Case PEB Lingga, Ade, Dina

8/16/2019 Case PEB Lingga, Ade, Dina

1/34

Case Report Session

PREEKLAMPSIA BERAT

Oleh:

Rahmi Dina Indra 1110312004

Muhammad Lingga Primananda 1110312008

Adelina Damar Fitri 1110313083

Preseptor:

dr. H. Muslim Nur, SpOG(K)

dr. Alam Patria, SpOG

dr. Susanti Apriani, SpOG

dr. Alhadi Arlym, SpOG, M.Kes

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUP DR. M. ZEIN PAINAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2016


2/34

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1

Definisi

Hipertensi dalam kehamilan digunakan untuk menggambarkan suatu

spektrum dari ibu hamil yang mengalami peningkatan tekanan darah ringan atau berat

dengan berbagai disfungsi organ. (Roeshadi, 2004) Hipertensi dalam kehamilan jika

pemeriksaan tekanan darah ditemukan tekanan darah sistolik >140 mmHg atau

tekanan darah diastolik >90 mmHg. National High Blood Pressure Education

Program-NHBPEP (2000) telah membagi hipertensi dalam kehamilan menjadi 4

klasifikasi yaitu 1). Hipertensi dalam kehamilan, 2). Sindrom Preeklampsia dan

Eklampsia, 3). Hipertensi kronik dengan etiologi apapun dan 4). Superimposed

preeklampsia pada hipertensi kronik. (Cunningham et al, 2014)

Berdasarkan klasifikasi diatas, preeklampsia digambarkan sebagai sindroma

spesifik pada kehamilan yang dapat mempengaruhi setiap sistem organ secara nyata.

Preeklampsia merupakan hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria sebagai

kriteria diagnostik, dimana terjadi kebocoran pada endotel.1 Ekskresi protein dalam

urin dikatakan abnormal jika kadar urin 24 jam lebih dari 300 mg, rasio

protein/kreatinin urin ≥ 0.3, atau kadar protein urin sewaktu 30 mg/dL (+1 dipstick).

(Cunningham et al, 2014)

Baru-baru ini proteinuria bukan menjadi ciri pada beberapa wanita hamil

dengan sindrom preeklampsia. Maka dari itu, Task Force (2013) menyarankan

adanya kriteria diagnostik lainnya yang terlihat pada tabel di bawah ini. Adanya bukti

gangguan multiorgan seperti trombositopenia, disfungsi renal, nekrosis hepatoselular

(disfungsi hepar), gangguan sistem saraf pusat, atau edema pulmonal.1 Selain itu juga

harus diperhatikan tanda-tanda awal dari eklampsia yaitu sakit kepala atau pandangan

kabur (skotoma), nyeri perut kanan atas atau nyeri epigastrium dan trombositopenia.



3/34

Tabel 1.1 Kriteria Diagnosis Hipertensi yang Berkaitan dengan Kehamilan.


1.2 Epidemiologi

Hipertensi kehamilan insidennya berkisar antara 5-10% dari seluruh

kehamilan dan merupakan salah satu dari trias penyakit yang memberikan kontribusi

besar pada angka morbiditas dan mortalitas ibu. Preeklampsia atau preeklampsia yang

menyertai hipertensi kronik (superimposed) adalah yang paling membahayakan,

diperkirakan terjadi sebanyak 3,9 % dari seluruh kehamilan. (Cunningham et al,

2014)

Preeklampsia sering terjadi pada ibu hamil berusia muda dan nullipara.

Sementara itu, wanita hamil yang berusia tua lebih sering mengalami preeklampsia

yang menyertai hipertensi kronik ( superimposed ). Faktor-faktor risiko yang sering

dikaitkan dengan preeklampsia antara lain; obesitas, kehamilan kembar, usia ibu >35

tahun. (Cunningham et al, 2014)

1.3 Etiologi

Semua teori yang menjelaskan tentang preeklampsia harus dapat menjelaskan

jika hipertensi pada kehamilan lebih besar kemungkinannya timbul pada wanita yang:

1. Terpapar oleh villus korion pertama kali


4/34

2. Terpapar oleh villus korion dalam ukuran yang besar seperti pada kehamilan

kembar, mola hidatidosa

3. Memiliki kelainan endotel pembuluh darah seperti penyakit diabetes, ginjal

atau jantung

4. Secara genetik rentan terhadap hipertensi yang timbul saat kehamilan.


Menurut penelitian lain terdapat beberapa penyebab potensial, yaitu

(Cunningham et al, 2014):

1. Invasi abnormal trofoblas

Implantasi yang normal ditandai dengan remodeling ekstensif arteriola secara

spiral pada desidual basalis. Endovascular trofoblas mengganti endotel pembuluh

darah dan lapisan otot untuk memperbesar diameter pembuluh darah. Pada

beberapa kasus preeklampsia terjadi invasi trofoblas inkomplit.

2. Faktor imunologis

Resiko gangguan hipertensi meningkat cukup besar pada keadaan-keadaan

ketika pembentukan antibodi menjadi penghambat terhadap tempat-tempat

antigen di plasenta mungkin terganggu.

3. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular dan peradangan

dari kehamilan normal

Dalam berbagai cara diperlihatkan bahwa peradangan akan diikuti oleh

lepasnya mediator/agen yang dapat memicu kerusakan endotel

4. Faktor nutrisi

Sejumlah defisiensi atau berlebihnya kandungan dalam diet seperti protein

dan lemak dianggap berperan pada terjadinya preeklampsia.

5. Faktor genetik

Kecenderungan mengidap preeklampsia-eklampsia. Cooper dan Liston (1979)

meneliti adanya kerentanan preeklampsia. Bergantung pada sebuah gen resesif.

6.

Faktor Psikologi

Ibu yang berada dalam tekanan psikologi (stress) memiliki risiko

berkembangnya penyakit hipertensi dalam kehamilan.


5/34

1.4 Klasifikasi

Berdasarkan The National High Blood Pressure Education Program

(NHBPEP) maka kelainan hipertensi dalam kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi

(Cunningham et al, 2014):

1. Hipertensi dalam Kehamilan

Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kali setelah

pertengahan kehamilan (midpregnancy)

Tidak ada proteinuria

Tekanan darah kembali ke normal dalam 12 minggu postpartum

Mungkin memperlihatkan tanda-tanda lain preeklampsia, misalnya sakit kepala,

nyeri epigastrium, proteinuria ataupun trombositopenia. Kenaikan tekanan darahmerupakan tanda awal ibu dan bayi dalam risiko mortalitas perinatal. Bahkan

disebutkan bahwa 10% kejang dapat terjadi pada pasien hipertensi dalam

kehamilan sebelum terdapatnya proteinuria. (Cunningham et al, 2014)

2. Preeklampsia

Diketahui dengan timbulnya hipertensi, proteinuria, dan atau edema pada

seorang gravida yang tadinya normal. Penyakit ini timbul sesudah minggu ke 20

dan paling sering terjadi pada primigravida muda < 20 tahun ataupun > 35 tahun.

Jika tidak diatasi atau tidak terjadi pengakhiran kehamilan, dapat menjadi

eklampsia. Kejadian preeklampsia pada populasi nulipara sekitar 3-10 %

sedangkan pada multipara lebih sedikit terjadi. Faktor risiko preeklampsia seperti

obesitas, kehamilan gnada, usia ibu, hiperhomosisteinemia dan sindroma

metabolik. (Cunningham et al, 2014)

Preeklampsia digambarkan sebagai sindroma spesifik pada kehamilan yang

dapat mempengaruhi setiap sistem organ secara nyata. Preeklampsia merupakan

hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria sebagai kriteria diagnostik,

dimana terjadi kebocoran pada endotel.1 Ekskresi protein dalam urin dikatakan

abnormal jika kadar urin 24 jam lebih dari 300 mg, rasio protein/kreatinin urin ≥

0.3, atau kadar protein urin sewaktu 30 mg/dL (+1 dipstick). (Cunningham et al,

2014)


6/34

3. Eklampsia

Kejang yang tidak disebabkan oleh adanya kelainan lain pada wanita hamil

yang menderita preeklampsia. Kejang dapat timbul sebelum, selama atau setelah

persalinan. (Cunningham et al, 2014)

4. Superimposed Preeklampsia pada hipertensi kronik

Tanpa memperhatikan apa penyebabnya, semua wanita yang mempunyai

penyakit hipertensi kronik memiliki predisposisi untuk terkena superimposed

preeklampsia. Hiperteni kronik pada ibu hamil dapat ditegakkan jika tekanan

darah ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum usia kehamilan 20

minggu atau keduanya. (Cunningham et al, 2014)

1.5 Patofisiologi

Mekanisme patofisologi yang mendasari terjadinya preeklampsia sampai saat

ini masih belum jelas. Namun demikian, bukti yang menunjukkan preeklampsia

muncul akibat interaksi antara jaringan maternal, paternal, maupun janin yang

abnormal telah menumbuhkan hipotesis bahwa penyakit ini adalah suatu sindroma

yang muncul dalam 2 tahap (two-stage disorder ) (Gambar 1.1). Menurut Redman, et

al (2009), tahap pertama disebabkan oleh kegagalan trofoblas endovaskuler pada

proses remodelling arteri spiralis. Kegagalan ini selanjutnya akan mengakibatkan

munculnya gejala-gejala klinik pada tahapan berikutnya. Salah satu fenomena

terpenting dari perkembangan plasenta manusia adalah terjadinya modifikasi

pembuluh darah maternal oleh trofoblas yang merupakan jaringan janin. Proses ini

terjadi selama paruh pertama kehamilan dan berperan penting terhadap terbentuknya

aliran darah uteroplasenta. Selain itu, gangguan pada tahapan ini juga berpengaruh

terhadap terjadinya berbagai macam kondisi patologis, termasuk pre-eklampsia.



7/34

Gambar 1.1 Patofisiologi Preeklampsia (2-Stage Disorder ).

