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Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N. 236 . Vol. 46 .
OCTUBRE - DICIEMBRE 2008 / 141
Artculo de Revisin.
Fracturas distales de radio.Clasificacin. Tratamiento
conservador.
M J. SERRANO DE LA CRUZ FERNNDEZ
SERVICIO DE CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA. HOSPITAL GENERAL DE
CASTELLN
Radius distal fractures. Conservative treatment.
Correspondencia:
Dra. M Jos Serrano de la Cruz FernndezAvda. Serradal n 15812100
Castellne-mail: [email protected]
Introduccin.De Moulin recoge la historia de las fracturas
del
extremo distal del radio en su excelente tratado con elarticulo
Fracture of the lower end of the radius: An obs-cure injure for
many centuries. Destaca como una frac-tura tpica del radio era una
lesin que incluso los mseminentes traumatlogos haban fracasado en
reconocerdurante 23 siglos antes de 1800. Desde entonces,
lasfracturas dstales de radio han sido analizadas en labibliografa
quirrgica durante mas de 200 aos.
Las descripciones iniciales de los mecanismos deproduccin y el
tratamiento de las mismas se produjeronantes de llegar los rayos X
(1). Abraham Colles (2)(1814), segn la bibliografa inglesa, hizo la
primera des-cripcin del patrn de fractura, destac que era la
lesinms comn que afecta al trazo distal del radio, y descri-bi
adems un mtodo teraputico reproductible paracorregir la mayor parte
de las deformidades aparentes, loque redujo mucho la morbilidad de
estas fracturas. Sinembargo Pouteau (1783) la describi 41 aos antes
enFrancia, por lo que en la literatura europea se designabajo el
epnimo Fractura de Pouteau-Colles . Desault(1805), Dupuytren (1847)
y Malgaine (1859) posterior-mente, todava consideraban toda
deformidad traumticade la mueca como una luxacin del carpo. Rhea
Bar-ton (1838) en Filadelfia describe las fracturas del rebor-de
articular radial, distinguiendo dos tipos: marginal dor-sal
Fractura de Barton y marginal palmar Fracturade Barton invertida.
El irlands Smith (1854) describi
una lesin infrecuente producida por una cada sobre eldorso de la
mano la fractura de Colles invertida.
Es con la llegada de la radiologa cuando las fractu-ras y las
luxaciones de mueca encuentran una equili-brada valoracin
diagnostica, con las aportaciones deDestot (1925) y Hutchinson que
describi una fracturaque ocurra entre conductores fractura del
chofer ofractura cuneana externa, conocida hoy comnmentecomo
fractura de la estiloides radial.
Clsicamente se pens en ellas como un grupo homo-gneo de lesiones
con un pronstico funcional tras larecuperacin relativamente bueno
independientementedel tratamiento dado. De ah, la conocida
sentencia deColles (3): Su consolidacin slo significa que el
miem-bro volver en un futuro a disfrutar de una libertad per-fecta
en todos sus movimientos y exento de dolor. Sinembargo, la
deformidad permanecer inalterada a lolargo de la vida.
De manera que ignoradas al principio y tratadas luegocon un
protocolo teraputico con la conviccin de quetenan mnimas secuelas
residuales, poco a poco se fueronhaciendo patentes las frecuentes
dificultades secundariasa las fracturas en la regin distal del
radio. Ashley Cooperregistra el primer caso de dificultades en el
tratamiento deestas fracturas tan frecuentes. Algo ms tarde Carr
obser-v lo mismo, conducindole a describir moldes y frulasque se
hicieron muy populares a finales del siglo XIX yprincipios del XX.
Kaukonen y cols (4) recalcan la nece-sidad de obtener y mantener
una reduccin casi anatmi-ca comprobando la dificultad para
conseguirla, sobretodo en casos en los que la angulacin y la
fragmentacinde la fractura original eran graves (65% casos) y
viendoque el tratamiento cerrado de la fractura con escayola
ovendajes cerrados conduca a una mal posicin en el 85%
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de los pacientes, concluyeron que el tratamiento conescayola no
proporcionaba un soporte suficiente para lamayora de las fracturas
inestables. Bacorn y Kurtzke (5),en la era moderna, dejan claro que
la disfuncin perma-nente despus de una fractura distal de radio
estaba msprxima a la regla que a la excepcin.
Hoy podemos decir que aunque se habla en generalde fracturas de
extremidad distal del radio, este trminoengloba un grupo heterogneo
de lesiones que requierenenfoques teraputicos diversos. Las
fracturas de altaenerga que sufren los pacientes ms jvenes como
con-secuencia de accidentes de trfico o laborales,
tienenimplicaciones muy diferentes a las de las fracturas
enpacientes de edad avanzada con osteopenia y menoresdemandas
funcionales.
Las fracturas distales del radio tienen en la actualidaduna gran
trascendencia social y mdica, no slo en per-sonas de edad avanzada,
sino en otras en pleno desarro-llo de actividades laborales. Sin
embargo, la unanimidadde criterios en cuanto a la problemtica no se
correspon-de en absoluto con el tratamiento.
Epidemiologa.La incidencia de las fracturas distales de radio es
ele-
vada y sigue en aumento. Representan la sexta parte delas
fracturas que se atienden en una consulta de Trauma-tologa. Se
calcula que sobre 10.000 habitantes/ao, 16hombres y 37 mujeres
presentan una de estas fracturas.Si tenemos en cuenta nicamente las
fracturas del ante-brazo, el 74.5% de stas son fracturas de la
metfisis y/oepfisis distal del radio. El pico de edad ms frecuente
esentre 49-69 aos, aunque tambin ha aumentado su inci-dencia en
edades comprendidas entre 40-59 aos. Res-pecto al sexo prevalece en
mujeres, se estima que en laspersonas de raza blanca mayores de 50
aos que viven enEuropa o Estados Unidos el riesgo de sufrir una
fracturadel radio distal a lo largo de su vida es del 2% en
loshombres y del 15% en las mujeres, principalmente debi-do a la
elevada prevalencia de osteoporosis (6).
La causa ms frecuente que sostiene estas fracturas esla simple
cada. El tipo de fractura ms frecuente siguesiendo la dorsal
intraarticular. No se ha visto que hayauna fractura tipo para cada
grupo de edad.
Estudio clnico-radiolgico.Las consecuencias funcionales en la
mueca del
paciente tras presentar una fractura de radio distal hanquerido
ser relacionadas con la prdida de la normalidadde distintos ndices
o parmetros radiolgicos (7-10). Lavaloracin radiogrfica de una
fractura incluye las pro-
yecciones antero-posterior (AP), lateral (L) y oblicua quedeben
mostrar la extensin y direccin del desplaza-miento inicial. Tras la
reduccin cerrada debern repetir-se las radiografas para identificar
la deformidad residualy el grado de conminucin. La mayora de estas
medi-ciones se refieren a las proyecciones AP y L. La oblicuaayuda
a valorar el escaln articular y la distasis.
