Case Ujian Struma

SUSPECT STRUMA MULTINODUSA TOKSIK RESIDIFFinal Exam

DISUSUN OLEH :Trinda Paramitha030.08.245

PEMBIMBING :dr. Herman Ghofara, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJOPERIODE JANUARI MARET 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUSSUSPECT STRUMA MULTINODUSA TOKSIK RESIDIF

Diajukan untuk megikuti ujian akhir Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit TNI AL dr. Mintohardjo

Disusun Oleh :Trinda Paramitha030.08.245

Jakarta, Maret 2014Menyetujui,Dokter Penguji

dr. Herman Ghofara, Sp.OT

BAB II LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Tanggal Berobat : 10 Maret 2014Jam: 11.00 WIBNama : Ny. Tuta FatchiyahUmur : 55 tahunJenis kelamin :PerempuanPekerjaan : GuruPendidikan: SLTAAlamat : Jl. Petamburan RT 003/004 Tanah Abang, Jakarta PusatAgama : IslamStatus perkawinan : Menikah

II. KELUHAN UTAMATerdapat benjolan pada leher bagian depan sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu

III.ANAMNESIS Dilakukan secara auto anamnesis pada hari Senin tanggal 10 Maret 2014 pukul 11.30 WIB di Poli Bedah Umum RS TNI AL dr. Mintohardjo

Keluhan tambahan Sulit menelan dan terkadang benjolan terasa nyeri saat menelan ludah

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli bedah umum RS TNI AL dr.Mintohardjo dengan keluhan adanya benjolan pada leher bagian depan sejak kurang ebih 5 tahun yang lalu. Pasien tidak menyadari apakah benjolan semakin lama semakin membesar atau tidak. Namun benjolan disertai dengan kesulitan menelan dan terkadang terasa nyeri saat menelan ludah. Pasien juga merasakan adanya suara yang serak semenjak timbul benjolan. Timbulnya benjolan juga disertai dengan adanya keringat yang banyak, cepat lelah, jantung yang berdebar debar yang hilang timbul, nafsu makan yang menurun disertai dengan berat badan yang juga menurun dan terkadang pasien juga merasakan bahwa tangannya bergetar, terasa panas serta kesemutan. Pasien juga mengeluh adanya sesak nafas yang terkadang timbul secara mendadak, sesak dirasakan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak disertai dengan nyeri dada yang dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan mejalar hingga ke punggung belakang serta tidak berkuran jika istirahat. Beberapa hari ini pasien juga merasakan bahwa pasien kesulitan untuk tidur. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri keapala, gangguan buang air kecil maupun buang air besar, merasa kedinginan.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami hal yang serupa yaitu terdapat benjolan pada leher bagian depan dengan ukuran dan bentuk yang sama pada saat pasien berumur 18 tahun. Namun pasien mengatakan pada saat waktu itu pasien sudah melakukan operasi untuk menghilangkan benjolan tersebut. Pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung yaitu penyakit jantung coroner. Riwayat hipertensi, kencing manis dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama. Namun kedua orang tua pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis dan penyakit jantung. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi, asma maupun keganasan.

Riwayat PengobatanPasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun termasuk pasien tidak pernah berobat mengenai benjolan yang timbul pada leher bagian depannya sejak benjolan timbul hingga saat ini.

Riwayat KebiasaanPasien memiliki kebiasaan berolahraga yaitu senam dan meminum air putih. Pasien juga memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan seafood khususnya kerang dan pasien juga sudah jarang mengkonsumsi makanan yang terlalu asin semenjak operasi benjolan pada leher saat pasien usia 18 tahun.

IV. PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUMKesan Sakit: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos Mentis (E4 M6 V5)Gizi: Kurang

Tanda Vital Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 96 x/menit, reguler Pernafasan: 24 x/menit Suhu: 37.2 C

STATUS GENERALIS1. Kulit- Warna: Kuning langsat- Jejas: Tidak ada- Jaringan Parut: Tidak ada-Pigmentasi: Tidak ada-Rambut: Distribusi merata, tidak ada yang rontok-Suhu: Teraba hangat-Keringat: Cukup banyak-Turgor: Baik-Ikterik: Tidak ada-Edema: Tidak ada

2. Kelenjar Getah BeningTidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening preaurikular, submandibular, submnetal, supraklavikula, jugularis dan axillaris.

