Universidade Gama Filho - UGF Especialização em Atividade Física Adaptada e Saúde CONSIDERAÇÕES SOBRE OBESIDADE MÓRBIDA: UMA REVISÃO DE LITERATURA Jil Xavier Marcela Grisólia Grisoste Zwarg Sandra Mara Ribeiro Orientador: Prof. Dr. Francisco Navarro Campo Grande-MS 2008
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A obesidade é uma patologia multifatorial que leva o indivíduo a uma série deproblemas orgânicos e emocionais. A cirurgia têm-se demonstrado uma terapêutica
que associada a boa condução pré e pós-operatória de profissionais interessadosnessa doença, ajuda sobremaneira na resolução dos problemas físicos epsicossociais do obeso mórbido, ou seja, daquela pessoa que passa a tercomorbidades decorrentes do seu excesso. Ao longo dos anos, têm –se vistocrescer o interesse no meio médico por esse assunto. Não apenas pelo aumento daincidência da obesidade no mundo ocidental, em especial na América, mas,também, pelo desenvolvimento tecnológico, que possibilitou maior segurança nosprocedimentos bariátricos. Para o tratamento da obesidade mórbida é necessáriouma equipe interdisciplinar que avalie e prescreva de forma correta e individual aadaptação do paciente. Sendo assim, dentro desse tratamento incluem-se asterapias farmacológicas, nutricionais e psicológicas associado ao exercício. Quando
essas terapias não reverte a obesidade, o indivíduo é indicado para realizar umtratamento cirúrgico.
Palavras-chave: Obesidade mórbida, Tratamento Cirúrgico, Exercício Físico no pós-operatório e Síndrome metabólica.
Abstract:
The obesity is a pathology multifatorial that takes the individual to a series of organicand emotional problems. The surgery has been demonstrating a therapeutics thatassociated the good transport pré and postoperative of interested professionals inthat disease, it helps excessively in the resolution of the physical and psychosocialproblems of the obese morbid, in other words, of that person that starts to havecurrent comorbidad of his/her excess. Along the years, they have - if I dress toincrease the interest in the medical middle for that subject. Not just for the increase ofthe incidence of the obesity in the western world, especially in America, but, also, forthe technological development, that it made possible larger safety in the proceduresbariátrics. For the treatment of the morbid obesity it is necessary an interdisciplinaryteam that it evaluates and prescribe in a correct and individual way the patient'sadaptation. Being like this, inside of that treatment the therapies pharmacological,nutritional and psychological associate are included to the exercise. When those
therapies don't revert the obesity, the individual is indicated to accomplish a surgicaltreatment.
Key-Word-: Morbid obesity, Surgical Treatment, Physical Exercise in thepostoperative and metabolic Syndrome.
Durante muito tempo, a obesidade foi considerada um problema de ricos.Acreditava-se que nos países em desenvolvimento os governos só devessem se
preocupar com a miséria e a fome. Nos últimos anos, enquanto a obesidade
continuava crescendo de forma explosiva nos países ricos, ocorria, entre os menos
desenvolvidos, um fenômeno chamado de transição nutricional. À medida que se
consegue erradicar a miséria entre as populações de mais baixa renda, surge à
obesidade como um problema de saúde pública mais freqüente e mais grave que a
própria desnutrição (MALHEIROS E FREITAS JÚNIOR, 2004).Pela primeira vez na história da espécie humana, o número de pessoas com
excesso de peso ultrapassou o de desnutridos, os números são alarmantes. Países
que até pouco tempo só se preocupavam com a fome e a escassez de alimentos já
apresentam um crescimento no número de obesos.
Atualmente, diversos estudos estão surgindo para desvendar os
acontecimentos genéticos ou não que tem como resultado final à obesidade. Apesar
dos excessos alimentares e do sedentarismo estar implicados no aumento global daprevalência da obesidade, há muitas evidências de que a genética contribui
substancialmente para a regulação do peso corporal, principalmente quando os
excessos alimentares acontecem nos períodos como: gestacional, até o segundo
ano de vida da criança, na adolescência e na vida adulta Esses períodos são
importantes para a hiperplasia das células adiposas e, com o passar dos anos,
acontecem às preferências errôneas, contribuindo para uma hipertrofia das células
Em 1997, o Brasil apresenta-se na região nordeste e sudeste, uma obesidade
em adultos de 7,0% no sexo masculino e 12,4% no sexo feminino. E os indivíduos
com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) apresentavam-se em 38,5% do sexo masculino e
39,0% no sexo feminino (MONTEIRO, CONDE, 1999).
