www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu DR. EDUARDO PORTER CANO DR. EDUARDO PORTER CANO MEDICINA MEDICINA URGENCIAS. URGENCIAS. HOSPITAL GENERAL SERVICIOS SALUD HIDALGO. ACTOPAN, HIDALGO MEXI HOSPITAL GENERAL SERVICIOS SALUD HIDALGO. ACTOPAN, HIDALGO MEXI CO CO HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2, TULANCINGO HIDALGO, MEXICO HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2, TULANCINGO HIDALGO, MEXICO
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DR. EDUARDO PORTER CANODR. EDUARDO PORTER CANO
MEDICINAMEDICINA URGENCIAS.URGENCIAS.HOSPITAL GENERAL SERVICIOS SALUD HIDALGO. ACTOPAN, HIDALGO MEXIHOSPITAL GENERAL SERVICIOS SALUD HIDALGO. ACTOPAN, HIDALGO MEXICOCO
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2, TULANCINGO HIDALGO, MEXICOHOSPITAL GENERAL DE ZONA 2, TULANCINGO HIDALGO, MEXICO
Estado final de una deficiencia casi Estado final de una deficiencia casi absoluta de insulina, que en general absoluta de insulina, que en general presentan pacientes con DM tipo 1, pero presentan pacientes con DM tipo 1, pero cualquier diabético puede presentarla. cualquier diabético puede presentarla. SE PRODUCE POR 2 FACTORESSE PRODUCE POR 2 FACTORESDéficit de InsulinaDéficit de InsulinaAumento de HCRAumento de HCR
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CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA
ALTERACIÓN ALTERACIÓN METABOLICA QUE INCLUYE METABOLICA QUE INCLUYE 3 ANORMALIDADES COINCIDIENTES: 3 ANORMALIDADES COINCIDIENTES:
1. HIPERGLUCEMIA, ( sobreproducción hepática)1. HIPERGLUCEMIA, ( sobreproducción hepática)captación en tej perif.: múscaptación en tej perif.: músculoculo
DEBIDO A LA ALTERACION DEL METABOLISMO DEBIDO A LA ALTERACION DEL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS, LIPIDOS Y PROTEINASDE LOS CARBOHIDRATOS, LIPIDOS Y PROTEINAS
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CETOACIDOSIS DIABETICALa deficiencia relativa de La deficiencia relativa de insulina y el exceso de insulina y el exceso de hormonas hormonas contrareguladoras : contrareguladoras : glucagon, catecolaminas, glucagon, catecolaminas, cortisol, H crecimiento son cortisol, H crecimiento son los responsables de este los responsables de este desequilibrio.desequilibrio.
Insulina es responsable del Insulina es responsable del metabolismo de : metabolismo de : carbohidratos, grasas y carbohidratos, grasas y proteínas.proteínas.
ATENCION INTEGRAL DEL ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE DIABETICO, LERMAN PACIENTE DIABETICO, LERMAN
1998,pp1291998,pp129--147147
FACTORES DESENCADENANTES
PROCESOS INFEPROCESOS INFECCCIOSOSCIOSOS (Respiratorias 20%, (Respiratorias 20%, Urinarias 47.5% y Tejidos blandos 17.5%)Urinarias 47.5% y Tejidos blandos 17.5%)OMISION O USO INADECUADO INSULINAOMISION O USO INADECUADO INSULINATRASGRESION DIETETICATRASGRESION DIETETICADM RECIENTE INICIO 15DM RECIENTE INICIO 15--20 %20 %SIN FACTOR IDENTIFICADO 25%SIN FACTOR IDENTIFICADO 25%
OTRAS CAUSASOTRAS CAUSASSCASCAINGESTA OHINGESTA OHUREMIAUREMIARESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINAEVCEVCHIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMOEMBARAZOEMBARAZOTRAUMATRAUMAMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
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Patogénesis:Patogénesis:Severa deficiencía de insulina y aumento de las Severa deficiencía de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras.hormonas contrarreguladoras.
Se caracteriza por hiperglicemía diuresis Se caracteriza por hiperglicemía diuresis osmótica, deshidratación, estado hiperosmolar, osmótica, deshidratación, estado hiperosmolar, lipólisis, cetogénesis, cetonemia, y acidosis lipólisis, cetogénesis, cetonemia, y acidosis metábolica.metábolica.
