Cinemática Del Trauma

T.U.M. I Sergio Contreras Arellano [email protected]

Formación de paramédicos

CINEMÁTICA DEL TRAUMA

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Cinemática del Trauma

En todo accidente el primer paso es evaluar la escena y los eventos que allí ocurrieron. El proceso de analizar un accidente para determinar que daños pudieron haberse producido como resultado de las fuerzas y movimientos involucrados, se conoce como cinemática. Para entender estos fundamentos se deben entender algunas leyes de física.

Evaluación de la escena


La primera ley de Newton, que establece que un cuerpo en reposo permanece en reposo y un cuerpo en movimiento permanece en movimiento, hasta que sea modificado este estado por una fuerza externa.

La primera ley de la termodinámica, que establece que la energía no se crea ni se destruye, si no que únicamente se transforma (térmica, mecánica, eléctrica, química…).


Con lo anterior se establece que la velocidad aumenta la producción de energía cinética mas que la propia masa del cuerpo.

Si se recuerda la primera ley de Newton, se puede deducir que en el momento que un vehículo detiene súbitamente su marcha; el conductor, y sus pasajeros continuarán moviéndose hacia delante. La desaceleración real depende entonces del propio grado de desaceleración y de una variedad de otros factores.


Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes es la distancia en la cual se detienen los vehículos.


Antes de la colisión el conductor y su vehículo se mueven a la misma velocidad, en el momento de estrellarse, el carro y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta fuerza se transmite íntegramente al cuerpo del conductor.

Si la distancia de detención es mayor, la fuerza de desaceleración es menor y por lo tanto, el daño producido es menor.


FENÓMENO DE CAVITACIÓN

Cuando las partículas del tejido son impactadas por un objeto que se mueve con cierta velocidad, serán desplazadas fuera del sitio de impacto y lejos de la trayectoria del objeto dentro del cuerpo, o sobre la superficie de este.


cuando se presenta un trauma cerrado, las lesiones se generan porque los tejidos son sujetos a compresión o desaceleración, cuando en el trauma de tipo penetrante las lesiones son provocadas por machacamiento y separación de los tejidos. Siguiendo la trayectoria del objeto penetrante, es decir, que en ambos tipos de trauma se presenta una cavidad que hace que los tejidos sean desplazados fuera de su posición normal.

El número de partículas que son impactadas por un cuerpo en movimiento, es un factor muy importante en la producción de una cavidad. Ante esta situación debemos de considerar dos factores.


1. El número de partículas tisulares que se encuentren en línea directa de la ruta del objeto en movimiento, es decir, la densidad del agrupamiento del tejido.

2. El perímetro del área anterior del cuerpo en movimiento.

Ejemplificando: un instrumento punzo-cortante como una navaja clavada en la superficie de la piel impacta una cantidad de partículas que un martillo que golpea la misma parte del cuerpo.


Densidad es la cantidad de partículas que se agrupan en un área de tejido determinada.


TIPOS DE TRAUMA

En forma genérica hay dos tipos de trauma:

CERRADO Y PENETRANTE

En el traumatismo cerrado se presenta una cavitación temporal. Se denomina trauma penetrante cuando penetra a una cavidad permanente en: cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis.


TRAUMA CERRADO

En este tipo, confluyen dos tipos de fuerzas traumáticas que se presentan en todos los impactos:

ACELERACIÓN-DESACELERACIÓN – los cambios de velocidad (desgarro-cizallamiento)

- compresión

Ambas producen lesiones en cualquier patrón ya sea por accidentes automovilísticos, motociclistas, atropellamientos a peatones, en los deportes o caídas.


LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD

Este tipo de lesiones se presentan por aceleración, desaceleración y el daño que producen es por desgarro-cizallamiento.


Presentándose más frecuentemente en cabeza, tórax y abdomen, al presentarse desaceleración el encéfalo golpea en su parte anterior contra la bóveda craneana y la base y el tallo del mismo, pueden resultar también lesionadas.


Mientras que en el tórax el corazón sufrirá también desgarro de la arteria aorta.


Y en abdomen se lesionarán los riñones, los intestinos delgado y grueso, el bazo y el hígado; al continuar estos movimientos y su punto de fijación mediante ligamentos o grandes vasos permanecen estáticos y cizallan estos órganos provocando pérdidas importantes de sangre que conllevan al deterioro de la víctima.