Atualmente, sobre essa prevalência do excesso de peso e de obesidade na
população adulta (com mais de 20 anos) brasileira foram pesquisados pelo IBGE em
2002-2003. A pesquisa revelou que este problema alcança grande expressão em
todas as regiões do país, no meio urbano e no meio rural e em todas as classes de
rendimentos. Nesses dados revelados pelo IBGE, a prevalência de excesso de peso
nas áreas urbanas de todo Brasil é de 41,1% para o sexo masculino e 40% do sexo
feminino, enquanto que a obesidade é de 8,9% e 13,1% respectivamente para os
sexos.Alguns estados encontram-se acima desses valores médios encontrado,
como por exemplo: Rondônia (obesidade no sexo feminino); Roraima (sobrepeso e
obesidade em ambos os sexos); Amapá (sobrepeso e obesidade no sexo
masculino); Rio Grande do Norte (sobrepeso no sexo masculino e sobrepeso e
obesidade no sexo feminino); Pernambuco (sobrepeso no sexo masculino e
sobrepeso e obesidade no sexo feminino); Espírito Santo (sobrepeso e obesidade
no sexo feminino); Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Mato Grosso do Sul e RioGrande do Sul (sobrepeso e obesidade em ambos os sexos); Santa Catarina, Mato
Grosso e Goiás (sobrepeso no sexo masculino) e Distrito Federal (Sobrepeso e
Obesidade no sexo masculino).
No quadro 1, esses valores são apresentados, tanto para o sexo masculino
quanto para o sexo feminino, com o intuito de uma melhor visualização de sua
Em 1998, a Organização Mundial de Saúde (WHO) definiu como uma
síndrome, expressão de múltiplas causas, que se manifestam por um excesso de
massa corporal a expensas do tecido gorduroso. Sendo que em 2000, a WHO,
acrescentou a sua definição que esse grau de excesso de gordura, sua distribuição
corpórea e as suas conseqüências para a saúde apresentam variações entre os
obesos.
Em 2001, Wilmore e Costil, definiu como não apenas um sinônimo de
excesso de peso, mas de um maior depósito de gordura. Sendo esse excesso de
peso referindo à pessoa que excede valores considerados ao da média da
população, determinada segundo o sexo, a altura e o tipo de compleição física.
Para a Ana Dâmaso (2003) definiu a obesidade como uma doença
multifatorial, com etiologia controvertida, pois existem aspectos comportamentais,
fisiológicos e estilo de vida para o desenvolvimento e manutenção desta.
Atualmente a obesidade está sendo classificada como síndrome X ou
quarteto mortal ou síndrome plurimetabólica ou síndrome de resistência à insulina.Pois se acredita que a maioria dos obesos não possui apenas o excesso de peso,
juntamente com esse acúmulo de gordura corporal apresentam patologias
associadas como: Hipertensão Arterial, Cardiopatia, Diabetes Mellitus tipo 2,
Dislipidemia, Alterações no metabolismo lipídico e glicídico, dentre outros. E para a
classificação dessa Síndrome Metabólica, são utilizados critérios clínicos conforme
demonstra a tabela abaixo:
Tabela 1: Critérios clínicos da Síndrome Metabólica
CRITÉRIOS CLÍNICOS DEFINIÇÃO WHO
Hiperinsulinemia jejum ouglicose alterada e > 2 fatores
DEFINIÇÃO ATP III
≥ 3 dos 5 fatores de risco
Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl ≥ 110 mg/dl
Pressão Arterial Sistólica ≥ 140 mm Hg ≥ 160 mm Hg
World Health Organization’s Expert Committee Report (1998) e National Cholesterol EducationProgram - Adult Treatment Panel (ATP III) (2001) apud Godoy-Matos (2005)
2.2.1. Tipos de Obesidade
Os tipos de obesidade podem ser classificados quanto à celularidade do
tecido adiposo, levando em conta o tamanho e o número de células adiposas.
