Cetoacidosis Diabetic A. Coma Hiperosmolar

CETOACIDOSIS DIABETICACOMA HIPEROSMOLAR

Dra. Miriam Villada Mena

CETOACIDOSIS DIABETICA

Es una complicación de la Diabetes mellitusCifras de glucosa < 800 mg/dlBicarbonato bajo < 15 mEq/LpH bajo < 7.3Cetonemia y cetonuria INFECCIÓN es el gatillo en la mayoría de las vecesHay producción de cetonas

CETOACIDOSIS DIABETICA

DEFICIENCIA DE INSULINA+

EXCESO DE HORMONAS CONTRAREGULADORAS Utilización de glucosa Lipólisis Gluconeogénesis en músculo hepática

Transporte de ácidos grasos

PRODUCCION DE CETONAS

Cetonuria / vómito

Acidosis metabólica

CETOACIDOSIS DIABETICA

FACTORES PRECIPITANTESAbuso de drogas y alcoholIAMEVCPancreatitisTraumaEsteroides y altas dosis de TiazidasDeshidratación y calor excesivo en ancianos

CETOACIDOSIS DIABETICA

DATOS CLINICOS

Aliento a frutas Hepatomegalia Taquipnea Náusea, vómito Dolor abdominal (asociado con acidosis) Deshidratación severa

CETOACIDOSIS DIABETICA

PRESENTACION CLINICA– Poliuria ( diuresis osmotica)– Deshidratación– Hipotensión DIURESIS

OSMOTICA – Taquicardia

Pérdida de Na, K, Cl Ca, Mg.

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LABORATORIOSHIPERGLICEMIA

ACIDOSIS METABOLICA(anion Gap alto)

Elvación de BUN y CrNatriuresis

1meq/L por cada 62 mg/dl de glucosa (3.5 mmol/L)

2.4 meq/L por cada 100mg/dl de glucosa

COMA HIPEROSMOLAR

Paciente con alteracion del estado mentalOsmolaridad plasmática >330 mosm/kgGlucosa > 1000 mg/dlAusencia de cetoacidosis

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OSMOLARIDAD

Osm = 2 ( PNa ) + (glucosa / 18)

DEFICIT DE AGUA

0.4 x Kg x ( [PNa/140] – 1 )

COMA HIPEROSMOLAR

PATOGENESIS Deficiencia de insulina

Utilización de Induce hiperglucagonemia hepática glucosa en músculo

Salida de glucosa

Glucosuria Diuresis osmótica

Deshidratación

COMA HIPEROSMOLAR

CUADRO CLINICO

SedNáuseaDeshidrataciónLetargia y confusión (osm > 310 mosm / dl )Coma ( osm 320 – 330 mosm / dl )

25 – 50 % de los casos

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Que laboratiorios son útiles:

Orina: Glucosa / Cetonas / EGOSangre: Química sanguínea

Gases arteriales Na / K / Cl / Ca Biometría hemática

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LABORATORIO

Hipercalemia / hipocalemia Hiponatremia Acidosis metabólica Leucocitosis

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TRATAMIENTO

Corregir las H H H

HiperglicemiaHiperosmolaridadHipovolemia

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Déficit de Na

( Na ideal - Na medido ) x 0.60 x peso

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TRATAMIENTO

Iniciar el ABCMonitoreo hemodinámicoColocar catéter central Colocar sonda foleyTomar EKG de 12 derivacionesSi es posible colocar línea arterial

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TRATAMIENTO

LIQUIDOS INSULINA

ELECTROLITOS

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RESTITUCION DE LIQUIDOS ELECTROLITOS

Déficit de 3 – 6 litros en CADDéficit de 8 – 10 litros en CHIniciar con soluciones : Salinas / Hartman* Corrigen la depleción de volúmen extracelular* Reducen la glucosa plasmática* Disminuyen la osmolaridad plasmática

Después de cada litro de solución, tomar gases arteriales

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LIQUIDOS

Pasar 1 litro en carga500 ml/h las primeras 4 hrs250 ml/hr las siguientes 4 hrs

* Medir PVC horaria

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TRATAMIENTOHIPERGLICEMIA

- Iniciar infusión de INSULINA RÁPIDA -

• Bolo de 15 - 20 unidades IV• Infusión : 8 – 15 ui / hr

• No bajar muy rápido la glucosa ni osmolaridad

– Menos de 200 mg /dl / hr ó 11 mosm / kg / hr• Iniciar soluciones mixtas o glucosadas, cuando los niveles

de glucosa esten bajando rápidamente ó en límite normal

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INSULINA

• Disminuye la producción de glucosa hepática• Disminuye la producción de cetonas

– Reduciendo la lipólisis y producción de glucagon• Baja la glucosa 65 – 125 mg/dl ( 3.6 – 7 mmol/L ) / Hr• Con Líquidos la glucosa baja

35 – 70 mg/dl ( 2 –4 mmol/l ) / Hr

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TRATAMIENTO

Hipercalemia: Se corrige con volúmenHipocalemia: Administrar cargas de 40 mEq por catéter central en 1hrBicarbonato : no se recomienda hasta no reponer líquidos

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TRATAMIENTODéficit de bicarbonato

HCO3 = ( déficit de base ) ( peso ) 4 - Se pasa la tercera parte en

bolo

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TRATAMIENTOCETONAS (cetoacidosis diabetica)

Romper círculo de cetonas

Insulina en infusión de 1 – 2 u / hr • A pesar de que los niveles de glucosa esten

normales• No retirar hasta que las cetonas en orina sean

negativas

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ANTIBIOTICOS - Solo si se identifica foco infeccioso

COMPLICACIONES

EDEMA CEREBRAL

• Cefalea 24 hrs después del tratamiento• Mortalidad alta