Los parmetros radiolgicos ms importantes losdividi Lipton (11)
en dos grupos de mediciones:
1.- EXTRAARTICULARES:
Proyeccin Lateral
Figura 1. Parmetros radiolgicos extraarticulares ms importantes
en proyeccinLateral: Angulo radial, desviacin radial dorsal o
dorsal TILT.
A. Angulo radial, desviacin radial dorsal o dorsalTILT: En una
mueca normal la porcin distal del radiotiene una clara concavidad
anterior (7) y la superficie arti-cular esta un poco inclinada
hacia abajo. Se denominaangulacin volar de la superficie articular
del radio y semide en grados. El rango normal vara entre 1 y 21
grados,con una media de 11. Despus de una fractura tipo Collesel
fragmento distal se desplaza y inclina hacia atrs.
Desde el punto de vista funcional se ha visto que lainclinacin
dorsal residual tiene un efecto negativo en laamplitud de
movimientos de la mueca (12, 13), ya quedeteriora la flexin volar y
palmar de la misma, e inclu-so disminuye la fuerza de prensin y
oposicin.
Aunque hay descritos resultados insatisfactorios (14)sin
presencia de inclinacin dorsal, para la mayora deautores (8, 15)
las desviaciones dorsales por debajo de 10no tienen repercusin
desfavorable sobre la funcin, perolos resultados son adversos (13)
cuando la inclinacindorsal es superior a 10 perdiendo un 34% de
funcin(16), y aparecen signos de inestabilidad radiocarpianacuando
la inclinacin dorsal es de 30. El estrs radiocar-piano indica que
la angulacin dorsal creciente desplazala concentracin de cargas
dorsalmente, desde la posicin
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palmar ms fisiolgica. De esta forma, la angulacin dor-sal de ms
de 30 se asocia tambin a un aumento de laincidencia de artrosis
degenerativa radiocarpiana.
Proyeccin AP
Figura 2. Parmetros radiolgicos extraarticulares ms importantes
en proyeccinAP: 1- inclinacin radial, 2- altura radial y 3-
desplazamiento radial.
B. Inclinacin radial: Se trata de cierta prdida de lainclinacin
normal hacia dentro de la porcin distal delradio (7) debida a la
impactacin y la desviacin radialdel fragmento distal. El rango
normal de inclinacinoscila entre 13 y 30 grados, con una media de
23. Des-pus de una fractura tipo Colles este ngulo disminuye.En un
alto porcentaje de casos la desviacin radial seasocia con una
rotacin del fragmento distal en supina-cin. Como la fuerza de la
fractura golpea la mano pro-nada, el fragmento distal se desplaza
hacia atrs provo-cando tensin en el fibrocartlago resultando el
fragmen-to inferior pivotado alrededor de la cabeza cubital
endireccin supinada. Dicha supinacin puede verse en laradiografa
AP, aunque no es fcil, mientras que en laproyeccin lateral el
fragmento distal aparece desplaza-do hacia atrs. La AP mostrar
tambin desviacin radialdel fragmento distal apareciendo superpuesto
al frag-mento proximal, sobre su cara externa, dndole aspectode
ensanchado. Este signo puede encontrarse en algunaspublicaciones
como Desviacin Radial Anteroposterior.
Se menciona en algunos estudios (7, 17, 18) que unadesviacin
radial anormal no afectaba el resultado fun-cional final. Pero lo
cierto es que encontramos resultadosinsatisfactorios hasta en la
totalidad de los casos (19) conuna desviacin radial menor de 5.
C. Altura o acortamiento radial: Es el resultado decombinar
impactacin, prdida de la inclinacin internadel radio y la
reabsorcin de hueso en el lugar de la frac-tura (7).
El acortamiento radial con su prdida de inclinacin,tambin sern
causa de malos resultados (20) por susefectos limitantes sobre los
movimientos laterales de
mano y mueca, lo que puede dar dolor en la vertientecubital de
la mueca y dificultad con la rotacin del ante-brazo, as como una
deformidad cosmtica por la ten-dencia a incrementar la desviacin
radial. El acortamien-to radial es el ndice que ms alteracin
produce de lacinemtica carpiana y mayor distorsin del
fibrocartla-go triangular. Conforme aumenta el acortamiento
radialempeoran los resultados (15, 18, 21, 22), lo cual ocurrems si
se da conjuntamente con un grado de angulacindorsal, por lo que
algunos autores piensan que el resta-blecimiento de la longitud del
radio es el factor ms sig-nificativo en la recuperacin de la
movilidad y de la fuer-za (17, 23).
D. Alteracin de la articulacin radio-cubital distal(ARCD): En la
mueca normal, la integridad de dichaarticulacin se mantiene por el
fibrocartlago triangular,el cual discurre desde el margen distal de
la fosa cubitaldel radio a la base de la estiloides cubital (7). En
unafractura tipo Colles la rotura de la porcin distal del
radioimpactada y desplazada a dorsal (elonga o fuerza almximo el
fibrocartlago todo lo que puede) debido aldesplazamiento volar de
la cabeza cubital. Dos factoresayudan a prevenir la ruptura de este
ligamento en estalesin. El primero es la avulsin posteromedial del
frag-mento distal del radio que contiene la fosa lunar, dondese
ancla la insercin de base del fibrocartlago triangular.El segundo
factor es la avulsin de la base de la estiloi-des cubital que ancla
la otra insercin del fibrocartlagotriangular. Ambos tipos de
fractura dan lugar a la sublu-xacin de la ARCD. La ruptura del
fibrocartlago puedediagnosticarse cuando la integridad de la ARCD
se pier-de y ninguno de estos tipos de fractura ha ocurrido.
2. INTRAARTICULARES (24):
Figura 3. Esquema que muestra el escaln articular (gap = AC) y
el vaco articular(step = BD) en las fracturas del radio distal.
E. Escaln articular (step off): Es el criterio intraar-ticular
ms importante. Debemos definir aqu los con-ceptos de congruencia e
incongruencia articular, descri-
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tos por Jpiter (25). Hay congruencia articular cuandoexiste un
escaln articular de 0 1 mm. Por el contrarioincongruencia articular
es cuando ese escaln es de 2mm o ms. Esta referencia al escaln de 2
mm ha sidoutilizada por numerosos autores (7, 11, 25-27).
No se han encontrado pruebas de artrosis postraum-tica cuando
las fracturas se curan con una congruenciaanatmica de la
articulacin o con un escaln articularmenor de 1 mm. Sin embargo, ms
del 90% de las mue-cas (20, 28) que curan con cualquier grado de
escalnarticular, y en el 100% de las fracturas con incongruen-cia
articular de 2 mm o mayor, se desarrolla una artrosisradiocarpiana,
radiocubital distal y malos resultados fun-cionales (1, 7-9, 12-14,
25, 29-32) en un tiempo mediode 6-7 aos.