Podendo ser classificada em Hipertrófica e Hiperplásica. E sua distribuição corporal
pode ser classificada em obesidade andróide (também chamada de maçã, central,
abdominal) que acomete mais o sexo masculino e obesidade gineóide (tambémchamada de periférica, pêra) que acomete mais o sexo feminino. Essa obesidade
andróide é a mais preocupante, pois está localizada na região central e este tipo de
deposição de gordura eleva o risco de desenvolvimento de resistência a insulina e a
hiperinsulinemia, diabetes melittus tipo 2, doenças cardiovasculares, hipertensão
arterial. Dislipidemia e alguns tipos de câncer (DÂMASO, et al., 2003).
2.2.2. Etiologia
A etiologia da obesidade é definida por fatores endógenos e exógenos. Os
fatores endógenos podem ser classificados em genéticos; endócrino; psicogênicos;
medicamentosos; neurológicos e metabólicos. Dentre os fatores exógenos podem-
se citar a influência da alimentação, estresse e da inatividade física (DÂMASO; etal., 2003).
de indivíduos acometidos pelo total de indivíduos existentes na população (GODOY-
MATOS, 2002).
O Índice de Massa Corporal (IMC) é utilizado por diversos autores no sentido
de classificar o sobrepeso e a obesidade. Para o cálculo do IMC utilizam-se os
valores obtidos de peso e altura, onde o peso em quilogramas é dividido pela altura
em metros e ao quadrado.
Para a medida da estatura os indivíduos são colocados em posição ereta,
encostada numa superfície plana vertical, braços pendentes, as mãos espalmadas
sobre as coxas, os calcanhares unidos e encostados na parede e as pontas dos pés
afastadas. Com uma ligeira pressão da haste móvel sobre o vértice da cabeça para
comprimir os cabelos. Para a medida do peso em pé os participantes deverão utilizarroupas leves e estarem descalços.
Por ser um procedimento fácil e rápido, não necessitando de materiais de alto
custo, obtêm-se os resultados comparando-os com a classificação da Organização
Mundial da Saúde adaptada pelo autor Godoy-Matos (2002), que acrescenta a
associação dos riscos de co-morbidades, conforme demonstra a tabela 3.
Tabela 3: Relação de Índice de Massa Corporal e classificação do risco de co-morbidadesIMC (Kg/m2) Classificação Riscos de Co-morbidades
<18,5 Baixo Peso Outros problemas clínicos
18,5 – 24,9 Normal Ausente
25,0 – 29,9 Pré-obeso Aumentado
30,0 – 34,9 Obeso grau I Moderado
35,0 – 39,9 Obeso Grau II Grave
≥ 40,0 Obeso Grau III Muito Grave(Organização Mundial da Saúde apud GODOY-MATOS, 2002; MANCINI, 2004)
A tabela acima demonstra que conforme os valores de IMC aumentam, a
mesma situação acontece com os riscos de co-morbidades relacionadas à
obesidade, tais como: a diabetes mellitus, a hipertensão arterial, a dislipidemia
(aumento de triglicérides e de colesterol ao mesmo tempo), as doenças
osteoarticulares, a gota, as doenças pulmonares, o câncer, a irregularidade
menstrual, os distúrbios da vesícula biliar, entre outros (GODOY-MATOS, 2002;
ARONNE, 2002).
Para fins práticos, podemos dizer que a simples combinação da medida doÍndice de Massa Corporal (IMC) com a medida da circunferência da cintura permite
manutenção dos hábitos alimentares corretos e modificações dos inadequados. Além
de esclarecer o papel da nutrição na prevenção de doenças, e não simplesmente o
alimento que engorda ou emagrece (CUVELLO, PATIN, 2003; BERNARDI,
CICHELERO, VITOLO, 2005).
