Laporan Psikiatrik
IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat tempat tinggal
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Bahasa yang dikuasai
Suku Bangsa
Perawatan di rumah sakit sebelumnya Gangguan mental emosional:
............... kaliGangguan fisik : ............... kali
Orang yang tinggal serumah
Cara kedatangan ke RS Kehendak sendiri/keluarga/masyarakat
Rujukan dari
..............................................................
Keterangan:
...........................................................................................................................
Nama Rumah Sakit
Nama Ruang Rawat
Rawat InapTanggal masuk RS :
Tanggal pulang dari RS:
Pulang atas instruksi dokter/paksa/dirujuk/...........
Rawat JalanTanggal :
Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien
Nama Pembimbing
Tanggal dan tanda tangan Pembimbing
Tanggal dan tanda tangan Peserta Didik
HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis didapatkan dari:
Nama Hubungan dengan pasien Kebenaran anamnesa
1. ........................................
....................................... dapat/kurang/tidak
dipercaya2. ........................................
....................................... dapat/kurang/tidak
dipercaya3. ........................................
....................................... dapat/kurang/tidak
dipercaya
A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKronologis dari latar belakang dan
perkembangan gejala-gejala atau perubahan perilaku: Berapa lama
keluhan utama telah berlangsung Faktor presipitasi dan situasi
kehidupan pasien yang memunculkan keluhan/gejala Perkembangan
keluhan/gejala secara kronologis: Gangguan kesadaran Gangguan emosi
Gangguan pikiran Gangguan persepsi Gangguan kognisi Gangguan
penilaian Gangguan perilaku Pengaruh gejala terhadap kehidupan
pasien, aktivitas harian, hubungan interpersonal Kepribadian
sebelum sakit, bagaimana penyakit mempengaruhi kepribadian Upaya
yang telah dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi
keluhan/gejalanya. Penyakit fisik yang diderita
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Gangguan mental emosional:Gejala,
tingkat ketidakmampuan, pengobatan yang diberikan, jumlah perawatan
di rumah sakit, nama rumah sakit, lama sakit, dan efek dan efek
samping dari pengobatan Gangguan psikosomatik Gangguan kondisi
fisik medis Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya, faktor risiko
untuk tertular HIV dan hasil tes HIV Gangguan neurologis: sakit
kepala, trauma kepala, kehilangan kesadaran, gangguan penglihatan,
gangguan pendengaran, kejang, atau tumor otak
D. RIWAYAT KELUARGA Budaya dan norma agama yang dianut Orang
yang tinggal serumah, gambaran tentang mereka (kepribadian,
kecerdasan) dan bagaimana hubungan mereka dengan pasien sejak
pasien kanak-kanak, hubungan saat ini antara pasien dan anggota
keluarga pasien, peran sakit dalam keluarga; riwayat gangguan jiwa
di keluarga (gejala, pengobatan, kondisi saat ini) Perumahan yang
sangat padat, lingkungan yang kumuh, ukuran rumah dan pengaturan
ruangan, jumlah penghuni rumah, kehidupan bertetangga, privasi
anggota keluarga Sumber pendapatan keluarga, kesulitan dalam
memperolehnya, bantuan dari pihak lain, dan sikap pasien dan
keluarga terhadap hal tersebut. Dampak dari gangguan jiwa: apakah
pasien akan kehilangan pekerjaan, tempat tinggal, masalah
perkawinan, masalah perawatan anak. Genogram (3 generasi)
E. RIWAYAT PRIBADI1. Masa kanak awal (hingga usia 3 tahun)a.
Riwayat pranatal, apakah pasien anak yang direncanakan dan
diinginkan, kesehatan fisik dan psikis ibu ketika mengandung
pasien, obat-obatan yang dikonsumsi ibu saat hamil, lama kehamilan,
proses kelahiran, trauma (forceps, vacum, partus lama) dan
komplikasi kelahiran, kecacatan sejak lahirb. Hubungan ibu-anakc.
