CEDERA MEDULA SPINALIS
I. Pengertian
Cedera tulang belakang adalah cedera yang dapat mengenai
cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma ; jatuh dari
ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga dan
sebagainya yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau
lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi.
Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena
trauma sumsum tulang belakang atau tekanan pada sumsum tulang
belakang karena kecelakaan yang dapat mengakibatkan kehilangan atau
gangguan fungsi baik sementara atau permanen di motorik normal,
indera, atau fungsi otonom serta berkurangnya mobilitas atau
perasaan (sensasi).II. Gejala Cedera Medula SpinalisCedera umum
medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet
berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah
lesi.Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet
menurut American Spinal Cord Injury Association yaitu : (1) Central
Cord Syndrome, (2) Anterior Cord Syndrome, (3) Brown Sequard
Syndrome,(4) Cauda Equina Syndrome, dan (5) Conus Medullaris
Syndrome. Central Cord Syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah
cedera hiperekstensi. Sering terjadi pada individu di usia
pertengahan dengan spondilosis cervicalis. Predileksi lesi yang
paling sering adalah medula spinalis segmen servikal, terutama pada
vertebra C4-C6. Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan
tulang. Mekanisme terjadinya cedera adalah akibat penjepitan medula
spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit
atau material diskus dari anterior. Bagian medula spinalis yang
paling rentan adalah bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak
yaitu bagian sentral. Pada Central Cord Syndrome, bagian yang
paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika
yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai 1-2
segmen di bawah dan di atas titik pusat cedera. Sebagian besar
kasus Central Cord Syndrome menunjukkan hipo/isointens pada T1 dan
hiperintens pada T2, yang mengindikasikan adanya edema.Gambaran
khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih prominen
pada ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan fungsi
ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas
atas (terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai disabilitas
neurologik permanent. Hal ini terutama disebabkan karena pusat
cedera paling sering adalah setinggi C4-C5 dengan kerusakan paling
hebat di medula spinalis C6 dengan ciri LMN. Gambaran klinik dapat
bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan disabilitas permanen
yang unilateral. Nama SindromaPola dari lesi sarafKerusakan
Central cord syndromeCedera pada posisi sentral dan sebagian
pada daerah lateral.Dapat sering terjadi pada daerah
servikalMenyebar ke daerah sacral. Kelemahan otot ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah jarang terjadi pada ekstremitas bawah
Brown- Sequard SyndromeAnterior dan posterior hemisection dari
medulla spinalis atau cedera akan menghasilkan medulla spinalis
unilateralKehilangan ipsilateral proprioseptiv dan kehilangan
fungsi motorik.
Anterior cord syndromeKerusakan pada anterior dari daerah putih
dan abu- abu medulla spinalisKehilangan funsgsi motorik dan
sensorik secara komplit.
Posterior cord syndromeKerusakan pada anterior dari daerah putih
dan abu- abu medulla spinalisKerusakan proprioseptiv diskriminasi
dan getaran. Funsgis motor juga terganggu
Cauda equine syndromeKerusakan pada saraf lumbal atau sacral
samapi ujung medulla spinalisKerusakan sensori dan lumpuh flaccid
pada ekstremitas bawah dan kontrol berkemih dan defekasi.
Cedera medula spinalis mempunyai gambaran klinik yang
berbeda-beda tergantung letak lesi dan luasnya lesi.Cervical
Lesi biasanya mengakibatkan tetraplegia penuh atau parsial.
Namun, tergantung pada lokasi tertentu dan tingkat keparahan
trauma.
Cedera pada C1/C2 merupakan tingkat yang tersering mengakibatkan
hilangnya fungsi pernapasan, sehingga memerlukan ventilator mekanik
.
C3 :Biasanya mengakibatkan hilangnya fungsi diafragma,
mengharuskan penggunaan ventilator untuk bernafas.
C4: Hasil hilangnya fungsi yang signifikan pada bisep dan
bahu.
C5: Hasil hilangnya potensi fungsi pada bahu dan bisep, dan
hilangnya fungsi lengkap di pergelangan tangan dan tangan.
C6: Hasil dalam kontrol pergelangan tangan yang terbatasC7 dan
T1: kurangnya ketangkasan di tangan dan jari. Pasien dengan cedera
lengkap atas C7 biasanya tidak dapat menangani aktivitas hidup
sehari-hari dan tidak bisa berfungsi secara independen.
Tanda-tanda dan gejala tambahan dari cedera serviks
meliputi:
Ketidakmampuan atau mengurangi kemampuan untuk mengatur denyut
jantung, tekanan darah, keringat dan suhu tubuh. Dysreflexia otonom
atau peningkatan abnormal pada tekanan darah, berkeringat, dan
tanggapan otonom lainnya untuk rasa sakit atau gangguan
sensorik.
