CLASIFICACION CONGÉNITA (aislada, sindrome o …caci.org.ar/assets/uploads/rehabilitacion_ramas_dr_trentacoste.pdf · - Las ramas lobares distales a un stent aumentan su calibre,

CLASIFICACION

CONGÉNITA (aislada, sindrome o cardiop. compleja)

ADQUIRIDA (postquirúrgicas)

Tipo I. Única.

• Tipo II

• Tipo III Múltiple: lobares o segmentarias

• Tipo IV Combinación de todos los tipos

A: Afecta el tronco

B: Afecta rama derecha

C: Afecta rama izquierda

A: Afecta Tronco distal y origen de ambas ramas

B: Afecta Tronco distal y origen de ambas ramas, más extenso

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

INDICACIONES # PRESIÓN EN VD > 2/3 DE LA SISTÉMICA # DISMINUCIÓN REGIONAL DE FLUJO PULMONAR EN CENTELLOGRAMA O RMN # INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA # CON INSUFICIENCIA PULMONAR CONCOMITANTE, CRITERIOS MENOS RÍGIDOS

INDICACIONES EN CORAZÓN UNIVENTRICULAR # Aumento de presión en el circuito Glenn o By pass total # Distorsión de ramas con flujo alterado

# Signos de disfunción del circuito : ascitis, enf. perd. proteínas, bronquitis plástica # La apariencia angiográfica de estenosis debe ser indicación, independientemente del gradiente

CUTTING BALÓN

STENT MONTADO

STENT SIN MONTAR

MATERIALES UTILIZADOS

BALÓN

ANGIOPLASTIA CON BALÓN

EL DIÁMETRO DEL BALÓN DEBE SER 3 A 3,5 VECES EL DIÁMETRO DE LA LESIÓN, SIN SOBREPASAR 1,5 VECES EL CALIBRE DE LA RAMA “NORMAL” ADYACENTE

ANGIOPLASTIA CON BALÓN

Si aparece una cintura resistente en el balón que es menos del 50% del diámetro del resto del balón, se recomienda no inflar con alta presión por el riesgo de daño vascular. Usar el tamaño inferior de balón o cutting balón directamente

ANGIOPLASTIA CON BALÓN

Si la cintura sobre el balón es mayor al 50% del diámetro del mismo, se puede insuflar hasta la presión de ruptura o un 10% más. La ruptura en una cintura muy estrecha puede llevar a complicaciones vasculares.

Mantener inflado por 30-60 segundos en máxima presión si hay estabilidad hemodinámica

ANGIOPLASTIA CON BALÓN

# Es efectiva cuando disminuye el gradiente más del 50% o angiográficamente la lesión

incrementa su diámetro más del 50%

ANGIOPLASTIA CON BALON

EFECTIVA 70 % REESTENOSIS 30 %

ANGIOPLASTIA CON BALÓN NO EFECTIVA

- Resistencia del vaso a la lesión controlada que

produce el balón. Persiste la “cintura”

- Lesión complaciente. Dilata pero recupera su

diámetro inicial.

- Estrechamiento por compresión de

estructuras adyacentes

CUANDO LA LESIÓN ES RÍGIDA Y NO SE DILATA CON BALONES SIMPLES O DE ALTA PRESIÓN, SE INDICA CUTTING BALÓN.

ES UN BALÓN CON 3 ó 4 MICROCUCHILLAS QUE PRODUCE UNA “DISECCIÓN CONTROLADA ”

DEL VASO ESTENÓTICO, INCIDIENDO SOBRE LA ÍNTIMA Y PARTE DE LA CAPA MEDIA.

CUTTING BALÓN

CUTTING BALÓN

Se utiliza un balón entre 0,5 a 1 mm mayor que el diámetro de la cintura sobre un balón a 8 atm.

Siempre se coloca a través de vaina introductora o catéter guía

CUTTING BALÓN

Para guía 0,0018”

# diámetros 5 a 8 mm # largo 20 mm

# vaina 6-7 Fr # presión 10 Atm

Para guía 0,0014”

# diám 2/2,5/3/3,5/4 mm # largo 15mm

# vaina 6 Fr # presión 12 Atm

CUTTING BALÓN

Estos diámetros existentes en nuestro medio

no permiten tratar lesiones proximales. Una

“cintura” con balón standard mayor a 7,5 mm

ya no es pasible de CB

Estudio Randomizado Cutting vs BAP

Multi Institucional. (173 lesiones)

(Circulation 2011, 124: 2388-2396)

EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES QUE NO RESPONDIERON A LA DILATACIÓN CON BALONES HASTA 8 ATM, FUE MÁS EFECTIVO CON EL USO DE CUTTING BALÓN QUE CON EL USO DE BALÓN DE ALTA PRESIÓN

ANGIOPLASTIA CON STENTS

- El crecimiento de RRPP es rápido desde la vida

fetal hasta los 18 meses. El incremento es en

número, calibre y longitud.