En opinin de algunos autores existe correlacinentre artrosis
postraumtica y escaln articular, pero nocreen que esto a su vez se
relacione con un resultado fun-cional negativo (33). Pero lo
cierto, es que hay un con-senso claro en que el principal objetivo
del tratamiento esel de la correcta restauracin de la integridad de
la super-ficie articular para obtener unos resultados
funcionalesaceptables (9, 11, 17, 20, 21, 24-27, 34-39) y que
unescaln articular mayor a 2 mm es una indicacin ade-cuada para la
reconstruccin quirrgica (38).
F. Vaco articular (gap): En determinadas fracturas,el grado de
conminucin en el foco puede provocar unvaco esponjoso o articular.
Este signo radiolgico tra-duce inestabilidad y solicita fijacin
aadida o relleno deinjerto, de otro modo se puede manifestar con un
despla-zamiento secundario en base a la falta de sustento
y/oconsolidacin.
La superficie articular del radio distal es muy difcilde valorar
en una radiografa simple de mueca, ya seaantero-posterior o
lateral. La medicin del escaln arti-cular y del vaco descritos por
Catalano y cols (24) enestas proyecciones s se puede realizar, pero
su exactitudy reproducibilidad puede ser cuestionada. Ello es
debidoa que la superficie articular del radio no es perpendicu-lar
a ninguna de las dos proyecciones estndar. Por ello,distintos
autores (3, 11, 22, 40-43) aconsejan realizar unaTAC en todas las
fracturas en las que se sospeche unescaln articular cuyo
conocimiento ha mejorado consi-derablemente desde su aparicin.
A lo largo de la historia cada autor (4, 8, 28-31) hadado
distinta importancia a unos parmetros y a otros,aunque la mayora
utilizan la angulacin dorsal, el acor-tamiento radial y el
desplazamiento radial. En este senti-do Van der Linden y Ericsson
(32) demuestran en suestudio prospectivo con 250 pacientes como se
puede
predecir el desplazamiento posterior de una fractura deradio
distal con solo dos mediciones: la angulacin dor-sal y el
ensanchamiento o desplazamiento radial, pueslos dems ndices van
implcitos en estos.
No hay duda de que el resultado funcional final espeor cuanta ms
deformidad residual exista, por tantohay un gran inters por
determinar qu parmetros radio-grficos (7), si los hay, son tiles
para determinar elresultado funcional posterior de las fracturas
del radiodistal. Es decir existen factores pronstico radiolgi-cos?,
hay correlacin entre resultados clnicos-funcio-nales y
anatmicos?
Los estudios (44) que han analizado la correlacinexistente entre
los resultados clnicos y anatmicosdemuestran en la mayor parte de
los casos que las frac-turas que consolidan en mala posicin
presentan peoresresultados clnicos, tanto funcionales como
estticos. Sinembargo, la correlacin entre resultados radiolgicos
yfuncionales no es siempre perfecta. Hay pacientes quetienen un
buen resultado funcional a pesar de tener unmal resultado anatmico
(8, 15, 45-47) y viceversa. Apesar de lo cual, la informacin
disponible indica que elobjetivo del tratamiento debe ser lograr un
buen resulta-do anatmico siempre que sea posible, que consistir
enla correccin de los cuatro parmetros de Gartland yWerley (7),
restaurar la inclinacin volar normal delradio distal , su longitud,
desplazamiento radial y en elcaso de las fracturas intraarticulares
la reduccin precisade la superficie articular (26) para evitar la
artrosis pos-traumtica, ya que en estas, los dos parmetros
anterio-res no son crticos (20) para unos buenos resultados alargo
plazo.
Clasificacin.Un buen sistema de clasificacin debe tener tres
caractersticas: describir las fracturas (tipo y gravedad delas
mismas) tener un valor predictivo de la evolucin, esdecir,
establecer un pronstico, y orientar hacia el trata-miento (11).
Adems, la clasificacin debe facilitar lacomunicacin entre
diferentes personas que la usencomo comparacin.
Son tantos los tipos de fracturas distales de radio
quecontinuamente se esta intentando organizar esta multipli-cidad y
elaborar una clasificacin lo ms lgica y simpleposible. Las
clasificaciones publicadas son numerosas,pero ninguna es universal
ni permite resolver todos losproblemas. Algunas se basan en el tipo
de traumatismo omecanismo lesional, otras en la anatoma de las
lneas defractura y su extensin articular, las hay que tienen
encuenta la direccin e importancia del desplazamiento o
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se basan en los resultados clnicos o radiolgicos de losdiversos
tratamientos quirrgicos u ortopdicos.
Todos los autores reconocen una diferencia funda-mental en el
mecanismo y el tratamiento entre las fractu-ras con inclinacin
palmar y las fracturas con inclinacindorsal, que son las ms
frecuentes. La dificultad aparececuando se trata de elegir una de
las mltiples clasifica-ciones de las fracturas con inclinacin
dorsal. En lasseries publicadas, la gran variedad de
clasificaciones uti-lizadas dificulta la comprensin y comparacin
delresultado final obtenido (48). Hoy por hoy, mientras noexista
consenso en cuanto a una clasificacin, tratamien-to y evaluacin de
los resultados, es difcil la compara-cin de los datos aportados por
los distintos autores conla adecuada fiabilidad.
Vamos a hacer una valoracin de las numerosas cla-sificaciones
aparecidas en las ltimas 4 dcadas. Vere-mos como a lo largo de la
historia a muchas de ellas sela han atribuido epnimos, lo que
contribuye a hacer msdifcil el entendimiento.
Ehalt (1935) realiz la primera clasificacin de estasfracturas.
Describe 54 tipos de fracturas. Su complejidadha hecho que no se
haya utilizado apenas.
Gartland y Werley (7) (1951) hicieron una clasifica-cin
simplista describiendo 3 grupos:
Tipo 1 - Fracturas extraarticularesTipo 2 - Fracturas
intraarticulares no desplazadasTipo 3 - Fracturas articulares
desplazadas.Lidstrm (8) (1959) propuso una clasificacin basa-
da en el desplazamiento, la afectacin articular y la
con-minucin:
1 Fractura no desplazada2a Extraarticular con angulacin dorsal2b
Intraarticular con angulacin dorsal, conminucin2c Extraarticular
con angulacin dorsal, desplaza-
miento dorsal2d Intraarticular con angulacin dorsal,
desplaza-
miento dorsal2e Intraarticular con angulacin dorsal,
desplaza-
miento dorsal y separacin de los fragmentosCastaing (49) (1964)
propuso una clasificacin basa-
da en el mecanismo de la fractura, el desplazamiento dela
extremidad distal del radio y el nmero de fragmentosdistales.
Aunque tiene una antigedad de ms de 30 aossigue siendo utilizada
por la escuela francesa, ya que surelativa simplicidad le confiere
un lado prctico.
Older (1965) clasific las fracturas en 4 grupos,basndose en el
grado de desplazamiento, angulacindorsal, acortamiento del radio
distal y presencia y exten-sin de conminucin del crtex dorsal
metafisario. Estu-
dios prospectivos recientes (50), utilizando sta, han mos-trado
que la presencia de conminucin dorsal y la exten-sin de la
deformidad inicial son los mejores indicadoresde la posible prdida
de la reduccin a posteriori.