Thoracic
Cedera lengkap pada atau di bawah tingkat tulang belakang toraks
mengakibatkan paraplegia. Fungsi dari tangan, lengan, leher, dan
pernapasan biasanya tidak terpengaruh.T1-T8: hilangnya kemampuan
untuk mengontrol otot-otot perut. Dengan demikian, stabilitas trunk
terpengaruh. Semakin rendah tingkat cedera/lesi, maka kurangnya
keparahan fungsi.T9 -T12: hilangnya kemampuan sebagian trunk dan
kontrol otot perut.
Biasanya lesi di atas tingkat sumsum tulang belakang T6 dapat
mengakibatkan dysreflexia otonom. LumbosakralEfek dari lesi pada
daerah lumbal atau sacral dari sumsum tulang belakang mengalami
penurunan kontrol dari kaki dan pinggul, sistem kemih, dan anus.
Usus dan kandung kemih fungsi diatur oleh daerah sacral. Dalam hal
ini, sangat umum untuk mengalami disfungsi usus dan kandung kemih,
termasuk infeksi kandung kemih dan inkontinensia anal, setelah
cedera traumatis. Fungsi seksual juga berhubungan dengan segmen
tulang belakang sacral, dan sering terpengaruh setelah cedera.
Fungsi dan Persarafan Otot Periferal dan
SegementalFungsiOtotSaraf
Pleksus servikalis C1-C4
Fleksi, ekstensi, rotasi, dan eksorotasi leherMm. koli profundi
(M. sternokleidomastoideus, M. trapezius)Saraf servikalisC1-C4
Pengangkatan dada atas, inspirasiMm. skaleniC3-C5
InspirasiDiafragmaSaraf frenikusC3-C5
Pleksus brakhialis C5-T1
Aduksi dan endorotasi lengan,Menurunkan bahu ke dorsoventralM.
pektoralis mayor dan minorSaraf torakalis anteriorC5-T1
Fiksasi skapula selama mengangkat lenganM. seratus anteriorSaraf
torakalis longusC5-C7
Elevasi dan aduksi skapula ke arah kolumna spinalisM. levator
skapula,Mm. rhomboideiSaraf skapularis dorsalC4-C5
Mengangkat dan eksorotasi lengan,Eksorotasi lengan pada sendi
bahuM. supraspinatus,M. infraspinatusSaraf
supraskapularisC4-C6C4-C6
Endorotasi sendi bahu; aduksi dari ventral ke dorsal;menurunkan
lengan yang terangkatM. latissimus dorsi,M. teres major,M.
subskapularisSaraf torakalis dorsalC5-C8(dari daerah dorsal
pleksus)
Abduksi lengan ke garis horizontal,Eksorotasi lenganM.
deltoideusM. teres minorSaraf aksilarisC5-C6C4-C5
Fleksi lengan atas dan bawah dan supinasi lengan bawah,Elevasi
dan aduksi lengan,Fleksi lengan bawahM. biseps brakhii,M.
korakobrakhialis,M. brakhialisSaraf
muskulokutaneusC5-C6C5-C7C5-C6
Fleksi dan deviasi radial tangan,Pronasi lengan bawah,Fleksi
tangan,Fleksi jari II-V pada falangs tengah,Fleksi falangs distal
ibu jari tangan,Fleksi falangs distal jari II dan III tangan,M.
fleksor karpi radialisM. pronator teresM. palmaris longusM. fleksor
digitorum superfisialisM. fleksor polisis longusM. fleksor
digitorum profundus (radial)Saraf
medianusC5-C6C5-C6C7-T1C7-T1C6-C8C7-T1
Abduksi metakarpal I,Fleksi falangs proksimal ibu jari
tangan,Oposisi metakarpal IM. abduktor polisis brevisM. fleksor
polisis brevisM. oponens polisis brevisC7-T1C7-T1C6-C7
Fleksi falangs proksimal dan ekstensi sendi lain,Fleksi falangs
proksimal dan ekstensi sendi lain
Mm. lumbrikalisJari II dan III tanganJari IV dan V tanganSaraf
medianusC8-T1Saraf ulnarisC8-T1
Fleksi dan pembengkokan ke arah ulnar jari tangan,Fleksi falangs
proksimal jari tangan IV dan V,Aduksi metakarpal I,Abduksi jari
tangan V,Oposisi jari tangan V,Fleksi jari V pada sendi
metakarpofalangeal,Pembengkokan falangs proksimal, meregangkan jari
tangan III, IV, dan V pada sendi tangan dan distal seperti juga
gerakan membuka dan menutup jari-jariM. fleksor karpi ulnarisM.
