Case Neuro - Vertigo

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Misan

Umur : 47 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SLTA

Alamat : Kembangan Utara No. 102 A, Jakarta Barat

Tanggal masuk : 6 Januari 2015

Nomor RM : 12.41.98

Ruang rawat : P. Numfor kelas III

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama:

Nyeri kepala berputar sejak 1 bulan yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

OS mengeluhkan nyeri kepala berputar sejak 1 bulan yang lalu, post jatuh dari motor.

OS menyatakan tidak ingat posisi saat jatuh dan bagian mana yang terkena lebih dulu.

Nyeri dirasakan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat. OS tidak dapat duduk

ataupun berdiri karena kepala terasa sangat berat. OS mengatakan tidak pernah

muntah sejak kecelakaan tersebut. Keluhan kejang dan demam juga disangkal oleh

OS. OS mengatakan bahwa mata kiri menjadi tidak bisa dibuka sejak kecelakaan

sejak 1 bulan yang lalu. Tidak terdapat gangguan BAB dan BAK pada OS. Setelah

kecelakaan, OS sempat dirawat di RS Pelni selama kurang lebih 2 minggu dan

dilakukan operasi ORIF pada clavicula kiri OS. Hasil CT Scan kepala pada tanggal 1

Desember 2014 di RS Pelni menyatakan bahwa terdapat subdural hematoma. Pasien

dipulangkan dari RS Pelni tetapi keluhan nyeri kepala tetap ada.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

OS menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, penyakit jantung, dan alergi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak terdapat riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, dan alergi pada keluarga OS.

5. Riwayat Social Ekonomi dan Pribadi:

OS merupakan seorang tukang ojek yang sudah berkeluarga dan mempunyai seorang

anak (sudah kuliah). OS menggunakan asuransi BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Pasien

Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6) : compos mentis

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 90x / menit

Pernafasan : 26x / menit, abdominotorakal

Suhu : 36,70 C

Kepala : Normosefali

Leher : Pergerakan baik, kaku (-), jejas (-), memar (-), KGB tidak teraba

membesar

Thorax:

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : dbn

2. Status psikikus: sulit dinilai

Cara berpikir :

Perasaan hati :

Tingkah laku :

Ingatan :

Kecerdasan :

3. Status Neurologis:

A. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

B. Kepala

Bentuk : normosefali

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

Simetri : (+)

C. Leher

Sikap : Normal, kaku (-)

Pergerakan : Baik

D. Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Disartria : (-)

E. Nervi Kranialis

N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan

Subjektif :

Dengan beban :

N. II (Optikus)

Tajam penglihatan : baik / kabur

Lapang penglihatan : luas / menyempit

Melihat warna : baik / baik

Penglihatan ganda : (-) / (-)

N. III (Okulomotorius)

Sela mata : 2 cm / -

Pergerakan mata : (+) / terhambat

(ke dalam)

Strabismus : (-) / (-)

Nistagmus : (-) / (-)

Eksoftalmus : (-) / (-)

Pupil

Besarnya : 3 mm / 1 cm (anisokor)

Bentuknya : bulat / bulat

Refleks cahaya : RCL (+) / << , RCTL (+) / <<

Refleks konvergensi :

Melihat kembar : (-) / (-)

N. IV (Troklearis)

Pergerakan mata : (+) / terhambat

(ke bawah – dalam)

Sikap bulbus :


N. V (Trigeminus)

Membuka mulut : (+) / (+)

Mengunyah : (+) / (+)

Menggigit : (+) / (+)

Refleks kornea : (+) / (+)

Sensibilitas muka : dbn / dbn

N. VI (Abducens)

Pergerakan mata : (+) / (+)

(ke lateral)

Sikap bulbus :


N. VII (Facialis)

Mengerutkan dahi : (+) / (+)

Menutup mata : (+) / (+)

Memperlihatkan gigi : (+) / (+)

Bisul :

Perasaan lidah (2/3 depan) : tidak dilakukan

Hiperakusis : (-) / (-)

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji :

Suara berisik : (+) / (+)

Tes Swabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang) :

Sensibilitas faring :

N. X (Vagus)

Arkus faring : Simetris

Berbicara : Baik

Menelan : Baik, tersedak (-)