Conhecer o hábito alimentar do paciente é essencial para a elaboração de um
programa adequado e possível de ser realizado. Existem vários métodos para a
avaliação de o hábito alimentar, quantitativo e qualitativo e cabe ao profissional a
escolha do método representativo.
O instrumento mais conhecido e prático para a obtenção das informações
sobre a ingestão alimentar é o recordatório de 24 horas. Este tipo de inquérito
alimentar é uma espécie de fotografia instantânea dos hábitos alimentares doindivíduo e envolve uma entrevista rápida que não requer a necessidade do cliente
ser alfabetizado. Tem como objetivo a coleta de informações, tão completas quanto
possível, sobre os alimentos ingeridos por um indivíduo num período de 24 horas.
Consiste na obtenção dos dados através de medidas caseiras sobre os alimentos
consumidos no dia anterior à entrevista, desde a primeira até a última refeição do dia
(desjejum, colação, almoço, lanche, jantar e ceia e alimentos consumidos nos
intervalos) (FISBERG, MARTINI, SLATER, 2005).Após o conhecimento dos hábitos de rotina de vida dos indivíduos deve-se
traçar um plano de tratamento dietético adequado e passível de ser executado e
aceito. O tratamento da obesidade exógena não se resume à orientação de uma
dieta, mas inclui a reformulação de hábitos que induzem ao consumo excessivo de
alimentos (BERNARDI, CICHELERO, VITOLO, 2005).
O acompanhamento nutricional deve iniciar-se antes da cirurgia, pois, o
indivíduo que se submete à cirurgia bariátrica já vem de uma série de tentativasfrustradas de emagrecer, tendo se submetido a todos os tipos de desequilíbrios
nutricionais. Na maior parte das vezes, enxerga a cirurgia como um milagre, achando
que não precisará mais se preocupar em fazer dieta (CUVELLO, PATIN, 2003;
OLIVEIRA, LINARDI, AZEVEDO, 2004).
A própria cirurgia gera estresse físico e emocional, levando a carências mais
acentuadas dos nutrientes necessários para gerenciar os desgastes. A alimentação
que segue após a cirurgia deve ser líquida e em pequenas quantidades, dificilmente
atingindo o metabolismo basal, daí a necessidade da suplementação (CUVELLO,
Segundo a Diretriz de Diagnóstico do Tratamento da Síndrome Metabólica(2005) o tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida está baseado
fundamentalmente em três modalidades técnicas: restritivas, desabsortivas e as
mistas. Os critérios para a indicação cirúrgica da obesidade foram definidos pelo
Painel da Conferência de Desenvolvimento do Conselho do Instituto Nacional de
Saúde dos Estados Unidos em 1991.
As cirurgias restritivas pretendem diminuir da capacidade do volume gástrico,
além de ser uma técnica simples e reversibilidade e o reganho de peso acontecenos primeiros 24 meses pós-cirurgia (HALPERN, 2005; LEME; COHEN, 2005).
Um exemplo de cirurgia dessa técnica restritiva é a Banda Gástrica Ajustável e
a Gastroplastia Vertical com Banda . Na Banda gástrica ajustável é colocada uma
banda de silicone (por via laparoscópica) que envolve o estômago, criando acima
dela uma bolsa gástrica com capacidade de 30 mL a 50 mL. Na técnica de
Gastroplastia vertical com banda é realizada uma sutura mecânica no estômago
criando uma bolsa gástrica com capacidade máxima de 30 mL e que se esvazia noestômago por meio de um orifício com um diâmetro entre 8mm e 15mm, reforçado
por uma banda de material sintético (I DIRETRIZ DE DIAGNÓSTICO DO
TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA, 2005; GELONENEZE, PAREJA,
2006; SEGAL, FANDIÑO, 2002).