(Cunningham, et al. 2010)

Beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya menunjukkan bahwa

pada kehamilan normal, sel trofoblas yang melakukan invasi mengalami suatu

pergeseran antigenik (antigenic shift ) sehingga lebih menyerupai antigen sel endotel

arteri spiralis. Oleh sebab itu, sel-sel trofoblas tersebut tidak dapat dikenali oleh sel-

sel natural killer desidua sehingga tidak mengalami penolakan. Sebaliknya pada

preeklampsia, proses pergeseran antigenik tersebut mengalami kegagalan sehingga

sel-sel trofoblas dapat dikenali oleh sel natural killer desidua dan menyebabkan

gangguan proses invasi trofoblas. (Cunningham et al, 2010)

Faktor maternal dominan lain yang dapat digunakan untuk menjelaskan

patofisiologi preeklampsia adalah adanya disfungsi imun pada sel trofoblas,

khususnya yang berkaitan dengan sel-sel makrofag. Sel makrofag maternal adalah

unsur normal dari daerah implantasi plasenta. Sel-sel ini sebagian besar ditemukan di


8/34

daerah desidua basalis sedangkan sisanya terdapat di daerah desidua paritealis,

dimana kejadian proses invasi trofoblas sangat terbatas. (Kaufmann, Black dan

Huppertz, 2003)

Perbedaan distribusi makrofag tersebut menggambarkan adanya suatu

interaksi antara sel-sel makrofag dengan trofoblas. Makrofag memiliki kemampuan

untuk memproduksi dan berespon terhadap berbagai macam sitokin. Sel makrofag

yang teraktivasi akan menghasilkan tumor necrosis factor-α (TNFα) dalam jumlah

yang besar. Sementara itu, salah satu golongan reseptor TNFα, yaitu TNF receptor-1

(TNF-R1), dihasilkan oleh sel-sel trofoblas. Interaksi antara TNFα dengan reseptor

ini secara in vitro akan menginduksi proses apoptosis sel-sel trofoblas. (Kaufmann,

Black dan Huppertz, 2003)

Proses apoptosis sel trofoblas oleh makrofag yang telah teraktivasi terjadi

melalui dua mekanisme, yaitu: (1) sekresi TNFα yang berikatan dengan TNF-R1 sel

trofoblas, dan (2) sekresi indolamine 2,3-dioxygenase (IDO) yang menghancurkan

dan menurunkan kadar asam amino tryptophan lokal. Proses apoptosis sel trofoblas

yang diinduksi oleh makrofag menyebabkan tertariknya dan teraktivasinya sel-sel

makrofag lain sehingga membentuk suatu lingkaran setan (vicious cycle). Sebagian

besar dinding arteri uteroplasenta pada kehamilan normal sama sekali tidak

mengandung sel-sel makrofag sehingga dapat diinvasi oleh sel trofoblas. Sebaliknya,

pada preeklampsia terjadi peningkatan apoptosis sel trofoblas interstisial oleh sel-sel

makrofag maternal. (Kaufmann, Black dan Huppertz, 2003)

Kegagalan invasi dan peningkatan proses apoptosis akhirnya akan

menyebabkan invasi sel trofoblas endovakuler pada preeklampsia hanya bersifat

dangkal ( shallow invasion). Pada keadaan seperti ini, trofoblas endovaskuler hanya

terdapat di sepanjang arteri spiralis desidua namun tidak sampai ke dalam pembuluh

miometrium. Akibatnya, sel-sel endotel dan jaringan otot polos arteri spiralis di

daerah miometrium tidak mengalami proses remodelling (Gambar 2.2). Menurut

Fisher, et.al, (2009), rata-rata panjang diameter arteri spiralis pada preeklampsia

hanya setengah dari diameter pada kehamilan normal. (Cunningham et al, 2010)


9/34

Gambar 1.2 Perbedaan Arteri Spiralis pada Kehamilan Normal dengan

Preeklampsia. (Lam, et al., 2005)

1.6 Diagnosis

Diagnosis preeklampsia menurut Cunningham et al tahun 2014 :

Hipertensi, preeklamsia ringan < 160 mmHg sistolik dan < 110 mmHg

diastolik, preeklamsia berat ≥ 160 mmHg sistolik dan ≥ 110 mmHg diastolik

Edema, penambahan berat badan >1,3 kg seminggu pada orang hamil

dianggap abnormal. Jika > 5 kg dalam sebulan dapat dicurigai adanya

preeklampsia

Proteinuria, terjadi karena vasospasme pembuluh darah ginjal


10/34

Gejala impending eklampsia yaitu: sakit kepala atau pandangan kabur

(skotoma), nyeri perut kanan atas atau nyeri epigastrium dan trombositopenia.

