CÂNCER DE PULMÃO

CÂNCER DE PULMÃO

Disciplina de Oncologia Clínica

Alunos:-Daniela Melo Siqueira-Flávia Andressa Justo-Marcelo Mantovani

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

• O câncer de pulmão é o tipo mais comum de câncer no mundo. Segundo a última estimativa mundial, ocorreram 1.200.000 casos novos no ano de 2000, sendo 52% em países desenvolvidos. (INCA – 2011)

• O padrão da ocorrência: determinado por um passado de grande exposição ao tabagismo. Em países ou regiões onde existe uma longa história de consumo de tabaco, cerca de 90% dos casos de câncer de pulmão em homens estão relacionados com o tabagismo.

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

• Representa a causa mais comum de morte por câncer tanto para homens quanto para mulheres e corresponde a 28% da taxa global de morte por câncer.

• A incidência de câncer de pulmão para os homens vem declinando, enquanto que as tendências para as mulheres mostram um aumento continuado e, na última década, o câncer de pulmão ultrapassou o câncer de mama como principal causa de morte por câncer nas mulheres.

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

• Casos novos de câncer de pulmão estimados para o Brasil no ano de 2010 foram de 17.800 entre homens e de 9.830 nas mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 18 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres .

• Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de pulmão em homens é o segundo mais frequente nas regiões Sul (35/100.000), Sudeste (21/100.000) e Centro-Oeste (16/100.000). Sendo nas regiões Nordeste (9/100.000) e Norte (8/100.000) o terceiro mais frequente. - Para as mulheres, é o quarto mais frequente nas regiões Sul (16/100.000), Sudeste (11/100.000), Centro-Oeste (9/100.000) e Norte (5/100.000), sendo o quinto mais frequente na Região Nordeste (6/100.000) .

EPIDEMIOLOGIA

• O fumo do tabaco:- Principal causa de câncer de pulmão em ambos os sexos;

- Sua ação no organismo é dose- dependente (quantidade diária de cigarros, tendência de inalar e duração do hábito de fumar);

- Parar de fumar leva a uma queda gradual do risco de câncer de pulmão, mas não a uma normalização completa do mesmo ao longo dos anos;

- Quase todos os casos de carcinomas pulmonares de pequenas células são atribuídos ao tabagismo.

EPIDEMIOLOGIA

• Exposição ao fumo passivo:- A exposição à fumaça do cigarro durante 25 anos duplica o risco de câncer de pulmão em indivíduos não fumantes;- A cada ano, cerca de 3.000 adultos não-fumantes morrem de câncer como resultado da inalação da fumaça do cigarro.

• Exposições ocupacionais e de outros tipos:- Asbesto, radiação ionizante, arsênio, cromo, éter clorometil, gás mostarda, níquel, hidrocarbonetos policíclicos, cloreto de vinil, sílica e outras fibras feitas pelo homem.

GENÉTICA MOLECULAR

• Oncogenes Envolvidos:C-MYC, K-RAS, EGFR, HER-2/neu.

• Genes supressores de tumor deletados ou inativados:p53, RB, p 16INK4a e múltiplos locus do

cromosso 3p (FHIT, RASSF1A e outros que ainda serão identificados).

• As mutações do gene p53 são comuns tanto para os tumores de pequenas células quanto para os de não-pequenas células.

GENÉTICA MOLECULAR

• Carcinomas de pequenas células: alterações frequentes no c-MYC e RB.

• Carcinomas de não-pequenas células: mutações frequentes no RAS e p 16INK4a .

• Certas alterações genéticas, como a perda do material do cromossomo 3p, podem ser encontradas no epitélio brônquico benigno de pacientes com câncer de pulmão, bem como no epitélio respiratório de fumantes sem câncer de pulmão.

GENÉTICA MOLECULAR

• Marcadores de suscetibilidade genética:

Pleomorfismo no gene do citocromo P-450 CYP1A1 e P-450 CYP2A6. Pessoas com certos alelos dessas isozimas possuem capacidade elevada para metabolizar procarcinogênios derivados do cigarro.

