ditanggung oleh kedua orang tuanya dengan
penghasilan dari pensiunannya. Kebutuhan sehari-hari juga dibantu
oleh kedua kakak pasien yang telah bekerja sebagai karyawan.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaSaat ini pasien
merasa dirinya tidak sakit meskipun tetap meminum obat selama di
rumah sakit. Pasien hanya merasa dirinya dirawat di RSJSH karena
pasien mengamuk disebabkan oleh rasa curiga yang berlebihan kepada
orang sekitar. Pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah menjadi
istri kedua seorang laki-laki dan telah memiliki 2 orang anak
laki-laki. Pasien merasa sudah menikah sejak SD. Pasien juga merasa
curiga terhadap setiap orang disekitarnya, dan merasa di olok-olok
oleh orang-orang disekitar.
III. STATUS MENTAL (tanggal 8 Juni 2015, pukul 15.30 WIB)A.
Deskripsi Umum Kesadaran Neurologis : Compos Mentis Kesadaran
Psikiatri : tampak terganggu (perilaku,sikap gerak gerik tenang,
tidak gelisah, namun pasien sering terdiam dan terkadang berbicara
sendiri) Tanda VitalTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 86x/ menitSuhu:
36,5 oCPernafasan: 20x/ menit
1. Penampilan UmumPasien seorang perempuan, berusia 28 tahun,
berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap, berkulit
putih, berambut hitam pendek. Pada saat wawancara pasien
mengenankan baju seragam RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Pasien
duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi
baik.
2. Perilaku dan Aktivitas MotorikSebelum Wawancara: Pasien
sedang duduk di kursi sendiri. Selama Wawancara:Pasien duduk dengan
tenang di depan pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak mata dengan
pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap semua pertanyaan baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Sesudah Wawancara: Pasien
kembali duduk sendirian.
3. Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif, wajar, bersahabat, pada
awal pertemuan pasien terlihat tidak suka saat ditanya tentang hal-
hal sensitif dan berbicara sedikit ketus tetapi setelah pertemuan
selanjutnya pasien sangat terbuka.
4. PembicaraanLancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang
diajukan, kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik.
Pasien dapat berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide
cerita cukup. Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap
wawancara.
B. Alam Perasaan (Emosi)1. Suasana Perasaan (mood): euthym 2.
Afek / Ekspresi Afektif: terbatas3. Keserasian: Serasi
C. Gangguan Persepsia) Halusinasi(+), auditorik, pasien
mendengar bisikan yang mengatakan Yen, ayo ikut gue sini mati aja,
lo harus ikut gue yen, ayo. Menurut pasien, bisikan dari sepupunya
tersebut sangat mengganggu dirinya sehingga dua hari kemudian
akhirnya pasien meminum tiga sachet (isi ulang) baygon yang ada di
rumahnya.b) Ilusi: Tidak adac) Depersonalisasi: Tidak adad)
Derealisasi: Tidak adaD. Fungsi Intelektual1. Taraf
Pendidikansesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan UmumBaik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat
ini)
3. KecerdasanRata-rata
4. Konsentrasi dan PerhatianCukup baik dan Maksimal
5. Orientasi WaktuBaik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan
malam).
6. Tempat
Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada
dan dirawat).
7. OrangBaik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
8. SituasiBaik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat
wawancara berlangsung).
9. Daya Ingat Jangka Panjang
Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA nya dengan
benar).
10. Jangka Pendek
Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu oleh
pemeriksa 1 hari yang lalu).
11. Segera
Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari
pagi, dan menu sarapan pagi).
12. Pikiran AbstrakBaik (Dapat menyebutkan persamaan dan
perbedaan bola dengan jeruk.)
13. VisuospasialBaik (dapat menggambar jam.)
14. Bakat dan kreativitasTidak dapat terlihat
15. Kemampuan Menolong DiriBaik (pasien makan, mandi, dan
berpakaian sendiri).
E. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktifitas: Cukupb.
Kontinuitas: Koherenc. Hendaya Berbahasa: tidak ada
2. Isi Pikira. WahamWaham Kejar (+).pasien merasa dibicarakan
tentang omongan yang menjelek-jelekkan dirinya, seperti pada saat
pasien membeli sayuran di warung dekat rumah, pasien merasa orang
disekitarnya mengatakan eh ngapain lo deket-deket dia, dia tuh
perebut suami orang, perebut laki orang. Dan pasien merasa hal
tersebut selalu terjadi saat pasien berbicara dengan orang lain
selain keluarga pasien. Pasien menjadi curiga kepada semua orang.
Pasien juga mengaku dirinya adalah istri kedua dari seorang
laki-laki yang sedang bekerja di luar kota, dan sudah memiliki anak
laki-laki berjumlah 2 orang yang saat ini tinggal bersama suaminya
tersebut. Pasien juga memberitahukan bahwa sudah menikah sejak
SD.
b. Obsesi: Tidak adac. Fobia: Tidak adad. Gagasan Rujukan: Tidak
adae. Gagasan Pengaruh: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls: Baik (saat pemeriksaan)
G. Daya Nilai Daya Nilai SosialBaik (pasien tahu bahwa mencuri
itu berdosa) Uji Daya NilaiBaik (pasien akan mengembalikan dompet
ke kantor polisi apabila menemukan dompet yang terjatuh di
jalanan). Daya Nilai RealitaTerganggu (adanya waham dan
halusinasi)H. TilikanDerajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya
sakit Jiwa)I. Reliabilitas: Taraf dapat dipercayaIV. STATUS FISIK
(Pemeriksaan dilakukan pada 8 Juni 2015, pukul 15.30 WIB)A. Status
InternusKeadaan Umum: Baik, tampak tidak sakitKesadaran: Compos
MentisTanda VitalTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 86x/ menitSuhu:
36,5 oCPernafasan: 20x/ menitTB/BB: 159cm / 70kgBMI: 24,1
(Overweight)Kulit: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor
baik, kelembaban ....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)Kepala:
Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi
merata, ..tidak mudah ...dicabut.Mata: Pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak ...langsung +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.Hidung :
Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret
-/-.Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik
-/-.Mulut: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),
sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).Lidah :
Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-),
deviasi (-)Gigi geligi: BaikUvula: Letak di tengah, hiperemis
(-)Tonsil:T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan:Faring tidak
hiperemisLeher:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal Thorax
ParuInspeksiBentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-),
pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-)Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus
simetrisPerkusi: Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: Suara
napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- JantungInspeksi: Ictus
cordis tidak tampakPalpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak
dilakukanAuskultasi: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Ekstremitas Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (-) Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas
(-).Genitalia: Tidak diperiksaB. Status Neurologis1. Saraf kranial
(I-XII): Baik2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada3. Refleks
fisiologis: (+) normal4. Refleks patologis: Tidak ada5. Motorik:
Baik6. Sensorik: Baik7. Fungsi luhur: Baik8. Gangguan khusus: Tidak
ada9. Gejala EPS: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot ..................................................(N),
resting tremor (-), distonia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggalPemeriksaanNama TestHasilFlag
UnitNilai Rujukan
10 Oktober 2014HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin14,9g/dL11,3-16,0
Hematokrit34g%33-48
Trombosit286ribu/uL130-450
Lekosit7,8ribu mm34-10
Eritrosit4,3juta/mm33,6-5,3
LED20mm/1 jam