STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI Nama Mahasiswa : Fransiska Kartika NIM : 03011108 Dokter Pembimbing : dr. Bambang Supriyo, DTM&H, Sp.B I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. RDS Umur : 10 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SD Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Status Pernikahan : Belum Menikah Alamat : Pagerbarang Tgl Masuk : 14 November2015 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Fransiska Kartika
NIM : 03011108
Dokter Pembimbing : dr. Bambang Supriyo, DTM&H, Sp.B
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. RDS
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Pagerbarang
Tgl Masuk : 14 November2015
Asuransi : - (Umum)
No. Rekam Medis : 433169
1
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
pasien dan ibu pasien pada hari Senin 16 November 2015 pukul 10.00 WIB di
ruang rawat Anggrek, RSUD dr. Soeselo Slawi dan didukung catatan medis
pasien.
1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak ± 10 jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 14 November 2015
pukul 22.20 WIB, dengan keluhan nyeri perut kanan bawah ± 10 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri berawal di sekitar pusat berpindah ke perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus disertai mual dan muntah, pasien muntah
setiap kali makan. Nyeri bertambah apabila melakukan aktifitas, dan nyeri
berkurang apabila pasien dalam posisi tidur. Pasien tidak mau duduk dan hanya
berbaring saja sejak pulang sekolah. Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya terasa
panas sejak ± 10 jam sebelum masuk rumah sakit tetapi tidak diukur
temperaturnya dengan termometer. Pasien mengatakan tidak dapat flatus, dan
tidak BAB + 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami trauma, kecelakaan atau operasi
sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, asma, dan penyakit lainnya disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, kelainan jantung dan
keganasan dalam keluarga disangkal.
5. Riwayat Pengobatan
Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke
praktik dokter umum dan mendapatkan obat penurun panas dan penghilang nyeri
tetapi dirasa belum ada perbaikan, lalu ibu pasien membawa pasien ke puskesmas
Jatibarang tetapi tidak menjumpai dokter, hanya diberikan terapi infus. Setelahnya
ibu pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi.
6. Riwayat Kebiasaan
Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat seperti sayur dan buah.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Tampak sakit berat
Kesan Gizi : Kurang (di bawah persentil 5)
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 99 x/menit
Resp : 28 x/menit
Suhu : 37,8 @C
3. Status Generalis
Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)
Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)