Caso clínico. Tx renal TBC en inmunocomprometido Mariano Alarcón Parra MR2 Infectología HNERM Abril 2014
Caso clínico. Tx renalTBC en inmunocomprometido
Mariano Alarcón Parra
MR2 Infectología HNERM
Abril 2014
Resumen de HCl
• Varón de 58 a, natural y procedente de San Martín.• ERCT HD X HTA larga data (CVC Y FAV) , TRDC por
criterios expandidos el 3/8/12.• Inicia tto sin anticalcineurínicos• RA-IB set 12’ (inicia FK), RA- BL agosto 12’, ATR tipo 1• Diarrea crónica estudios negativos, • Anticuerpos Hepatitis B y C (-) • HIV (-) • TORCH (IgG CMV)• No control HTLV
• Cr basal : 1,6-1.8• Tx actual: FK 4/4, MMF 360 4/1,PDN 5mg 2/d• Candidiasis - herpes esofágico• Reingresa en febrero / 13 SIRS a foco pulmonar• 3/3 cuadro vertiginosa + fiebre :MEC Aciclovir tid x
7d(no recibe según HCL), Ceftriaxona 2gr c/12hr x14d + Ampicilina 2g c/4h 21d, hernia núcleo pulposo L5-S1.
• 25/3 reingresa por fiebre y cuadro de cambio de comportamiento.
• JM 8/4: Infectología y Neurología: Cuadro paradojal, añadir corticoides EV y evaluación por consulta externa.
• Sucesivas evaluaciones por oftalmología no exudado, ametropía, y según última evaluación 14/4 ectropión y parálisis del 6to par.
Dosaje de tacrolimus
20/3 16.9 ng/ml
3/4 3.8 ng/ml
14/4 2.3 ng/ml
WBC Linf Plt Hb Bioq e
3 - 4 2840 1000 188 000 11,5 42/ 2.5 125/4.12
4 – 4 3000 1520 189 000 11 60/ 2.0 126/4.7
14 - 4 5180 1600 202 000 11,6 82 /1.87 127/5.72
Filgastrim
Comparativo de PL’s
Fecha 4/3 6/3 14/3 27/3 6/4
PL N° 1 2 3 4 5
# Céls 420 408 325 32 154
PM 20%
MN 100% 98% 90% 80% 100%
Glucosa 19 25 38 26 33
Proteínas 165 194 135 175 228
ADA - 2 26 30 pend
Anti TBC E I
18/3
Suspende MMF por citopenia
• Dx diferencial: Dx diferencial:
• Falla al tratamiento?
• Nueva infección?
• Reacción paradojal?
• Toxicidad por MMF?
Reacción paradojal / IRIS
• Hace referencia a empeoramiento clínico – radiológico – laboratorial a pesar de un tratamiento correctamente instaurado.
• NO SÓLO HIV.• EN HIV suele darse a las 2 a 4 semanas de
iniciado el TARGA.• En cuanto a TBC: Incidencia de 5 a 25% en
pacientes con tratamiento anti tuberculoso en general.
• Localizaciones extraplumonares: SNC, linfática.
Infecciones asociada a inmunosupresión no HIV
IRIS in non HIV immunocompromised patients Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013
Current Opinion in Infectious Diseases 2009
Patogenia de IRIS en SOT• TH0 o «naive» TH
cells.• Diferenciación Th1
– Th2 • Respuesta TH1
NK e IF gamma• Respuesta Th2
IL4 / IL 10• Feedback entre
ambos ciclos• Th17 : Factor
crecimiento tumoral B e IL6 /23.
• Treg respuesta antiinflamatoria: IL10, capacidad de modular funciones de todas las células T. SIRS
Inmunotolerancia
Formación de granulomasAbscedificación
MiliaLepromatous leprosy like
Compromiso SNC por TBC en SOT
• Compromiso SNC tiene pluralidad de manifestaciones.
• SOT tienen riesgo de TBC hasta 50 veces mayor reactivación de enfermedad quiescente.
• MEC TBC 5% y hasta 50% TBC extrameníngea.
Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients
Nelson et alCID 2011 (Nov Issue)
Neurological Complications of Solid Organ Transplantation, Pruitt M.D.The neurohospitalista 2013, July
Compromiso SNC por TBC en SOT
• Es común la afectación de cisternas de base y sus meninges compromiso de 6to y 7mopar craneal.
• Tiempo post transplante: de 6 meses a un año(hasta 3años para MEC). Riesgo máximo al ser tratados con muromonam OKT3.
• Tuberculomas y abscesos pueden presentarse con focalización, pero tienen mayor tiempo de quiescencia.
Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients
Nelson et alCID 2011 (Nov Issue)
Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipientsNelson et al
CID 2011 (Nov Issue)
Diagnóstico IRIS / TBC
• Factores de riesgo: HIV (+) cd4 < 50, clearance de CV en menos de dos semanas. EN SOT : inmunosupresión no sostenida.
• Exposición antigénica de epítopes que sensibilizan linfocitos tras la terapia Anti TBC.
• PPD y granulomas pueden significar Rx inflamatoria.
• PCR MTB, BK en esputo ?? Baja sensibilidad en muestras que no son esputo o pus.
HTLV - 1
• Familia de los retrovirus, subfamilia Oncoviridae.• Prevalencia alrededor de 10% en Japón, Centro América y
Oceanía.• El Perú se considera endémico especialmente en sierra y
selva baja: alrededor de 3.5%• Correlación directa con la lactancia materna, endemicidad
del lugar y el tiempo de lactancia y edad del portador.• Vías de transmisión: sexual, banco de sangre (desde 1998
forma parte de despistaje de bancos en Perú) y lactancia materna.
• Relación con TBC: riesgo y morbimortalidad aumentadas por disfunción TH1/TH2 – IFN gammas y TNF alfa .
Influence of THLV 1 on the presentation of tuberculosisBastos et al, BMC Infectious
Diseases 12:199 , 2012
Veinte años de investigación sobre HTLV-1 y sus complicaciones médicas en el Perú: Perspectivas generalesGotuzzo et al Acta Médica peruana, jul./set. 2010
Criptococosis
• Hongo dimórfico, ubicuo.• Asociado con excretas de palomas , invasión y
adaptación rápida al medio con tropismo por el SNC y el pulmón. Inmunidad celular alterada.
• Hongos en SOT: 1°Aspergillus fumigatus, 2° Candida Spp
• Tiempo de latencia: 1 a 3 años. Transmisión post trasplante de novo o quiescente.
• Tomar en cuenta donante con cuadro neurológico indiferenciado , sin factores de riesgo clásicos y fenómenos vasculíticos.Transmission of Cryptococcus
neoformans by Organ Transplantation.Baddley et al
CID 2011 (feb Issue)
Criptococo / IRIS
• Estimado en general a la 4ta a 6ta semana post transplante.
• Al igual que MTB : linfadenitis, celulitis, MEC aséptica
• Riesgo mayor con tacrolimus, micofenolato y prednisona.
Transmission of Cryptococcus neoformans by Organ Transplantation.
Baddley et al CID 2011 (feb Issue)
Tipo de Inmunosupresión e IRIS
• Anticalcineurínicos: suprimen TH1 y exacerban TH2 (FK >> Cya)
• Mtor: Treg (+) suprime diferenciación Th17
Rapamycin, on the contrary, favors
• Corticoterapia: inhibe Th1 y expresa inmunotolerancia Th2.
IRIS in non HIV immunocompromised patients Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013
Current Opinion in Infectious Diseases 2009