Tabel 1.2 Klasifikasi Preeklampsia Ringan dan Berat. (Cunningham et al, 2014)

Kelainan Ringan Berat

Tekanan darah sistolik < 160 mmHg ≥ 160 mmHg

Tekanan darah diastolic < 110 mmHg ≥ 110 mmHg

Proteinuria Tidak ada sampai positif Tidak ada samapi positif

Nyeri Kepala Tidak ada Ada

Gangguan Penglihatan Tidak ada Ada

Nyeri Abdomen atas Tidak ada AdaOliguria Tidak ada Ada

Kejang (Eklampsia) Tidak ada Ada

Kreatitin serum Normal Meningkat

Trombositopenia

(< 100.000/µL)

Tidak ada Ada

Peningkatan Enzim Hati Minimal Nyata

Pertumbuhan janin terhambat Tidak ada Jelas

Edema Paru Tidak ada Ada

Diagnosis preeklampsia menurut Dinas Kesehatan RI tahun 2013:

Preeklampsia ringan

- Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg usia kehamilan > 20 minggu

- Tes celup urin menunjukkan proteinuria 1+ atau pemeriksaan protein

kuantitatif menunjukkan hasil > 300 mg/24 jam

Preeklampsia berat

- Tekanan darah >160/110 mmHg pada usia kehamilan > 20 minggu

- Tes celup urin menunjukkan proteinuria ≥ 2+ atau pemeriksaan protein

kuantitatif menunjukkan hasil >5g/24jam

- Atau disertai keterlibatan organ lain:


11/34

o Trombositopenia (


12/34

Persalinan Cesarea elektif

Ketika seseorang telah didiagnosis dengan preeklampsia berat, maka

persalinan dengan induksi secara pervaginam merupakan pilihan yang ideal. Namun

dengan memperhatikan dari urgensi karena keparahan dari preeklampsia, dan perlu

koordinasi NICU, maka perlu dipertimbangkan untuk persalinan dengan cesarean.


Penundaan persalinan

Pada tahun 1990, semua wanita dengan preeklampsia berat dilakukan

persalinan segera tanpa ditunda. Namun, sekarang telah dikembangkan pendekatan

“konservatif” dan “ekspektasi” dengan tujuan untuk meningkatkan kesejahteraan

janin tanpa mengurangi keamanan ibu. (Cunningham et al, 2014)

Manajemen ekspektatif atau aktif

Tujuan utama dari manajemen ekspektatif adalah untuk memperbaiki luaran

perinatal dengan mengurangi morbiditas neonatal serta memperpanjang usia

kehamilan tanpa membahayakan ibu. Manajemen ekspektatif tidak meningkatkan

kejadian morbiditas maternal seperti gagal ginjal, sindrom HELLP, angka seksio

sesar, atau solusio plasenta. Sebaliknya dapat memperpanjang usia kehamilan, serta

mengurangi morbiditas perinatal seperti penyakit membran hialin, necrotizing

enterocolitis, kebutuhan perawatan intensif dan ventilator serta lama perawatan. Berat

lahir bayi rata – rata lebih besar pada manajemen ekspektatif, namun insiden

pertumbuhan janin terhambat juga lebih banyak. Pemberian kortikosteroid

mengurangi kejadian sindrom gawat napas, perdarahan intraventrikular, infeksi

neonatal serta kematian neonatal. (Baha dan Sibai, 2007)

Rekomendasi :

1. Manajemen ekspektatif dapat dipertimbangkan pada kasus preeklampsia pada usia

kehamilan 26 - 34 minggu yang bertujuan untuk memperbaiki luaran perinatal.

2. Pemberian kortikosteroid berguna untuk mengurangi morbiditas (sindrom gawat

napas, perdarahan intraventrikular dan infeksi) serta mortalitas perinatal. (POGI,

2010)


13/34

Pemberian Magnesium sulfat untuk mencegah kejang

Guideline RCOG merekomendasikan dosis loading magnesium sulfat 4 g

selama 5 – 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 1-2 g/jam selama 24 jam

post partum atau setelah kejang terakhir, kecuali terdapat alasan tertentu untuk

melanjutkan pemberian magnesium sulfat. Pemantauan produksi urin, refleks patella,

frekuensi napas dan saturasi oksigen penting dilakukan saat memberikan magnesium

sulfat. Pemberian ulang 2 g bolus dapat dilakukan apabila terjadi kejang berulang.

Pada penelitian Magpie, membandingkan pemberian magnesium sulfat regimen

intravena, dosis loading 4-6 g, dan pemeliharaan 1-2 g/jam, dengan dosis loading

intravena dan pemeliharaan intramuskular. Dari penelitian tersebut didapatkan hasil

yang lebih tinggi bermakna kejadian efek samping pada pemberian intramuskular

(28% vs 5%) sehingga kebanyakan wanita menghentikan obat lebih awal. (RCOG,

2011)

Eklampsia

Preeklampsia dengan komplikasi kejang tonik klonik umum meningkatkan

resiko ibu dan bayi. Komplikasi bagi ibu yang tersering adalah solusio plasenta 10%,

deficit neurologis 7%, pneumonia aspirasi 7%, edema pulmonal 5%,

cardiopulmonary arrest 4%, gagal ginjal akut 4%, kematian 1%. (Cunningham et al,

2014)

Tatalaksana Segera Eklampsia

Kejang eklampsia bisa terjadi dengan parah dan pasien harus dilindungi

terutama jalan napasnya. Pernapasan setelah terjadinya kejang biasanya meningkat

frekuensinya hingga mencapai 50 kali per menit sebagai respon hiperkarbia, lactic

academia and hipoksia sementara. (Cunningham et al, 2014)