Kebiasaan makan: mendapat ASI atau PASI, gangguan makan d.
Perkembangan awal: maternal deprivation, perkembangan bahasa,
perkembangan motorik, tanda-tanda kebutuhan yang tak terpenuhi,
pola tidur, object constancy, kecemasan terhadap orang asing, cemas
perpisahane. Toilet Training: usia mulai dilakukan, sikap orang
tua, perasaan tentang hal ini, pengendalian urinasi dan defekasif.
Gejala gangguan perilaku: mengisap jempol, temper tantrum, tics,
membenturkan kepala, night teror, ketakutan, mengompol atau
defekasi di tempat tidur, menggigiti kuku, masturbasi.g.
Kepribadian dan temperamen: pemalu, gelisah, terlalu aktif, menarik
diri, rajin, senang bermain diluar, sikap terhadap saudara
kandungh. Pengasuh selain kedua orang tua
2. Masa Kanak Pertengahan (usia 3 sampai 11 tahun): Riwayat
sekolah, perasaan tentang bersekolah, penyesuaian awal di sekolah,
reaksi terhadap perpisahan dengan ibu/ pengasuh, identifikasi
gender, metoda disiplin, hukuman, hubungan sosial, perilaku
terhadap saudara dan teman bermain, penyakit, operasi, trauma.
3. Masa Kanak Akhir (prapubertas sampai remaja): a. Hubungan
dengan teman sebaya: jumlah dan kedekatan dengan teman, pemimpin
atau pengikut, popularitas sosial, partisipasi dalam aktivitas
kelompok, figur ideal, pola agresi, pasif, kecemasan, perilaku
antisosial. b. Riwayat Sekolah: pendidikan terakhir, penyesuaian
terhadap sekolah, hubungan dengan guru (disayangi guru atau
pemberontak), pelajaran yang paling disukai, minat, kemampuan
tertentu, kegiatan ekstrakurikuler, olahraga, hobi, adanya hubungan
antara permasalahan/gejala dengan periode sekolah.c. Perkembangan
kognisi dan motorik: kemampuan membaca dan belajar, keterampilan
motorik, canggung (clumpsy), gangguan belajar, cara mengatasi serta
hasilnya pada pasiend. Masalah emosional atau fisik pada remaja:
mimpi buruk, fobia, mengompol, melarikan diri, kenakalan, merokok,
penggunaan obat terlarang atau alkohol, masalah berat badan,
perasaan rendah diri. e. Riwayat psikoseksual: Awal keingintahuan,
masturbasi infantil Cara memperoleh pengetahuan seksual, sikap
orangtua terhadap masalah seksual, pelecehan seksual Menarche/
pertama kali mimpi basah, perasaan tentang hal tersebut, persiapan
yang dilakukan, perkembangan karakteristik seksual sekunder.
Aktivitas seksual remaja: kencan, petting, masturbasi, dan sikap
terhadap hal tersebut Sikap terhadap sejenis dan lawan jenis:
pemalu, agresif, berusaha menarik perhatian, menggoda, cemas.
Perilaku seksual: masalah seksual, pengalaman homoseksual dan
heteroseksual, parafilia, promiskuitas. Latar belakang agama:
Ketat, bebas, moderat, campuran (kemungkinan terjadi konflik),
hubungan antar latar belakang dengan praktik-praktik keagamaan saat
ini. 4. Masa Dewasaa. Riwayat Pekerjaan: Pemilihan pekerjaan,
pelatihan, ambisi, konflik; hubungan dengan atasan, rekan sekerja,
dan bawahan; jumlah pekerjaan dan lama bekerja; perubahan status
pekerjaan; pekerjaan saat ini dan perasaan tentang pekerjaan
tersebutb. Penghasilanc. Aktivitas sosial:Apakah pasien memiliki
teman, menarik diri atau bersosialisasi dengan baik; hubungan
interpersonal jangka panjang yang bermakna, minat sosial, minat
intelektual, dan minat fisik; relasi dengan sesama jenis dan lawan
jenis; kedalaman, durasi, dan kualitas hubungan interpersonald.
