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Resumen

La ganglioneuromatosis es una enfermedad infrecuen-te caracterizada por hiperplasia de los plexos mientéri-cos y fibras nerviosas entéricas. Habitualmente se ma-nifiesta con constipación, dolor y distensión abdomi-nal. Existen dos formas de presentación: mucosa ytransmural. Habitualmente puede asociarse a otras pa-tologías como la neoplasia endocrina múltiple tipo II ola neurofibromatosis de Von Recklinghausen. El objeti-vo de esta publicación es presentar una patología su-mamente infrecuente y establecer a través del caso clí-nico comunicado una revisión bibliográfica acerca dela enfermedad en sus aspectos clínicos, diagnósticos,pronósticos y terapéuticos. Se comunica un paciente desexo masculino de 56 años que presenta un cuadro dedolor abdominal y síndrome suboclusivo de 6 meses deevolución. Durante su internación presenta complica-ciones infecciosas, shock séptico secundario a neumoníaintrahospitalaria y fallece. Se realiza la necropsia y sediagnostica una ganglioneuromatosis. Debido a lo in-frecuente de esta patología, habitualmente no se plan-tea dentro de los diagnósticos diferenciales de un cua-dro suboclusivo intestinal en adultos. El diagnósticopost-mortem de esta entidad motivó la búsqueda bi-bliográfica para ampliar el conocimiento y compararlas características de este caso en particular con los co-municados previamente por otros autores.

Palabras claves. Ganglioneuromatosis, síndrome subo-clusivo, neoplasia endocrina múltiple tipo 2, enferme-dad de Von Recklinghausen.

Diffuse ganglioneuromatosis: infrequent pathology communicationand review of literature

Summary

Ganglioneuromatosis is an infrequent disease characte-rized by mienteric plexus and enteric nervous fiber hy-perplasia, habitually manifested by constipation, painand abdominal distension. There are two ways of pre-sentation: mucosa or transmural. Regularly may be as-sociated with another pathologies like multiple endo-crine neoplasia type 2 and Von Recklinghausen´s disea-se. The objective of this publication is to present an ex-tremely infrequent pathology and make a bibliograp-hic review of its clinical, diagnostic, prognostic andtherapeutical aspects. We present a fifty-six year oldmale with a six month history of abdominal pain andpseudo-obstruction syndrome. During the hospitaliza-tion he presents infectious complications, with septicshock secondary to nosocomial pneumonia and death.A Necropsy was done and ganglioneuromatosis wasdiagnosed. Due to the low incidence of this pathology,it is rarely included in the differential diagnosis ofpseudo-obstructive syndrome in adults. The post-mor-tem diagnosis moved us to perform a bibliographicsearch to amplify our knowledge and compare this par-ticular case with those previously communicated by ot-her authors.

Key words. Diffuse ganglioneuromatosis, multiple en-docrine neoplasia type 2, pseudo-obstructive syndrome,Von Recklinghausen´s disease.

La ganglioneuromatosis es una enfermedad infre-cuente que afecta fundamentalmente a los niños, ca-

Correspondencia: Natalia Godoy Catamarca 3193 1 piso (CP 2000). Rosario, Santa Fe. Argentina.Tel: 0341 156194254E-mail: [email protected]

� CASO CLÍNICO

Ganglioneuromatosis difusa: comunicaciónde una patología infrecuente y revisión dela literaturaNatalia Godoy,1 Roberto Parodi,1 Marisol Díaz,2 José Valenti,2 Damián Carlson,1

Alcides Greca 1

1 Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina. 1º Cátedra de Clínica Médica yTerapéutica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. 2 Cátedra de Anatomía Patológica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. Santa Fe. Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2010;40:151-155

Acta Gastroenterológica Latinoamericana – Vol 40 / N° 2 / Junio 2010

GODOY 6/8/10 06:54 PM Página 151

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Tres días luego del ingreso, antes de la realizaciónde una resonancia magnética abdominal y una even-tual laparotomía exploradora, el paciente presentadisnea de reposo y dolor torácico, con una radiogra-fía de tórax que evidencia infiltrados bilaterales.Evoluciona con deterioro del sensorio e hipotensiónque se interpretan como shock séptico por neumoníapor broncoaspiración. Se toman muestras para cul-

racterizada por hiperplasia de los plexos mientéricosy fibras nerviosas entéricas. Se han descrito dos for-mas de presentación, mucosa y transmural, y se laasocia a otras patologías como la neoplasia endocri-na múltiple tipo II (NEM II) y la neurofibromato-sis de Von Recklinghausen. Su presentación en eladulto es excepcional, manifestándose con dolor ab-dominal cólico, distensión abdominal y constipa-ción crónica. Afecta cualquier segmento del tractogastrointestinal, constituyendo un diagnóstico dife-rencial de la enfermedad neoplásica. La importanciade arribar al diagnóstico radica en la búsqueda deneoplasias asociadas.

