Confidencialidad y consentimiento informado en salud mental infanto-juvenil I Curso de Intervenciones Terapéuticas en los Trastornos Mentales de la Infancia.

Confidencialidad y consentimiento informado

en salud mental infanto-juvenil

I Curso de Intervenciones Terapéuticas en los Trastornos Mentales de la Infancia y la Adolescencia

Madrid, Marzo de 2004

MARIA EUGENIA DÍEZ FERNÁNDEZ

LA CONFIDENCIALIDAD

Dimensiones implicadas

Normativas

Excepciones

Dificultades para mantener la confidencialidad

Límites a la confidencialidad

LA CONFIDENCIALIDAD Constituye un derecho y una obligación

Dimensiones implicadas Fundamento legal

Fundamento ético Fundamento clínico

Normativas:

Ley General de Sanidad (1986) (art. 10, 3º). Decreto sobre ordenación de prestaciones sanitarias, 1995 Códigos Deontológicos de los Colegios Profesionales Código Penal (1995). Penas de prisión Ley de Autonomía del paciente, noviembre de 2002

Casos de violación del secreto profesional

EXCEPCIONES

Si la ruptura de la confidencialidad es autorizada por el paciente

Por imperativo legal

La Ley de Enjuiciamiento Criminal (art. 262) obliga,entre otros a los profesionales sanitarios, a comunicar a la autoridad judicial si tienen conocimiento de algúnhecho delictivo al cual hayan tenido acceso por la actuación profesional.

Dificultades para mantener la confidencialidad

Compañías de seguros Informes solicitados por las mutuas laborales Solicitud de la historia clínica por los jueces El derecho del paciente a su historia clínica

Tratamientos psicoterapéuticos:

• Manejo de los “secretos familiares”• “Secretos compartidos”• “Las comunicaciones en paralelo”

Límites a la confidencialidad /1

• Casos de conflictos o colisión de derechos:

Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la obligación de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a la salud de sus pacientes,Siempre que se recaben con el objeto de ser empleados en expedientes de Protección de menores seguidos respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los menores a recibir de los poderes públicos la asistenciaAdecuada es más digno de protección que el derecho de los pacientes a laConfidencialidad de sus asuntos sanitarios.

Conclusión Letrdo Defensor del MenorAsturias

Límites a la confidencialidad en EE.UU.

Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974

Se plantea la obligación de los profesionales de alertar a las posibles víctimas de la agresión de un paciente, con la consiguiente aparición de dificultades éticas, legales y clínicas

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Introducción Antecedentes legales Desarrollo del C. I. en la práctica sanitaria Aplicación del C.I. en la práctica clínica Elementos del consentimiento informado El consentimiento informado en España

INTRODUCCIÓN

El término consentimiento informado hace referencia a una teoría que ha sido elaborada dentro del contexto dela ética, el derecho y la medicina.

La teoría del C.I. está basada en: Principios éticos Normas legales Relación médico-paciente

Origen anglosajón

Desarrollo en los años 60-70

DESARROLLO DEL C. I. EN LA PRÁCTICA SANITARIA

Movimiento de reivindicación de los derechos civiles

Repercusiones de este movimiento en la práctica sanitaria:

Reivindicación de las cartas de derechos Desarrollo de la bioética Nuevo modelo de relación médico-paciente

La primera carta de derechos es aprobada en 1974

El reconocimiento de los pacientes como agentesautónomos y libres, capaces de tomar sus propiasdecisiones

Esto conlleva un cambio en el modelo tradicionalde relación médico-paciente. Principio de beneficencia paternalista

Frente a este modelo tradicional surge otro cuyoobjetivo es integrar el consentimiento informadoen la relación médico-paciente

APLICACIÓN DEL C.I. EN LA PRACTICA CLÍNICA

Regulación en la Investigación Código de Nuremberg (1947)

Modelos de aplicación: (Appelbaum y cols, 1987)

Modelo puntual Modelo de proceso

MODELO PUNTUAL Considera la toma de decisiones como un acto aislado

que tiene lugar en un periodo de tiempo limitado, generalmente antes del tratamiento, y enfatiza la información al paciente en ese momento

Utiliza formularios de consentimiento

Tiene un marcado carácter legalista

Sirve como instrumento de defensa

Útil en alguna especialidad, radiología

MODELO DE PROCESO

Está basado en la idea de la participación activa del paciente en la toma de decisiones, consiste en un diálogo e intercambio continuo de información entre el clínico y el paciente mientras dure la atención sanitaria

Tiene un fundamento ético más sólido

Su objetivo es integrar el C.I. en la relación clínica

Este modelo no excluye la posibilidad de utilizarformularios escritos de consentimiento ante la tomade decisiones importantes

ELEMENTOS DEL C.I.