Indivíduos que cujos linfócitos periféricos sofrem colapsos cromossomais após a exposição aos carcinogênios relacionados ao tabaco, apresentam um risco de mais de 10 vezes de desenvolver câncer de pulmão.

LESÕES PRECURSORAS

•1. Metaplasia escamosa, Displasia escamosa e Carcinoma in situ.

•2. Hiperplasia adenomatosa atípica.

•3. Hiperplasia de células neuroendócrinas pulmonares idiopática.

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES EPITELIAIS MALIGNOS

Classificação Hisológica segundo a World Health Organization

Carcinoma de células escamosas

Carcinoma de pequenas células - Carcinoma combinado de pequenas células

Adenocarcinoma - Subtipos acinar; papilar; bronquioloalveolar, sólido e misto

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma com elementos pleomórficos, sarcomatóides ou sarcomatoso

Tumor carcinóide - Típico ou atípico

Carcinoma do tipo glândula salivar

Carcinoma não-classificado

CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES EPITELIAIS MALIGNOS

Para o uso clínico comum, os diversos tipos histológicos podem ser divididos em dois grupos, com base na probabilidade de metástase e resposta às terapias disponíveis:

Carcinomas de pequenas células (na maioria das vezes metastáticos, com alta resposta inicial a quimioterapia).

Carcinomas de não-pequenas células ( não tão metastáticos, menos responsíveis). 85% dos casos.Inclui os tipos Epidermóide tendência central Adenocarcinoma tendência Carcinoma de Células Grandes periférica

QUADRO CLÍNICO

•É uma das neoplasias mais insidiosas e agressivas em todo escopo da oncologia.

•Nos casos usuais, é descoberto nos pacientes na quinta década de vida que apresentam sintomas com duração de vários meses.

•As principais queixas iniciais são: tosse (75%), hemoptise (45%), perda de peso (40%), dor torácia (40%) e dispnéia (20%).

QUADRO CLÍNICO

Tumor no ápice pulmonar (TUMOR DE PANCOAST):

Tende a invadir as estruturas neurais ao redor da traquéia, incluindo o plexo simpático cervical; geralmente compromete o oitavo nervo cervical e os primeiros nervos torácicos, levando à DOR AGUDA na distribuição do nervo ulnar e SÍNDROME DE HORNER (ENOFTALMIA, PTOSE, MIOSE E ANIDROSE) no mesmo lado da lesão.

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS• Fatores hormonais ou tipo-hormonais secretados pelas células

tumorais (principal causador é o tumor de pequenas células):

- Hormônio Antidiurético (ADH), induzindo hiponatremia;

-Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH), produzindo síndrome de Cushing;

-Paratormônio, peptídio relacionado com o hormônio paratireoideano, prostaglandina E e algumas citocinas, todos implicados na hipercalcemia geralmente observada nos cânceres de pulmão;

- Calcitonina: causando hipocalcemia;

- Gonadotrofinas, causando ginecomastia;

- Serotonina e bradicinina, associadas a síndrome carcinóide.

METÁSTASE• Principais sítios de metástase:

1- GLÂNDULA SUPRA-RENAL (incidência de 60% quando o nódulo é > 2 cm e < 4 cm);

2- OSSOS;

3- CÉREBRO;

4- FÍGADO.

Pode ocorrer metástase hematogênica, gerando tumor contralateral.

DIAGNÓSTICOSequência, diante de um quadro sugestivo:

1- Radiografia de tórax com presença de nódulo à esclarecer; ou derrame pleural com líquido sugestivo de tumor

2- TC de tórax (avaliação do tamanho, localização e níveis de invasão do tumor; além dos diferentes níveis das cadeias ganglionares do mediastino)

3- Broncoscopia – avaliação de árvore traqueobônquica e, se possível, biópsia; caso contrário, tentativa de obtenção de lavado brôquico;Pleuroscopia com biópsia;

Se broncoscopia não possível:- Punção – Biópsia transcutânea com agulha fina (auxiliada por TC ou fluoroscopia)- Toracotomia

ESTADIAMENTO

•Determina TRATAMENTO e PROGNÓSTICO

•Para o Câncer de Pulmão, fator prognóstico: TAMANHO

•Estipulado por A.J.C.C e U.I.C.C, é baseado no Sistema TNM

•Classifica-se o tumor e o agrupa em um estadio.