Seksualitas dewasa Hubungan seksual pranikah, usia pertama kali
melakukan coitus, orientasi seksual Riwayat pernikahan: pernikahan,
peran masing-masing pasangan; usia saat menikah; keluarga berencana
dan kontrasepsi, nama dan usia anak-anak; sikap terhadap tugas
membesarkan anak-anak, masalah pada anggota keluarga lain;
kesulitan mendapatkan rumah, penyesuaian seksual; perselingkuhan,
hal-hal yang disepakati dan ketidaksepakatan, manajemen keuangan;
peran mertua. Gejala seksual: anorgasmia, impotensi (gangguan
ereksi), ejakulasi dini, kurangnya gairah seksual Sikap terhadap
kehamilan dan memiliki anak; penggunaan kontrasepsi dan perasaan
terhadap hal tersebut Perilaku seksual: parafilia, seperti sadisme,
fetishes, voyeurisme; sikap terhadap fellatio, cunnilingus; teknik
coitus dan frekuensinya. e. Riwayat kemiliteran:Penyesuaian umum,
pertempuran yang pernah diikuti, cedera, rujukan ke psikiater, cara
berhenti dari militer, status veteranf. Sistem nilai: Apakah
anak-anak dilihat sebagai beban atau kebahagiaan; apakah pekerjaan
dipandang sebagai hal yang tidak menyenagkan, sebagai tugas yang
tidak dapat dihindari, sebagai peluang; sikap saat ini terhadap
agama, keyakinan akan surga dan neraka.
AUTO ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKronologis dari latar belakang dan
perkembangan gejala-gejala atau perubahan perilaku: Berapa lama
keluhan utama telah berlangsung Faktor presipitasi dan situasi
kehidupan pasien yang memunculkan keluhan/gejala Perkembangan
keluhan/gejala secara kronologis: Gangguan kesadaran Gangguan emosi
Gangguan pikiran Gangguan persepsi Gangguan kognisi Gangguan
penilaian Gangguan perilaku Pengaruh gejala terhadap kehidupan
pasien, aktivitas harian, hubungan interpersonal Kepribadian
sebelum sakit, bagaimana penyakit mempengaruhi kepribadian Upaya
yang telah dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi
keluhan/gejalanya. Penyakit fisik yang diderita
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Gangguan mental emosional:Gejala,
tingkat ketidakmampuan, pengobatan yang diberikan, jumlah perawatan
di rumah sakit, nama rumah sakit, lama sakit, dan efek dan efek
samping dari pengobatan Gangguan psikosomatik Gangguan kondisi
fisik medis Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya, faktor risiko
untuk tertular HIV dan hasil tes HIV Gangguan neurologis: sakit
kepala, trauma kepala, kehilangan kesadaran, gangguan penglihatan,
gangguan pendengaran, kejang, atau tumor otak
D. RIWAYAT KELUARGA Budaya dan norma agama yang dianut Orang
yang tinggal serumah, gambaran tentang mereka (kepribadian,
kecerdasan) dan bagaimana hubungan mereka dengan pasien sejak
pasien kanak-kanak, hubungan saat ini antara pasien dan anggota
keluarga pasien, peran sakit dalam keluarga; riwayat gangguan jiwa
di keluarga (gejala, pengobatan, kondisi saat ini) Perumahan yang
sangat padat, lingkungan yang kumuh, ukuran rumah dan pengaturan
ruangan, jumlah penghuni rumah, kehidupan bertetangga, privasi
anggota keluarga Sumber pendapatan keluarga, kesulitan dalam
memperolehnya, bantuan dari pihak lain, dan sikap pasien dan
keluarga terhadap hal tersebut. Dampak dari gangguan jiwa: apakah
pasien akan kehilangan pekerjaan, tempat tinggal, masalah
perkawinan, masalah perawatan anak. Genogram (3 generasi)
