BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UKRIDA JAKARTA LAPORAN STATUS PSIKIATRI No. rekam medis : XX.XX.XX Nama pasien : Tn. I Nama dokter yang merawat : Dr. Priyanto, Sp. KJ. Nama dokter muda : Angelina Juwita dan Rita Zara Masuk RS pada tanggal : 15 Juni 2011 Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa oleh keluarga Diagnosis sementara : Skizofrenia Paranoid Usia awitan (onset) : 25 tahun Riwayat Perawatan : 1. Tahun 1999 pasien dirawat di Rumah Sakit Carolus selama 2 bulan setelah itu pasien melanjutkan berobat jalan sampai dua minggu sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan. 2. Tanggal 15 Juni 2011 – sekarang dirawat inap di ruang Elang Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FK UKRIDA
JAKARTA
LAPORAN STATUS PSIKIATRI
No. rekam medis : XX.XX.XX
Nama pasien : Tn. I
Nama dokter yang merawat : Dr. Priyanto, Sp. KJ.
Nama dokter muda : Angelina Juwita dan Rita Zara
Masuk RS pada tanggal : 15 Juni 2011
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa oleh keluarga
Diagnosis sementara : Skizofrenia Paranoid
Usia awitan (onset) : 25 tahun
Riwayat Perawatan :
1. Tahun 1999 pasien dirawat di Rumah Sakit Carolus selama 2 bulan setelah itu
pasien melanjutkan berobat jalan sampai dua minggu sebelum masuk Rumah
Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
2. Tanggal 15 Juni 2011 – sekarang dirawat inap di ruang Elang Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
1
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. I
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 17 September 1974
Agama : Katolik
Bangsa/Suku : Indonesia /Batak
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : Sarjana Hukum
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Matraman, Jakarta - Pusat
Tanggal masuk : 15 Juni 2011
Riwayat Perawatan
1. Tahun 1999 pasien dirawat di Rumah Sakit Carolus selama 2 bulan setelah
itu pasien melanjutkan berobat jalan sampai dua minggu sebelum masuk
Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.
2. Tanggal 15 Juni 2011 – sekarang dirawat inap di ruang Elang Rumah Sakit
Jiwa Soeharto Heerdjan.
2
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
- Autoanamnesis :
Rabu, 15 Juni 2011 di ruang UGD RSJSH.
Jumat, 17 Juni 2011 di ruang bangsal Elang RSJSH.
Senin, 20 Juni 2011 di ruang bangsal Elang RSJSH.
Kamis, 23 Juni 2011 di ruang bangsal Elang RSJSH.
Sabtu, 25 Juni 2011 di ruang bangsal Elang RSJSH.
- Alloanamnesis :
Rabu, 15 Juni 2011 dengan ibu pasien (Ny.V) di ruang UGD RSJSH.
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah , menendang dan menyerang ayah pasien dengan
golok dan belati kuningan setelah ayah pasien meminta uang setoran
metromini hari itu kepada pasien saat pasien sedang makan siang.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan setelah
dijemput oleh ambulans Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan setelah
mendapat laporan dari Polres Jakarta Timur bahwa ada seorang dengan
riwayat gangguan jiwa. Pasien diantar oleh ayah, ibu, dan kakak-kakak pasien.
Pasien marah-marah , menendang dan menyerang ayah pasien dengan
golok dan belati kuningan setelah ayah pasien meminta uang setoran
metromini kepada pasien saat pasien sedang makan siang.
Pada tahun 2000 setelah menjalani rawat inap selama 2 bulan, pasien
melanjutkan berobat jalan di Rumah Sakit Carolus. Setiap bulan pasien datang
kontrol diantar oleh ibunya dan setiap hari mengkonsumsi obat yang diberikan
oleh dokter. Pasien menyimpan obatnya sendiri dan tidak pernah
memperlihatkan kepada ibunya dan mengaku setiap hari meminum obat
tersebut. 3
Tiga bulan sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
pasien mengaku memulai percobaan kacang hijau. Pasien mengaku bisa
mengetahui ikatan-ikatan kimia pada sel tersebut menggunakan kartu tarot dan
bermeditasi. Pasien yakin dengan perhitungannya itu pasien bisa
menumbuhkan kacang hijau menjadi pohon toge lebih cepat dari pada
pertumbuhan normalnya. Menurut pasien, dari percobaan yang pasien lakukan
maka pasien berhasil membuat kacang hijau tumbuh menjadi pohon toge
selama dua hari sepanjang 2 sentimeter yang sebelumnya pertumbuhan itu
membutuhkan waktu selama 4 hari.