Tumor Linfonodos Metástase

ESTADIAMENTO (AJCC, 2010) – Tumor Não-Pequenas Células

- TX: tumor primário não avaliável;- T0: sem evidências de tumor primário; - Tis: tumor in situ; - T1: tumor ≤ 3 cm circundado por pulmão ou pleura visceral e sem evidência broncoscópica de invasão mais proximal que o brônquio lobar; T1a: tumor ≤ 2 cm; T1b: tumor > 2 cm e ≤ 3 cm; - T2: tumor > 3 cm e ≤ 7 cm e/ou envolvimento do brônquio principal 2 cm ou mais distal à carina, e/ou invasão da pleura visceral, e/ou associação com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende à região hilar, mas não envolve todo o pulmão; T2a: tumor > 3 cm e ≤ 5 cm; T2b: tumor > 5 cm e ≤ 7 cm; - T3: tumor > 7 cm ou tumor de qualquer tamanho que diretamente invade a parede torácica (incluindo tumor de sulco superior), diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericárdio parietal, ou tumor no brônquio principal, a menos de 2 cm da carina, mas sem o seu envolvimento, ou presença de atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão, ou nódulos tumorais separados no mesmo lobo; - T4: tumor de qualquer tamanho que invade mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, carina, corpo vertebral (chamado T4 invasivo) ou nódulos tumorais separados em diferentes lobos ipsilaterais.   

- NX: linfonodos não podem ser avaliados; - N0: sem metástase em linfonodos regionais;- N1: metástases em linfonodos peribrônquicos e/ou hilares

ipsilaterais e linfonodos intrapulmonares;- N2: metástases em mediastino ipsilateral e/ou linfonodos

subcarinais; - N3: metástases em mediastino contralateral, hilo contralateral,

escaleno ipsilateral ou contralateral ou linfonodos supraclaviculares.

 - M0: ausência de metástases a distância; - M1: metástase a distância; M1a: nódulos tumorais separados em lobos contralaterais, nódulos pleurais, ou derrame pleural ou pericárdico maligno; M1b: metástase a distância.

Agrupamento TNM simplificado

- Carcinoma oculto: T0N0M0; - 0: TisN0M0; - IA: T1N0M0; - IB: T2aN0M0; - IIA: T2bN0M0, T2aN1M0; - IIB: T2bN1M0, T3N0M0; - IIIA: T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0; - IIIB: qqTN3M0, T4N2M0; - IV: qqTqqNM1.

<5Any M1IV

<10Any T4, any N3, M0IIIB

10–30T1–T3, N2, M0IIIA

40T3, N0–N1, M0 

30T2, N1, M0IIB

50T1, N1, M0IIA

60T2, N0, M0IB

>70T1, N0, M0IA

Revised staging system

5-Y Survival Rate (%)TNMStage

Metastases presentM1

No metastasesM0

Metastatic involvement

Contralateral mediastinal hilar or supraclavicular nodesN3

Ipsilateral supraclavicular nodes 

Ipsilateral or subcarinal mediastinal nodesN2

Ipsilateral bronchopulmonary or hilar nodesN1

No nodal involvementN0

Regional lymph node involvement

Malignant pleural effusion 

Invasion of mediastinal organsT4

<2 cm from carina or total atelectasis 

Extension to parietal pleura, chest wall diaphragm, or pericardium T3

Distal atelectasis 

>3-cm diameterT2

<3-cm diameterT1

Positive malignant cell; no lesion seenTX

Primary tumor

Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 131, 7, 2007.