Nuestro objetivo es presentar una patología su-mamente infrecuente y, a través del caso clínico co-municado, realizar una revisión bibliográfica acercade la enfermedad en sus aspectos clínicos, diagnós-ticos, pronósticos y terapéuticos.

Caso clínico

Un varón de 56 años consulta por un cuadro de6 meses de evolución de dolor abdominal cólico de-sencadenado por la ingesta de alimentos, de inicio enepigastrio y con irradiación a hemiabdomen superiorque cede parcialmente con analgésicos no esteroi-deos. Se acompaña de náuseas y vómitos alimenta-rios. Presenta hiporexia, astenia, decaimiento y pér-dida de 20 kilos de peso del mismo tiempo de evo-lución. Como antecedente presenta el hecho de serfumador de 20 cigarrillos diarios. Al examen físicoimpresiona crónicamente enfermo y adelgazado. Sussignos vitales son: presión arterial de 120/80 mmHg,frecuencia cardíaca de 75 latidos por minuto, fre-cuencia respiratoria de 14 ciclos por minuto, afebril.Pesa 52 Kg, su talla es de 1,70 m y su índice de ma-sa corporal es de 18 kg/m2. El abdomen es levemen-te doloroso a la palpación y no focaliza el dolor. Elresto no tiene particularidades. Los estudios de labo-ratorio muestran: hemoglobina 11,4 g/dl, hemato-crito 35%, leucocitos 6.100/mm3, colinesterasa3.784 UI/l; natremia 134 mEq/l; potasemia 3,5mEq/l; proteínas totales 5,3 g/dl; albúmina 2,7 g/dl,laboratorio hepático y función renal normales.

Se interna por un síndrome pseudo-obstructivo yse coloca una sonda nasogástrica para descomprimirel tubo digestivo, obteniéndose abundante débito bi-lioso. Se realiza una esófago-gastro-duodenoscopíacon biopsia que evidencia una mucosa congestivacon cambios inflamatorios leves en fundus y cuerpo

gástrico. La anatomía patológica informa una gastri-tis crónica con inflamación moderada y bacilos com-patible con Helicobacter pylori. Se continúa el estudiocon una tomografía axial computada de abdomen ypelvis con enteroclisis (Figura 1), constatándose unaestenosis abrupta de las asas yeyunales con transiciónhacia asas de intestino delgado disminuidas de cali-bre, asociadas a la presencia de una alteración de as-pecto infiltrativo del mesenterio. Se observa tambiénuna marcada dilatación duodenal y una lesión osteo-lítica a nivel del cuerpo del pubis izquierdo con ex-tensión a la rama ileopubiana.

Ganglioneuromatosis difusa Natalia Godoy y col


Figura 1. Tomografía de abdomen.

Se observa una estenosis abrupta de las asas yeyunales, con transición hacia las asasde intestino delgado disminuidas de calibre, asociadas a la presencia de alteración deaspecto infiltrativo del mesenterio, y una marcada dilatación duodenal.


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tivo y se inicia el tratamiento con antibióticos y fár-macos vasoactivos a dosis crecientes. A pesar del tra-tamiento continúa con hipotensión refractaria y fa-llece a las 24 horas.

La necropsia muestra una hiperplasia de los ple-xos mientéricos y fibras nerviosas en estómago,duodeno y yeyuno, con un área de estenosis conuna erosión superficial y un engrosamiento parietalcon dilatación proximal y borramiento de plieguesen yeyuno. Se detecta una ganglioneuromatosis in-testinal que se extiende de estómago a colon inclu-sive, asociada a obstrucción yeyunal y zonas de ul-ceración superficial (Figuras 2 y 3). También se ob-serva una bronconeumonía aguda necrosante bila-



teral por flora bacteriana mixta de cocos y actino-micetos, interpretada como la causa directa demuerte del paciente, y una probable osteomielitiscrónica focal en la rama isquiopubiana izquierdasin evidencia de atipía.