fleksor digitorum profundus (ulnar)M. aduktor polisisM. abduktus
digiti VM. oponens digiti VM. fleksor digiti brevis VMm. interosei
palmaris dan dorsalisMm. lumbrikalis III dan IVSaraf
ulnarisC7-T1C7-T1C8-T1C8-T1C7-T1Saraf ulnarisC7-T1C8-T1
Ekstensi siku,Fleksi siku,Ekstensi siku dan abduksi radial
tangan,Ekstensi falangs proksimal jari II-IV,Ekstensi falangs
proksimal jari V,Ekstensi dan deviasi ke arah ulnar dari
tangan,Supinasi lengan bawah,Abduksi metakarpal I: ekstensi radial
dari tangan,Ekstensi ibu jari tangan pada falangs
proksimal,Ekstensi falangs distal ibu jari,Ekstensi falangs
proksimal jari IIM. biseps brakhii dan M. ankoneusM.
brakhioradialisM. ekstensor karpi radialisM. ekstensor digitorumM.
ekstensor digiti VM. ekstensor karpi ulnarisM. supinatorM. abduktor
polisis longusM. ekstensor polisis brevisM. ekstensor polisis
longusM. ekstensor indisis propriusSaraf
radialisC6-C8C5-C6C6-C8C6-C8C6-C8C6-C8C5-C7C6-C7C7-C8C7-C8C6-C8
Elevasi iga; ekspirasi; kompresi abdomen; anterofleksi dan
laterofleksi tubuh.Mm. toracis dan abdominalisN. toracisT1-L1
Pleksus lumbalis T12-L4
Fleksi dan endorotasi pinggul,Fleksi dan endorotasi tungkai
bawah,Ekstensi tungkai bawah pada tungkai lututM. iliopsoasM.
sartoriusM. quadriseps femorisSaraf femoralisL1-L3L2-L3L2-L4
Aduksi pahaAduksi dan eksorotasi pahaM. pektineusM. aduktor
longusM. aduktor brevisM. aduktor magnusM. grasilisM. obturator
eksternusSaraf obturatoriusL2-L3L2-L3L2-L4L3-L4L2-L4L3-L4
Pleksus sakralis L5-S1
Abduksi dan endorotasi paha,Fleksi tungkai atas pada pinggul;
abduksi dan endorotasi,Eksorotasi paha dan abduksiM. gluteus medius
dan minimusM. tensor fasia lataM. piriformisSaraf glutealis
superiorL4-S1L4-L5L5-S1
Ekstensi paha pada pinggul,Eksorotasi pahaM. gluteus maksimusM.
obturator internusMm. gemeliM. quadratusSaraf glutealis
inferiorL4-S2L5-S1L4-S1
Fleksi tungkai bawahM. biseps femorisM. semitendinosusM.
semimembranosusSaraf skiatikusL4-S2L4-S1L4-S1
Dorsifleksi dan supinasi kaki,Ekstensi kaki dan jari-jari
kaki,Ekstensi jari kaki II-V,Ekstensi ibu jari kakiEkstensi ibu
jari kakiM. tibialis anteriorM. ekstensor digitorum longusM.
ekstensor digitorum brevisM. ekstensor halusis longusM. ekstensor
halusis brevisSaraf peronealis
profundaL4-L5L4-S1L4-S1L4-S1L4-S1
Pengangkatan dan pronasi bagian luar kakiMm. peroneiSaraf
peronealis superfisialisL5-S1
Fleksi plantar dan kaki dalam supinasi,Supinasi dan fleksi
plantar dari kakiM. gastroknemiusM. triseps suraeM. soleusM.
tibialis posteriorSaraf tibialisL5-S2L4-L5
Fleksi falangs distal jari kaki II-V (plantar fleksi kaki dalam
supinasi),Fleksi falangs distal ibu jari kaki,Fleksi jari kaki II-V
pada falangs tengah,Melebarkan, menutup, dan fleksi falangs
proksimal jari-jari kakiM. fleksor digitorum longusM. fleksor
halusis longusM. fleksor digitorum brevisMm. plantaris
pedisL5-S2L5-S2S1-S3S1-S3
Menutup sfingter kandung kemih dan rectumOtot-otot perinealis
dan sfingterSaraf pudendalisS2-S4
III. Pemeriksaan PenunjangTop of Forma. Evaluasi radiografi yang
menggunakan x-ray, MRI atau CT scan dapat menentukan apakah ada
kerusakan pada sumsum tulang belakang dan di mana ia berada. b.