Diagnóstico na maioria em doença avançada-

% de novos casos:

I- 10%, II- 20%, IIIA- 15%, IIIB- 15%, IV- 40%

ESTADIAMENTO (VALCSG) – Tumor de pequenas células

• Doença limitada: Tumor confinado a um hemitórax e linfonodos regionais que podem ser envolvidos em um só campo de radioterapia (RT). Linfonodos mediastinais contralaterais e linfonodos supraclaviculares ipsilaterais são geralmente classificados como doença limitada.

- Um terço dos casos, a sobrevida mediana varia de 12 a 20 meses, com até 20% dos pacientes podendo alcançar sobrevida livre de progressão longa, quando submetidos a tratamento combinado de quimioterapia (QT) e RT [J Thorac Oncol 1:270, 2006].

• Doença extensa: Doença que não seja limitada. Inclui também derrame pleural maligno. Linfonodos hilares contralaterais e linfonodos supraclaviculares contralaterais são geralmente classificados como doença extensa.

- Dois terços dos casos apresentam-se com doença extensa, e a sobrevida mediana varia de 7 a 11 meses.

ESTADIAMENTO• Hemograma com plaquetas • Desidrogenase láctica (DHL) • Fosfatase alcalina• Enzimas hepáticas• Bilirrubinas totais e frações• Creatinina e cálcio sérico• Tomografia computadorizada (TC) de tórax e

abdome superior, • Ressonância nuclear magnética (RNM) de

cérebro (principalmente nos adenocarcinomas) • Cintilografia óssea

ESTADIAMENTO

• Considerar tomografia PET-TC, se disponível, principalmente nos estádios clínicos II e III (se o exame por PET-TC for realizado não há necessidade de TC e cintilografia óssea)

• Em pacientes com adenopatia mediastinal suspeita por TC de tórax ou PET-TC, há necessidade de obter comprovação histológica da presença ou ausência do comprometimento linfonodal através de mediastinoscopia ou US endoscópica com biópsia.

PET/CT PET/CT: a técnica que une os recursos diagnósticos

da Medicina Nuclear (PET) e da Radiologia (CT)

PET

Tomografia por emissão de pósitrons (PET): modalidade deimagem nuclear que usa traçadores radioativos e o princípio da detecçãocoincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos: perfusão e a atividade metabólica tissular

É diferente de outras tecnologias de imagem, que se voltam para as definições anatômicas da doença.

Pode demonstrar alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda), uma anormalidade estrutural evidente,

permitindo um diagnóstico mais precoce.

PET/CT

A captação deFDG[18F] representa a atividade glicolítica do tecido estudado

“Células tumorais apresentam um aumento do metabolismo glicolítico”Warburg et al. em 1925

O equipamento sobrepõe as imagens metabólicas (PET) às imagens anatômicas (CT), produzindo assim um terceiro tipo de imagem

A unidade tomográfica controlada por computador, mapeia a distribuição de fármacos emissores de pósitrons

Do paciente à imagem...

Caso: feminina, 58 anos, com adenocarcinoma de LIE e linfonodo hilar ipsilateral (T1N1M0) e paratraqueal alto (menor que 1,0 cm) contralateral (T1N3M0)

“Um terceiro tipo de imagem...”

Metástases ósseas (setas) na PET/CT com FDG de carcinomapulmonar que não haviam sido demonstradas na TC.

Rev Imagem 2008;30(1):7–14

Paciente com neoplasia de pulmão: adrenais normais na TC.A PET/CT mostra metástase na adrenal direita, captando FDG (setas).