Pada kasus preeklampsia berat, peningkatan produksi urin setelah melahirkan

merupakan tanda awal dari perbaikan. Jika ada kerusakan apada ginjal, maka

kreatinin serum harus di monitoring. Proteinuria dan edema biasanya menghilang

setelah seminggu postpartum. Pada beberapa kasus, tekanan darah akan kembali

normal dalam bebera[a hari hingga 2 minggu setelah persalinan. Semakin lama


14/34

hipertensi postpartum menetap maka semakin parah keadaannya, dan semakin

mungkin wanita tersebut mempunyai kelianan vascular kronis. (Cunningham et al,

2014)

Pada eklampsia antepartum, persalinan bisa dimulai segera setelah terjadinya

kejang. Apabila kejang terjadi pada saat persalinan, maka frekuensi dan intensitas

kontrasi bisa meningkat dan lama persalinan akan semakin singkat. Karena iu yang

mengalami hipoksema dan lactic academia yang diakibatkan oleh kejang, makan

sering terjadi bradikardi pada janin. Bradikardi biasanya akan normal setelah 3

sampai 5 menit. Tetapi terjadinya solusio plasenta dan ancaman persalinan harus

dipertimbangkan. (Cunningham et al, 2014)

Tatalaksana dari Eklampsia 1. Kontrol kejang dengan magnesium sulfat dosis awal intravena kemudian

dilanjutkan dengan dosis maintenance.

2. Pemberian antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah jika dianggap tekanan

darah sangat tinggi.

3. Hindari pemberian diuretik kecuali terdapat udem pulmonal, pembatasan

pemberian cairan secara intravena kecuali terdapat kehilangan cairan yang

berlebihan, hindari pemberian agen hiperosmotik.

4.

Melahirkan janin untuk remisi preeklampsia.

Magnesium Sulfat untuk Mengontrol Kejang

Pada kasus preeklampsia berat dan eklampsia, magnesium sulfat lebih yang

diberikan secara parenteral adalah anti keang yang efektif untuk mencegah depresi

system saraf pusat pada ibu maupun janin. Pemberian bisa melalui infus intravena

ataupun injeksi intramuscular. Dosis untuk preeklampsia berat dan eklampsia sama.

Pemberian magnesium sulfat biasanya dilakukan saat persalinan dan 24 jam

postpartum, karena saat itulah biasanya kejang timbul. (Cunningham et al, 2014)

Pemberian kalsium glukonas atau kalsium klorida bersamaan dengan

magnesium sulfat akan mengembalikan efek depresi napas ringan dan sedang. Salah

satu dari sediaan ini harus tersedia kapanpun magnesium sulfat diberikan.



15/34

Tatalaksana untuk Hipertensi Berat

Pilihan obat :

1. Hydralazine : diberikan secara intravena dengan dosis inisial 5 mg, dan diikuti 5-

10 mg pada interval 15-20 menit sampai dicapai respon yang diinginkan.

2. Nifedipine : obat golongan calcium chanel blocker. Diberikan dengan dosis

inisial 10 mg per oral dan diulangi stelah 30 menit.

3. Labetalol : dosis inisial 10 mg intravena. Jika dalam 10 menit, tekanan darah

yang diinginkan belum tercapai, maka diberikan dengan dosis 20 mg. jika masih

belum bisa dinaikkan menjadi 40 mg sampai 80 mg dengan dosis maksimal 220

mg setiap siklusnya.

4. Metildopa : agonis reseptor alfa yang bekerja di system saraf pusat. Dosis inisial

250-500mg per oral 2-3 kali sehari dengan dosis maksimal 3 gram per hari

(RCOG, 2011 dan Cunningham et al, 2014)

Kortikosteroid pada Sindrom HELLP

1.

Pemberian kortikosteroid pada sindrom HELLP dapat memperbaiki kadar

trombosit, SGOT, SGPT, LDH, tekanan darah arteri rata – rata dan produksi

urin.

2. Pemberian kortikosteroroid post partum tidak berpengaruh pada kadar

trombosit.

3. Pemberian kortikosteroid tidak berpengaruh pada morbiditas dan mortalitas

maternal serta perinatal/neonatal.

4. Deksametason lebih cepat meningkatkan kadar trombosit dibandingkan

betametason.

Kortikosteroid diberikan sebelum persalinan pada pasien sindrom HELLP.

Pemberian kortikosteroid antenatal berhubungan dengan penurunan mortalitas janin

dan neonatal, RDS, kebutuhan ventilasi mekanik/CPAP, kebutuhan surfaktan dan

perdarahan serebrovaskular, necrotizing enterocolitis serta gangguan pekembangan

neurologis. Pemberian kortikosteroid tidak berhubungan dengan infeksi, sepsis

puerpuralis dan hipertensi pada ibu. (POGI, 2010)


16/34

Penurunan bermakna RDS didapatkan dari pemberian kortikosteroid pada usia

kehamilan 28 – 36 minggu, dan diberikan 48 jam – 7 hari sebelum persalinan.

