Citomegalovirus en transplante renal

M.R NEFROLOGIA: HEMER CALDERON ALVITESHNGAI SETIEMBRE 2017.

CITOMEGALOVIRUS EN TRANSPLANTE RENAL

AGENDA

I.- INTRODUCCIONII.- EPIDEMIOLOGIA.III.- DEFINICION.IV.- CATEGORIAS DE RIESGO.V.- PREVENCION.

I.- INTRODUCCION

CMV es el patógeno más importante que causa infecciones oportunistas en receptores de aloinjerto renal .

La aparición de la enfermedad por CMV se asocia con una mayor morbilidad, mayor incidencia de otras infecciones oportunistas, pérdida del injerto y muerte.

Por lo tanto, una estrategia eficiente para prevenir la enfermedad por CMV después de que se requiere el trasplante de riñón

Cortés JA, et al. Consenso colombiano para la estratificación, diagnóstico, tratamiento y prevención de la infección por citomegalovirus en pacientes adultos con trasplante renal. Infectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.10.005

II.-EPIDEMIOLOGIAE

l CMV se distribuye ampliamente en la población general, con una prevalencia del 50-90%, que es mayor en los países en desarrollo y en las regiones con bajo nivel socioeconómico.

El riesgo de CMV está determinado por condiciones del huésped como edad, comorbilidades y características genéticas.

Sin embargo, los 2 factores de riesgo más relevantes son el estado serológico (la incidencia de enfermedad es mayor en grupos de alto riesgo: donante [D+], receptor [R−]) y en segunda instancia, el estado global de inmunosupresión.

Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al., International consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid organ transplantation. Transplantation. 2010 Apr 15;89(7):788).

• La infección ocurre preferentemente entre el segundo y sexto mes postransplante, con un pico entre el segundo y tercer mes, después de este periodo es rara, pero se ha descrito la existencia de infección tardía por CMV.

• La función retardada del injerto y alto viral, carga (> 100 000 copias / ml) al momento del diagnóstico inicial predijeron la recurrencia.

III.- DEFINICION

•La infección se produce por tres maneras (en orden de incidencia):

• •(

i) La reactivación endógena de CMV en el receptor. •(

ii) Infección derivada del donante transmitidos por el aloinjerto. •(

iii) Infección adquirida de novo, de la población general. Transpl Int. 2015 Dec;28(12):1351-6.

•Desde un punto de vista clínico, pueden ocurrir tres presentaciones distintivas:

a.Viremia asintomática,

b.Síndrome viral por CMV (con fiebre, malestar y leucopenia)

c.Enfermedad invasiva de tejido por CMV (con documentado daño de órgano final en la histología o formación de imágenes tales como colitis, hepatitis, neumonitis o retinitis). Transpl Int. 2015 Dec;28(12):1351-6.

Efectos directos e indirectos del CMV

Management of cytomegalovirus infection in solid organ transplant recipients: SET/GESITRA-SEIMC/REIPI recommendations Torre-Cisneros, J. et al. Transplantation Reviews , Volume 30 , Issue 3 , 119 - 143

IV.- CATEGORÍAS DE RIESGO EN RECEPTORES

Practical Guide to Management Matthew R. Weir, Edgar V. Lerma. Matthew R. Weir Edgar V. Lerma, 2014.

RIESGO DE INFECCION CMV + ENFERMEDADES

V.- PREVENCION CMV

Para prevenir la enfermedad por hay dos opciones disponibles actualmente:

I. Tratamiento preventivo basado en la supervisión periódica de CMV PCR II. Profilaxis antiviral generalizadas durante un período definido.

Son igualmente potentes en la prevención de complicaciones asociadas-CMV; sin embargo, el enfoque preventivo puede tener ventajas en lo que permite el desarrollo de la inmunidad anti-CMV a largo plazo.

Transpl Int. 2015 Dec;28(12):1351-6.

Comparación entre estrategia preventiva y profilaxis

Pre- emptive Profilaxis

Enfoque • CMV PCR monitoreo,• Intervención terapéutica en la detección

de replicación viral.

• La profilaxis antiviral comienza precozmente después del Tx durante un período definido (3-6 meses).

Ventajas • Menor toxicidad por fármacos (sólo pctes que necesitan tto lo reciben).

• Menor incidencia de la Enf. tardía por CMV.

• La inmunología de bajo nivel de exposición al virus permite la vacunación endógena.

• Supresión confiable de la replicación de CMV durante el tiempo de la terapia.

• Evita los posibles efectos indirectos del CMV (rechazo agudo y crónico y otras infecciones oportunistas)

Riesgos • No adherencia a un monitoreo estricto conlleva riesgo de enfermedad por CMV.

• Potencial riesgo más alto de "efectos indirectos del CMV" (incluyendo eventos cardiovasculares tardíos).

• Toxicidad farmacológica (principalmente hematológica)

• Enfermedad tardía por CMV• Desarrollo de mutantes resistentes a ganciclovir

Costos • Más alto para la monitorización de PCR.• Baja para los medicamentos antivirales.

• Mayor para los medicamentos antivirales.• Baja para la monitorización de PCR.

Transpl Int. 2015 Dec;28(12):1351-6.

•Estrategia Preventiva versus profiláctica: 04 ensayos controlados

aleatorios

1.- La incidencia de la viremia temprano CMV (<3 meses) es considerablemente más alta en la terapia preventiva en comparación con el grupo de profilaxis. Esto se esperaba, debido a la viremia es el desencadenante de la intervención en el grupo de terapia preventiva.

2.- La incidencia de viremia tardía CMV (> 3 meses) es significativamente mayor en el grupo de profilaxis.

3 .-La incidencia de la enfermedad por CMV no es diferente entre los dos enfoques con la excepción de 01.

4.-La muerte del paciente y pérdida del injerto no fueron diferentes entre los dos enfoques, aexcepción de la pérdida tardía del injerto después de 4 años en un ensayo (92,2% vs. 78,3%; P = 0.043)

5.-La incidencia de neutropenia severa, que es per se una complicación peligrosa , fue significativamente MAYOR en el grupo de profilaxis en tres de los cuatro ensayos

Transpl Int. 2015 Dec;28(12):1351-6.





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