E. RIWAYAT PRIBADI5. Masa kanak awal (hingga usia 3 tahun)a.
Riwayat pranatal, apakah pasien anak yang direncanakan dan
diinginkan, kesehatan fisik dan psikis ibu ketika mengandung
pasien, obat-obatan yang dikonsumsi ibu saat hamil, lama kehamilan,
proses kelahiran, trauma (forceps, vacum, partus lama) dan
komplikasi kelahiran, kecacatan sejak lahirb. Hubungan ibu-anakc.
Kebiasaan makan: mendapat ASI atau PASI, gangguan makan d.
Perkembangan awal: maternal deprivation, perkembangan bahasa,
perkembangan motorik, tanda-tanda kebutuhan yang tak terpenuhi,
pola tidur, object constancy, kecemasan terhadap orang asing, cemas
perpisahane. Toilet Training: usia mulai dilakukan, sikap orang
tua, perasaan tentang hal ini, pengendalian urinasi dan defekasif.
Gejala gangguan perilaku: mengisap jempol, temper tantrum, tics,
membenturkan kepala, night teror, ketakutan, mengompol atau
defekasi di tempat tidur, menggigiti kuku, masturbasi.
g. Kepribadian dan temperamen: pemalu, gelisah, terlalu aktif,
menarik diri, rajin, senang bermain diluar, sikap terhadap saudara
kandungh. Pengasuh selain kedua orang tua
6. Masa Kanak Pertengahan (usia 3 sampai 11 tahun): Riwayat
sekolah, perasaan tentang bersekolah, penyesuaian awal di sekolah,
reaksi terhadap perpisahan dengan ibu/ pengasuh, identifikasi
gender, metoda disiplin, hukuman, hubungan sosial, perilaku
terhadap saudara dan teman bermain, penyakit, operasi, trauma.
7. Masa Kanak Akhir (prapubertas sampai remaja): a. Hubungan
dengan teman sebaya: jumlah dan kedekatan dengan teman, pemimpin
atau pengikut, popularitas sosial, partisipasi dalam aktivitas
kelompok, figur ideal, pola agresi, pasif, kecemasan, perilaku
antisosial. b. Riwayat Sekolah: pendidikan terakhir, penyesuaian
terhadap sekolah, hubungan dengan guru (disayangi guru atau
pemberontak), pelajaran yang paling disukai, minat, kemampuan
tertentu, kegiatan ekstrakurikuler, olahraga, hobi, adanya hubungan
antara permasalahan/gejala dengan periode sekolah.c. Perkembangan
kognisi dan motorik: kemampuan membaca dan belajar, keterampilan
motorik, canggung (clumpsy), gangguan belajar, cara mengatasi serta
hasilnya pada pasiend. Masalah emosional atau fisik pada remaja:
mimpi buruk, fobia, mengompol, melarikan diri, kenakalan, merokok,
penggunaan obat terlarang atau alkohol, masalah berat badan,
perasaan rendah diri. e. Riwayat psikoseksual: Awal keingintahuan,
masturbasi infantil Cara memperoleh pengetahuan seksual, sikap
orangtua terhadap masalah seksual, pelecehan seksual Menarche/
pertama kali mimpi basah, perasaan tentang hal tersebut, persiapan
yang dilakukan, perkembangan karakteristik seksual sekunder.
Aktivitas seksual remaja: kencan, petting, masturbasi, dan sikap
terhadap hal tersebut Sikap terhadap sejenis dan lawan jenis:
pemalu, agresif, berusaha menarik perhatian, menggoda, cemas.