Pemberian deksametason maupun betametason menurunkan bermakna kematian janin

dan neonatal, kematian neonatal, RDS dan perdarahan serebrovaskular. Pemberian

betametason memberikan penurunan RDS yang lebih besar dibandingkan

deksametason. Pemberian kortikosteroid ulangan (jarak 1 minggu atau lebih)

berhubungan dengan penurunan bermakna RDS, penyakit paru berat, morbiditas berat

pada janin. (POGI, 2010)

Profilaksis

Pemberian magnesium sulfat kepada wanita yang tidak menderita hipertensi

gestasional berat sebagai profilaksis masih menjadi perdebatan. Dari beberapa

penelitian, maka diberikanlah beberapa kriteria wanita yang akan diberikan selektif

profilaksis, yaitu tekanan darah systole ≥160 atau diastole ≥110 mmHg, Proteinuria

≥+2, kreatinin serum ≥1,2 mg/dL, trombosit < 100.000/µL, kadar Aspartat

aminotransferase (AST) meningkat dua kali lipat dari normal, sakit kepala atau

skotoma yang menetap, nyeri pada midepigastrik atau nyeri kuadran kanan atas yang

menetap (Cunningham et al, 2014).

1.8 Prognosis

Wanita yang pernah mengalami hipertensi gestasional atau preeklampsia

mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami hipertensi pada kehamilan

berikutnya. Wanita dengan sindrom HELLP mempunyai risiko rekurensi pada

kehamilan selanjutnya. Walaupun beberapa kejadian sindrom ini tidak rekuren,

namun akan meningkatkan kejadian lain seperti persalinan preterm, fetal growth-

restriction, solusio plasenta dan persalinan secara cesarean (Cunningham et al, 2014).

Pada wanita yang pernah mengalami preeklampsia meningkatkan risiko untuk

dirinya mengalami morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Oleh karena

itu, wanita yang mengalami hipertensi gestasional harus dievaluasi selama beberapa

bulan setelah meahirkan (Cunningham et al, 2014).


17/34

BAB 2

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. MH

No. MR : 169519

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Guru (non-PNS)

Alamat : Lubuk Anau, Pasar Baru

Agama : Islam

Suku : Minang

Status Menikah : Menikah

Pendidikan Terakhir : S1

Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2016

Jam Masuk RS : 22.30 WIB

Anamnesis

Seorang pasien wanita umur 32 tahun datang ke IGD RSUD Dr. M. Zein

Painan tanggal 20 Mei 2016 pukul 22.30 WIB, dengan keluhan nyeri pinggang

menjalar ke ari-ari sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Utama

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri semakin lama semakin meningkat.

Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 6 jam sebelum masuk rumah

sakit.

Keluar air-air banyak dari kemaluan (-)


18/34

Keluar darah banyak dari kemaluan (-)

Nyeri ulu hati (+), nyeri kepala (-),pandangan mata kabur (-),gerakan anak (+)

Ini merupakan kehamilan ke-3 dengan riwayat kuret 1 kali

Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu

HPHT: 13/09/15 TP: 20/06/16

Riwayat hamil muda : mual (+), muntah (+), perdarahan (+)

ANC kontrol ke SpOG 2 kali, kontrol ke RSUD 3 kali selama kehamilan

Riwayat hamil tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 1x 28 hari,

lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut, nyeri (-).

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan: 3/1/1

1. 2014 / laki-laki / 1600 gr / kurang bulan 29 minggu / SC a.i. eklampsia /

SpOG di RS Swasta / mati

2. 2015 / keguguran usia kehamilan 11 minggu / kuretase

3. Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, diabetes

mellitus, dan hipertensi.Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu kandung, nenek, dan paman pasien menderita penyakit hipertensi.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan

Riwayat Perkawinan : 1 kali tahun 2013

Riwayat Imunisasi : TT 1 x di puskesmas pada usia kehamilan 7 bulan

Riwayat Kontrasepsi : tidak ada

Riwayat Pendidikan : tamat S1

Riwayat Pekerjaan : Guru (non-PNS)

Riwayat Kebiasaan : minum alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)


19/34

Pemeriksaan Fisik (20 Mei 2016)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis kooperatif

Vital Sign

TD : 180/100 mmHg

HR : 92 x/i

RR : 27 x/i

T : 37,2 oC

Berat Badan (sebelum hamil) : 65 kg

Berat Badan (setelah hamil) : 90 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 25, 39

Status Generalisata

Kepala : bentuk simetris

Rambut : tidak mudah rontok

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor ka=ki, refleks cahaya (+/+)

Hidung : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Paru

I : paru simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Pa : fremitus kiri = kanan

Per: sonor

Au : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : iktus kordis tidak terlihat


20/34

Pa : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Per : batas jantung atas: RIC II, kanan: LSD, kiri: 1 jari medial LMCS RIC V

Au : irama teratur, bising (-), murmur (-)

Aksila : tidak ada pembesaran KGB

Abdomen : Status Obsetrikus

Genitalia : Status Obsetrikus

Anus : tenang

Inguinal : tidak ada pembesaran KGB

Ekstremitas : akral hangat, CRT


21/34

Tumor (-), varikosis (-), lividae (-), luka bekas episiotomi (+)

VT : Pembukaan 5-6 cm

Ketuban (+)

