ABDOMEN AKUT

ABDOMEN AKUT

Dr.ketut sudarthana,Sp.B,SpB(K)BDDivisi B.Digestive Lab/SMF Bedah RSUP Sanglah Dps

.PENDAHULUAN

Abdomen akut atau acute abdominal atau gawat perutadalah suatu keadaan klinis akibat kegawatan di ronggaperut, timbul mendadak, dengan nyeri sebagai keluhanutama.Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera berupatindakan bedah.Banyak penyakit menimbulkan gejala nyeri , namun belummembutuhkan tindakan pembedahan.Hal ini memerlukan evaluasidengan methode dan pemeriksaan yang sangat berhati-hati

Abdomen akut berkisar antara 5 – 10 % dari semua kasusemergency dari 5 – 10.000 pasien di United States.Penelitian lain mendapatkan sekitar 25 %.

Keterlambatan melakukan tindakan pembedahan berakibatmeningkatnya morbiditas dan mortalitas.untuk itu evaluasiriwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik yang didapat,data laboratorium, dan test imaging sangat menentukankeputusan seorang ahli bedah.

Dalam menanganan nyeri abdomen akut diperlukankemampuan menelusuri penyakit dasar dan riwayat klinis yangnantinya dikonfirmasi dengan penemuan saat pemeriksaanfisik, pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi cavumperitoneum dan proses patologi dalam cavum abdomen.

Untuk mempermudah dalam penanganan pasien denganabdomen akut dibawah ini disajikan bagan “ Assessment ofAcut Abdominal Pain “ Lihat bagan I.

Bagan 1.Assessment of Acute Abdominal Pain

EVALUASI KLINIS

NYERI PERUT

Keluhan yang menonjol pada abdomen akut adalahnyeri.Nyeri perut dapat berupa nyeri viseral maupun nyerisomatik .Dalamdiagnosa klinik, rasa nyeri yang berasal dari bermacam-macam organ visera dalam abdomen merupakan salah satukriteria yang dapat dipakai untuk mendiagnosa peradanganvisera , penyakit dan kelainan lain dari visera. Padaumumnya visera tidak mempunyai reseptor-reseptor sensorikuntuk modalitas sensasi lain kecuali untuk rasa nyeri.

Setiap stimulus yang dapat merangsang ujung serabutnyeri yang terdapat didaerah visera yang luas dapatmenimbulkan rasa nyeri visera.Pada dasarnya , semua nyeri visera yang murni dalam ronggaabdomen dijalarkan melalui serabut saraf sensorik yang

berjalan dalam saraf otonom, terutama saraf simpatis.Serabut serabut ini adalah serabut kecil tipe C.

Bila nyeri viseral dialihkan kepermukaan tubuh,biasanya nyeri itu akan dilokalisasikan sesuai segmendermatom dari mana organ visera itu berasal pada weaktuembrio, dan tidak memperhatikan dimana organ itu sekarangberada.Misalnya, semasa embrio lambung kira-kira berasal darisegmentorakal ketujuh sampai kesembilan.Karena itu nyeri lambungdialihkan ke epigastrium anterior diatas umbilikus, yaitudaerah permukaan tubuh yang diinervasi oleh segmen torasikake tujuh sampai kesembilan. Nyeri dari visera seringkalisecara bersamaan dilokalisasi di dua daerah permukaan tubuhkarena nyeri dijalarkan melalui jaras alih viseral danparietal.Misalnya pada apendisitis yang meradang, impulsnyeri yang berasal dari apendik akan melewati sertabut-serabut nyeri viseral saraf simpatis dan selanjutnya akanmasuk ke medula spinalis kira-kira setinggi T-10 atau T-11;nyeri ini akan dialihkan ke daerah sekelilingumbilikius .Sebaliknya impuls nyeri seringkali juga dimulaidi peritoneum parietale tempat apendiks yang meradangmenyentuh atau melekat pada dinding abdomen.hal inimenyebabkan nyeri tajam disekitar periotoneum yangteriritasi di kuadran kanan bawah abdomen.Lihat gbr.1.