Para Frykman (15) (1967) el criterio principal para
laclasificacin es la afectacin de las superficies articula-res
radiocarpianas y radiocubitales. Como ndice adicio-nal de la
gravedad del traumatismo se utiliza la indemni-dad o no de la
apfisis estiloides cubital (Fig. 4). Resul-tan cuatro grupos con
dos tipos de fractura cada uno,segn el compromiso o no cubital. Los
tipos I y II nomuestran ninguna afectacin de las superficies
articula-res, los tipos III y IV muestran afectacin de la
articula-cin radiocarpiana, los tipos V y VI de la
articulacinradiocubital y finalmente los tipos VII y VIII de
ambassuperficies articulares. Sus ventajas son la simplicidad
ypermite conclusiones fiables sobre el pronstico en rela-cin al
coste y duracin del tratamiento. Como inconve-nientes: no evala la
conminucin, no refleja el despla-zamiento dorsal o palmar de los
fragmentos, solo sirvepara los modelos descritos en dicha
clasificacin y noestablece relacin con las indicaciones del
tratamiento.
Figura 4. Clasificacin de Fryckman.
Melone (36) (1984) en su clasificacin refleja elmecanismo de
lesin y el grado de afectacin del radiodistal (excluyendo el cbito
distal). Adems sirve paraorientar el tratamiento a realizar (Fig.
5).
Figura 5. Clasificacin de Melone.
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Contiene 4 componentes: eje radial, estiloides radial,fragmento
dorsomedial y fragmento palmar medial.
Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y establestras una
reduccin cerrada.
Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativodel complejo
medial, conminucin de la metfisis e ines-tabilidad; incluye a las
fracturas con fragmento die-pnch.
Tipo 2b: Fracturas con fragmento die-pnch queno se pueden
reducir por mtodos cerrados.
Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidadsimilar a la
tipo 2 con la adicin de un fragmento enpunta en el eje radial y que
se proyecta dentro del com-partimento flexor.
Tipo 4: Fracturas con afectacin grave de la superfi-cie
articular del radio. Los fragmentos dorsal y palmarmediales
muestran gran separacin o rotacin o ambos,y pueden extender la
lesin hacia las partes blandas,incluyendo lesiones nerviosas.
Tipo 5: Fracturas polifragmentadas por traumatismosde alta
energa. Fue aadido en 1993.
La clasificacin de Porter (51) (1987) es muy senci-lla. Describe
solamente fracturas extraarticulares y detrazo metafisario. Las
divide en: fracturas sin desplaza-miento, fracturas dorsales sin
desviacin radial y fractu-ras dorsales con desplazamiento
radial.
Jenkins (52) (1989) public una clasificacin aten-diendo
exclusivamente al grado de conminucin delradio distal.
Cooney (49) (1990) propone una Clasificacin Uni-versal basada en
la presencia o ausencia de afectacinarticular, estabilidad y
reductibilidad de la fractura.
Figura 6. Clasificacin de Cooney.
Tipo 1. Fracturas Extraarticulares y no desplazadas.Su
tratamiento es inmovilizacin en yeso.
Tipo 2. Fracturas Extraarticulares desplazadas2a. Reductibles y
estables. Tratadas con yeso2b. Reductibles pero inestables.
Tratamiento con agu-
jas percutneas2c. Irreductibles. Tratamiento mediante
reduccin
abierta y fijacin interna (RAFI) o fijacin externa (FE)Tipo 3.
Fracturas Intraarticulares y no desplazadas.
Tratamiento con agujas percutneas y yesoTipo 4. Fracturas
Intraarticulares y desplazadas.4a. Reductibles y estables.
Tratamiento con agujas
percutneas y yeso4b. Reductibles e inestables. Precisan
reduccin
cerrada, FE y agujas percutneas4c. Fracturas complejas.
Requieren combinar RAFI,
FE, agujas percutneas e injerto seo.En la Clnica Mayo (53)
(1992) desarrollaron una
subclasificacin de las fracturas intraarticulares (Fig. 7)pues
para ellos Melone no explicaba todos los tipos defractura.
Figura 7. Clasificacin de la Clnica Mayo.
Tipo 1.- Fracturas articulares sin desplazamiento(similar a las
fracturas tipo 1 de Melone)
Tipo 2.- Afectan a la superficie articular opuesta
alescafoides
Tipo 3.- Afectan la superficie articular opuesta alsemilunar y
pueden incluir la fosa sigmoidea de laARCD.
Tipo 4.- Afectan a las fosas del escafoides y del
semi-lunar.
Fernndez y Geissler (27) (1991) elaboraron la Clasi-ficacin AO
(Asociacin para el Estudio de la FijacinInterna) (Fig. 8). Se
intent realizar una clasificacin detodas las fracturas de radio
distal de forma uniforme paraposibilitar as su archivo
computarizado y su estudio. Laidea bsica de este esquema de
clasificacin surgi de
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Weber en 1972 que subdividi oportunamente las fractu-ras
maleolares del tobillo en A, B y C. El pronstico dela fractura
empeora de A a C, as como el coste terapu-tico. Este principio se
puede trasladar tambin a las frac-turas distales del antebrazo, que
vienen caracterizadascon la cifra previa 23.
Figura 8. Clasificacin de la AO.
Grupo A. Extraarticulares puras. Fracturas que noafectan a las
superficies articulares del radio, como enlos tipos I y II de la
clasificacin de Frykman.
Grupo B. Intraarticulares simples, con continuidadparcial
mantenida entre epfisis y metfisis.
Grupo C. Fracturas con fragmentos mltiples conmi-nutas.
Sus inconvenientes: no considera el estado de la ap-fisis
estiloides cubital en la mayora de las categoras. Seha supuesto que
una fractura asociada de la estiloidescubital implica un
traumatismo importante en el seg-
mento articular cubital, especialmente en el cartlagoarticular,
pero hay autores Dorosbisz (54) que demues-tran como una
pseudoartrosis del cbito no es excesiva-mente importante en el
proceso de curacin ni en lassecuelas dolorosas. Tampoco tiene en
cuenta, comootras clasificaciones, las lesiones de las partes
blandasasociadas, del cartlago articular, y de los
ligamentosradiocarpianos, cubitocarpianos e
intercarpianos.Recordamos que estos pueden originar, a pesar de
unacorrecta consolidacin de la fractura, un resultado
pocosatisfactorio del tratamiento, tanto subjetiva como
fun-cionalmente. Su diagnstico es sabido que resulta difcily en el
caso de un traumatismo reciente del antebrazodistal, generalmente
imposible. Como ventajas predicela evolucin de la fractura, segn
Keating (55), al igualque la clasificacin de Frykman, y el grado de
restaura-cin volar.
Fernndez (27) (1991) public una clasificacin sim-plificada que
separaba las fracturas en funcin del meca-nismo de lesin y permita
seleccionar de manera msdirecta las opciones de tratamiento.