Teraba kepala UUK kiri depan HII-III

Pemeriksaan Penunjang (20 Mei 2016)

Hematologi

Hb : 12,6 g/dl

Hematokrit : 37%

Trombosit : 303.000/mm3

Leukosit : 7.400/mm3

Kimia Klinik

Ureum : 10 mg/dl

Kreatinin : 0,6 mg/dl

Urine

Mikroskopis

Leukosit : 1-2

Eritrosit : (+)

Silinder : (-)

Kristal : (-)

Epitel : 2-5

Kimia

Protein : (+++)

Glukosa : (-)

Bilirubin : (-)

Urobilin : normal

Benda Keton : (-)


22/34

USG

Janin hidup tunggal intrauterin

CRL : (+)

FHM : (+)

Diagnosa Kerja

G3P1A1H0 Parturien Aterm 37-38 minggu Kala 1 Fase Aktif + PEB Impending

Eklampsia

Janin Hidup Tunggal Intrauterin Letak Lintang Kepala Kanan Dorsosuperior

Penatalaksanaan

- Kontrol KU, VS, DJJ, His, balance cairan, reflek patella

- Informed Consent

- Regimen MgSO4 dosis inisial


23/34

- Metildopa tab 3 x 500 mg (po)

- Nifedipine 1 x 30 mg (po)

- Partus SC

-

Cek laboratorium : darah lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT

Follow up

21 Mei 2016 (00.15 WIB)

Dimulai prosedur SCTPP

21 Mei 2016 (01.15 WIB)

Lahir seorang bayi laki-laki

BB : 2600 gr, PB : 47 cm, A/S : 8/9

Plasenta lahir spontan lengkap 1 buah

A/ P2A1H1 post partus SCTPP a.i. Impending Eklampsia

Ibu dan anak dalam perawatan

P/ - kontrol KU, VS, TFU, PPV, kontraksi uteri, balance cairan, reflek patella

- Amoxicilin tab 3 x 500 mg (po)

- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg (po)

-

Vitamin C tab 1 x 50 mg (po)

- Sulfas Ferosus tab 1 x 300 mg (po)

21 Mei 2016 (07.00 WIB)

S/ - Demam (-), BAB (-) dan BAK (-)

- PPV (-), ASI (+/+)

- Nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-)

O/ KU : sedang Nadi : 84 x/i

Kes : CMC Nafas : 22 x/i

TD : 190/100 mmHg Suhu : 36,9 oC

- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

- Abdomen : Luka post op tertutup perban, rembesan darah (-),


24/34

TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik,

nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-)

- Genitalia : I : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-), lokia rubra (+)



P/ - kontrol KU, VS, TFU, PPV, kontraksi uteri, balance cairan, reflek patella

- Regimen MgSO4 dosis maintenance


- Nifedipine tab 1 x 30 mg (po)



- Vitamin C tab 1 x 50 mg (po)


22 Mei 2016 (07.00 WIB)

S/ - Demam (-), BAB (-) dan BAK (+)

- PPV (-), ASI (+/+)




TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 oC


- Abdomen : Luka post op tertutup perban, rembesan darah (-),



-

Genitalia : I : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-), lokia rubra (+)



P/ - kontrol KU, VS, TFU, PPV, kontraksi uteri



25/34

- Nifedipine tab 1 x 30 mg (po)



-

Vitamin C tab 1 x 50 mg (po)


23 Mei 2016 (07.00 WIB)

S/ - Demam (-), BAB (-) dan BAK (+)

- PPV (-), ASI (+/+)




TD : 190/100 mmHg Suhu : 36,9 oC


-

Abdomen : Luka post op tertutup perban, rembesan darah (-),



- Genitalia : I : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-), lokia rubra (+)



P/ - kontrol KU, VS, TFU, PPV, kontraksi uteri




- Vitamin C tab 1 x 50 mg (po)

-

Sulfas Ferosus tab 1 x 300 mg (po)

- Boleh pulang


26/34

BAB 3

DISKUSI

Seorang pasien, Ny. MH, perempuan, umur 32 tahun datang ke IGD RSUD

Dr. M. Zein Painan tanggal 20 Mei 2016 pukul 22.30 WIB, dengan keluhan nyeri

pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Setelah

dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis pasien

menjadi G3P1A1H0 parturien aterm 37-38 minggu Kala 1 Fase Aktif dengan PEB

Impending Eklampsia, janin hidup tunggal intrauterin letak lintang kepala kanan

dorsosuperior.

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang ke IGD dalam keadaan

inpartu dengan tanda-tanda yaitu nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri semakin lama semakin meningkat. Keluar lendir

campur darah dari kemaluan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Dari pemeriksaan fisik yang didapatkan pada status obsetrik abdomen yaitu :

Inspeksi : perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan aterm

Striae gravidarum (+), hiperpigmentasi linea mediana (+), sikatrik (-)

Palpasi : TFU = 30 cm TBJ = 2945 gram

Leopold 1 : FUT teraba 3 jari bawah processus xyphoideus

Teraba masa besar, lunak dan noduler

Leopold 2 : Teraba tahanan terbesar disebelah kiri ibu

Teraba bagian-bagian kecil disebelah kanan ibu

Leopold 3 : Teraba massa keras, terfiksir

Leopold 4 : Divergen

His : 3-4x/40”/K

Auskultasi : DJJ 134-137 kali per menit

Dari pemeriksaan genitalia dari VT (Vaginal Toucher ) didapatkan pembukaan 5-6

cm, ketuban masih utuh, teraba kepala UUK kiri depan pada Hodge II-III.