Los elementos clásicos son:

Voluntariedad Información Capacidad o competencia

Propuestas más actuales: (Beauchamp y Childress, 1994, 1999)

Condiciones previas• Capacidad • Voluntariedad

Elementos de la información• Revelación • Comprensión

Elementos del consentimiento• Decisión

LA VOLUNTARIEDAD

Este elemento plantea que el consentimiento para un determinado procedimiento diagnóstico o terapéuticotiene que ser otorgado libremente, sin ningún tipo decoacción.

LA INFORMACIÓN/1

Acuerdo sobre los ámbitos de la información:

El diagnóstico, la naturaleza y el propósito deltratamiento propuesto

Riesgos y consecuencias del tratamiento propuesto Tratamientos alternativos (riesgos y beneficios) Pronóstico, en caso de rechazo Desacuerdo en los límites de la información

Criterios “Médico razonable” “Persona razonable” Criterio subjetivo

LA INFORMACIÓN/2

Comprensión de la información por el paciente

Los estudios demostraron que la mayoría de los pacientes comprenden deficientemente la información, tanto oral comoescrita

Dificultades:

El clínico como emisor de la información

Variabilidad en las capacidades cognitivasdel sujeto para procesar la información

LA CAPACIDAD O COMPETENCIA

Constituye el elemento central de la teoría del C.I.

Determinar la capacidad para tomar decisiones sobre un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico

Habitualmente se evalúan las habilidades cognitivas:atención y percepción, lenguaje (fluidez y comprensión),memoria, y cognición propiamente (pensamiento abstracto, juicio, autocrítica, etc.

Habilidades o aspectos afectivos: sentimientos, motivaciones y el control de conducta.

EL C. INFORMADO EN ESPAÑA

Ley General de Sanidad (Ley 14/1986,de 25 de abril) Derechos y deberes de los usuarios (Art. 10)

1. Derecho a la información (Art. 10, apart.5)

A que se le dé en términos comprensibles, a él y a susfamiliares allegados, información completa y continuada,verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico y alternativas de tratamiento

2. Consentimiento (Art. 10, apart. 6)

A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previoconsentimiento escrito del usuario para la realización decualquier intervención, excepto en determinados casos

Regulación anterior:

EXCEPCIONES AL C. INFORMADO Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el

derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento

OTRAS NORMATIVAS Y DOCUMENTOS Decreto sobre Ordenación de Prestaciones sanitarias del S.N.S. (1995) Documento sobre el C.I. Elaborado por el Consejo Interterritorial (1995) Documento sobre Información y Documentación Clínica. Grupo de Expertos

del Ministerio de Sanidad (1997) Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina. (Oviedo, 1997) Ley de Autonomía del Paciente, noviembre de 2002

ESTA CARTA DE DERECHOS FUE POCO DIFUNDIDA

EL C. INFORMADO EN ESPAÑA

Regulación actual:

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomíadel paciente y de los derechos y obligaciones en materia de Información y documentación clínica

Definición:

“La conformidad libre, voluntaria y consciente de un pacientemanifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibirla información adecuada, para que tenga lugar una actuación queafecta a su salud”

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/1

• Hay escasas publicaciones, al menos en España

• Aplicación limitada

• Presunción de incapacidad en el menor

• En muchos países, los niños y adolescentes están

ganando una cierta autonomía en decisiones relativas

a su salud

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/2

• Surge en los EE.UU., en los años setenta, donde se

acuñó el concepto “menor maduro”

• Razones: Aportaciones de la Psicología Evolutiva

Decisiones de los Tribunales de Justicia

Conflictos de intereses padres/hijos

• El los últimos 40 años, ninguna condena a médicos

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/3

• Criterios para aplicar el C. Informado

Mayor de 14 años Competencia Procedimiento en beneficio del paciente Ausencia de riesgos

• Derecho a rechazar el tratamiento

Precisa el acuerdo de los padres Asesoramiento del Comité de Ética Decisión Judicial

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/4

• Regulación del C. Informado

En muchos países, a partir de los 14 años En España (Ley de Autonomía)

• NORMATIVAS:

Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)

“Los Menores tienen derecho a recibir informaciónadecuada a su desarrollo”

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/5

Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986):

“ El Niño tiene derecho a recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su estadoafectivo y psicológico, con respecto al tratamiento”

Convenio sobre Derechos Humanos, Consejo de Europa

“A partir de los 12 años debe oírse al Menor, y su opinión tenida en cuenta. El consentimiento del Menordebe ser necesario, o al menos suficiente, para algunasintervenciones”

La Confidencialidad en Niños y Adolescentes/1

• Los menores pueden solicitar que no se revele cierta información• Los padres pueden solicitar acceso a toda información

• Criterio general: Respetar la confidencialidad

• Excepciones:

Peligro evidente para la salud del propio adolescente o de terceros Malos tratos o agresiones

La Confidencialidad en Niños y Adolescentes/2

Ley de Protección Jurídica del Menor (1996)

“Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos quepor su profesión o función, detecten una situación de riesgoo posible desamparo de un menor, lo comunicarán a laautoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise”

“Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menorno esté escolarizado o no asiste al centro escolar de formahabitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio,deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”