Cairan Dan Elektrolit Perioperatif

CAIRAN DAN ELEKTROLITPERIOPERATIF

Oleh: dr. Imai Indra, Sp. An

Abstrak Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti

defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian.

Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas.

Perubahan dalam cairan tubuh dapat terjadi karena perubahan volume (defisit volume seperti dehidrasi dan kelebihan volume), perubahan konsentrasi (elektrolit), perubahan komposisi (asidosis dan alkalosis).

Kebutuhan normal cairan orang dewasa rata-rata 30-35 ml/kgBB dan elektrolit Na+= 1-2mmol/kgBB/hari dan K+=1 mmol/kgBB/hari.

Pendahuluan Defisit cairan perioperatif timbul akibat :1. Puasa pra-bedah yang kadang-kadang dapat memanjang. 2. Kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya. 3. Perdarahan. 4. Manipulasi bedah. 5. Lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya

sequestrasi atau translokasi cairan.

Puasa pra-bedah selama 12 jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak 1 liter pada pasien orang dewasa.

Gejala dari defisit cairan ini belum dapat dideskripsikan, tetapi termasuk di dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk, dan pusing kepala.

ANATOMI CAIRAN TUBUH Sebagian besar tubuh manusia terdiri dari cairan yang

persentasenya dapat berubah berdasarkan umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas seseorang.› Bayi usia <1 tahun : 80-85% BB› Bayi usia >1 tahun : 70-75% BB› Laki-laki dewasa : 50-60% BB› Wanita dewasa : 50% BB

Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh dapat terjadi pada keadaan: perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, puasa pre/perioperatif.

TABEL : Perubahan Cairan Tubuh Total Sesuai Usia

ANATOMI CAIRAN TUBUH

Seluruh cairan tubuh akan di distribusikan ke kompartemen intraseluler dan kompartemen ekstraseluler (cairan intravaskuler, interstisial, dan transeluler).

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH :

KANDUNGAN CAIRAN TUBUH :

ELEKTROLIT :

NON-ELEKTROLIT

zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik.

ANION

KATION

Sodium (Na+), Potasium (K+).

Klorida (Cl-),Bikarbonat (HCO3-),Ion Fosfat.

Merupakan zat seperti Glukosa dan Urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan.

Zat lainya termasuk penting adalah Kreatinin dan Bilirubin.

1

2

Susunan Kimia Cairan Ekstraseluler dan Cairan Intraseluler :

PROSES PERGERAKAN CAIRAN TUBUH Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme

transpor pasif (Difusi dan Osmosis) dan transpor aktif (Pompa Na-K). Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transpor

aktif membutuhkan energi.

OSMOSIS

DIFUSI

adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama.

ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah.

PROSES PERGERAKAN CAIRAN TUBUH

POMPA NATRIUM KALIUM

merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

HOMEOSTASIS CAIRAN TUBUH

• Normalnya, konsumsi air perhari sebanyak 2000-2500 ml, • Kehilangan cairan rata-rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan 600 ml

kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru

PERUBAHAN CAIRAN TUBUH

2. PERUBAHAN KONSENTRASI

a. Hiponatremib. Hipernatremi c. Hipokalemid. Hiperkalemi

3. PERUBAHAN KOMPOSISI

a. Asidosis Respiratorikb. Alkalosis Respiratorikc. Asidosis Metabolikd. Alkalosis Metabolik

1. PERUBAHAN VOLUME

a. Defisit Volume : Dehidrasib. Kelebihan Volume

PERUBAHAN VOLUME

Dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium. Isonatremik

(130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L).

› Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama

dengan konsentrasi natrium terhadap darah.

› Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis).

› Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis

besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang.

a. DEHIDRASI

TANDA KLINIS DEHIDRASI

DERAJAT DEHIDRASI

Terapi untuk dehidrasi (rehidrasi) dilakukan dengan mempertimbangkan

kebutuhan cairan untuk rumatan, defisit cairan dan kehilangan cairan yang

sedang berlangsung.

RUMUS HOLIDAY-ZEGAR (Untuk Rehidrasi)

1. Nilai status rehidrasi (sesuai tabel di atas)banyak cairan yang diberikan (D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc

2. Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24 jam atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak)

3. Pemberian cairan : 6 jam I = ½ D + ¼ M atau 8 jam I = ½ D + ½ M (menurut Guillot 17) 18 jam II = ½ D + ¾ M atau 16 jam II = ½ D + ½ M (menurut Guillot 17)

PERUBAHAN VOLUME

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenik (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air)

Sekunder : Akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.

Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.

b. KELEBIHAN VOLUME

PERUBAHAN KONSENTRASI

Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan.

Jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik),

hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis).

Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.

A. HIPONATREMIA


Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah.

Dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan.

Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.

B. HIPERNATREMIA


Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan

ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh.

Tanda dan gejala : disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa.

C. HIPOKALEMI


Terapi : › Koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan),› infus potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;

>2 mEq/L) atau › infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG

(untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat).