27/34

Berdasarkan data di atas pada pasien dapat disimpulkan saat masuk IGD pasien

dalam keadaan inpartu pada kala 1 fase aktif.

Pada pasien didapatkan adanya hipertensi dengan tekanan darah 180/100

mmHg. Pasien belum pernah menderita penyakit hipertensi sebelumnya. Berdasarkan

literatur hal ini merupakan hipertensi gestasional karena terjadi lebih dari usia

kehamilan 20 minggu. Pada pemeriksaan penunjang telah didapatkan adanya protein

(+++) pada pemeriksaan urine. Adanya hipertensi gestasional yang disertai

proteinuria (+++) menegakkan diagnosis pre-eklampsia berat (PEB). Pada PEB

cenderung terjadi eklampsia yang ditandai dengan kejang. Komplikasi PEB terutama

terjadi pada otak, ginjal, hati, dan mata sehingga perlu adanya anamnesis dan

pemeriksaan lebih lanjut mengenai gejala yang mungkin terjadi pada organ tersebut.

Pada anamnesis pasien didapatkan adanya nyeri ulu hati, hal ini mengarahkan pada

impending eclampsia. Pemeriksaan penunjang seperti elektrolit, ureum, kreatinin,

SGOT, dan SGPT perlu disertakan dalam pemeriksaan pasien dengan PEB untuk

mendeteksi kemungkinan telah terjadinya komplikasi.

Menurut literatur tatalaksana PEB adalah dengan Calcium Channel Blocker

dengan obat pilihan yaitu MgSO4 dengan regimen dosis inisial dan dosis

pemeliharaan (maintenance), serta terminasi kehamilan dengan menggunakan

vacuum atau forcep, sedangkan tatalaksana PEM dengan impending eclampsia harus

dengan tindakan operatif berupa section secaeria untuk mencegah terjadinya

eklampsia.

Regimen MgSO4 yang dipakai adalah dosis inisial 40 mg yang diberikan

secara intramuscular pada bokong, diberikan 20 mg pada bokong kanan dan 20 mg

pada bokong kiri. Untuk melanjutkan regimen MgSO4 dosis maintenance perlu

dilakukan pemeriksaan balance cairan dan reflek patella. Dosis maintenance

diberikan dalam 3 dosis secara intramuscular dalam 24 jam dengan sekali pemberian

sebanyak 20 mg.


28/34

Pemberian oban anti hipertensi lain dibutuhkan dalam perwatan untuk

menurunkan tekanan darah, dalam kasus ini digunakan metildopa dan nifedipine.

Pemberian analgetik, antibiotik, zat besi, dan vitamin C perlu diberikan pada seorang

wanita setelah melahirkan.


29/34


30/34

Lampiran 2

Kriteria Manajemen Konservatif atau Terminasi Kehamilan pada Preeklampsia

Berat. (POGI, 2010)


31/34

Lampiran 3

Algoritma Manajemen Klinis Sistematik pada Suspek Preeklampsia Berat pada

Kehamilan


32/34

Lampiran 4

Indikasi Persalinan pada Wanita dengan Usia Gestasi


33/34

Lampiran 5

Dosis Magnesium sulfat pada Preeklampsia berat dan Eklampsia.


34/34

DAFTAR PUSTAKA

Baha M. Sibai JRB. 2007. Expectant management of severe preeclampsia remote

from term: patient selection, treatment, and delivery indications : Am J Obstet

Gynecol.

Cunningham FG, et al. 2014. Pregnancy Hypertension. dalam: Williams Obstetrics

24rd Edition, USA : The McGraw Hill Companies.

Cunningham FG, et al. 2010. Pregnancy Hypertension. dalam: Williams Obstetrics

23rd Edition, USA : The McGraw Hill Companies.

Kaufman P, Black S, Huppertz B. 2003. Endovascular Trophoblast Invasion:

Implication for the Pathogenesis Intrauterine Growth Retardation and

Preeclampsia : Biology of Reproduction.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Buku Saku Pelayanan Kesehatan

Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, Jakarta : WHO Indonesia.

Lam, et al. 2005. Circulating Angiogenic Factors in the Pathogenesis and Prediction

of Preeclampsia, USA : American Heart Association.

POGI. 2010. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis dan Tatalaksana

Preeklampsia, Jakarta : Kemenkes RI.

RCOG. 2011. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive

Disorders during Pregnancy. United Kingdom : NHS Evidence.

Roeshadi RH. 2004. Hipertensi dalam Kehamilan, dalam Ilmu Kedokteran

fetomaternal , Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan

Kedokteran Obstetri dan Ginekologi.

Case PEB Lingga, Ade, Dina

Documents