A cirurgia malabsortivas tem como objetivo não proporcionar restrição
volumétrica nas refeições, pois não ocorre estreitamento da passagem do alimento;
devido à exclusão de 50% do estômago original ocorre a má absorção de gorduras e
E nas técnicas mistas utiliza-se a associação de duas modalidades anteriores,
pois combinam a restrição gástrica e má-absorção em diferentes proporções. Umexemplo é a By-pass gástrico associado a Y de Roux (Capella) e a Derivação
biliopancreática com gastrectomia parcial – Scopinaro (DIRETRIZ DE
DIAGNÓSTICO DO TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA, 2005; GARRIDO
As cirurgias bariátricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70%
do excesso de peso. É o método mais eficaz e duradouro para a perda de peso, com
melhora nítida dos componentes da síndrome metabólica. O sucesso e a efetividadeda cirurgia bariátrica são definidos por um IMC < 35Kg/m2 ou por uma perda maior
que 50% de excesso de peso pré-operatório (DIRETRIZ DE DIAGNÓSTICO DO
TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA, 2005; GELONENEZE, PAREJA,
2006; SEGAL, FANDIÑO, 2002).
Essas diversas técnicas para o tratamento da obesidade mórbida apresentam
vantagens e desvantagens quando comparadas entre si, que na qual a indicação de
qualquer uma delas deve ser considerada caso a caso pelo médico. Todos os tiposde procedimento cirúrgico podem ocasionar má nutrição, sendo necessárias
reposições com suplementos vitamínicos (DIRETRIZ DE DIAGNÓSTICO DO
TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA, 2005; GELONENEZE, PAREJA,
2006; SEGAL, FANDIÑO, 2002).
A cirurgia pode ser realizada tanto por técnicas convencionais como por
videolaparoscopia, sendo que esta condiz com uma preocupação cada vez maior
que estas cirurgias sejam minimamente invasivas oferecendo cada vez menos riscos
ao paciente. Dependendo da técnica cirúrgica utilizada, é necessária a promoção de
mudanças efetivas nos hábitos comportamentais do paciente. O acompanhamento
Dentre os tipos de cirurgia bariátrica, a técnica By-pass gástrico associado a
Y de Roux (Capella) induz uma perda de peso comum de 60-75% de peso em
excesso. Essa perda pode ser mantido até 2 anos pós-cirurgia (SILVER; et al.,
2006). O conhecimento da técnica utilizada é importante para a adequação de a
composição alimentar e da suplementação segundo o grau de interferência das
restrições e desabsorção (CRUZ, MORIMOTO, 2004).
2.4.4. Exercício Físico Pós-Cirurgia Bariátrica
É extenso o número de indivíduos que se submeteram a cirurgia da
obesidade e passaram extenso tempo de suas vidas privados de movimentos,
devido à inatividade física. De igual maneira, manteve posturas erradas, o que podeoriginar diferentes alterações estruturais, como o enrijecimento das articulações,
desvios posturais encurtamento e desequilíbrios musculares (CARRAVETTA, 2005).
A finalidade do programa de atividades físicas é apurar o nível de
adaptabilidade aos aspectos qualitativos e quantitativos do movimento, alterando o
estado comportamental dos componentes condicionais, coordenativos, cognitivos,
afetivos, psicológicos e sociais (CARRAVETTA, 2005; ANDERSON; et al., 2007).
Apesar das dietas tradicionais promoverem uma perda de peso entre 2 e 3 kg,os programas a longo prazo que incluem exercício físico, dietas e estratégias
comportamentais podem contribuir com uma perda de peso de 5 para 10%
(ANDERSON; et al., 2007).
O programa deve ser orientado individualmente, por meio de treinamento
personalizado. Sendo necessário definir os fundamentos, a metodologia e os
objetivos da sua aplicação. Ele poderá ser dividido em fases, de acordo com os
objetivos estabelecidos. A primeira etapa está direcionada aos aspectos qualitativosdo movimento, onde temos uma readaptação do movimento (a) atividades
psicomotoras gerais (sentir e relaxar o corpo); b) atividades de mobilidade articular
através e de elasticidade articular (reduzir as tensões musculares aumentando a
mobilidade através de alongamento); c) atividades proprioceptivas que estimulam a
consciência corporal e equilíbrio); d) atividades perceptivas (envolve a detecção, a
comparação e o reconhecimento das informações sensoriais); e) atividades de ritmo
e coordenação; f) atividades de expressão corporal; g) atividades de reeducação
postural); h) atividade de aprimoramento da locomoção (caminhada aquática e
terrestre) (CARRAVETTA, 2005).