Perilaku seksual: masalah seksual, pengalaman homoseksual dan
heteroseksual, parafilia, promiskuitas. Latar belakang agama:
Ketat, bebas, moderat, campuran (kemungkinan terjadi konflik),
hubungan antar latar belakang dengan praktik-praktik keagamaan saat
ini. 8. Masa Dewasaa. Riwayat Pekerjaan: Pemilihan pekerjaan,
pelatihan, ambisi, konflik; hubungan dengan atasan, rekan sekerja,
dan bawahan; jumlah pekerjaan dan lama bekerja; perubahan status
pekerjaan; pekerjaan saat ini dan perasaan tentang pekerjaan
tersebutb. Penghasilanc. Aktivitas sosial:Apakah pasien memiliki
teman, menarik diri atau bersosialisasi dengan baik; hubungan
interpersonal jangka panjang yang bermakna, minat sosial, minat
intelektual, dan minat fisik; relasi dengan sesama jenis dan lawan
jenis; kedalaman, durasi, dan kualitas hubungan interpersonald.
Seksualitas dewasa Hubungan seksual pranikah, usia pertama kali
melakukan coitus, orientasi seksual Riwayat pernikahan: pernikahan,
peran masing-masing pasangan; usia saat menikah; keluarga berencana
dan kontrasepsi, nama dan usia anak-anak; sikap terhadap tugas
membesarkan anak-anak, masalah pada anggota keluarga lain;
kesulitan mendapatkan rumah, penyesuaian seksual; perselingkuhan,
hal-hal yang disepakati dan ketidaksepakatan, manajemen keuangan;
peran mertua. Gejala seksual: anorgasmia, impotensi (gangguan
ereksi), ejakulasi dini, kurangnya gairah seksual Sikap terhadap
kehamilan dan memiliki anak; penggunaan kontrasepsi dan perasaan
terhadap hal tersebut Perilaku seksual: parafilia, seperti sadisme,
fetishes, voyeurisme; sikap terhadap fellatio, cunnilingus; teknik
coitus dan frekuensinya. e. Riwayat kemiliteran:Penyesuaian umum,
pertempuran yang pernah diikuti, cedera, rujukan ke psikiater, cara
berhenti dari militer, status veteranf. Sistem nilai: Apakah
anak-anak dilihat sebagai beban atau kebahagiaan; apakah pekerjaan
dipandang sebagai hal yang tidak menyenagkan, sebagai tugas yang
tidak dapat dihindari, sebagai peluang; sikap saat ini terhadap
agama, keyakinan akan surga dan neraka.
STATUS MENTAL
Seluruh hasil pengamatan dan kesan pemeriksa saat wawancara.A.
Penampilan1. Identifikasi pribadi: deskripsi singkat tentang
penampilan dan perilaku pasien. Sikap terhadap pemeriksa:
koperatif, penuh perhatian, penuh minat, jujur, menggoda, defensif,
bermusuhan, menyenangkan, manis, menghindar, atau berhati-hati2.
Perilaku dan aktivitas psikomotor: cara melangkah, manerisma, tics,
gerakan memunguti (picking) gerakan, menyentuh pemeriksa,
stereotipi, echopraxia, canggung, cekatan, lemas, gelisah, kaku,
lambat, hiperaktif, agresif, atau serea fleksibilitas. 3. Gambaran
umum: postur, pakaian, perawatan diri, rambut, kuku; tampak sehat,
tampak sakit, marah, ketakutan, apatis, bingung, merendahkan,
tampak lebih tua/muda dibanding usianya, feminin, maskulin;
tanda-tanda kecemasan- telapak tangan lembab, dahi berkeringat,
gelisah, postur tegang, suara tertahan, mata lebar, perubahan
derajat kecemasan selama wawancara atau terkait topik tertentu;
kontak mata (50 persen adalah normal). B. BicaraCepat, lambat,
tertahan, ragu-ragu, emosional, monoton, keras, berbisik, cadel,
bergumam, gagap, echolalia, intensitas (rendah, tinggi,
melengking), santai, spontan, produktif, sopan santun, waktu
reaksi, kosa kata, alunan suara. C. Mood dan Afek 1. Mood:
Bagaimana pasien menyatakan perasaannya, kedalamannya,
intensitasnya, durasi, dan fluktuasi dari mood -depresif, putus
asa, mudah tersinggung, cemas, takut, marah, meluap-luap
(expansive), euforia, hampa, merasa bersalah, anhedonia,
alexithymia-.2. Afek:Bagaimana pemeriksa menilai afek pasien -
luas, terbatas, tumpul atau datar, dangkal; kesulitan memulai,
mempertahankan, atau mengakhiri respon emosional, apakah ekspresi
emosi sesuai dengan isi pikiran, budaya, dan situasi saat
pemeriksaan D. Pikiran dan persepsi1. Bentuk pikiran a.