Tipo 1.- Fracturas con desviacin de la metfisis, enlas que una
cortical est rota y la otra hundida o conmi-nuta, en funcin de las
fuerzas ejercidas durante la cada.Son fracturas
extraarticulares.
Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales,palmares y de
la estiloides radial.
Tipo 3.- Fracturas por compresin de la cara articularcon
impactacin del hueso subcondral y metafisario(fracturas conminutas
intraarticulares del radio distal).
Tipo 4.- Fracturas por avulsin, en las que los liga-mentos
arrancan una porcin del hueso, incluyendo lasestiloides radial y
cubital.
Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas pordistintos
mecanismos, torsin, acortamiento, compre-sin, avulsin y en l se
incluyen las fracturas por trau-matismos de alta energa.
Calandruccio (12) (2001) propone una nueva clasifi-cacin:
1. Extraarticular:1.1. No desplazada o reducida1.2. Desplazada,
dorsal, de fragmentos grandes o de
fragmentos pequeos (conminucin) y palmar, de frag-mentos
grandes, con desgarro vertical, o con fragmentospequeos
(conminucin).
2. Intraarticular:2.1. No desplazada o reducida.2.2. Desplazada:
estiloides radial, con fragmentos
dorsales (fragmentos grandes, fragmentos pequeos,conminucin),
fragmentos palmares, fragmentos dorsa-
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les y palmares, de fragmentos dorsales grandes, frag-mentos
dorsales pequeos y depresin central.
Todos los estudios sobre las clasificaciones (31) des-critas
muestran poca reproducibilidad nter-observadortanto como
intra-observador. Ninguna de ellas garantizaque pueda servir para
comparar distintos estudios niaporta la seguridad necesaria para
encaminar el trata-miento y el pronstico. Sin embargo, seguimos
pensandoque el conocimiento de la anatoma de las fracturas
dis-tales del radio es bsico para una correcta comprensinlesional y
una adecuada planificacin teraputica. Esimprescindible que todos
hablemos el mismo idioma alreferirnos a una determinada fractura.
Actualmente nohay una clasificacin aceptada por todos los autores,
enla bibliografa revisada, las clasificaciones ms utiliza-das son
la de Frykman, Melone y la del sistema AO.Todas tienen las ventajas
e inconvenientes.
Por encima de todas las clasificaciones, la decisinfinal del
tratamiento definitivo de una fractura articulardesplazada hoy no
debe tomarse sin haber practicado unaTAC preoperatorio (22), esta
prueba aumenta la sensibi-lidad para medir el escaln y el vaco
articulares, aumen-ta la precisin para detectar la conminucin y la
afecta-cin de la articulacin radiocubital. Todo ello hace cam-biar
las decisiones de tratamiento de algunos observado-res y mejora el
consenso entre ellos en la decisin tera-putica.
Tratamiento conservador.Los objetivos teraputicos al tratar una
fractura de
radio distal son la reduccin anatmica articular y la
res-tauracin de los ejes metafisoepifisarios distales delradio (31,
34) obteniendo un resultado anatmico dentro
de los limites aceptables. La principal decisin que hayque tomar
ante una fractura del radio distal es si requie-re tratamiento
quirrgico o puede tratarse de forma con-servadora. Para tomar esta
decisin debemos tener encuenta diversos factores:
Caractersticas de la fractura: El tipo de fractura esuno de los
factores principales a la hora de decidir la acti-tud a seguir.
Necesitamos por tanto un lenguaje comnpara describirlas. De todas
las clasificaciones, la deFrykman (15) es la ms utilizada en la
actualidad, peroresulta demasiado complicada para ser empleada
comobase de discusin. Otras de uso extendido son las de AOy la de
Melone. Algunos autores han plasmado en tabla oalgoritmo lneas de
actuacin teraputica en funcin deltrazo de factura. Tal vez una de
las ms acertadas sea lade Cooney (49) (Tabla 1).
Criterios de inestabilidad: Llegados a este puntoobservamos que
la actitud teraputica a seguir se ve con-dicionada por la mayor o
menor inestabilidad de la frac-tura, convendra por tanto definir
cules son los parme-tros radiolgicos que convierten las fracturas
en inesta-bles, y por lo tanto con mayor tendencia al
desplaza-miento secundario y menor probabilidad de
conseguirresultados anatmicos con el tratamiento conservador.Estos
criterios resultan vlidos sobre todo para pacientesactivos, en los
que seremos muy estrictos en cuanto a loscriterios de reduccin (56)
debiendo recurrir en muchasocasiones al tratamiento quirrgico para
poder obtener-los.
Diremos que una fractura es ESTABLE (27) cuandosu desviacin
dorsal o palmar es < 5, tiene un acorta-miento menor de 2 mm y
la conminucin esta ausente oes mnima. En estos casos el mecanismo
lesional es de
CLASIFICACIN UNIVERSAL DE LAS FRACTURAS DE RADIO Y SU
TRATAMIENTO
Clasificacin o preferencia de fractura Tratamiento
I. No articular, no desplazada Inmovilizacin en yeso/frula
II. No articular, desplazadaa. Reductible, estable Inmovilizacin
en yeso/frulab. Reductible, inestable Agujas percutneas +/- fijacin
externac. Irreductible Reduccin abierta y fijacin interna +/-
fijacin externa
III. Articular, no desplazada Inmovilizacin escayolada +/-
agujas percutneasIV. Articular desplazada
d. Reductible, estable Reduccin cerrada/agujas percutnease.
Reductible, inestable Reduccin cerrada, fijacin externa +/- agujas
percutneasf. Irreductible Reduccin cerrada +/- agujas percutneas
+/- FI +/- FEg. Compleja* Reduccin abierta/fijacin externa; Fijacin
con placa + injerto seo +/- agujas percutneas
*Estn incluidas las fracturas por cizallamiento volar, fracturas
abiertas, fracturas-luxaciones y fracturas con depresin
articular.
Tabla 1. Clasificacin universal de las fracturas de radio distal
y su tratamiento, segn Cooney (49).
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Clasificacin. Tratamiento conservador.
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baja energa, no se ha producido una prdida de masasea y no se
observa una impactacin del foco de fractu-ra. La consideraremos
INESTABLE si el mecanismolesional es de alta energa, la desviacin
palmar o dorsales > 20, presenta un acortamiento > 2 mm (19),
existeuna conminucin del foco de fractura, generalmente enla porcin
dorsal, tiene trazo intraarticular, se asocia auna fractura de la
epfisis distal del cbito, el paciente esmayor de 60 aos despus de
la reduccin de la fractu-ra se observa un defecto seo entre los
fragmentos.