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknyadengan asal organ tersebut pada masa embrional.Sedangkanletak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ nyerisehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. Nyeri alih(referred pain)Seringkali seseorang merasakan nyeri di bagian tubuh yangletaknya jauh dari jaringan yang menyebabkan rasanyeri.Biasnya nyeri ini mula-mula timbul didalam salah satudaerah di permukaan tubuh. Juga nyeri ini mungkin dialihkanke daerah dalam tubuh yang tidak tepat betul dengan daerahorgan yang menimbulkan nyeri.Lihat gbr.6 Nyeri iskemik

Iskemik menyebabkan nyeri viseral dengan cara yang tepatsama seperti timbulnya rasa nyeri di jaringan lain, hal inimungkin karena terbentuknya produk akhir metabolik yang asamatau produk yang dihasilkan oleh jaringan degeneratifseperti bradikinin, enzim proteolitik, atau bahan lain yangmerangsang ujung serabut nyeri.

Nyeri pula bisa bersifat intermiten atau kontinyu.Intermitenatau “ cramping pain” atau kolik adalah nyeri yang timbuldengan periode pendek, yang diikuti periode panjang dandisertai fase bebas nyeri.

Gbr . 1. Innervasi sensoris organ viseral

Lamanya rasa nyeri memang penting tetapi didalammenentukan diagnosa pasien , lokasi nyeri,saat mulai, dankarakter dari nyeri sangat menolong. Nyeri abdomen selama 6juam atau lebih menunjukkan beratnya derajat nyeri danpenanganan bedah harus difikirkan.Nyeri viseral yangdisebabkan oleh karena distensi, inflamasi atau iskemikseringkali dirasakan tidak enak,rasa penuh pada daerahpertengahan abdomen.Lihat gbr.2

Dalam melakukan evaluasi dari nyeri abdomen, penjalarannyeri menjadi sangat penting.Kelainan diregio subdiafragmamenyebabkan penjalaran nyeri ke daerah bahu.Penyakit biliarmenyebabkan penjalaran nyeri ke bahu kanan ataukebelakang.Nyeri abdomen bagian atas oleh karena ulkuspeptikum, kolekistitis akut dan pankreatitis.Lihat gambar4,5,6 dan 7. Nyeri abdomen bagian bawah sering disebabkanoleh karena di bidang obstetri dan gynecology seperti cysteovarium, divertikulitis, dan ruptur tubo-ovarialabses.Obstruksi pada usus halus menyebabkan nyeripertengahan abdomen dengan penjalaran nyeri ke bagianbelakang. Lihat gambar.3

gbr.2. Nyeri dari organ viseral abdomen Gbr.3.Penyebabtersering nyeri abdomen

Gbr.4.Nyeri menyeluruh abdomen

Gbr.5.Nyeri abdomen regio Epigastrium,Umbilikus danHypogastrium

Gbr.6.Pembagian berdasarkan quadran

Gbr.7.Penyebaran nyeri pada abdomen akut

PEMERIKSAAN FISIK

Sebelum dilakukan pemeriksaan fisik, harus sudah dapatdipastikan kira-kira organ mana yang mkengalami kelainanberdasarkan hasil pemeriksaan anamnesa( history).Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mempertegas danmeyakinkan organ tersebut yang mengfalami kelainan.Pemeriksa sebaiknya menggunakan satu jari tangan untukmenunjukkan rasa nyeri tersebut.Disamping itu pemeriksaanvital sign harus dipantau dan dipertahan kan tretapstabil.Kondisi pasien nyang menunjukkan tanda syok,hipotermi, takipnea, takikardia dan kemungkinan hipotensi ,menunjukkan adanya masalah intra abdomen dan memerlukantindakan pembedahan berupa laparatomi.

Didal am memulai pemeriksaan fisik, seorang ahli bedahmenempatkan pasien dalam posisi supinasi, melakukanpemeriksaan inspeksi,auskultasi,palpasi dan perkusidiseluruh daerah abdomen.Dilanjutkan pemeriksaan didaerahflank, inguinal dan pemeriksaan genetalia maupun rektal.

Langkah awal,pemeriksaan pada daerah abdomen adalahmelakukan inspeksi yang berhati-hati pada dinding anteriormaupun bagian posterior dari abdomnen, flank,perineum dangenetalia untuk mencari kemungkinan kelainan-kelainanseperti tanda bekas tindakan operasi (scars), kemungkinanadhesi, hernia(jenis inkarserata atau strangulasi), Distensikemungkinan adanya obstruksi, mencari massa dengan menemukandistensi pada gall blader, abses atau tumor.Ekimosis atauabrasi oleh karena tumor, tanda-tanda peningkatanintraabdominal ( eversi umbilikus), adanya aneurisma dantanda peritonitis .