LESIONES POR COMPRESIÓN

En este patrón de lesión intervienen las fuerzas de compresión y machacamiento, que pueden afectar la estructura externa del cuerpo, así como los órganos internos.


Este tipo de fuerzas generalmente producen lesiones a nivel óseo, pero analizemos los efectos de ésta: a nivel de cabeza las fracturas de cráneo pueden provocar contusiones cerebrales, sangrados importantes y penetrar el encéfalo con fragmentos óseos que resultan de las fracturas.


A nivel del tórax la producción de lesiones secundarias a las fracturas y variantes de presión pueden provocar hemoneumotórax simple o hipertensivo, contusión cardiaca y disrritmias, no ignorando el tórax inestable.


Mientras tanto la porción abdominal pélvica que alberga órganos importantes, lesionará estos a consecuencia de fracturas y variantes de presión, no olvidando los grandes vasos que también pueden sufrir daños y el compromiso cardiorespiratorio que pueden generar al herniarse el diafragma y/o al provocar la ruptura de la válvula aórtica.


COLISIÓN DE VEHÍCULOS

Ahora analizaremos diferentes colisiones automovilísticas en las cuales intervienen las fuerzas que hemos estudiado, con el objeto de reconocer tipos específicos de impacto y las probables lesiones predecibles que estos pueden causar.


Aquí consideremos todos los vehíulos por desaceleración rápida, como los vehículos para nieve y los botes acuáticos, y todo tipo de autos.

En todo accidente en que se involucran vehículos de motor cerrados, se presentarán tres colisiones.


1. El automovil contra el objeto

2. El conductor y acompañantes lo harán contra el interior del automovil que ya ha detenido su marcha (excepto en volcaduras)

3. Los órganos internos se impactarán contra la protección de la cavidad que los contiene y se provocarán contusiones y desgarros.


Receurde que si el auto viajaba a 80 km/hr, y se impacta contra una barda de concreto, el conductor suelto dentro del vehículo continuará viajando a 80 km/hr hasta detenerse contra el volante el auto y sus órganos continuarán su movimiento a esta velocidad, hasta desgarrarse, y solamente exste un ligero gradiente de pérdida de velocidad y energía al presentarse los impactos en esta distribución trimodal.


Estime el daño del vehículo para saber la intensidad de las lesiones que pueden presentar las víctimas en base al patrón de lesión.


IMPACTO FRONTAL

Es el resultado de una detención brusca cuando el movimiento se efectúa hacia delante. Cuando el vehículo se detiene bruscamente, el cuerpo no sujeto del pasajero continúa su movimiento y puede seguir las siguientes direcciones: hacia abajo y por debajo de… o hacia arriba y por encima de…


El patrón de hacia abajo y por debajo de, envía al pasajero por debajo del asiento situándolo bajo el tablero o el volante.

Este fenómeno provocará en forma inicial lesión de la rótula, ya que esta es el punto de primer contacto. El fémur suele fracturarse en su tercio medio como resultado de la transmisión de la energía a través del mismo y finalmente se provocará una luxación acetabular del fémur.



El patrón de hacia arriba y por encima de, arroja al pasajero hacia arriba y sobre el volante.


IMPACTO POSTERIOR

Se ocasiona cuando un objeto e desplaza con mayor lentitud y es golpeado por detrás, ocasionando que la energía del impacto se transforme en aceleración súbita e imprevista.


IMPACTO LATERAL

Tienen lugar cuando el vehículo es golpeado en su costado, provocando un desplazamiento lateral del vehículo y sus ocupantes. Produce tres diferentes patrones de lesión.

- Cuando la puerta o el poste se impacta contra el ocupante y produce lesiones por compresión lateral

- el desplazamiento lateral de la cabeza.


IMPACTO ROTACIONAL

Ocurre cuando es golpeado un extremo del automóvil ocasionando la rotación de todo el vehículo sobre un eje. En estos impactos se encontrará una combinación de los patrones de las lesiones que se han estudiado en los impactos frontales y laterales.


VOLCADURA

En una volcadura el vehículo es golpeado en diversos ángulos, a consecuencia también el pasajero sufrirá traumatismos múltiples. A causa de esto, es casi imposible predecir el patrón de lesiones y generalmente se tendrán que estudiar en relación a las áreas del vehículo involucrado.