Rev Imagem 2008;30(1):7–14

PET/CT• A caracterização do comportamento metabólico das lesões nos permite:

- Identificar lesões que são ocultas quando avaliadas por outros métodosde imagem

- Diferenciar as massas benignas das malignas independente do seutamanho

- Identificar neoplasia em linfonodos menores que 1 cm

- Diferenciar recidiva tumoral de fibrose em massas residuais após tratamento - Avaliar precocemente a resposta terapêuticaAs alterações metabólicas antecedem as alterações anatômicas

Rastreamento, diagnóstico, estadiamento (TNM, Tumor primário Acometimento linfonodal, Metástase), recidiva, resposta terapêutica, valor

prognóstico do grau de captação do FDG[18F]

PET/CT

PRINCIPAIS LIMITAÇÕES:

• Falsos negativos:– Tumores que apresentam baixa retenção do FDG[18F];– Micrometástases e lesões muito pequenas.

• Falsos positivos:– Aumento do metabolismo glicolítico em lesões tumorais benignas;– Processos inflamatórios e infecciosos;– Sítios de distribuição fisiológica do FDG[18F].

AVANÇOS RECENTES7º Seminário Internacional de Nanotecnologia, Sociedade e Meio Ambiente, promovido pela Fiocruz até sexta-feira (12/11/2010)

Hossam Haick, do Instituto de Tecnologia de Israel: nariz artificial em nanoescala:

O na-nose, um sensor eletrônico de nanopartículas e/ou nanotubos de carbono cobertas com diferentes funcionalidades orgânicas

Base: células cancerosas

liberam biomarcadores

voláteis, analisados no ar expirado

No câncer de pulmão o sensor faz a distinção entre carcinoma pulmonar de pequenas células e não pequenas células.

TRATAMENTO• CIRURGIA, RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA

- Tumores restritos ao pulmão: operados e removidos – estágios I e II. Considerar QT adjuvante em pacientes com tumor > 4 cm (estágios IB e II),

mesmo que não haja comprometimento linfonodal. Chance de cura de até 75%.

- Nos outros estágios: associação de quimio e radioterapia, com eventual resgate cirúrgico. Chance de cura de 30%.

- Estágio IV: quimioterapia. Chances de cura extremamente reduzidas. Até o momento não existe benefício comprovado com imunoterapia.

Obs.: pacientes operados se beneficiam de quimioterapia complementar, ou adjuvante, que reduz as chances de reaparecimento da doença, com exceção naqueles cujo estadiamento é muito inicial (IA e IB).

• Doença limitada:RT associada a QT (Cisplatina e etoposídeo por 4 ciclos. Pré-medicar com granisetrona e dexametasona; em pacientes debilitados e idosos (> 70 anos), carboplatina em vez de cisplatina). Em pacientes que obtêm resposta parcial ou completa, considerar RT profilática de crânio (PCI) após a QT.

• Doença Extensa:Somente QT. Em pacientes que obtiveram resposta parcial ou completa à QT e não desenvolveram doença em sistema nervoso central, deve-se prosseguir com PCI (iniciar, no máximo, 5 semanas após o término da QT).

TRATAMENTO – TUMOR DE PEQUENAS CÉLULAS

CASO CLÍNICO• D.C.S., feminino, 70 anos, natural de Monte Mor e

procedente de Campinas, do lar.

• QD: “Tosse há 3 meses”

• HPMA: paciente tabagista de 1 maço de cigarro/dia há 50 anos refere emagrecimento de cerca de 10 kg nos últimos meses e tosse com expectorado amarelado há cerca de 3 meses. Há 1 mês conta dor difusa em hemitórax posterior direito, latejante, que irradiava para região anterior do tórax direito e que piorava com movimentos respiratórios, acompanhada de dispnéia e sensação de febre não medida.

• AP: Diabética há 10 anos e hipertensa há 30 anos. Etilista de 2 doses de destilado/dia por 50 anos. Sem nenhum outro antecedente mórbido de importância.

• Exame Físico:Paciente em estado geral satisfatório, corada, hidratada, acianótica e anictérica. PA: 180X90mmHg, FC:78bpm; FR:29mrm

- Ap. Cardiovascular: 2BRNF, com hiperfonese de B2 em foco aórtico.

- Ap. Respiratório: MV presente à esquerda, sem RA. MV diminuído à direita em ápice e abolido em campo médio e base. Propedêutica de derrame pleural à direita.

