case neuro AL.docx

LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA

(SUSPEK FRAKTUR BASIS CRANII)

Penulis :

Elbert Wiradarma

030.10.091

Pembimbing :

dr. Ronny Yoesyanto Pragono, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RSAL DR MINTOHARDJO

PERIODE 5 JANUARI – 7 FEBRUARI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS NEUROLOGI

RSAL DR MINTOHARDJO

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Abdul Syukur

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SLTA

Alamat : KP. Ciawi RT 05/01

Tanggal Masuk : Jumat, 9 Januari 2015

Nomor RM : 12.44.22

Ruang Rawat : P. Numfor kelas III

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

1. Keluhan Utama :

Kejang kelojotan seluruh tubuh sejak ± 4 jam SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kejang kelojotan seluruh tubuh sejak ± 4 jam SMRS.

Kejang berlangsung ± selama 1 menit disertai dengan mulut berbusa. Saat kejang dan

setelah kejang pasien tidak sadarkan diri. Beberapa saat kemudian pasien sadar dan

muntah berisi cairan dan darah segar, serta keluar darah dari hidung.

Sebelum kejang, pasien sedang duduk di atas motor di daerah Benhil ketika tiba-tiba

sebuah mobil menabrak pasien dari belakang hingga pasien jatuh dan tidak sadarkan

diri. Kejadian itu berlangsung ± pk.16:00 WIB dan saat itu pasien sedang tidak

menggunakan helm. Begitu sadar, pasien sudah berada di UGD RSAL. Saat diperiksa

oleh dokter UGD, pasien dalam keadaan sadar penuh (GCS 15) dan tidak terdapat

defisit neurologis. Akhirnya pasien diperbolehkan pulang. Namun dalam perjalanan

pulang, di taksi pasien mengalami kejang dan kembali dibawa ke UGD RSAL.

Dari UGD, pasien diputuskan untuk dirawat inap di P. Numfor dengan diagnosis

CKS + observasi kejang. Di bangsal, pasien kembali dievaluasi. Namun di tengah

evaluasi, pasien tiba-tiba kembali mengalami kejang kelojotan ± selama 1 menit.

Sebelum kejang pasien tampak bengong, setelah kejang pasien tertidur. Beberapa

lama kemudian pasien sadar dan mengeluh kepalanya pusing disertai dengan sakit

kepala berdenyut. Selain itu, pasien juga mengeluh mual namun tidak sampai

muntah. Pasien juga sempat mengeluh rahangnya seperti bergeser saat membuka

mulut dan terdengar seperti bunyi “klik”.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Saat berusia 4 tahun, pasien pernah mengalami kejang demam. Riwayat hipertensi,

diabetes mellitus, asma, dan alergi obat/ makanan tertentu disangkal oleh pasien.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kejang dalam anggota keluarga disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi :

Pasien merupakan seorang cleaning service yang bekerja di Sudirman Park. Pasien

sudah berkeluarga dan mempunyai satu orang anak berusia 11 tahun (kelas 6 SD).

Biaya rumah sakit ditanggung oleh sang penabrak.

III. PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

1. Status Pasien

Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6) : compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 100 x/ menit

Pernafasan : 20 x/ menit, abdominothorakal

Suhu : 37,5oC

Kepala : normocephali

hematom (+) di belakang kepala, edema (+)

racoon eyes/ brill hematoma (+)

subconjungtiva bleeding (+) pada mata kiri

battle sign (+) pada mastoid telinga kiri

Leher : pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-)

Thoraks

Jantung : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-)

bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : laserasi (+) di punggung tangan kanan dan tungkai kiri

2. Status Psikikus sulit dinilai

Cara berpikir :

Perasaan hati :

Tingkah laku :

Ingatan :

Kecerdasan :

3. Status Neurologis

A. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : tidak dilakukan

Brudzinski I : tidak dilakukan

Brudzinski II : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

B. Kepala

Bentuk : normocephali, hematom (+) di occipital, edema (+)

racoon eyes/ brill hematom (+)

subconjungtiva bleeding (+) pada mata kiri

battle sign (+) pada mastoid telinga kiri

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

Simetri : (+)

C. Leher

Sikap : normal, kaku (-)

Pergerakan : baik

D. Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Disartia : (-)

E. Nervi kranialis

N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan

Subjektif :

Dengan beban :

N. II (Optikus)

Tajam penglihatan : baik / baik

Lapang penglihatan : luas / luas

Melihat warna : baik / baik

Penglihatan ganda : (-) / (-)

N.III (Okulomotorius)

Sela mata : 2 cm / 2 cm

Pergerakan bulbus : (+) / (+)

Strabismus : (-) / (-)

Nistagmus : (-) / (-)

Eksofthalmus : (-) / (-)

Pupil

Besarnya : 3 mm / 3 mm (isokor)

Bentuknya : bulat / bulat

Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+

Refleks konvergensi :