La glucosa no puede entrar a la célula y por otro La glucosa no puede entrar a la célula y por otro lado la producción hepática de glucosas se lado la producción hepática de glucosas se incrementaincrementa
OSMOLARIDAD PLASMATICAOSMOLARIDAD PLASMATICA2 X NA + GLUCOSA /18 + BUN/2.82 X NA + GLUCOSA /18 + BUN/2.8
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ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICALA VARIACION DEL AG ES LA VARIACION DEL AG ES PROPORCIONAL A LA VARIACION DEL PROPORCIONAL A LA VARIACION DEL HCO3 EN LA ACIDOSIS METABOLICA.HCO3 EN LA ACIDOSIS METABOLICA.AG AUMENTADO:AG AUMENTADO:
* HCL NORMAL* HCL NORMAL* AUMENTO AC ORGANICOS QUE * AUMENTO AC ORGANICOS QUE
HipokalemiaHipokalemiaHematocrito Hematocrito elevadoelevadoLeucocitosis Leucocitosis ( hasta 40,000)( hasta 40,000)AzoemiaAzoemiaHiperuricemiaHiperuricemia
TRATE ESTADO DE CHOQUE POR DHETRATE ESTADO DE CHOQUE POR DHECORRECCIÓN DE LA ACIDOSIS Y CORRECCIÓN DE LA ACIDOSIS Y CETONÉMIA.CETONÉMIA.NORMALIZAR LA GLUCÉMIA.NORMALIZAR LA GLUCÉMIA.TX DE CAUSA DESENCADENANTE.TX DE CAUSA DESENCADENANTE.PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.
SE PRODUCE POR PERDIDA RENAL DE SE PRODUCE POR PERDIDA RENAL DE BICARBONATO, Y CPOS CETONICOS.BICARBONATO, Y CPOS CETONICOS.
QUE RESULTA DE LA ADMON EXCESIVA DE QUE RESULTA DE LA ADMON EXCESIVA DE SODIO Y CLORO EN LAS SOLUCIONES SODIO Y CLORO EN LAS SOLUCIONES PARA EVITARLA:PARA EVITARLA:UNA VEZ CORREGIDA UNA VEZ CORREGIDA HEMODINAMIA OHEMODINAMIA O
SE DETECTE NA SERICO DE + 150 meqSE DETECTE NA SERICO DE + 150 meqSe sustituye por SOL SALINA HIPOTONICASe sustituye por SOL SALINA HIPOTONICA
AL 0.45% CON LO QUE SE COMPLETARAAL 0.45% CON LO QUE SE COMPLETARAEL DEFICIT DE H20 ESTIMADOEL DEFICIT DE H20 ESTIMADO
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Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabéticaReposición de volumen:Reposición de volumen:
Calcular déficitCalcular déficitReponer ½ del déficit en 8 Reponer ½ del déficit en 8 –– 12 12
hrshrsResto en 14Resto en 14--l6 hrs restantesl6 hrs restantesPérdida promedio: Pérdida promedio: Agua: 70 Agua: 70 --100 ml / Kg100 ml / KgSodio: 7 Sodio: 7 –– 10 mEq / Kg10 mEq / Kg
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Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabéticaReposición de volumen enReposición de volumen en
general durante las primeras 4 hsgeneral durante las primeras 4 hsSi la Glucemia 250 ó menorSi la Glucemia 250 ó menor
Iniciar Iniciar SG 1000 ml 5% SG 1000 ml 5% ---------- 150 gramos/ día ( o 10 gr/hr)150 gramos/ día ( o 10 gr/hr)
500 ml SF .9% + 500 ml SG 5%500 ml SF .9% + 500 ml SG 5%(SF 0.45% con glucosa)(SF 0.45% con glucosa)NO ADM GLUCOSA EN SOLUCIONES YANO ADM GLUCOSA EN SOLUCIONES YA
QUE AUMENTA LA CETOSIS QUE AUMENTA LA CETOSIS Iniciar tolerancia a Vía oralIniciar tolerancia a Vía oral
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Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabéticaInsulina: Infusión continua IVInsulina: Infusión continua IV
500 ml S.S. + 100 UI INSULINA 500 ml S.S. + 100 UI INSULINA RápidaRápida¡Desechar 30 ml a través de venoclisis!¡Desechar 30 ml a través de venoclisis!Bomba de infusión: Bomba de infusión: 22--5 UI/hora ( 105 UI/hora ( 10--25 ml/hora25 ml/horaGlucemia < 300 Glucemia < 300 11--2 UI/ hora ( 52 UI/ hora ( 5-- 10 ml/h)10 ml/h)S. Gluc 5% 250 cc por hora en YS. Gluc 5% 250 cc por hora en Y