Langkah selanjutnya adalah melakukan auskultasi, biladalam evaluasi ditemukan bisisng usus negatif,menunjukkansuatu ileus paralitik, bila hiperaktif atau hipoaktif sering

merupakan suatu kondisi normal, dan apabila didapatkanbisisng usus berupa metalik sound merupakan indikasiobstruksi mecanical.

Langkah ketiga yaitu pemeriksaan perkusi, ditemukannyadaerah “dullnes” adanya cairan bebas, atau udara bebasdibawah dinding abdomen.Timpany menunjukkan gambaranobstruksi atau perforasi usus.

Langkah terakhir adalah palpasi, harus dilakukan secara“gently”.Dimulai dari area yang paling jauh dari regio nyeriyang dikeluhkan oleh pasien.Tanda-tanda seperti Rovsing sign(sesuai dengan akut appendisitis), Murphy sign untuk akutkholecystitis.Begitu juga dengan ditemukannya Kehrsign(diafragma iritasi).

Pemeriksaan yang tidak kalah pentingnya pada abdomenakut adalah rectal examination,untuk menilai tonus sfingterani, nyeri tekanterlokalisir, adanya hemoroid,massa dandarah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan rutin berupa,darah lengkap, kimia darah dan

pemeriksaan urin sebaiknya dikerjakan.Terjadi peningkatansel darah putih adalah indikasi proses inflamasi denganditemukannya pergeseran hitung jenis ke kiri.Begitu jugabila leukosist menurun menandakan adanya infeksi virus,gastroenteritis .

Serum elektrolit, Blood Urea Nitrogen dan kreatinindipergunakanuntuk mengevaluasi kehilangan cairan .Gula darahdan kimia darah sangat membantu dan test fungsi heparsepertii serum bilirubin, alkali fosfatase dan transaminasemerupakan pemeriksaan untuk menilai adanya kelainanhepatobilier.Kecurigaan adanya pankreatitis diperiksa denganamilase dan kadar lipase.Namun perlu diingat bahwa bisaterjadi penurunan atau normal kadar amilase pada pasiendengan pankreatitis, dan mungki98n justru meningkat padapasien dengan kondisi lain seperti obstruksi intestinal,trombosis mesenterium, dan ulkus perforasi.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pada pasien dengan abdomen akut ,pemeriksaan radiologidengan foto polos abdomen, dalam posisi supinasi dan posisiberdiri serta thoraks foto. Tetapi apabila pasien tidakdapat berdiri dilakukan pemeriksaan Left Lateral Decubitus.

Evaluasi terhadap hasil foto harus tetap didasari ataudikonfirmasi dengan anamnesis, pemeriksaan fisik danlaboratorium yang didapat sebelumnya.Bila ditemukan adanyagambaran udara bebas dan dilatasi usus kemungkinan terjadiobstruksi intestinum, bila ada gambaran “ pneumoperitoneum”menunjukkan adanya perforasi, gambaran kalsifikasi biladitemukan batu pada sistem biliar, ginjal maupun uretra.Adanya gambaran udara pada vena porta menunjukkan adanyakerusakan dari mesenterium dan lain sebagainya.

DIAGNOSA KERJA

Didalam menegakkan diagnosa kerja, pemeriksaan history( anamnesa), pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologisserta diferential diagnosa harus menjadi pertimbangan utama.

Dan harus diingat bahwa secara umum pasien denganabdomen akut mengikuti “ four basic pathways” yaitu :1.Pasien memerlukan tindakan laparatomy2.Keyakinan bahwa merupakan kondisi yang memerlukan tindakanpembedahan3.Kepastian diagnosa4.Keyakinan tidak memerlukan tindakan pembedahan cukupdengan observasi ( non surgical)

Dibawah ini digambarkan ilustrasi singkat penangananpasien dengan abdomen akut.Lihat gambar 8 sampai 11.

Gbr.8.penanganan pasien pankreatitis,pankreatitis akutsebaiknya suportif terapi,bila dengan komplikasi sebaiknyadipilih tindakan pembedahan

Gbr.9.Banyak pasien dengan gambaran udara bebas di cavumperitoneum, sebaiknya dipilih tindakan laparascopy ataulaparatomy yang diikuti dengan tindakan resusitasi danpersiapan yang baik.

Gbr.10.Pada pasien obesitas, pemeriksaan ditemukankemungkinan akut abdomen , CT scan dapat membantu dalammenentukan diagnosa.

Gbr.11.Pasien dengan nyeri abdomen dan ditemukan abdomenakut dengan pemeriksaan USG