Retrospectivamente considerado, el paciente nopresentaba manifestaciones cutáneas ni neurológicassugestivas de enfermedad de Von Recklinghausen niantecedentes familiares de la misma.

Discusión

Se presenta el caso de un paciente con una lesiónestenosante en intestino delgado y un probable in-filtración de mesenterio, con dilatación proximaldel tubo digestivo y síndrome de impregnación, locual nos hace pensar en una patología crónica deinstalación progresiva que por el grado de obstruc-ción se hace sintomática y motiva la consulta.

Durante su estudio se plantearon múltiples hi-pótesis diagnósticas, en particular la tuberculosis in-testinal debido a su alta incidencia en nuestro me-dio. En el sistema digestivo los sectores más afecta-dos son el peritoneo y la válvula ileocecal, siendo lacomplicación más frecuente la obstrucción por este-nosis. Menos del 50% de los casos tiene lesión pul-monar concomitante por lo que su ausencia no ladescartaba.

También se consideraron como probabilidadesdiagnósticas los tumores de intestino delgado (ade-nocarcinoma, carcinoide, linfoma o sarcoma) queconstituyen sólo el 1% al 3% de las neoplasias ma-lignas del tracto gastrointestinal, y el cáncer de pul-món con metástasis en intestino delgado, debido alantecedente de tabaquismo, si bien esta localizaciónmetastásica es sumamente infrecuente y habitual-mente documentada en estudios post-mortem por-que no produce síntomas.

Debido a la intercurrencia infecciosa que ocasio-nó la muerte del paciente se debieron postergar losestudios y procedimientos tendientes al diagnósticoetiológico de la enfermedad de base, por lo que eldiagnóstico de ganglioneuromatosis fue realizado enla necropsia. A causa de la baja incidencia de estapatología habitualmente no se la tiene presente den-tro de los diagnósticos diferenciales de obstrucciónintestinal, menos aún en los pacientes adultos.

La ganglioneuromatosis se caracteriza por la hi-perplasia de plexos mientéricos y fibras nerviosas en-téricas, describiéndose dos formas de presentación:por un lado, la forma mucosa se define como la hi-

Figura 2. Anatomía patológica.

Anatomía patológica de yeyuno: se observa un área de estenosis con erosión superficial yengrosamiento parietal, y una dilatación proximal con borramiento de los pliegues.

Figura 3. Anatomía patológica.

Microscopía de la zona de estenosis de yeyuno: se observa la hiperplasia de las fibras nervio-sas, plexo mientérico de Auerbach y ganglionar de Meissner, y una erosión superficial aso-ciada a un infiltrado inflamatorio crónico en actividad.


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perplasia de los nervios de la mucosa intestinal aso-ciado con hiperplasia de los plexos de Meissner de lasubmucosa; por otro lado, la forma transmural secaracteriza por la hiperplasia predominante de losnervios transmurales que afecta fundamentalmenteel plexo mientérico de Auerbach.1 Algunos autoressugieren que la forma transmural aparece con mayorfrecuencia en la niñez, mientras que la mucosa co-rresponde a la edad adulta.1-2 Puede afectarse cual-quier porción del tracto gastrointestinal, pero elíleon, el colon y el apéndice son los más frecuente-mente involucrados.3 La mayoría de los casos publi-cados son niños en quienes se sospechaba enferme-dad de Hirschsprung y por medio de la anatomíapatológica se llegó al diagnóstico de ganglioneuro-matosis.4 Habitualmente en los niños la extensión estransmural, como se mencionó, y tiene mayor aso-ciación con neoplasias endocrinas múltiples tipo IIb(NEM IIb), con mutación del proto oncogen RET 4

y VRH.1 En los casos comunicados de asociacióncon NEM IIb los síntomas de pseudo-Hirschsprungpreceden al diagnóstico de carcinoma medular de ti-roides, por lo que resulta de suma importancia lasospecha clínica y el diagnóstico de certeza que per-miten realizar los estudios genéticos pertinentes y laeventual tiroidectomía temprana.3