Produktivitas: ide meluap-luap, kemiskinan ide, flight of ideas,
berpikir cepat, berpikir lambat, apakah pasien berbicara secara
spontan atau hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan, arus
pikiran.b. Kontinuitas pikiran: apakah jawaban pasien sesuai dengan
pertanyaan, apakah jawaban terarah, relevan atau tidak relevan,
asosiasi longgar, kurangnya hubungan sebab akibat dalam menjelaskan
sesuatu, tidak logis, tangensial, circumstantial, bertele-tele,
perseverasi , blocking. c. Gangguan Bahasa: inkoherensi (gado-gado
kata), asosiasi bunyi, neologisme.2. Isi Pikiran Preokupasi:
tentang penyakitnya, masalah di lingkungan sekeliling, pikiran
obsesif, fobia, terobsesi atau rencana bunuh diri, atau membunuh,
gejala hipokondrik, dorongan atau impuls antisosial3. Gangguan
Pikirana. Waham: isi waham, organisasinya, keyakinan pasien
terhadap kebenarannya, pengaruhnya terhadap kehidupan pasienb.
Ideas of reference and ideas of influence: bagaimana ide tersebut
terbentuk, isinya, dan maknanya bagi pasienc. Pikiran autistik4.
Gangguan Persepsia. Halusinasi dan ilusi: jenis, isi, situasi pada
saat terjadi; halusinasi hypnagogic atau hypnopompicb.
Depersonalisasi dan derealisasi: perasaan terlepas dari diri
sendiri atau dari lingkungan sekeliling yang ekstrimc. Mimpi dan
fantasi. Mimpi: mimpi yang sangat berkesan, mimpi burukFantasi:
lamunan yang berulangkali, yang disukai, yang tidak tergoyahkanE.
Sensorium dan Kognisi1. Keasadaran/alertness: kesadaran terhadap
lingkungan sekitar, perhatian, kesadaran berkabut, fluktuasi
tingkat kesadaran, somnolen, stupor, letargi, fugue, koma. 2.
Orientasi. a. Waktu: apakah pasien dapat mengidentifikasi perkiraan
waktu (jam) dengan benar; jika pasien sedang dirawat di rumah
sakit, apakah pasien tahu berapa lama dia telah berada di sana;
apakah perilaku pasien berorientasi pada masa kini.b. Tempat:
apakah pasien tahu di mana dia sedang beradac. Orang: apakah pasien
tahu siapa pemeriksa, dan peran atau nama orang yang ada di sekitar
pasien. 3. Konsentrasi dan kalkulasi: Apakah pasien dapat
mengurangkan 7 dari 100 dan seterusnya. Apabila pasien tidak bisa,
apakah pasien dapat menghitung hitungan yang lebih sederhana
seperti 4 9 dan 5 4; apakah pasien mengetahui uang sejumlah Rp.
13500 dapat terdiri dari pecahan uang apa saja, apakah kesulitan
konsentrasi disebabkan kecemasan atau gangguan mood. 4.