CINTURON DE SEGURIDAD

En los tipos de impacto que hemos descrito anteriormente damos por hecho que los ocupantes no usaban ningún sistema de sujeción, como sucede en más del 95% de las víctimas a causa de accidentes automovilísticos de tipo choque atendidos por Cruz Roja Mexicana.

Cuando el ocupante es expulsado fuera del vehículo tiene seis veces más probabilidades de morir que las víctimas que no fueron expulsadas, dado que posterior al primer impacto y al salir la víctima disparada puede detenerse con un poste de concreto, una caseta telefónica, otra persona, etc. y posteriormente el piso.


El uso de los cinturones de seguridad indudablemente salva vidas, ya que bien colocados sobre las crestas iliacas y sobre el hombro y tórax, se absorbe un gran porcentaje de energía y disminuye la severidad de las lesiones o las evita; mientras si éste se encuentra mal posicionado, de igual forma reducirá la probabilidad de producir lesiones graves, pero puede ocasionar otras lesiones que aunque son menos graves, pueden evitarse.


No se deben de usar los cinturones incompletos, es decir, sólo el componente transverso o el diagonal, ya que por separado proveen de otro patrón de lesión. Si se usa solo el transverso pueden ocurrir fracturas anteriores por compresión de T12, L1 y L2.


Lesiones severas de cara, cabeza y cuello al impactarse contra el tablero o el volante.

Al usar la banda diagonal se producen lesiones importantes de cuello e inclusive decapitaciones.

Los autos modernos proveen a los ocupantes de sistemas que se denominan activo-pasivo, algunos al cerrar la puerta colocan automáticamente banda diagonal, o el auto tiene bloqueado el sistema de encendido hasta que se coloque la banda diagonal, otros tienen un sistema de sujeción que consiste en anexar a los cinturones unas bolsas de aire que amortiguan únicamente el desplazamiento hacia delante del ocupante, y absorben lentamente gran parte de la energía. No son efectivos en impactos múltiples y laterales siempre deben ser usados junto con cinturones de seguridad para brindar una máxima seguridad.


ACCIDENTES MOTOCICLISTAS

En los accidentes de motocicleta se modifica un poco el patrón de lesión, con referencia al de autos y camiones, aunque las leyes de la física son las mismas, reconocemos tres tipos de impacto: frontal, angular y eyección.


IMPACTO FRONTAL

En este impacto un objeto detiene súbitamente el movimiento hacia delante, ocasionando que el vehículo se incline hacia delante y el conductor salga disparado hacia los manubrios y por sobre ellos, con la misma velocidad de desplazamiento que llevaba.


IMPACTO ANGULAR

En este impacto el vehículo es golpeado lateralmente causando aplastamiento en las piernas del conductor y probablemente arrastre de hombre y máquina


EYECCIÓN

Este mecanismo ocasiona que el conductor salga disparado de la motocicleta, como si fuera un proyectil. Esto provoca que el patrón de lesiones este determinado por el objeto con el cual se impacte secundariamente, con la parte del cuerpo que haga contacto con dicho objeto y por la velocidad de desplazamiento con que es eyectado.


Existe una maniobra que los motociclistas usaban con el objeto de evitar el impacto, el derrapar la motocicleta sobre un costado, separa al conductor de la máquina y evita el impacto a la vez que detiene más rápidamente la velocidad que la motocicleta y las lesiones que se presentan a consecuencia de esta maniobra son abrasiones dérmicas, fracturas menores.

el casco de protección, debido a su fabricación anatómica, y su capacidad para absorber gran parte del impacto, representa una protección de un 300% contra los que no usan el casco.


ATROPELLAMIENTO

Este tipo de accidentes tiene un alto grado de incidencia y es uno de los que causan lesiones con grandes porcentajes de morbilidad y mortalidad, en estos accidentes involucramos dos patrones genéricos de lesión y se atribuyen a las características del paciente, refiriéndonos a grupos de edades, adultos o niños.


En el paciente adulto observamos el siguiente patrón de lesión:

Primer impacto: este es a nivel de las piernas con la defensa del auto, provocando por si solo fractura de tibia y peroné o fémur.

Segundo impacto: sin tener apoyo la víctima en sus miembros pélvicos, ésta caerá al frente sobre el cofre del vehículo, golpeando en forma primaria su pelvis y muslos; posteriormente abdomen y tórax y al final su cabeza golpeará el mismo cofre o el parabrisas.