Rumus untuk menghitung defisit kalium :K = K1 – K0 x 0,25 x BB

K = kalium yang dibutuhkan K1 = serum kalium yang diinginkan K0 = serum kalium yang terukur BB = berat badan (kg)

C. HIPOKALEMI (sambungan..)


Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, Sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi

ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejala : melibatkan susunan saraf pusat (parestesia,

kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG).

Terapi : › intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, › sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau › diuretik, › hemodialisis.

D. HIPERKALEMI

PERUBAHAN KOMPOSISI

Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg) Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk

menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut : akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk

obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan.

Manajemen : koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu.

A. ASIDOSIS RESPIRATORIK

PERUBAHAN KOMPOSISI

Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg) Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan

ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis

terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang mendasari

termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

B. ALKALOSIS RESPIRATORIK

PERUBAHAN KOMPOSISI

Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L) disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. Penyebab : gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan

asidosis laktat. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol.

Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Terapi :

› Koreksi kelainan yang mendasari. › Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan

hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

C. ASIDOSIS METABOLIK

PERUBAHAN KOMPOSISI

Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L) Akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan

diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah

hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi :

› sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium.› Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan

pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering.

D. ALKALOSIS METABOLIK

CAIRAN PERIOPERATIF

Trauma, pembedahan dan anestesi akan menimbulkan perubahan-perubahan pada keseimbangan air dan metabolisme yang dapat berlangsung sampai beberapa hari pasca trauma atau bedah.

Perubahan keseimbangan cairan terjadi sebagai akibat dari :› Kerusakan sel di lokasi pembedahan› Kehilangan dan perpindahan cairan baik lokal maupun umum› Pengaruh puasa pra bedah, selama pembedahan dan pasca

bedah› Terjadi peningkatan metabolisme, kerusakan jaringan dan fase

penyembuhan

PATOFISIOLOGI TERJADINYA PERUBAHAN KESEIMBANGAN CAIRAN PERIOPERATIF :

Kadar adrenalin dan non adrenalin meningkat sampai hari ketiga pasca bedah atau trauma.

Kadar glukagon dalam plasma juga meningkat Sekresi hormon dari kelenjar pituitaria anterior juga mengalami

peningkatan yaitu growth hormone dan adrenocorticotropic hormone (ACTH).

Kadar hormon antidiuretik (ADH) mengalami peningkatan yang berlangsung sampai hari ke 2-4 pasca bedah/trauma.

Akibat peningkatan ACTH, sekresi aldosteron juga meningkat. Kadar prolaktin juga meninggi terutama pada wanita dibandingkan

dengan laki-laki.

PERUBAHAN HORMONAL YANG TERJADI :

DASAR TERAPI CAIRAN ELEKTROLIT PERIOPERATIF

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan ± 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/hari dan K+=1mmol/kgBB/hari.

Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.

Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).

1. KEBUTUHAN NORMAL CAIRAN DAN ELEKTROLIT HARIAN

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita bedah elektif (sektar 6-12 jam),

kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak.

Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum dilakukanpembedahan.

2. DEFISIT CAIRAN DAN ELEKTROLIT PRA BEDAH

Perdarahan : Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :

› botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump) dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan.

› Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung ± 10 ml darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah ± 100-10 ml.

Kehilangan cairan lainnya : Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada

pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang

ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler.

3. KEHILANGAN CAIRAN SAAT PEMBEDAHAN

Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:› Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate)

menurun.› Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan

oleh meningkatnya kadar aldosteron.› Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan

terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules) meningkat.

Ginjal tidak mampu mengekskresikan “free water” atau untuk menghasilkan urin hipotonis.

4. GANGGUAN FUNGSI GINJAL

PENGGANTI DEFISIT PRA-BEDAH Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa,

lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi.

Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa.

Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

TERAPI CAIRAN SELAMA PEMBEDAHAN

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.

TERAPI CAIRAN SELAMA PEMBEDAHAN

Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan.

Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.

Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

PENGGANTIAN DARAH YANG HILANG Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated Blood

Volume = taksiran volume darah), akan menimbulkan gejala hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral.

Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang akan mengalami pembiusan (anestesi) sehingga gejala-gejala tersebut seringkali tidak begitu tampak karena depresi komponen vasoaktif.

TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PASCA BEDAH

Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah :

› Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C suhu tubuh

› Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.› Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan

humidifikasi. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama

pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.

Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut.

PILIHAN JENIS CAIRAN

Mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di

setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler.

CAIRAN KRISTALOID :


Merupakan sebagai cairan pengganti plasma. Mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang

menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama ( waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskular.

Sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hemoragik atau pada penderita hipoaalbuminemia berat.

CAIRAN KOLOID :


Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada “cross match”.

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:› Koloid alami : yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin

manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.

› Koloid Sintetis : Dextran, Hydroxylethyl Starch, Gelatin.

CAIRAN KOLOID :

TERIMA KASIH

Cairan Dan Elektrolit Perioperatif

Documents