Nadi :

Refleks Okulokardiak : tidak dilakukan

N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : (+)

Memalingkan kepala : (+)

N. XII (Hipoglosus)

Pergerakan lidah : baik ke segala arah

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : baik

F. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

Respirasi : Simetris

Gerak kolumna vertebralis :

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (+) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan : baik / baik

Kekuatan : 5 / 5

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : normotrofi / normotrofi

Refleks fisiologis

Biseps : (+) / (+)

Triseps : (+) / (+)

Radius : tidak dilakukan

Ulna : tidak dilakukan

Refleks patologis

Hoffman – Tromner : (-) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (+) / (+)



3. Angota gerak bawah

Motorik

Pergerakan : baik / baik

Kekuatan : 5 / 5

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : normotonus / normotonus

Refleks fisiologis

Patella : (+) / (+)

Achilles : (+) / (+)

Refleks patologis

Babinski : (-) / (-)

Chaddock : (-) / (-)

Schaefer : (-) / (-)

Oppenheim : (-) / (-)

Gordon : (-) / (-)

Mendei : (-) / (-)

Bechterew : (-) / (-)

Rossolimo : (-) / (-)

Klonus

Paha : (-) / (-)

Kaki : (-) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (+) / (+)



G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan tidak dilakukan

Cara berjalan :

Tes Romberg :

Disdiadokinesia :

Ataksia :

Rebound Phenomenon :

Dismetri :

H. Gerak abnormal

Tremor : (-) / (-)

Athetose : (-) / (-)

Mioklonik : (-) / (-)

Chorea : (-) / (-)

I. Alat vegetative

Miksi : baik

Defekasi : baik

Refleks anal : tidak dilakukan

Refleks kremaster : tidak dilakukan

Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan

J. Laseque : (-)

Patrick : (-)

Kontra Patrick : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

6/1/15 7/1/15 17/1/15 18/1/15 19/1/15

Hemoglobin 11,0 - 10,8 10,4 10,7

Hematokrit 32 - 34 31 32

Trombosit 335.000 - 254.000 299.000 321.000

Leukosit 7.100 - 6.600 12.100 14.400

Ureum 35 32 46 - -

Kreatinin 1,2 1,2 1,2 - -

CT Scan (tanggal 1 Desember 2014)

CT Scan (tanggal 13 Januari 2015)

V. ASSESMENT

Diagnosa klinis : vertigo + gangguan penglihatan mata sinistra

Diagnosa etiologis : trauma

Diagnosa topis : subdural

Diagnosa patologis : subdural hematoma

VI. RINGKASAN

OS datang dengan keluhan nyeri kepala berputar sejak 1 bulan yang lalu, post jatuh dari

motor. OS menyatakan tidak ingat posisi saat jatuh dan bagian mana yang terkena lebih

dulu. Nyeri terus menerus, tidak hilang dengan istirahat. OS tidak dapat duduk ataupun

berdiri karena kepala terasa sangat berat. Muntah (-), demam (-), kejang (-). OS

mengatakan bahwa mata kiri menjadi tidak bisa dibuka sejak kecelakaan sejak 1 bulan

yang lalu. Gangguan BAB dan BAK (-). Setelah kecelakaan, OS sempat dirawat di RS

Pelni selama kurang lebih 2 minggu dan dilakukan operasi ORIF pada clavicula kiri OS.

CT Scan kepala pada tanggal 1 Desember 2014 di RS Pelni menyatakan bahwa terdapat

subdural hematoma.

VII. PLANNING

Inj. Neulin 2 x 500 mg

Betahistine 3 x 1

Dramamine 3 x 1

Drip Neurobion 5000 1 x 1

Pro MRI kepala

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad malam

Ad sanationam : ad bonam

IX. FOLLOW UP

6 Januari 2015 ( hari perawatan

ke 1)

7 Januari 2015 ( hari perawatan ke

2)

S - Nyeri kepala berputar (+)

- Mata kiri tidak dapat

membuka

- Nyeri kepala berputar (+)


membuka

O KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 110/70

N : 90x / menit

S : 37,50 C

RR : 26 x / menit

Pupil anisokor, d = 3 mm / 1 cm

RCL +/<< ; RCTL + / <<

Palpebra sinistra tidak dapat

diangkat + hambatan gerak bola

mata ke arah medial

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+

(bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 5/5 (atas); 5/5 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