Lesiones asociadas: Las lesiones asociadas son fre-cuentes en
las fracturas distales del radio. Se ha compro-bado que hasta un
50% de las mismas presentan algntipo de lesin ligamentosa,
especialmente del ligamentoescafolunar, aunque bien es cierto que
muchas de ellasson parciales (48). Tampoco son raras las fracturas
delescafoides o del antebrazo en el entorno de un traumatis-mo de
alta energa. Todas estas lesiones confieren unplus de complejidad a
la propia fractura del radio y nor-malmente son de indicacin
quirrgica: reparacin delligamento escafolunar, osteosntesis del
escafoides o dela difisis del cbito y radio, por poner algn
ejemplo.
Edad y demandas funcionales del paciente: Estaconsensuado que la
incidencia de discapacidad funcionales mayor entre las personas
mayores. Bacorn y Kurtzke(5) ven que el porcentaje de incapacidad
en las fracturasde Colles aumenta directamente con la edad, a una
velo-cidad de aproximadamente del 4% de prdida por dca-da, a partir
de los 50 aos. As pues, en ocasiones, frac-turas que por sus
caractersticas son quirrgicas se tratande forma conservadora debido
a las cualidades delpaciente. Lo confirman los estudios de algunos
autores(28, 57, 58), que recogen como a partir de los 65
aosbiolgicos ms que cronolgicos, la mayora de los lesio-nados estn
satisfechos con el resultado funcional, sien-do capaces de volver a
sus actividades de la vida diariaanteriores a la fractura,
independientemente de un resul-tado radiolgico poco satisfactorio
para los traumatlo-gos. Esto hace que en pacientes de baja demanda
y conescasa actividad manual, podamos optar por el trata-miento
ortopdico.
En el paciente con osteoporosis la energa del trau-matismo sobre
el extremo distal del radio fcilmentecausa una conminucin
epifisometafisaria con una pr-dida de masa sea e impactacin de los
fragmentos,aumentando la gravedad del pronstico funcional y
ladificultad en el tratamiento a realizar, por lo que el
trata-miento ortopdico fue la mejor opcin para cualquiertipo de
fractura, sobre todo si concerna a pacientesancianos osteoporticos
(Della Santa et al) (59).
Experiencia del cirujano con las diferentes tcni-cas de
tratamiento: Como en todas las reas de la Trau-matologa, es vital
el conocimiento de las tcnicas, pro-cedimientos, materiales, as
como de la familiaridad enlos abordajes quirrgicos, topografa de
las lesiones,medios a tu alcance, etc. Sin duda todo ello ser uno
delos factores ms determinantes que inclinen al cirujanohacia un
tratamiento u otro.
Resulta difcil establecer indicaciones generales detratamiento
en las fracturas de radio distal porque cadafractura y cada
paciente requieren un anlisis particular.A la hora de indicar un
tipo de tratamiento ser impor-tante: la cantidad de impactacin
metafisaria, la presen-cia de superficie articular y la necesidad
de injerto seo.El tratamiento conservador estar indicado en los
casosen los que sea posible mantener la retencin.
En trminos generales trataremos inicialmente deforma
conservadora las no desplazadas (articulares o no)y la gran mayora
de fracturas tipo Colles (con desplaza-miento a dorsal y radial);
por el contrario las fracturascon desplazamiento volar,
intraarticulares marginales(Rhea-Barton y sus variantes), las de
alta energa enpacientes jvenes o las muy inestables en
pacientesmayores se tratan quirrgicamente. Tambin se tratan deforma
quirrgica las fracturas en las que el tratamientoconservador no
consigue controlar la posicin de losfragmentos dentro de los lmites
deseados (60).
En pacientes ancianos con mal estado general, altera-ciones
cognitivas y escasa demanda, podemos aceptarresultados anatmicos y
funcionales regulares cuando seconsidera que las condiciones del
paciente no justificanun tratamiento ms agresivo, si bien la
inestabilidad enun elevado porcentaje de las mismas orientara hacia
untratamiento quirrgico.
Habr que tener muy presente, que si elegimos el tra-tamiento
conservador, debemos ser conocedores que sudificultad no reside en
la especial sofisticacin de lospasos de su proceso, ser ms
importante tener en cuen-ta unas tcnicas estandarizadas en el
proceso de reduc-cin, una adecuada inmovilizacin y un control
quirrgi-co si fuera preciso (61).
Mtodo de tratamiento conservadorSi se decide realizar
tratamiento conservador, es
necesario hacerlo bien. Inmovilizar una fractura de laextremidad
distal del radio con una frula durante unassemanas sin realizar
controles clnicos y radiolgicosperidicos o aceptar reducciones
insuficientes puedenser algunas de las causas de los malos
resultados obteni-dos con el tratamiento conservador en algunos
centros.
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Los pasos que se deben utilizar para reducir e inmo-vilizar las
fracturas del radio distal que van a tratarse deforma conservadora
son (69):
1. La reduccin puede realizarse con anestesia local,regional o
general; la introduccin de anestesia local enel foco de fractura
suele ser suficiente para una maniobrade reduccin convencional.
2. La reduccin requiere traccin y manipulacin dela fractura.
Puede realizarse de forma manual o con ani-llos de traccin,
consiguiendo ambos mtodos tasascomparables de reduccin aceptable
(alrededor del 85%de los casos) (47). Una vez reducida la fractura,
se colo-ca un yeso moldeado en tres puntos, con desviacin volaren
las fracturas tipo Colles y desviacin dorsal en lasfracturas
desplazadas volarmente. Finalizado el fraguadodel yeso, es
conveniente abrirlo a lo largo con el fin dereducir la posibilidad
de compromiso neurovascular ytumefaccin.
3. Realizamos radiografa de control inmediatamentetras la
reduccin Si esta no muestra una posicin satis-factoria, debe
plantearse la posibilidad de pasar a otramodalidad teraputica o
realizar una segunda manipula-cin. Si la radiografa de control
despus de la reduccinmuestra una posicin aceptable, es necesario
realizarcontroles clnicos y radiolgicos de la fractura de
formaperidica, revisiones a la semana (cierre del yeso), 2semanas
(cambio de yeso bajo traccin), 3 semanas y 6semanas, momento en el
que se retira la escayola. Sidurante las primeras 3 semanas se
detecta un redesplaza-miento inaceptable, es recomendable cambiar a
otramodalidad teraputica o realizar una remanipulacin,aunque los
trabajos publicados no han demostrado que laremanipulacin sea
siempre eficaz.
Criterios de reduccin de las fracturas del extremodistal del
radio (12)
- Inclinacin de la glena radial +11 (lateral)- ngulo de
inclinacin radial 22 (AP)- ndice radiocubital distal menor de 2 mm
(compa-
rando con contralateral)- Escaln articular inferior a 2 m
Un tratamiento conservador seguro de estas fracturas,muestra
unos excelentes resultado si se basa en una dife-renciada
clasificacin del tipo de fractura. La implica-cin ms crucial es que
hay fracturas inestables per se nosusceptibles de tratamiento
ortopdico.
Tanto los tiempos de seguimiento radiolgico comolas maniobras de
rereduccin si ocurriera un desplaza-miento posterior, las tcnicas
clsicas (Jones, Charnley,
Bhler) y los abordajes funcionales de Sarmiento debenestar
presentes (62).
