Page 1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai
200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian
maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian
tersebut adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan
preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus
12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%. 1 Seksio sesarea di Amerika
Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6
% seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1%
merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of Obstretician
and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer
terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa
komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah
presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia
merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar
66,7%. Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian
Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masing-masing 49,7% dan 51,4% distosia
menyebabkan seksio sesarea.2
Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan
terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut
ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin
(passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic
contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat
kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin
dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik.
Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama
Page 2
seksio sesarea adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis.
Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan,
umumnya disebabkan oleh janin yang besar.3
Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan
dan penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu
penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter.
Page 3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan
ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak
dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh
panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3
B. Anatomi Ukuran Panggul
1. Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra
sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata
diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium,
Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari
telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh
permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan
tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina
diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk
tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang
ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.1,3
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke
promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5
cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan
konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam
simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan
konjugata obstetrika sedikit sekali.1
Page 4
Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul
2. Panggul Tengah (Pelvic Cavity)
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran
klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat
penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada
distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang
biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil
yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica
berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan
garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.3,4
3. Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri
dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang
menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul
yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua
tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum
ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5
cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). 4,5
Bidang-bidang Ukuran Panggul:
Page 5
a) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium.
b) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
symphisis.
c) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika
kanan dan kiri.
d) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis.
Gambar. Bidang-bidang Hodge
C. Etiologi
Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk
menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan
ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu.
Penyebab dari cephalopelvic disproportion:
1. Janin yang besar
Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram.
Menurut kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan
dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram.
Penyebab anak besar yaitu:
Diabetes mellitus
Page 6
Herediter
Multiparitas
Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya
kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang
sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan
postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar.
Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam
karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit.
Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan
kepala belum masuk pintu atas panggul.
2. Kelainan Posisi dan Presentasi
Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :
a) Presentasi muka
Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi
maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke
bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka dapat disebabkan:
o Panggul sempit
o Bayi besar
o Multiparitas
o Lilitan tali pusat di leher
o Anencephal
Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan
jika dari pemeriksaan luar ditemukan:
o Tonjolan kepala sepihak dengan punggung
o Ditemukan sudut fabre
o BJJ sepihak dengan bagian kecil.
Page 7
Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam,
pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung,
tulang pipi, mulut, dan dagu.
Gambar 2.1 Presentasi Muka
Pengelolaan pada presentasi muka:
Kala I : observasi sampai pembukaan lengkap
Kala II : Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps.
Tetapi, bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.
b) Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang
sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya
merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi
muka atau belakang kepala.
Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun
dapat dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar
ditemukan:
o Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.
o BJJ sepihak dengan bagian kecil.
Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu
dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan
Page 8
teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal
hidung.
Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir
spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi
dahi menetap, janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga
persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat
kecil (TBBJ < 1800 gram).
Gambar Presentasi Dahi
c) Letak Lintang
Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir
tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi
bagian terendah, yang disebut presentasi bahu, atau presentasi
akromion. Jika pungung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika
di belakang disebut dorsoposterior.
Penyebab letak lintang ialah:
- Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas
- Kesempitan panggul
- Plasenta previa
- Prematuritas
Page 9
- Kelainan bentuk rahim
- Mioma uteri
- Kehamilan ganda
Gambar Letak Lintang
Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada
kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya
beberapa jari di atas pusat.
Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong,
sedangkan bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan
fossa illiaca.
Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di
sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini
disebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di
sebelah belakang.
Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks
sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah
besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan
scapula akan teraba klavikula.
Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak
lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini
Page 10
disebut versio spontanea, yang hanya mungkin jika ketuban masih
utuh.
Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan
melakukan versi luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila
versi luar berhasil, persalinan dilakukan pervaginam.
Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus
pervaginam bila usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila
usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati:
- TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio
korpore dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.
- TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan
harus dilakukan eksplorasi jalan lahir.
- TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan
seksio sesarea.
- Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.
d) Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)
Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi
ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan
kegagalan rotasi interna.
Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah,
KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.
Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan
muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang.
Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat
lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh
sirkumferensia oksipito frontalis.
Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang
memerlukan pertolongan pembedahan.
Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih
panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat
dipilih antara vakum atau forceps.
Page 11
3. Panggul Sempit
Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu
lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan
pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan
lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu:
1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya
ekspulsif ibu.
a.Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his
b.kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak
nafas.
2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang,
letak dahi, hidrosefalus.
3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang
mempersempit jalan lahir.3,4
Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya3
Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan
Khusus
Page 12
Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran
kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran
panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal
lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul
sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun
panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan
panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga
terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat,
yaitu:
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele,
panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.
2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,
neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan
sendi sakrokoksigea.
3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,
spondilolistesis.
4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa,
atrofi atau kelumpuhan satu kaki.4
Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi
kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan
dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah
panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.3
a) Penyempitan pintu atas panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter
anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau
apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter
anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur
konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm.
Page 13
Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan
sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm.3 Mengert (1948)
dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat
pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal
kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua
diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.4
Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat
sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter
anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil
kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki
kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara
diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita
dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau
luas.3
Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu
atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara
langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks.
Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko
prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan
kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi
menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali.
Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk
pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4
Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah
masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan
pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas
pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada
wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali
lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering
dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.3
Page 14
b) Penyempitan panggul tengah
Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul
tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika
tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak
akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan
pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini
menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga
perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.3,4
Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan
secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan
penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum
ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau
kurang. (3) Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti
dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila
ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran
persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior
pendek.4
c) Penyempitan Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua
segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya.
Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia
intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah
panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.3
Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu
besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam
menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang
sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah
simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum
teregang dan mudah terjadi robekan.3
Page 15
D. Klasifikasi panggul sempit :
1. Kesempitan pintu atas panggul
2. Kesempitan bidang tengah
3. Kesempitan pintu bawah panggul
E. Kriteria diagnosis :
1. Kesempitan pintu atas pangul
a. Panggul sempit relatif : Jika konjugata vera > 8,5-10 cm
b. Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm
2. Kesempitan panggul tengah
Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis
dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas
sacral ke-4 dan ke-5.
Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:
a. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm.
b. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan
ruas sakral ke-4 dan ke-5 – 11,5 cm.
c. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina
ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm.
Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :
Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5
cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).
Diameter antara spina kurang dari 9 cm .
Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara
klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga
menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:
Spina ischiadica sangat menonjol.
Dinding samping panggul konvergen.
Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.
3. Kesempitan pintu bawah panggul
Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.
Page 16
Gambar 3.2 Bidang Panggul
Persangkaan panggul sempit – Seseorang harus ingat akan
kemungkinan panggul sempit jika:
a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.
b. Pada primipara ada perut menggantung.
c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.
d. Ada kelainan letak pada hamil tua.
e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)
f. Tanda Osborn positif
Teknik perasat Osborn:
1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.
3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan
anterior dari simfisis.
4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan
ke belakang.
Interpretasi perasat Osborn:
- Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari
tulang parietal, berarti CPD (-).
- Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang
parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan
dengan perasat Muller.
Page 17
- Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal
menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.
Teknik perasat Muller:
1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.
2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.
3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas
panggul.
4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.
Interpretasi perasat Muller:
- Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).
- Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).
Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada
berbagai factor, diantaranya:
1. Bentuk Panggul
2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.
3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5. Presentasi dan posisi kepala.
6. His.
Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan
sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul.Oleh
karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan
jalannya persalinan.
Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio
sesarea. Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat
lahir pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.
Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang
mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm
(panggul sempit relatif),antara lain:
Page 18
- Riwayat persalinan yang lampau
- Besarnya presentasi dan posisi anak
- Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis
- His
- Lancarnya pembukaan
- Adanya infeksi intrapartum
- Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.
Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan
partus percobaan.
F. Penanganan
1. Persalinan Percobaan
Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara
kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat
berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan
percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi,
termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum
persalinan.4
Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala,
tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak
lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42
minggu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi
moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi
penyulit persalinan percobaan.4
Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan
selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala
bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya
dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan
mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati
dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil,
Page 19
dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga
menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan
lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil,
penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha
melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk
melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan
sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul
untuk melahirkan bahu depan.4
Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test
of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas,
sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour
karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam
kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya
pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan
terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.7
Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan
per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik.
Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang
sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran
bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk
PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada
keadaan ini dilakukan seksio sesarea.7
2. Seksio Sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat
dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata.
Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada
komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak
dapat diperbaiki.4
Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa
waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada
Page 20
indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan
syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.4
3. Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan
kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.4
4. Kraniotomi dan Kleidotomi
Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau
kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak
dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea.4
Page 21
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis
melainkan panggul sempit secara obstetri atau fungsional artinya
perbandingan antara kepala dan panggul. Contohnya panggul ukuran normal
tetapi bayi ukurannya besar sehingga tidak seimbang antara ukuran bayi
dengan jalan lahir. Panggul sempit tetap bayinya kecil/prematur maka masih
bisa bayinya lahir secara normal.
Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian
bawah tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang
(promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera (garis merah pada
gambar di bawah ini).Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm,
Sempit sedang: 8-9 cm, sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang
dari 6 cm.
Untuk panggul sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan
sedangkan mulai sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan
operasi SC.
Page 22
STATUS ORANG SAKIT
Identitas pasien
Nama : Ny. PY
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : D3
Nama suami : Tn.Hr
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : D3
Alamat : Berayan
No RM : 21 40 96
Tanggal masuk : 27-04-2014
Pukul : 10.00 WIB
Page 23
Anamnesa
Ny. PY, 26 tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, D3, IRT, istri dari Tn. Hr, 28 tahun,
Jawa, islam, S1, PNS, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 27-04-2014,
pukul 10.00 WIB.
Keluhan Utama : Mules-mules mau melahirkan.
Telaah : Os datang ke Poli RSHM pada tanggal 27
April 2014 dengan keluhan mules yang dirasakan sampai ke pinggang sejak
pukul 00.00 WIB. Keluhan mules dirasakan sejak hari jumat tanggal 25
April 2014. OS juga mengeluh keluar lendir darah dari kemaluan. Os
menyangkal keluarnya air-air dari kemaluan.
RPT : Tidak ada
RPO : Tidak ada
Hari pertama Haid Terakhir : 21 07 2013
Taksiran Tanggal Persalinan : 28 04 2014
Usia kehamilan : 39 minggu 3 hari
ANC 6x dokter spesialis kandungan.
Riwayat persalinan
1. Hamil ini.
Riwayat KB : tidak pernah
Riwayat Operasi : tidak pernah
Page 24
Status present
Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 130/80 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,70 C Oedem : (-)
TB : 150 cm
BB : kg
Status Generalisata
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan
(-) Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara
tambahan (-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)
Page 25
Status Obstetri
Abdomen : membesar asimetris
Palpasi
Leopold I : 2 jari dibawah proc. Xypoideus (32 cm)
Leopold II : Kanan teraba bagian kecil, kiri teregang teraba
punggung.
Leopold III : Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala
Leopold IV : Konvergen, 5/5
Gerak janin : (+)
HIS : 2x15 detik / 10 menit
DJJ : 159 x/i, reguler
EBW : 2800-3000 gr
Inspeculo : tidak dilakukan pemeriksaan
VT : cervix tertutup, selaput ketuban (-)
Promontorium teraba CD = 8 cm, CV=6,5cm
Linea Inominata teraba seluruh
Pubis Tumpul
Sacrum Cekung
Os Coccygeus mobile
ST : lendir bercampur darah (+)
Page 26
Hasil laboratorium tanggal 27-04-2014
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 12,5 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 5,5 3,9 - 5,6 10*5/µl
Hitung leukosit 15.600 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 42,8 36-47 %
Hitung trombosit 262.000 150,000-450,000 /µl
Index eritrosit
MCV 80,9 80 – 96 fL
MCH 27,0 27 – 31 pg
MCHC 35,7 30 – 34 %
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 2 1 – 3 %
Basofil 0 0 – 1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 79 53–75 %
Limfosit 25 20–45 %
Monosit 4 4–8 %
LED 7 0-20 %
Page 27
Diagnosa Sementara
CPD + PG + KDR (38-40 minggu) + LK + AH + observasi Inpartu
Rencana Operasi : Lapor supervisor dr. A. Khuwailid Sp.OG dilakukan SC
pada tanggal 28 April 2014.