Dua minggu sebelum kejadian ini, pasien menolak untuk diajak
kontrol karena pasien merasa tidak sakit dan tidak mau minum obat lagi.
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak gila.
Semenjak tidak mengkonsumsi obat, emosi pasien menjadi sangat
tidak stabil, mudah marah, emosinya selalu meningkat jika bertemu dengan
ayah pasien. Pada saat berada di rumah, pasien lebih suka berdiam diri di
kamarnya.
Menurut keluarga sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan, pasien sedang makan siang dan saat itu ayah pasien meminta uang
hasil setoran metromini hari itu yang diterima oleh pasien dari supir
metromini. Saat dimintai uang tersebut pasien marah dan menendang ayahnya
sehingga kakak pasien datang dan memukul pasien. Setelah itu pasien masuk
ke dalam kamarnya dan keluar membawa golok dan belati kuningan untuk
menyerang ayahnya. Lalu 2 orang kakak dan ayah pasien ingin mengambil
benda tajam tersebut kemudian pasien melarikan diri ke Polsek Matraman
karena merasa ingin dikeroyok oleh kakak dan ayahnya. Dari Polsek
Matraman pasien dibawa ke Polres Jakarta Timur. Lalu Polres Jakarta Timur
menelepon Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan untuk dikirimkan ambulans.
Menurut pengakuan pasien, pasien tiba-tiba dikeroyok oleh kedua kakak
dan ayahnya ketika sedang makan siang.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pada tahun 1997 pasien mengaku kepada keluarga bahwa
pasien telah menggunakan ganja. Sehingga saat itu oleh keluarga pasien 4
dibawa ke Panti Rehabilitasi Cisarua dan dirawat selama 1 tahun. Pasien
pulang ke rumah dan melanjutkan berobat jalan.
Sepulangnya dari panti rehabilitasi, keadaan pasien sudah
membaik dan pasien meminta untuk melanjutkan kuliah jurusan Hukum
di Universitas Nasional.
Pada akhir tahun 1999, emosi pasien menjadi tidak stabil,
sering marah-marah tidak beralasan, sering gaduh gelisah tidak karuan,
mudah tersinggung, tidak mau mandi, mengurung diri di kamar, tidak
mau berbicara kepada orang lain, tidak mau makan, dan tidak mau
dibawa berobat. Sehingga pada saat pasien tidur, pasien diikat dan dibawa
ke Rumah Sakit Carolus dengan menggunakan ambulans. Pasien dirawat
selama 2 bulan. Lalu pasien kembali berobat jalan sampai sekarang.
Pada tahun 2002 pasien menjalin hubungan dengan seorang
perawat di Rumah Sakit Carolus selama 5 tahun dan akhirnya putus
karena sang pacar melanjutkan pendidikan di Jepang. Pada tahun 2007
setalah kepergian sang pacar, emosi pasien kembali tidak stabil, mudah
tersinggung, tidak mau berkumpul dan berbincang-bincang dengan
anggota keluarga, pasien lebih memilih makan sendiri setelah semua
anggota keluarga selesai makan bersama, dan di rumah lebih sering
mengurung diri di kamar. Menurut keluarga hubungan pasien dengan
teman-temannya baik dan pasien tetap pergi ke kampus setiap hari.
Menurut pasien, pasien merasa tidak nyaman dengan anggota
keluarganya. Ayah pasien sering marah-marah sehingga pasien
menganggap ayahnya gila dan saudara-saudaranya tidak suka dengan
pasien yang bisa kuliah menjadi sarjana dan nantinya akan pergi
meninggalkan rumah. Pasien mengatakan ayahnya seorang penipu dan
mengatakan sarjana hukum yang diperoleh ayahnya juga adalah tipuan
dari ayahnya. Pasien juga merasa barang-barang pasien seperti handphone
dan gitarnya telah hilang dan diambil oleh saudaranya. Pasien juga
merasa keluarganya berbuat jahat kepadanya karena keluarga pernah
mengikat pasien ketika pasien sedang tidur dan membawanya ke Rumah
Sakit Carolus.