El valor de la remanipulacinTericamente la deformidad no
progresa (39) pasadas
6 semanas desde la reduccin inicial. Pero lo cierto esque un 45%
(de las fracturas manipuladas se desplazan yello ocurre hasta los 3
meses despus de la reduccin ini-cial, incluso despus de que se
hubiesen retirado lasescayolas. Tras la remanipulacin, el 57% de
las fractu-ras se desplazan de nuevo, segn autores 30%8 60%(51).
Tras la remanipulacin se producir un nuevo des-plazamiento en
40-60% de los casos (8,63).
La tendencia hacia una consolidacin viciosa estaraslo
determinada por la deformidad inicial, no presen-tando ninguna
relacin con la conminucin de la fractu-ra ni con la afectacin de la
articulacin (52), aunqueotros autores (64) creen que la gravedad
inicial de laslesiones ligamentosas y sus complicaciones son las
cau-sas principales del resultado funcional final, y no la
gra-vedad del desplazamiento inicial de la fractura o la posi-cin
anatmica final.
Complicaciones de las fracturas de extremi-dad distal del
radio
Lesiones nerviosas. Los nervios mediano y cubitalpueden sufrir
compresin dentro de sus respectivos tne-les como consecuencia de
estas fracturas. Existe compre-sin del nervio mediano en el 6% de
las fracturas tipoColles (0.2% al 17%) (5,56) siendo esta ltima
cifra tanelevada debido posiblemente a que los pacientes
fueronrevisados por un cirujano ortopdico ms especializado enla
mano. La clnica de compresin aparece poco despusde sufrir la
fractura, aunque en la cuarta parte de los casos(25%), los sntomas
se manifiestan a partir de los 3 meses.
Los pacientes mayores, las fracturas
intraarticulares,conminutas, inestables o con ancha separacin de
losfragmentos (15, 36, 65) y el desplazamiento dorsalmayor de 12
estn asociados con una mayor incidenciade compresin del nervio
mediano.
La mayora de estos atrapamientos ceden con trata-miento
conservador. Los casos que precisan neurolisistienen buenos
resultados, aunque debemos saber que lacompresin del nervio puede
estar localizada proximal-mente al canal carpiano (66), debido a la
fibrosis resul-tante del hematoma a nivel del foco de fractura, lo
que sedebe tener en cuenta a la hora de realizar una
liberacinquirrgica.
El atrapamiento del nervio cubital ocurre en el 0.8%de las
fracturas
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Lesiones tendinosas. Las mas frecuentes sonRuptura del extensor
largo del pulgar. Tiene una inci-
dencia baja ocurre en el 1% de las fracturas (15,44,46).La
mayora, el 58% de las rupturas ocurren en fracturasno desplazadas
(67). El 80% de los casos se presentandentro de las primeras 8
semanas (65-93%).Una vascula-rizacin tendinosa pobre asociado al
traumatismo podr-an ser la causa (67).
Los tendones del extensor comn raramente se rom-pen como
complicacin tarda (68).
Atrapamiento de los tendones flexores profundos.Ms frecuentes
los de los dedos anular y medio en lasfracturas desplazadas
(69).
Ruptura del flexor largo del pulgar y el flexor largodel ndice
(36, 65), tambin han sido descritos. De todasmaneras, la rotura de
los flexores profundos es una rare-za (70).
Artrosis postraumtica. Hay una gran variacin dela incidencia de
artrosis despus de una fractura tipoColles (19,71,72), pero se
calcula que el 12% de las frac-turas desarrollan artrosis. Despus
de un seguimiento ams largo plazo, 5 aos se encuentra artrosis en
un 24%de los casos (73) sin que se pueda demostrar aumento dela
incidencia de cambios degenerativos a mayor perodode
seguimiento.
La incidencia es muy alta 57-65% si las fracturas
sonintraarticulares y se producen en adultos jvenes. Encon-trando
en ms del 90% de las mismas escaln articularradiolgico (20, 33)
mayor de 2 mm. La presencia delfragmento die pnch imposibilita la
reduccin de lafractura siendo el responsable de los pobres
resultadosclnicos y radiogrficos. La calidad de la
reduccinextraarticular parece tener poca importancia en los
resul-tados finales (71). La mayor frecuencia de artrosis en
losjvenes puede deberse a la dificultad de tratamiento encomparacin
con las de los anciano (20).
Slo un 30% de pacientes con signos radiolgicos deosteoartritis
eran sintomticos o tenan resultados fun-cionales clasificados como
regulares o malos.
Enfermedad de Dupuytren y tenosinovitis esteno-sante. La
presencia de ndulos ocurre en el 4.2% pacien-tes a los 3 meses de
seguimiento, aumentando al 11% alos 6 meses (46). No obstante vemos
contractura deDupuytren en el 0.2% de los casos (5), siempre de
formainicial y en pacientes mayores.
La tenosinovitis estenosante aparecen en el 1.2% delas fracturas
en pacientes mayores de 55 aos (64).
Inestabilidad carpiana y consolidacin viciosa. Unpatrn de
inestabilidad en la flexin dorsal es la respues-ta inevitable del
carpo a la alteracin mecnica causada
por la consolidacin en desviacin dorsal (1), lo que con-dicionar
la calidad de la funcin final. La inestabilidadproximal del carpo,
especialmente escafolunar, puedepresentarse en una fractura mal
consolidada en un 7%(74-74).
Los pacientes que presentan dolor, deformidad y dis-minucin de
la movilidad por consolidacin con desvia-cin dorsal sintomtica han
sido tratados mediante oste-otomas correctoras (38, 77), obteniendo
buenos resulta-dos en el 75% de los casos
Pseudoartrosis radial y de la estiloides cubital.
Lapseudoartrosis de la fractura tipo Colles es muy rara y enel caso
de que se presente se resuelve bien con la aplica-cin de una placa
ms injerto crtico-esponjoso en lacara volar. La pseudoartrosis de
la estiloides cubital sueleser asintomtica, pero la pseudoartrosis
hipertrfica fre-cuentemente es dolorosa. La escisin subperistica
delfragmento no unido aliviara el dolor (78).
Resultados del tratamiento conservador.Para valorar los
resultados finales del tratamiento
ortopdico en las fracturas distales del radio, engloba-mos en un
mismo grupo aquellas fracturas no desplaza-das y las desplazadas
dorsalmente (fractura de Colles),no se tienen en cuenta las
desplazadas a volar y las arti-culares marginales. La tasa de
resultados a corto ymedio plazo publicada en los diferentes
estudios sobreel tratamiento conservador ha sido variable, y
probable-mente las cifras no son comparables debido a la
hetero-geneidad de las fracturas incluidas, diferentes tiemposde
seguimiento y otros factores, pero la mayora de lasseries presentan
resultados funcionales satisfactoriosque oscilan entre el 60% (45)
a los seis meses y el 87%(79) de un ao y media a 6 aos. Las
principales con-clusiones de la revisin bibliogrfica del
tratamientoconservador son:
Los resultados de las cinco mayores series para laevaluacin de
los resultados funcionales, utilizando laacotacin por puntos de
Gartland y Werley (7) la deLidstrm (8), muestran que el 76% de los
pacientes confracturas de Colles lograron un resultado
satisfactorio, nohabiendo tras el tiempo de recuperacin deterioro
fun-cional en los 6 meses siguientes a la fractura.