MemoriGangguan memori, upaya yang dilakukan pasien untuk mengatasi
gangguan memori tersebut - denial, konfabulasi, ledakan kemarahan,
dan circumstantiality, biasa digunakan untuk menyembunyikan
ketidakmampuan pasien- apakah gangguan terletak pada proses
registrasi, retensi, atau mengingat kembali.a. Remote Memory: Data
masa kanak-kanak, peristiwa penting yang diketahui terjadi ketika
pasien berusia lebih muda atau sebelum sakit, hal-hal yang bersifat
pribadi, hal-hal yang bersifat netral.b. Recent Past Memory:
beberapa bulan lalu.c. Recent Memory: beberapa hari yang lalu, apa
yang pasien lakukan kemarin dan hari-hari sebelumnya, apa yang
pasien makan untuk sarapan, makan siang, dan makan malam. d.
Immediate Retention and Recall: Kemampuan menyebutkan kembali enam
angka segera setelah dibacakan pemeriksa berurutan ke depan,
berurutan ke belakang, dan kemudian disebutkan lagi beberapa menit
kemudian.e. Pengaruh gangguan memori pada pasien dan cara pasien
mengatasi gangguan memorinya tersebut. 5. Dasar pengetahuan:Tingkat
pendidikan formal dan non formal; perkiraan kemampuan intelektual
pasien dan apakah pasien mampu berfungsi sesuai tingkat kemampuan
dasarnya; menghitung, kalkulasi, pengetahuan umum, pertanyaan harus
relevan dengan latar belakang pendidikan dan budaya pasien.6.
Berpikir Abstrak: Gangguan pada pembentukan konsep, cara pasien
mengkonseptualisasikan ide-idenya; persamaan (misalnya, antara apel
dan pir), perbedaan; makna peribahasa yang sederhana, seperti "ada
gula ada semut"; jawaban mungkin kongkret (memberikan contoh-contoh
spesifik untuk menggambarkan makna) atau terlalu abstrak
(memberikan penjelasan umum); kesesuaian dari jawaban. F. Wawasan
terhadap Penyakit:Tingkat kesadaran pribadi dan pemahaman tentang
penyakit yang dideritanya: 1. Penyangkalan total 2. Sedikit
menyadari bahwa sedang sakit 3. Menyadari sakit tetapi menyalahkan
pihak lain 4. Intellectual insight: mengakui dirinya sakit, dan
mengetahui bahwa permasalahan yang ia alami disebabkan karena
penyakitnya, tanpa menerapkan pengetahuan tersebut pada pengalaman
di masa depan 5. True emotional insight: secara emosional menyadari
dirinya sakit, membuka diri untuk perubahanG. Penilaian1. Penilaian
sosial: manisfestasi perilaku yang tidak kentara, mengenai tingkah
laku yang membahayakan pasien dan berlawanan dengan nilai budaya.
Apakah pasien memahami akibat dari perilakunya tersebut dan apakah
perilaku pasien dipengaruhi oleh pemahaman tersebut; sebagai contoh
adanya hendaya 2. Penilaian terhadap tes: perkiraan pasien tentang
apa yang akan ia lakukan dalam situasi imajiner tertentu; sebagai
contoh, apa yang akan pasien lakukan bila menemukan amplop surat
yang telah ditulisi alamat dan berperangko tergeletak di
jalanan.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
B. Pemeriksaan Neurologis
C. Pemeriksaan Psikometrik
D. Wawancara dengan anggota keluarga, teman, atau tetangga oleh
pekerja sosial (bila diperlukan)
E. Pemeriksaan tambahan(Tes psikologi, neurologis, atau
laboratorium, radiologis, dan penunjang lainnya)
RINGKASAN PENEMUAN
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ................................................
Quo ad functionam :
...............................................
Faktor-faktor yang mengarahkan kepada prognosis yang baik:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................Faktor-faktor
yang mengarahkan kepada prognosis yang
buruk:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tujuan
spesifik dari
terapi:.......................................................................................................................................................
FORMULASI PSIKODINAMIKA
RENCANA TERAPI MENYELURUH
FOLLOW UP
24