Menurut keluarga pasien, pasien sendirilah yang telah menjual
handphonenya. Pasien juga sangat tidak ingin keluarga mengetahui isi 5
kamarnya. Pasien selalu mengunci pintu ketika berada di dalam kamar.
Begitu juga saat pasien akan meninggalkan kamar, pasien berulang-ulang
memastikan kamarnya sudah terkunci. Walaupun hanya ke kamar mandi
pasien juga mengunci pintu kamarnya. Keenam saudara pasien adalah
sarjana, kakak-kakak pasienlah yang membantu pasien sehingga pasien
bisa menyelesaikan skripsinya sehingga bisa mengikuti wisuda. Pasien
sangat memiliki cita-cita yang tinggi tetapi pasien sangat malas belajar.
2. Gangguan Medik
Riwayat jatuh, kejang, atau operasi disangkal oleh pasien dan
keluarganya. Begitu juga dengan riwayat operasi dan kecelakaan.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Menurut pasien dan keluarganya, pasien pernah
menggunakan ganja selama kurang lebih 2 tahun (1995-1997), sekali
pemakaian kurang lebih 2 linting dengan cara dihisap. Pemakaian
ganja karena ingin bersenang-senang bersama teman-temannya
walaupun pasien tahu memakai ganja itu adalah suatu kesalahan.
Setelah memakai ganja pasien merasa “fly”, hidup terasa lebih enak
dan gembira. Merokok kurang lebih setengah kotak per hari, dan
mengkonsumsi minumal beralkohol (1 botol sekali minum).
Pasien dibawa ke panti rehabilitasi pada tahun 1997
selama 1 tahun. Pada permulaan pasien merasa tidak enak apabila
tidak memakai ganja dan mengalami gejala putus zat seperti gelisah,
berkeringat, diare, dan gemetar. Pasien tidak ingat obat apa yang
diberikan selama dirawat di panti rehabilitasi tersebut. Setelah berada
di panti rehabilitasi selama satu tahun keadaan pasien menjadi lebih
baik dan tidak pernah memakai zat terlarang lagi setelah keluar dari
panti rehabilitasi.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
6
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada trauma
lahir dan tidak ada cacat bawaan. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah
sakit atau mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien merupakan anak
yang sangat diharapkan.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien termasuk anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan
tingkah laku normal dengan anak seusianya. Tidak pernah kejang ataupun
mengalami trauma.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya, senang bermain
bersama anak-anak tetangga. Hubungan sosial pasien dengan lingkungan
baik. Pasien dikenal sebagai anak yang baik.
4. Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja)
a. Hubungan Sosial
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak pada usianya. Ia memiliki
banyak teman. Dan hubungan pasien dengan tetangga juga cukup baik.
b. Riwayat Pendidikan
• SD Antonius. Diselesaikan dalam waktu 6 tahun. Prestasi belajar
cukup dan pasien tidak pernah tinggal kelas.
• SMP 25 Jati Negara Jakarta. Diselesaikan dalam waktu 3 tahun.
Prestasi belajar cukup dan pasien tidak pernah tinggal kelas.
• SMA Budi Utomo Cikini. Diselesaikan dalam waktu 3 tahun.
Prestasi belajar cukup dan pasien tidak pernah tinggal kelas.
• Kuliah di bidang Aeronautika di Bandar Halim Perdana Kusuma
selama 4 tahun lalu keluarga memberhentikan kuliah pasien
karena pasien mengunakan ganja dan dimasukkan ke dalam Panti
Rehabilitasi.
• Kuliah di bidang Hukum di Universitas Nasional selama 11
tahun dan lulus dengan gelar Sarjana Hukum pada Maret 2011.
7
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien pernah berpacaran beberapa kali. Pasien terakhir berpacaran
pada tahun 2002-2007, pasien pernah berpacaran dengan perawat di
Rumah Sakit Carolus setelah itu pasien mengakhiri hubungannya karena
pacarnya melanjutkan pendidikan di Jepang. Sekarang pasien tidak