Evaluasi neurologis menggabungkan pengujian sensorik, motorik dan
pengujian refleks dapat membantu menentukan menilai dimana
kerusakan medulla spinalis terjadi.
IV. Tatalaksana
Manajemen awal di IGD, dimulai dengan ABC. Pada lesi servikal
bagian atas, ventilasi spontan akan hilang, sehingga mungkin perlu
intubasi. Atasi syok bila ada. Lakukan pemeriksaan yang teliti,
apakah ada cedera medulla spinalis. Bila dicurigai ada cedera
servikal dilakukan imobilisasi. Imobilisasi dapat dilakukan dengan
backboard, cervical ortosis, bantal pasir, dan tape on forehead.
Ada 2 jenis collar neck, yaitu soft collars dan reinforced
(Philadelphia type) collar. Soft collar minimal membatasi
pergerakan leher. Biasanya hanya digunakan pada spinal yang stabil,
seperti pada spasme otot servikal. Hard collar bentuknya mirip soft
collar, terbuat dari polietilen, untuk memberikan tambahan
sokongan, tapi collar ini juga hanya minimal membatasi pergerakan
leher. Philadelphia collar biasanya digunakan untuk fraktur
servikal tanpa pergeseran atau dengan pergeseran yang minimal.
Collar ini membatasi gerakan leher lebih baik dibanding soft
collar. Terutama membatasi pergerakan servikal bagian atas.
Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal,
kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI. Di samping itu kemungkinan
multi trauma harus dipikirkan. Bila diagnosa tegak, segera berikan
terapi. Kemudian diputuskan apakah perlu dilakukan tindakan
operatif. Bila tidak ada indikasi, dianjurkan perawatan pada neuro
intensive care, karena dapat terjadi beraneka ragam komplikasi.
Pemberian steroid harus sesegera mungkin (NASCIS II). Bila cedera
terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB
intravena perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus
5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Tetapi jika terapinya diberikan 3-8
jam setelah cedera, infus dianjurkan berakhir sampai 48 jam. Trial
klinik menunjukkan kemaknaan statistik terhadap perbaikan
neurologis jangka panjang. Metilprednisolon bekerja menghambat
peroksidase dan sekunder akan meningkatkan asam arakidonat. Untuk
mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 0,25-1,0
gr/kgBB.
Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat
terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral
kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat
diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine
atau dobutamin. Bradikardi simptomatis dapat diberikan atropin.
Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan
indikasi perawatan di ICU.
Tromboemboli dapat terjadi karena imobilitas. Insidensnya
dilaporkan cukup tinggi, yaitu lebih dari 70 % pada penderita
cedera spinal. Karenanya American College of Chest Psysician
menganjurkan profilaksis dengan pneumatic stocking (kompresi
intermitten) dan terapi koagulan dimulai setelah 72 jam, dengan
pemberian heparin 5000 u (2 kali sehari) s.c atau menggunakan
antikoagulan oral dengan INR 2-3.
Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer
stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor
antagonis atau antasid.
Tonus kandung kencing mungkin menghilang pada pasien cedera
spinal oleh karena syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter
Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.
Untuk fraktur atlas dan proccesus odontoid tindakan bedah
ditujukan untuk stabilisasi dan imobilisasi dengan menggunakan
modifikasi halo treatment.
Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :
- Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau
hematoma epidural
- Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis
- Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan
- Vertebra yang tidak stabil.
Rehabilitasi untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama,
beberapa bulan
sampai tahunan, tergantung beratnya cedera. Terapi fisik dapat
dilakukan latihan untuk menguatkan kembali daerah leher dan
memberikan tindakan pencegahan untuk melindungi cedera ulang.
Selain itu dianjurkan untuk mengubah gaya hidup yang dapat
menyebabkan fraktur servikal. Mandi air hangat dan kompres hangat
dapat digunakan untuk mengurangi rasa tidak enak di leher. Kadang
digunakan kantong es atau ice massage. Setelah penggunaan neck
splint, surgical collar atau spinal brace selama beberapa bulan,
fisio terapist membantu menggerakkan leher kembali , dengan
menggunakan gerakan terbatas dan pijatan yang lembut, ketika
dianggap aman untuk itu. Dianjurkan juga untuk menggunakan bantal
yang dapat memberikan sokongan yang khusus untuk leher.
Pada cedera medulla spinalis, rehabilitasi ditujukan untuk
mengurangi spastisitas, kelemahan otot dan kegagalan koordinasi
motorik. Terapi fisik dan strategi rehabilitasi yang lain juga
penting untuk mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot dan
untuk reorganisasi fungsi saraf. Penting juga memaksimalkan
penggunaan serat saraf yang tidak rusak.