Glucemia 250, Corrección de acidosis, Glucemia 250, Corrección de acidosis, brecha aniónica, aumento del pH y brecha aniónica, aumento del pH y BicarbonatoBicarbonatoInsulina rápida IV ó subcutánea c/ 4Insulina rápida IV ó subcutánea c/ 4-- 6 hrs 6 hrs (25% de dosis utilizada antes de CAD) (25% de dosis utilizada antes de CAD) Dosis respuestaDosis respuestaReinstalar la Insulina intermediaReinstalar la Insulina intermedia
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Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabéticaInsulina: Bolos IVInsulina: Bolos IV
0.1 UI / Kg IV/ hora hasta 0.1 UI / Kg IV/ hora hasta Glucemia 250Glucemia 250( ( disminuye glucemia 35disminuye glucemia 35-- 50 mg / hora)50 mg / hora)
FracasoFracaso Duplicar dDuplicar dóósis cada sis cada horahoraSubcutSubcutáánea c/4nea c/4--6 hrs 6 hrs ( 25% de dosis antes de CAD)( 25% de dosis antes de CAD)Ajustar segAjustar segúún respuestan respuestaInstalar insulina intermediaInstalar insulina intermedia
Hiperkalemia graveHiperkalemia graveAcidosis lácticaAcidosis lácticaChoque con pobre respuesta al Choque con pobre respuesta al tratamientotratamientopH < 7.0pH < 7.0No se recomienda usar más de 44 mEq No se recomienda usar más de 44 mEq como dosis totalcomo dosis total
TRATAMIENTOTRATAMIENTOHipercalemia: Se corrige con volúmenHipercalemia: Se corrige con volúmenHipocalemia: Administrar cargas de 40 mEq por catéter Hipocalemia: Administrar cargas de 40 mEq por catéter centralcentralBicarbonato Bicarbonato : : NO SE RECOMIENDA HASTA NO NO SE RECOMIENDA HASTA NO REPONER LIQUIDOSREPONER LIQUIDOS
Déficit de bicarbonato = ( déficit de base ) ( peso) Déficit de bicarbonato = ( déficit de base ) ( peso) 44
-- Se pasa la tercera parte en boloSe pasa la tercera parte en bolo
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CAD SEGUIMIENTOCAD SEGUIMIENTO
LAB INICIAL DXT CADA HORA HASTA QUE SUSPENDA INSULINA IV.ES .GLUC. DGA. C/2 HS primeras 8 hs
Cetonuria persistente NO justitifica uso deinsulina EL MEJOR PARAMETRO PARAEL SEGUIMIENTO DE LA ACIDOSIS ESLA BRECHA ANIONICA. :
[(Na + K ) – (Cl + HCO3)] : NORMAL 10-20
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Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabéticaVigilancia y seguimientoVigilancia y seguimiento
Glucemia, BUN, Cr, ESGlucemia, BUN, Cr, ESGasometríaGasometríaBiometría hemáticaBiometría hemáticaEGO, urocultivoEGO, urocultivoECG, placa de tóraxECG, placa de tórax
Acidosis hiperclorémicaAcidosis hiperclorémica(brecha aniónica normal con cloro alto)(brecha aniónica normal con cloro alto)Acidosis lácticaAcidosis láctica(pH y brecha aniónica no responde a la (pH y brecha aniónica no responde a la insulina)insulina)Edema pulmonarEdema pulmonarArritmiasArritmiasInsuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
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CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA
RESTITUCION DE LIQUIDOS / RESTITUCION DE LIQUIDOS / ELECTROLITOSELECTROLITOS
Déficit de 4 Déficit de 4 –– 5 litros5 litrosIniciar con soluciones : Salinas Iniciar con soluciones : Salinas Cuidar hemodiluciónCuidar hemodiluciónDespués de cada litro de solución, tomar Después de cada litro de solución, tomar gases arterialesgases arterialesVigilar no EXCEDER de volumen Vigilar no EXCEDER de volumen
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G R A C I A SG R A C I A S
DR. EDUARDO PORTER CANODR. EDUARDO PORTER CANOMEDICINA DE URGENCIASMEDICINA DE URGENCIAS