- El desarrollo vascular distal continúa hasta

alcanzar el “patrón adulto” a los 8 años

- Las ramas lobares distales a un stent aumentan su calibre, tanto en corazones uni como

biventriculares

A TENER EN CUENTA CON STENTS

# Cuando se trata de Glenn o Fontan el crecimiento distal es menor que en 2V por la falta de pulsatilidad

ANGIOPLASTIA CON STENTS

Estos conceptos implican, para algunos grupos, colocar stents en pacientes más pequeños, permitiendo un crecimiento distal adecuado, aunque luego ese stent no logre ser redilatado para la vida adulta. Deberá ser removido por cirugía…

INDICACIONES STENT - Lesiones elásticas post-angioplastia con balón - Kinking de rama pulmonar, generalmente post-cirugía - Compresión externa (API por neoaorta en Norwood) - Estenosis postoperatoria aguda - Lesión intimal post-angioplastia - Lesión cicatrizal postquirúrgica ( post Blalock-Taussig ) - Estenosis de conexión VD-AP

STENTS UTILIZADOS

CP STENT (Numed)

PALMAZ-GENESIS (Cordis)

ADVANTA V12 (Atrium)

A TENER EN CUENTA CON STENTS

# Usar el stent más corto posible para obstruir la menor cantidad de ramas secundarias posible y el más redilatable para ir acorde al crecimieno

# Ramas principales 16-20 mm, lobares 5-10 mm. NO colocar un stent que no pueda llegar a 10-12 mm en el futuro

# No usamos stents autoexpandibles ya que no pueden dilatarse más de su diámetro nominal y si se coloca sobredimensionado, produce más proliferación intimal

A TENER EN CUENTA CON STENTS

# Cruzar un ramo secundario es aceptable si el resultado final del flujo sobre el vaso principal supera el probable déficit en el secundario.

# Igualmente existe la posibilidad de dilatar las celdas para liberar el flujo del vaso afectado

# Las fracturas son menos frecuentes que en stents

colocados en tubos VD-AP ( compresión esternal ).

# Un stent colocado permite su extracción o plástica

en una cirugía posterior.

A TENER EN CUENTA CON STENTS

CUÁNDO STENT CUBIERTO ?

# cuando se ha producido lesión vascular

(disección, aneurisma…)

# diámetros inicial y final muy alejados

# oclusión de otra estructura (ASPI, flujo

anterógrado…)

ANGIOPLASTIA CON STENT

REESTENOSIS 2 -7 %

¡¡ LESIONES DESAFIANTES !!

COLOCACION DE STENTS BILATERALES

# Reestenosis 30%

- distorsión de ramas por los stents

- mucho metal en el punto de bifurcación

- incremento de turbulencia con

proliferación intimal

ESTENOSIS CONGÉNITA BILATERAL

ESTENOSIS CONGÉNITA BILATERAL

- Frecuente asociación con sindromes

(Williams, Alagille)

- Angioplastia : presión VD cercana a Ao o severa

alteración de la perfusión.

- Aumenta el riesgo Pr VD > 90 % Pr Ao

y grad > 30 mm Hg en el corazón izquierdo.

SEPTOSTOMIA

Cuando la presión media distal postangioplastia

es mayor a 25 mmHg hay riesgo de EDEMA

SEGMENTARIO ( injuria por reperfusión )

DIURÉTICOS E.V + VENTILACIÓN

COMPLICACIONES ANGIOPLASTIAS

22% EN GENERAL GRAVES 10%

MORTALIDAD 1 %

CON BALÓN :

FLAP VASCULAR… BALÓN ... STENT ?

ANEURISMA AGUDO… BALÓN 30’

RUPTURA… PLUG? STENT CUBIERTO?

RIESGO SANGRADO CATASTRÓFICO !!

COMPLICACIONES

CON STENT

ANEURISMA Y RUPTURA: MENOS QUE BALÓN

MIGRACIÓN PROXIMAL O DISTAL…CIRUGÍA?

MALPOSICIÓN

FRACTURA (5%)

FACTORES DE RIESGO

# Presión suprasistémica en VD

# Disfunción moderada a severa de VD

# Bajo débito

# Estenosis severa, difusa y bilateral

# Obstrucción izquierda asociada

MINIMIZAR RIESGOS

# Anestesia general

# Más de un operador

# Soporte inotrópico

# Septostomía auricular

# Tratamiento en sesiones

DESAFÍOS CON STENTS

# Casos de resolución compleja

# Acompañar el crecimiento del paciente

# Proliferación neointimal

# Fracturas

CASOS RESOLUCIÓN COMPLEJA PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS - LESIONES INACCESIBLES PARA CIRUGÍA O VÍA PERCUTÁNEA - MENOR RESTENOSIS QUE LA PLÁSTICA QX - MENOR RIESGO DE PARÁLISIS FRÉNICA - PUEDE REALIZARSE SIN BOMBA C E C - ÚTIL EN PACIENTES MUY INESTABLES POST QX INMEDIATA - MENOR DIFICULTAD QUE LA VÍA PERCUTÁNEA Se pueden utilizar stents más grandes No se deben sortear trayectos complejos No se necesitan vainas largas ni cuerdas rígidas Técnicamente menos demandante en tiempo y en esfuerzo

PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS

- Se puede realizar angioplastia con colocación de stents con

el corazón latiendo, a través de punción directa de VD ó APT con control angiográfico

- O se realiza con bomba de circulación extracorpórea y con

visualización directa endoscópica. En general se utiliza

cuando se requiere cirugía concomitante ( CIV, RVP, etc)

PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS

ANGIOPLASTIA CON ENDOSCOPIO

ENDOSCOPÍA POST - STENTING

ACOMPAÑAR CRECIMIENTO

# Redilatar con balón de alta presión

# Fractura intencional con ultra presión

# Growth - stents

# Stents biodegradables

PROLIFERACIÓN NEOINTIMAL

(más frecuente Fallot, AP con CIV, sindromes)

# Comprimir con balón

# Stent con drogas ( Rapamycin)

# Drogas antiproliferativas orales

CONCLUSIÓN

BASADO EN LOS DATOS EXISTENTES ES

ACEPTABLE PENSAR QUE LA SALA DE

INTERVENCIONISMO ES EL LUGAR IDEAL

PARA ENFRENTARSE CON LA MAYORÍA DE

LAS ESTENOSIS DE RAMAS PULMONARES