Chambonnière y col presentaron una serie de 10pacientes adultos con ganglioneuromatosis. La me-dia de edad al diagnóstico fue de 55,4 años con ma-yor incidencia en el sexo masculino, coincidiendocon el caso presentado. Los síntomas a la consultaeran constipación crónica con episodios intermiten-tes de diarrea y dolor abdominal. En estos pacientesse arribó al diagnóstico por anatomía patológica.Dos pacientes presentaban enfermedad de Von Rec-klinghausen y metástasis de carcinoma de célulasgrandes en la submucosa del colon, 1 NEM IIb y 2poliposis adenomatosa colónica. En este estudio seevidenció que la enfermedad en el adulto está fre-cuentemente limitada a la mucosa e involucra habi-tualmente al colon sin evidenciarse afectación delíleon, asociándose con una mayor proliferación neo-plásica de las células mucosas del colon.1 A diferen-cia de esta serie, el caso presentado es una formatransmural con afección difusa del tubo digestivodesde el estómago al colon inclusive. El examen ana-tomopatológico de la necropsia permitió descartarpatologías neoplásicas o infecciosas y, si bien no serealizó el estudio genético, la ganglioneuromatosisno parecía estar asociada a una NEM por la ausen-cia de lesiones asociadas compatibles.

El tratamiento consiste en la cirugía con resec-ción del segmento afectado cuando produce oclu-sión intestinal o cuando se sospecha de enfermedadneoplásica. La sobrevida en el postoperatorio de-pende del contexto en el que se planifica la cirugía,ya sea electiva o de urgencia en el marco de un cua-dro de abdomen agudo, y de las comorbilidades delpaciente.

En el caso presentado, debido a la falta de mejo-ría del cuadro obstructivo con tratamiento médico,era inminente la necesidad del tratamiento quirúrgi-co que aportaría además el diagnóstico. Si bien laganglioneuromatosis de este paciente era difusa, elárea de estenosis estaba limitada al yeyuno. Luegode la resección del mismo se debería haber evaluadosi la capacidad absortiva restante era suficiente, yaque en el yeyuno es el sitio más importante para ladigestión y absorción de la mayoría de los nutrien-tes. Eventualmente, la terapia nutricional parenteral(TNP) hubiera sido un tratamiento a tener en cuen-ta previamente a la evaluación de la necesidad de untrasplante intestinal. En estas circunstancias se debe-ría haber estudiado el colon para descartar una neo-plasia asociada que justificara el síndrome de im-pregnación, lo cual fue finalmente descartado por lanecropsia. En primera instancia, el caso presentadono tenía indicación de trasplante intestinal, perohubiese sido una opción a tener en cuenta de acuer-do con la evolución relacionada con la necesidad deuna resección amplia con síndrome de intestino cor-to o con complicaciones del TNP, sobre todo debi-do a la mejoría de la sobrevida observada en los pa-cientes trasplantados luego de la incorporación denuevos esquemas inmunomoduladores. No encon-tramos datos reportados sobre trasplante intestinalen esta patología, seguramente por lo infrecuente dela misma. Sí los hallamos en la enfermedad deHirschprung en pacientes pediátricos y en la enfer-medad de Crohn en adultos, pudiendo extrapolarsela indicación ya que, al igual que estas patologías, laganglioneuromatosis ocasiona alteraciones de la mo-tilidad intestinal, estenosis y síndrome seudoobs-tructivo que requieren resección.5-7 La informaciónpublicada respecto a esta patología es escasa comopara arribar a conclusiones pronósticas y de opcio-nes terapéuticas.

En conclusión, la ganglioneuromatosis es unaenfermedad sumamente infrecuente, especialmenteen adultos, y su diagnóstico constituye generalmen-te un hallazgo del examen de anatomía patológica.Se conoce muy poco sobre esta enfermedad por su




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baja frecuencia. El trasplante intestinal podría seruna alternativa en pacientes con una forma de pre-sentación difusa con posterioridad a la resección in-testinal y a las complicaciones asociadas a la misma.Presentamos este caso con la intención de contribuira ampliar su conocimiento.

Referencias

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2. González Rodríguez D, Hernández Fernández DM, OrtegaPeñate JA, Hernández del Sol C, Padilla Suárez E, IglesiasGarcía N. Ganglioneuromatosis intestinal: a propósito deun caso. VI Congreso Virtual Hispanoamericano de Anato-mía Patológica. www.conganat.sle.cu/6CVHAP/autores-/trabajos/T443/index.html.

3. Charagundla SR, Levine MS, Torigian DA, Campbell MS,Furth EE, Rombeau J. Diffuse intestinal ganglioneuroma-tosis mimicking Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol2004;182:1166-1168.

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