A pesar de lograr unos resultados funcionales razo-nables, un
alto porcentaje de los pacientes, 71 %, se mos-traron insatisfechos
de forma subjetiva en forma demolestias imprecisas (46-97% segn
series).
El dolor de intensidad variable se presenta hasta un75% de los
pacientes (29-73%) en distintas actividadesde la vida diaria.
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La atiga como debilidad de mueca y mano tras rea-lizar actividad
dura la refieren el 2-7% de los pacientes.
La prdida de fuerza subjetiva en la prensin lo expe-rimentan el
26% de los pacientes (18-35%) si bien obje-tivamente la incidencia
se produce en el 13%.
Se estima que la incapacidad funcional media de lamano o dficit
en la fuerza de prensin es del 20% delvalor normal (entre un
15-30%) segn series (4).
La algodistrofia se presenta entre el 25-37% de lospacientes
dentro de las nueve semanas posteriores a lafractura. No
observndose despus de este perodo.
Una cuarta parte de los pacientes presenta limitacinfuncional o
rigidez en las articulaciones de los dedos,especialmente en las
metacarpofalngicas.
Respecto a la perdida de movilidad, no parece existirmuchas
diferencias entre la movilidad (73) de las mue-cas lesionadas y las
que no. La flexin palmar, desvia-cin cubital y la supinacin son los
movimientos msrestringidos, pero no aparece ningn patrn claro en
nin-guna de las series.
En cuanto a la apariencia esttica, diremos que laincidencia de
deformidad cosmtica residual varaampliamente. El aspecto final de
la extremidad lesiona-da es normal en el 49% de los pacientes (73).
La presen-cia de estiloides cubital prominente oscila del 8 al
46%(15, 73). La desviacin radial entre el 18 y 38% (8,26), yla
deformidad en dorso de tenedor desde 6% hasta 11%(8,15) de los
casos, siendo ms importante para las muje-res (46, 61) obtener una
buena apariencia final.
Cunto ms mayor es el paciente peor ser el resulta-do global
funcional despus de una fractura extraarticu-lar. Cunto ms mayor es
el paciente mejor ser el resul-tado global funcional despus de una
fractura intraarti-cular conminuta. Existen considerables
diferencias en losresultados segn los distintos grupos de edad.
Junto conla demostracin de que los resultados anatmicos y
fun-cionales estn en relacin a la edad, el sexo y la
tcnicautilizada en el tratamiento de la fractura y el seguimien-to
posterior estn en discusin.
Las fracturas no desplazadas tienen resultados globa-les
satisfactorios en el 95%. El 5% de los pacientes conresultado
anatmico excelente tiene un resultado funcio-nal pobre. El 68% de
los pacientes con resultado anat-mico pobre tiene un resultado
funcional satisfactorio.Las frecuentes deformidades radiolgicas se
asociaroncon resultados significativamente malos solo en loscasos
de valores extremadamente anormales (71).
En fracturas intraarticulares de pacientes jvenes eltratamiento
conservador es menos eficaz, de forma espe-
cial si existe redesplazamiento. De las fracturas
intraarti-culares de radio en adultos jvenes, que fueron
tratadasinicialmente de forma conservadora (7), el 28%
sufridesplazamiento secundario y el 65% de las fracturas
des-plazadas fueron tratadas de forma quirrgica. En las frac-turas
desplazadas en las que se opt por una nueva mani-pulacin y yeso, se
obtuvieron resultados satisfactoriosen slo el 33% de los casos.
El 35% de los pacientes con dolor ulnar postraumti-co tenan
lesiones del ligamento triangular. El 56% de lospacientes con
fracturas tipo Colles tienen roturas parcia-les del fibrocartlago
triangular y puede ser causa de unmal resultado en una fractura
bien reducida. La mayorade estas lesiones cicatriza con una
inmovilizacin de 6semanas. Cuando hay una afectacin de la
articulacinradiocubital, los resultados insatisfactorios son del
50%.
El acortamiento radial, la separacin entre los frag-mentos y la
presencia de un escaln articular se correla-cionan con un resultado
final insatisfactorio.
Son factores pronsticos negativos la conminucindorsal, la
desviacin dorsal/volar >20, la afectacinintraarticular, la
asociacin de lesin seo-ligamentosacubital, una edad >60 aos y un
defecto seo postreduc-cin.
Los estudios del tratamiento conservador de las frac-turas del
radio distal son pocos los que han analizado losresultados a ms
largo plazo. El 85% de los pacientes 10aos despus de la lesin
present un resultado satisfac-torio (25), los no satisfactorios
parecieron estar ms rela-cionados con signos de distrofia simptico
refleja quecon artrosis postraumtica.
Medicina basada en la evidencia (6).Los estudios randomizados en
los que se han aplica-
do criterios de medicina basada en la evidencia no mues-tran
datos definitivos sobre cul es el mejor tratamientode las fracturas
del radio distal en los adultos (Cochrane2003). No han conseguido
demostrar una evidencia clarasobre la superioridad funcional del
tratamiento quirrgi-co frente al tratamiento conservador en
fracturas condesplazamiento dorsal y radial. Tampoco que la
reduc-cin o no de fracturas poco desplazadas (definidas comoaqullas
con angulacin dorsal de 10 30 y acorta-miento radial menor de 5
mm), la inmovilizacin conyeso o con ortesis y la retirada de la
inmovilizacin a las3 o las 5 semanas en pacientes ancianos muestren
dife-rencias. Aunque la mayora de los trabajos mostraronciertas
tendencias, ms o menos respaldadas estadstica-mente, a favor de
ciertos tratamientos.
Por lo tanto en la actualidad deberamos utilizar un
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mtodo conservador que aplique una tcnica con la queestemos
familiarizados. Priorizando estudios sobre aque-llas cuestiones que
clarifiquen y garanticen el mtodo detratamiento conservador ms
apropiado para estas frac-turas, lo que requiere una cuidadosa
preparacin enfati-zando en proyectar un abordaje sistemtico. Los
estudiosdeben diferenciar entre intra y extraarticular,
desplazadasy no, una misma escala de valoracin de resultados
yaceptando las preferencias de los pacientes.
Mientras no se logren conclusiones cientficamenteindiscutibles,
habr que seguir confiando en la expe-riencia ms o menos emprica de
los expertos en eltema. La problemtica de las fracturas distales
del radioes real y su frecuencia hace que debamos conocer
lastendencias actuales de tratamiento de una patologa queva
aumentando progresivamente, y que da a da tam-bin afecta a un
segmento cada vez ms amplio de lapoblacin.
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