LNK : parese N. III totalis

KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 150/110

N : 88x / menit

S : 37,50 C

RR : 24 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<

Palpebra sinistra tidak dapat diangkat

+ hambatan gerak bola mata ke arah

medial

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)




TRM : (-)


A Klinis : vertigo + gg. Penglihatan

mata kiri

Etiologi : trauma

Klinis : vertigo + gg. Penglihatan

mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural

Patologis : subdural hematom

Topis : subdural


P Inj. Neulin 2 x 500 mg

Betahistine 3 x 1

Dramamine 3 x 1


Pro MRI kepala

Betahistine 3 x 1

Dramamine 3 x 1


Pro MRI kepala

Konsul mata


ke 3)

9 Januari 2015 ( hari perawatan ke

4)



membuka

- BAB (-) sejak 3 hari



membuka

O KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

N : 88x / menit

S : 37,50 C

RR : 24 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<

KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

N : 92x / menit

S : 37,50 C

RR : 22 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



mata ke arah medial


(bawah)




TRM : (-)




medial





TRM : (-)



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural


P Betahistine 3 x 1

Dramamine 3 x 1


Pro MRI kepala

Betahistine 3 x 1

Dramamine 3 x 1


Pro MRI kepala tidak

dapat dilakukan karena

terdapat pen pada clavicula

kiri


ke 5)


ke 6)


terasa seperti melayang


membuka



membuka

O KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/70

N : 90x / menit

S : 37,50 C

RR : 24 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



mata ke arah medial


(bawah)




TRM : (-)


KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 130/80

N : 86x / menit

S : 37,50 C

RR : 24 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



medial





TRM : (-)



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural


P As. Mefenamat 3 x 500 mg

Betahistine 3 x 1

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Betahistine 3 x 1


ke 7)


ke 8)



membuka

- Hidung tersumbat



membuka

O KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

N : 88x / menit

S : 37,50 C

RR : 22 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



mata ke arah medial


(bawah)




KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

N : 88x / menit

S : 37,50 C

RR : 20 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



medial





TRM : (-)

TRM : (-)




mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural



Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1


Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1

Pro CT Scan kepala ulang


ke 9)


ke 10)



membuka



membuka

O KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

N : 90x / menit

S : 37,50 C

RR : 24 x / menit

KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

N : 90x / menit

S : 37,50 C

RR : 22 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



mata ke arah medial


(bawah)




TRM : (-)



RCL +/<< ; RCTL + / <<



medial





TRM : (-)



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural



Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1

Menunggu hasil CT Scan

kepala ulang


Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1

Menunggu hasil CT Scan

kepala ulang


ke 11)


ke 12)



membuka



membuka

O KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

N : 87x / menit

S : 37,50 C

RR : 22 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



mata ke arah medial


(bawah)




TRM : (-)


KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

N : 90x / menit

S : 37,50 C

RR : 22 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



medial





TRM : (-)



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural

Patologis : subdural higroma


mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural



Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1

Hasil CT Scan kepala ulang :

Subdural hygroma yang

meluas dibanding CT scan

sebelumnya

Konsul bedah saraf


Betahistine 3 x 1

Tramadol 3 x 100 mg

Ondansentron 3 x 1

Pro Op. Kraniotomi konsul

jantung, anestesi, dan

penyakit dalam


ke 13) craniotomy


ke 14) ICU

S - Post craniotomy H+1

- Nyeri kepala (+) berkurang


membuka

O KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 130/80

N : 88x / menit

S : 37,50 C

RR : 20 x / menit


RCL +/<< ; RCTL + / <<



medial





TRM : (-)



mata kiri

Etiologi : trauma

Topis : subdural


P Instruksi post operative :

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram

Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul

Transamin 3 x 500 mg

Inj. Vit. K 3 x 1 ampul

Citikoline 2 x 500 mg

Gentamisin 1 x 320 mg

Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram

Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul

Transamin 3 x 500 mg

Inj. Vit. K 3 x 1 ampul

Citikoline 2 x 500 mg

Gentamisin 1 x 320 mg

Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

Case Neuro - Vertigo

Documents