- Abdome: RHA presente, dor à palpação profunda, fígado palpável a 4cm da BCD, na LHC, sem outras características descritas.

- MMII:pulsos presentes e ausência de edema.

• HD: - Pleurite com derrame pleural secundários a:

Metástase pleural de carcinoma pulmonarTuberculose Pulmonar

- Dor muscular em parede torácica secundária à metástase de carcinoma pulmonar- HAS- Cardiopatia por HAS- DM2- Hepatomegalia secundária a: Esteatose hepática

Metástase hepática

• CONDUTA 1:- Drenagem do líquido pleural para diagnóstico e alívio;- RX-tórax pós-drenagem.

• EVOLUÇÃO:Paciente ficou internada por 10 dias, sendo submetida a drenagem de líquido pleural para alívio, com saída de 500ml de líquido sero-hemorrágico.

Recebeu alta pois se apresentava hemodinamicamente estável. Foi encaminhada para investigação ambulatorial e espera da citologia do líquido pleural. Foi prescrito captopril 150mg/dia, Metformina (1-0-1) e Tylex 30mg 6/6hs.

Retornou em uma semana, com queixa de piora da dor e dispnéia.Durante o período de internação, 17 dias, foi submetida a pleuroscopia diagnóstica com visualização intra-operatório de carcinomatose em toda pleura parietal e visceral, realizada biópsia e aspirado aproximadamente 1 litro de líquido sero-hemorrágico. Foi feita pleurodese química com talco.

Paciente nos últimos 3 dias de internação apresentou níveis glicêmicos de difícil controle associado a estado geral insatisfatório, taquidispnéia e posteriormente, pouco contactuante, respondia apenas a estímulos dolorosos. Apresentou acidose metabólica à gasometria e evoluiu com óbito por insuficiência respiratória.

TC de tórax no rastreamento do Câncer de pulmão em fumantes. Agora rotina?• National Lung Screening Trial (NLST): indivíduos que tinham

até 74 anos de idade, eram ex-fumantes em 51% dos casos, e 59% eram do sexo masculino, sendo que mais de 20% dos participantes tinham um parente de primeiro grau com câncer de pulmão, foram submetidos a rastreamento anual por 3 anos com TC ou radiografia de tórax- A TC de baixa dose reduziu em 20,3% a mortalidade por câncer de pulmão, em comparação com o rastreamento por radiografia simples (354 óbitos no grupo com TC e 442 no grupo controle). - Em 8 anos de estudo, 24,2% dos pacientes no grupo com TC tiveram um resultado positivo no exame de rastreamento, em comparação com 6,9% no grupo controle. Porém, cerca de 95% desses resultados eram falsos positivos em ambos os grupos.

• >> MOC Notícias

MELHOR FORMA DE

PREVENÇÃO:Hábito de vida

saudável, sobretudo,

NÃO FUMAR!

BIBLIOGRAFIA• CÂNCER DE PULMÃO. Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=34.

Acessado em 13 de abril de 2011.

• CÂNCER DE PULMÃO. Liga de Oncologia Clínica. Disponível em: http://ligapneumo.vilabol.uol.com.br/cancer_pulmao.htm. Acessado em 14 de abril de 2011.

• CECIL. Câncer de Pulmão. Medicina Interna – Vol. II.

• FERNANDEZ, Ângelo; JATENE, Fábio B.; ZAMBONI, Mauro. Diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão. J Pneumol 2002;28(4):219-228).

• MANUAL DE ONCOLOGIA CLÍNICA. Disponível em: http://mocbrasil.com/. Acessado em 14 de abril de 2011.

• Non-Small Cell Lung Cancer e Small Cell Lung Cancer . Disponível em: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Acessado em 14 de abril de 2011.

• ROBBINS. Câncer de Pulmão. Patologia Clínica.

• UEHARA, César; JAMNIK,Sérgio; SANTORO, Ilka Lopes. Câncer de pulmão. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 266-276, abr./jun. 1998.

OBRIGADO!