Tercer impacto: se presenta cuando la víctima cae al piso, esto puede ser por dos causas: de primer impacto o como rebote, esta situación causará daño severo, sobre un costado de la víctima, traduciéndose en lesiones de cadera, hombro y cabeza.



en todo paciente víctima de atropellamiento, se debe enfatizar en la probabilidad de que la víctima puede ser golpeada por otro vehículo o detenerse con algún objeto antes de caer al piso, incrementando la severidad de sus lesiones.


En el paciente de edad pediátrica el mecanismo de producción de las lesiones tiene un ligero cambio, dado el tamaño del menor, que ocasiona que el primer impacto sea más alto en el cuerpo del niño, en relación con el adulto:

Primer impacto: la defensa del vehículo golpea al niño al nivel de los músculos y/o pelvis.

Segundo impacto: se presenta en fracciones de segundo, casi instantáneo al primero. El vehículo se sigue moviendo hacia delante, lo que ocasiona que el tórax sea golpeado severamente y provocar hiperflexión de cuello al moverse la cabeza hacia delante y el tórax hacia atrás de la misma forma la cara será golpeada por el cofre del auto.


tercer impacto: este movimiento es muy complejo y por lo tanto resulta no muy claro, ocasionando que el niño caiga al suelo y posteriormente sea arrastrado por el vehículo. Posteriormente puede sufrir aplastamiento en cualquier parte del cuerpo por alguna llanta. O bien, puede ser disparado hacia arriba y golpear el toldo del auto o directamente al piso y ser atropellado por otro vehículo.



Estos patrones nos conducen a mantener presente un alto índice de sospecha de lesiones y recordar siempre el mecanismo de producción de la lesión.

También nos demuestra que ante la amenaza del vehículo que se acerca y es inminente el impacto, el adulto procurará una posición lateral para evitar recibir de frente al auto, mientras que el niño si dará frente al vehículo, sin adoptar ninguna postura para protegerse.

Todo niño que sufra atropellamiento se debe considerar de primera prioridad porque puede presentar múltiples lesiones no aparentes, pero si comprometedoras, debe ser evaluado y transportado inmediatamente al centro hospitalario adecuado.


CAIDAS

Las víctimas de una caída puede sufrir una diversidad de lesiones que dependen de la altura de la caída, de la superficie sobre la cual caen y de la parte del cuerpo que hace el contacto inicial.

Se considera que una caída desde una altura mayor a tres veces la estatura de la víctima, es severa.



LESIONES EN LOS DEPORTES

En este tipo de accidentes se involucran a víctimas de todas las edades, así como aficionados o profesionales de actividades deportivas, lo cual conduce al TUM a investigar exactamente el mecanismo de lesión, como se suscito el accidente.

Tomando en cuenta que las actividades deportivas que producen lesiones más severas son en las que se involucra velocidad y las de contacto.


Así podemos mencionar, en un juego de futbol: al impactarse dos jugadores y uno de ellos golpea con la cabeza el tórax del otro jugador y este presenta datos de neumotorax, debemos valorar al jugador agresor, ya que puede tener TCE y lesión inestable de la columna cervical.En ocasiones los deportistas víctimas de grandes y espectaculares impactos pueden no sufrir el menor daño, la aplicación de los principios de la cinemática será de gran ayuda para el TUM.


LESIONES POR EXPLOSIÓN

Estas lesiones cada vez aumentan su frecuencia, debido a la gran cantidad de materiales peligrosos que circulan por el país sin los lineamientos adecuados de protección, las industrias químicas, las almacenadoras de material explosivo, por mencionar algunos ejemplos, e indudablemente, las provocadas en guerras o por atentados terroristas.

En las explosiones se presentan tres mecanismos de lesiones:


LESIONES PRIMARIAS

Provocadas por la onda de presión de la explosión (estallamiento de visceras, síndrome de descompresión, etc)

LESIONES SECUNDARIAS

Ocasionadas por partículas que se desprenden a consecuencia de la explosión y que impactan al individuo (heridas penetrantes).

LESIONES TERCIARIAS

Se presentan cuando la víctima se convierte en un proyectil y es arrojada contra los objetos (similares a las presentadas en el mecanismo de eyección).