Melihat kembar : (-) / (-)

N. IV (Trokhlearis)

Pergerakan mata : (+) / (+)

(ke bawah – ke dalam)

Sikap bulbus :

Melihat kembar : (-) / (-)

N. V (Trigeminus)

Membuka mulut : (+) / (+)

Mengunyah : (+) / (+)

Menggigit : (+) / (+)

Refleks kornea : (+) / (+)

Sensibilitas muka : (+) / (+)

N. VI (Abducen)

Pergerakan mata (ke lateral) : (+) / (+)

Sikap bulbus :

Melihat kembar : (-) / (-)

N. VII (Facialis)

Mengerutkan dahi : (+) / (+)

Menutup mata : (+) / (+)

Memperlihatkan gigi : (+) / (+)

Bisul :

Perasaan lidah (2/3 depan) : tidak dilakukan

Hiperakusis : (-) / (-)

N. VIII (Vestibulokokhlearis)

Detik arloji :

Suara berbisik : (+) / (+)

Tes Swabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus) tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang) :

Sensibilitas faring :

N. X (Vagus)

Arkus faring : simetris

Berbicara : baik

Menelan : baik, tersedak (-)

Nadi :

Refleks okulokardiak : tidak dilakukan

N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : (+)

Memalingkan kepala : (+)

N. XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah : baik ke segala arah

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : baik

F. Badan dan Anggota gerak

1. Badan

Respirasi : simetris

Gerak kolumna vertebralis :

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (+) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan : baik / baik

Kekuatan : 5 / 5

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : normotonus / normotonus

Refleks fisiologis

Biseps : (+) / (+)

Triseps : (+) / (+)

Radius : tidak dilakukan

Ulna : tidak dilakukan

Refleks patologis

Hoffman – Tromner : (-) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (+) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

Motorik

Pergerakan : baik / baik

Kekuatan : 5 / 5

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : normotonus / normotonus

Refleks fisiologis

Patella : (+) / (+)

Achilles : (+) / (+)

Refleks patologis

Babinski : (-) / (-)

Chaddock : (-) / (-)

Schaefer : (-) / (-)

Oppenheim : (-) / (-)

Gordon : (-) / (-)

Mendei : (-) / (-)

Bechterew : (-) / (-)

Rossolimo : (-) / (-)

Klonus

Paha : (-) / (-)

Kaki : (-) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (+) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan

Cara berjalan :

Tes Romberg :

Disdiadokinesis :

Ataksia :

Rebound phenomenon :

Dismetri :

H. Gerak abnormal

Tremor : (-) / (-)

Athetose : (-) / (-)

Mioklonik : (-) / (-)

Chorea : (-) / (-)

I. Alat vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

Refleks anal : tidak dilakukan

Refleks kremaster : tidak dilakukan

Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan

J. Laseque : (-)

Patrick : (-)

Kontra Patrick : (-)

IV. ASSESMENT (DIAGNOSIS)

Dx1 : Diagnosa klinis : cedera kepala (suspek fraktur basis cranii)

post kejang tonik-klonik

Diagnosa etiologis : trauma kapitis

Diagnosa topis : basis cranii

Diagnosa patologis : perdarahan

Dx2 : Dislokasi TMJ

V. RINGKASAN

Pasien datang dengan keluhan kejang kelojotan seluruh tubuh disertai mulut berbusa

sejak 4 jam SMRS dengan durasi kejang ± selama 1 menit. Saat kejang dan setelah

kejang pasien tidak sadarkan diri. Setelah sadar pasien sempat muntah darah dan

epistaksis. Pasien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut dan pusing. Sebelum kejang

pasien mengalami trauma kepala akibat ditabrak dari belakang oleh sebuah mobil saat

duduk di atas motor dan sedang tidak mengenakan helm. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan racoon eyes/ brill hematom (+), perdarahan subkonjungtiva (+) pada mata

kiri, battle sign (+) pada mastoid telinga kiri, terdapat hematom dan edema (+) di bagian

occipital kepala, serta terdapat laserasi di daerah punggung tangan kanan dan tungkai kiri

pasien. Selain itu pasien juga mengeluh jika membuka mulut terdengar seperti bunyi

“klik” dan rahangnya seperti bergeser.

VI. PLANNING

A. Terapi

IVFD RL 14 tpm

Inj. Transamin 3 x 500 mg

Inj. Neulin 2 x 500 mg

Vit K 3 x 1 ampul

Fenitoin 3 x 1 caps

Asam folat 3 x 1 tab

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Pasang NGT dan kateter

Bila kejang inj. Diazepam ½ ampul iv bolus pelan

Bila kesadaran menurun, inj. Fenitoin 1 ampul dalam 100 cc NaCl, drip 10-30

menit setiap hari

B. Diagnostik

CT-scan

Foto TMJ

C. Monitoring

Awasi tanda-tanda vital

D. Edukasi