A segunda etapa está direcionada aos aspectos quantitativos do movimento
onde teremos uma readaptação ao esforço (a) atividades com aplicação de
exercícios analíticos de força; b) atividade no meio aquático (ginástica na água;exercício combinado com corrida; de tonificação muscular); c) atividades aeróbias
(caminhar, correr, pedalar e nadar) e d) exercícios localizados (CARRAVETTA,
2005).
No estudo realizado por Silver et al.(2006) com 212 pacientes obesos
mórbidos, após 1 ano de cirurgia bariátrica, verificou-se que através da aplicação do
questionário de fator de risco de comportamento e sistema de vigilância (BRFSS) e
sua correlação com IMC, os obesos que apresentaram IMC mais alto estavamassociados com um menor tempo de atividade física durante a semana. A autora
ainda relata que a duração e a freqüência da atividade física regular não só indique
um compromisso habitual para a saúde como também a prevenção de patologias
associadas à obesidade, tais como diabetes, hipertensão, cardiopatias entre outros.
Em uma revisão de literatura proposto por Cialoc e Guimarães (2004), os
exercícios físicos para os obesos, em especial que apresentarem síndrome
metabólica, devem ser realizados de 2 a 3 vezes na semana para os treinos de forçae de 3 a 6 vezes na semana para os exercícios aeróbios. Nos exercícios de força,
deve-se respeitar as repetições entre 8 e 12, aumentando as séries gradativamente,
com uma intensidade de 50 a70% da carga máxima e avaliando-se o nível da escala
de Borg entre 13 e 15. Já para os exercícios aeróbios, a intensidade deve variar
entre 40 a 85% do VO2 max , com uma duração entre 20 a 60 minutos e avaliando-
se a intensidade do esforço pela Escala de Borg entre 12 e 16. Os autores salientam
que para as duas modalidades de treino, os incrementos de carga ou de séries
devem ser gradativos e conforme a avaliação individual do paciente.
O que se percebe em toda a literatura revisada, é a melhora do estado deadaptação dos obesos ao esforço tornando-os indivíduos mais saudáveis. A
incorporação dessas necessidades e dos interesses dos pacientes ao programa de
atividade física deve ser estimulada a participação, à vontade e o empenho para o
alcance dos objetivos estabelecidos.
Normalmente a aceitação de regras impostas naturalmente, pela continuidade
dos exercícios físicos, passa a exigir do paciente uma atitude permanente de
determinação, superação, humildade, paciência, coragem e persistência. Pois, unsdos motivos do indivíduo estar com esse excesso de tecido gorduroso é porque não
gasta essas calorias ingeridas por preferir estar em sedentarismo.
Embora a dose mínima de exercício necessária para alcançar muitos dos
benefícios à saúde seja conhecida, o profissional de educação física precisa
encontrar a dose ótima para a prevenção e tratamento da maioria dessas desordens
ainda desconhecidas e relacionadas com a obesidade.
Por outro lado, a qualificação do esforço, relacionada ao movimento, estimulaa absorção de novos ideais, melhorando a imagem corporal, a auto-estima, a
autoconfiança e os relacionamentos sociais e afetivos. Pois, existe uma tendência
do pensar e agir gordo, e toda mudança mesmo que pequena deve ser incentivada
com os obesos.
Enfim, vários fatores são importantes para o processo de realização humana,
e a obesidade é uma doença crônica sendo necessária a aplicação de cuidados
crônicos. E o engajamento da equipe interdisciplinar irá determinar a qualidade de
vida do paciente.
Sugestões
Existem várias limitações nessa revisão de literatura uma delas é a
publicação de pesquisas relacionadas com o percentual de carga com indivíduos
obesos mórbidos pós-cirurgia bariátrica Com isso, pesquisas futuras devem ser
realizadas para as diversas técnicas cirúrgicas indicando a quantidade do percentual
de freqüência cardíaca, a duração das séries a ser trabalhado tanto no treino de