TRAUMA PENETRANTE

En las heridas penetrantes se debe considerar que la energía liberada por el elemento que penetra el organismo determina el patrón de lesiones. Así mismo, se debe considerar:

1. cuál fue el arma involucrada

2. quien manejaba dicha arma

3. a qué distancia se presentó la agresión

4. la trayectoria de la agresión

5. Y en el caso de armas de fuego, que tipo de proyectil fue utilizado


Lo importante tener presente que de acuerdo al área frontal del proyectil será el segundo intercambio de energía, el número de partículas impactadas y la cavidad que se crea. Para lo cual intervienen tres factores que modifican el tamaño del área frontal.

Perfil: en ocasiones los proyectiles sufren cambios en su configuración al impactarse contra el cuerpo, si este es deformado aumentará el área frontal y por lo tanto impactará un número mayor de partículas, intercambiará más energía y creará una cavidad mayor y producirá mas daño.


Rodamiento: generalmente las balas tienen su cntro de gravedad en la base y no en la punta, cuando la bala hace contacto con alguna superficie disminuye su velocidad de forma inmediata y el centro de gravedad busca ser el área frontal. Esto quiere decir que el momento de penetrar al cuerpo, la bala seguirá rodando dentro del mismo e impactará más tejido, dando como resultado mayor intercambio de energía y daño tisular.


fragmentación: los rifles de múltiple disparo producen este fenómeno al tener un área frontal mayor, de la misma manera las balas expansivas, que tienen modificaciones en sus puntas incrementan el daño, ya que se fragmentan con el impacto.

Daño y niveles de energía: una lesión penetrante se clasifica de acuerdo al agente agresor, calificándolo en tres niveles de energía.


Baja energía: puede predecirse el patrón de lesiones trazando el trayecto del agente agresor en el cuerpo de la víctima, debido a que son agentes de baja velocidad, con frecuencia presentan menores lesiones secundarias.

El paramédico deberá evaluar los orificios de entrada y de salida, la presencia de heridas múltiples y algunas otras menores asociadas.

Deberá estar consciente que el daño final está en relación con el trayecto del arma o proyectil. Considerando en este nivel instrumentos punzo-cortantes principalmente.



Media energía: esta generalmente asociado a los proyectiles de arma de fuego. Estas producen lesión por el proceso de cavitación, que es producto de la onda de presión alrededor del trayecto del proyectil.

Los proyectiles ocasionan penetración, estiramiento y compresión en los tejidos, suficiente para crear una cavidad temporal.


Alta energía: estos proyectiles no solo causan un trayecto permanente, sino que ocasionan una cavidad temporal mucho mayor en la cual el tejido se expande y tiende a retraerse para volver a su posición original. Esto ocasiona un cono de compresión periférico, que daña estructuras internas en una zona mucho más amplia de lo que aparenta la evaluación inicial.


Recuerde que la distancia de la cual es accionada el arma aportará datos de importancia para evaluar el daño a la víctima, ya que la velocidad de la bala disminuye con la resistencia del aire. Es decir entre más cerca sea el disparo, los efectos de la lesión serán más severos.


HERIDAS CAUSADAS POR EL PROYECTIL

El TUM debe buscar en la exploración de un paciente con herida por proyectil de arma de fuego, si se encuentra la herida de entrada y de salida, esto nos dará datos muy importantes para el tratamiento inicial del paciente y para el médico del hospital receptor. Si un paciente presenta dos heridas por bala en el tórax, debe saber si son causadas por la misma bala o por dos diferentes.



Por ejemplo: tenemos un paciente que recibió un impacto de bala en el cuadrante superior derecho del abdomen y encontramos la herida de salida a la altura del tercer espacio intercostal y la línea media axilar del hemitorax izquierdo.

Analicemos este caso.-

¿de que tamaño es la herida de entrada?

¿cuál es el tamaño y característica de las heridas?

¿ existe herida causada por la salida del proyectil?

Estos cuestionamientos los debe tener presentes y resolverlos en segundos.


Generalmente la herida de entrada es pequeña, redonda u oval y la herida de salida es estrellada (floreamiento).

Al penetrar el cuerpo, el proyectil continúa con movimientos en forma de giros, la herida mantiene una coloración negruzca y en la salida no se observan tales características.





Distancia de disparo y efectos que producen sobre la herida externa de entrada del proyectil.

Distancia efectos

0-1 cm crepitación periférica a la herida

5-7 cm quemadura de la piel

7-15 cm el humo se adhiere a la piel

> 25 cm tatuajes de la piel con ligeras áreas

abrasión, quemadura y tatuaje

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