Laporan SC a/i CPD tgl 28-04 -2014 Pukul 20.00
- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan
baik.
- Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada
dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.
- Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,
subkutis, hingga tampak fascia.
- Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan
dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.
- Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah
kemudian dipasang hack blast.
- Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.
- Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan
kebawah arah blast secukupnya.
- Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus
subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan
diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban
jernih.
- Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 2800 gr, PB 49 cm, anus
(+) , apgar score 9-10.
Page 28
- Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.
- Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada
fundus, kesan lengkap.
- Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
- Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril
terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :
bersih.
- Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan
uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis
jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan.
Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0
- Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan
darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih
- Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.
- Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan
jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara
simple / continous
- Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan
vycril no.2/0.
- Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00
- Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.
- Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.
- Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga
bersih.
Page 29
- Keadaan umum ibu post operasi : stabil
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan
Terapi : IVFD RL + Oksitosin 10 IU 20gtt/menit
Inj. Ceftriaxon 1gr/8jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
Inj. Metyhlelgometrine 1 amp/ 8 jam
Page 30
Follow Up tanggal 29 April 2014 pukul 07.00 WIB
S : nyeri bekas luka operasi, pusing
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 110/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe : -
RR : 22x/menit Sianosis : -
T : 36ºC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari diatas pusat, kontraksi baik
L/O : Tertutup perban, kesan kering
P/V : (-), Lochia rubra (+)
BAK : (+) 15cc/jam via kateter
BAB : (-) Flatus : (+)
ASI : -/-
Diagnosa : Post SC a/i CPD + NH1
Terapi : IVFD RL 20gtt/menit
Cefadroxil 3x500mg
As. Tranexamat 3x500mg
Methylelgometrine 3x0,125mg
Grahabion 1x200mg
Page 31
Follow Up tanggal 30 April 2014 pukul 06.30 WIB
S : -
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 60x/menit Dyspnoe : -
RR : 20x/menit Sianosis : -
T : 36,2ºC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N
TFU : sejajar pusat
L/O : Tertutup perban, kesan kering
P/V : (-), Lochia (+)
BAK : (+) via kateter 66cc/jam
BAB : (-) Flatus : (+)
ASI : +/+
Diagnosa : Post SC a/i CPD + NH2
Terapi : IVFD RL 20gtt/menit
Cefadroxyl 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Grahabion 2x200mg
Page 32
Follow Up tanggal 1 Mei 2014 pukul 06.30 WIB
S : Pusing
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe : -
RR : 24x/menit Sianosis : -
T : 36,0ºC Oedem : -
SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 2 jari di bawah pusat
L/O : Tertutup perban, kesan kering
P/V : (-), lochia (+)
BAK : +
BAB : + Flatus : +
ASI : +/+
Diagnosa : Post SC a/I CPD + NH3
Terapi : IVFD RL 20gtt/menit
Cefadroxyl 2x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
Grahabion 2x200mg
Page 33
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat.
Jakarta: BP-SP, 2008.
2. Lowe, N.K. The Dystocia Epidemic in Nulliparous Women. School of Nursing
Oregon Health & Science University. 2005. [Online]
Hyperlink:http://196.33.159.102/1961%20VOL%20XXXV%20JulDec/
Articles/10%20October/3.5%20A%20CLINICAL%20CLASSIFICATION
%20OF%20CEPHALO-PELVIC%20DISPROPORTION.%20C.J.T.
%20Craig.pdf, 28 April 2014.
3. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21.
Jakarta: EGC, 2005.
4. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007.
5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983.
6. Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion
(CPD). 2008. [Online]
Hyperlink:http://72.14.235.132/search?
q=cache:RqVXzDPzkgIJ:yayanakhyar.wordpress.com/2008/09/05/arrest-of-
decent-cephalopelvic-disproportion-cpd/+Cephalo-
pelvic+disproportion&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id, 28 April 2014.
7. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 1982.