3. Kepala-Ukuran: Normocephali-Ekspresi Wajah: Tenang-Rambut: Berwarna hitam sedikit beruban, distribusi cukup-Simetris Muka: Simetris, tidak ada deformitas-Hidung: Tidak ada septum deviasi, epistaksis, rhinorea-Sinus Paranasal: Tidak ada nyeri tekan-Telinga: Normotia, liang telinga lapang, secret -/-

4. Mata (OD dan OS)-Kelopak : Tidak bengkak, tidak ptosis, tidak radang, tidak ada kelainan exopthalmus-Lensa: Jernih, tidak keruh, tidak ada selaput-Konjungtiva: Tidak anemis-Sklera: Berwarna putih, tidak ikterik-Visus: Menggunakan kacamata plus-Tekanan Bola Mata: Normal/palpasi-Pupil: Bulat, isokor, reflex cahaya +/+

5. Mulut dan Tenggorokan-Bibir: Tidak pucat, tidak sianosis-Langit-langit: Normal, warna merah muda-Gigi geligi: Kebersihan mulut baik-Faring: Tenang, arcus faring simetris, tidak ada peradangan-Lidah: Normoglotia, warna merah tidak pucat, tidak kotor-Tonsil: T0 T0

6. Leher-Kelenjar Tiroid: Teraba membesar-Kelenjar Limfe: Tidak teraba membesar

7. Dada (Thoraks)-Bentuk: Normochest, oval, tidak ada kelainan bentuk, simteris-Pembuluh Darah: Tidak tampak dilatasi ParuInspeksi: Gerakan nafas simetris saat inspirasi maupun ekspirasi, retraksi -/-Palpasi: Vokal fremitus kanan kiriPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Vesikuler, wheezing -/-. Gallop -/-

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba 2 jari medial sela iga V garis midclavicularis kiriPerkusi: Batas jantung berada dalam batas normalAuskultasi: BJ1 & BJ2 reguler, tidak ada BJ tambahan, murmur (-), gallop (-)

8. Punggung: Tidak ada kelainan bentuk, nyeri ketuk pada regio costovertebralis (-), nyeri tekan pada region suprapubik (-)

9. Abdomen: Supel, datar, bising usus normal 2x/menit, nyeri tekan (-), timpani pada seluruh kuadran abdomen, tidak teraba pembesaran hepar, vesica fellea, lien, balotemen (-)

10. Urogenital: Tidak dilakukan

11. EkstremitasLengan dan Tangan-Kulit: Ptechie -/-, jejas -/-, luka -/-, teraba suhu hangat +/+-Otot: Normotonus +/+, Normotrofi +/+-Sendi: Dapat digerakan, nyeri -/-, bengkak -/--Gerakan: Baik +/+, tremor +/+, kaku -/--Kekuatan: 5

Tungkai dan Kaku-Kulit: Ptechie -/-, luka -/-, varices -/-, teraba suhu hangat +/+-Sendi: Dapat digerakan, nyeri -/-, bengkak -/--Gerakan: Baik +/+, tremor -/-, kaku -/--Kekuatan: 5

STATUS LOKALIS REGIO COLI ANTERIORInspeksiTampak benjolan pada regio coli anterior berbentuk sedikit lonjong berjumlah dua buah dengan ukuran masing-masing kurang lebih 4 x 3 cm. Letak simteris dan terlihat seperti kupu-kupu. Warna kulit terlihat sama dengan kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak pada saat pasien menlan dengan gerakan benjolan kearah atas atau cranial.

PalpasiNyeri tekan negative, benjolan ikut bergerak pada saat pasien menelan. Lokasi benjolan terdapat pada bagian lobus kanan dan lobus kiri, berjumlah dua buah dengan ukuran masing-masing 4 x 3 x 2 cm. Konsistensi kenyal untuk kedua benjolan, tidak ada perlekatan terhadap trakea maupun m.sternocleidomastoideus dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

PerkusiTidak dilakukanAuskultasiTidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN TAMBAHANPemeriksaan LaboratoriumSelasa, 11 Maret 2014PEMERIKSAAN GULAHasilNormalGlukosa Sewaktu70mg%