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[79]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
Aprendizaje basado en problemas, centrado enel estudiante,
orientado a la comunidad
Prof. Dr. Luis Branda*
Es importante empezar a hacer, y no simplemente el mantenerse
enun discurso muy bueno que nunca llega a la implementacin. Creo
quela tarea de revisin curricular que han emprendido es muy difcil
peroentiendo que la consideran necesaria.
Entre los aos 1965 y 1968 a unas 20 personas de distintas partes
delmundo yo estaba en esa poca en el Uruguay nos invitaron a
desa-rrollar un programa de medicina en una universidad en la
provincia deOntario del Canad, McMaster University. Esto result en
la creacin delo que en ese momento fue la Facultad de Medicina de
la Universidad deMcMaster. La tarea era difcil, pero comparada con
la que tendra que lle-varse a cabo en cualquier institucin
establecida que desea introducircambios era relativamente fcil, no
tenamos que cambiar algo que esta-ba establecido. En esa poca, el
apoyo financiero del gobierno era msfcil de obtener. No solamente
ac, en la Argentina, los recursos son me-nos disponibles sino en
todas partes del mundo. Era una situacin casiideal, nos haban
pedido que desarrollramos algo nuevo y nos atrevi-mos a
experimentar con ideas, lo que no sera muy fcil hacer ahora.Esas
ideas tenan, como elemento esencial, el cambiar nuestros
propiosparadigmas sobre la enseanza de la medicina. Cuando McMaster
cre laFacultad de Medicina no estaba bien claro lo que se deseaba
hacer. Creoque a travs de estas Jornadas y de otras actividades
planificadas, la UBA vaa tener mucho ms claro lo que se debe hacer.
Lo que tenamos claro eralo que NO queramos hacer. Fundamentalmente
como estudiantes, perotambin como docentes en distintos lugares del
mundo incluyendo La-tinoamrica, India, Gran Bretaa, Australia,
Estados Unidos y Canad,tuvimos experiencias que nos haban enseado
muchas lecciones de loque, en nuestra opinin, no se debera hacer.
Pero tambin habamos
* Universidad McMaster, Canad.
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Aportes para un cambio curricular[80]
aprendido algunas cosas que parecan ser efectivas en el
aprendizaje demedicina. Esto no significa que utilizamos al mximo
esas experiencias,ni que sacamos toda la ventaja que se poda de lo
que aprendimos deellas. Ms adelante en esta charla voy a mencionar
algunas cosas a teneren cuenta en los cambios curriculares reas de
riesgo de las que hayque estar alerta. Algunas de ellas siguen
siendo problemas para McMas-ter, a pesar de ms de 30 aos de
experiencia.
Lo que sabamos que queramos hacer y era intuitivo, ya que en
esemomento no haba una investigacin que lo demostrara era que
nues-tro aprendizaje (en este caso venamos todos de medicina) haba
sidoms efectivo en relacin a desarrollar competencias cuando
tenamos si-tuaciones problemticas para explorar, para resolver,
para intervenir. Erams fcil identificar necesidades de aprendizaje
en distintas reas de co-nocimiento, habilidades, actitudes, cuando
podamos relacionarlas consituaciones de salud y enfermedad; algunos
eran problemas, pero no to-dos. La investigacin que se ha hecho
posteriormente ha dado apoyo alo que sabamos intuitivamente. La
investigacin a este respecto no hasido solamente en las ciencias de
la salud sino tambin en otras cienciasbsicas, incluyendo las
ciencias del comportamiento. Y as surgi la ideadel aprendizaje
basado en problemas (ABP).
El ABP no es, ciertamente, una idea nueva. El Prof. Alejandro
Pulpei-ro cit a Arqumedes, y yo deseara citar a Amos Comenius
quien, en elsiglo XVII en sus clases iniciales de lenguaje, les
daba a los estudiantes undibujo mostrando una situacin, y les deca:
Maana traigan lo que venpor escrito en alemn, checo y latn. Pero,
decan los estudiantesno sabemos ninguna gramtica. La repuesta de
Comenius era: Ese esproblema de ustedes, tienen que ir a buscarla y
aplicarla. Es decir, el ABPno es nada nuevo; lo que fue nuevo en
1969 era utilizar una situacin oun problema como punto de partida
para aprender medicina.
En esta charla deseara hablarles de las ventajas y de las
desventajasde esta metodologa. Lo que deseo hacer no es una
promocin del ABP,sino contarles cmo progresamos desde su
introduccin al aprendizajede medicina y las lecciones que hemos
aprendido, las cuales quiz valgala pena tener en cuenta antes de
hacer cambios en esta direccin.
La probabilidad de que no nos pongamos de acuerdo en varios
as-pectos educacionales quiz sea alta no es esta una de las
caractersti-cas innatas a un grupo de docentes que se juntan para
discutir planifi-cacin curricular? Pero espero que todos estemos de
acuerdo en queel objetivo de los programas educacionales para
medicina debe ser quesus egresados sean profesionales con las
competencias ilustradas en lafigura 1.
-
[81]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
Fuente: Branda LA 2001. Basado en The Health Care Exploration
Cycle (Branda L.A. 1997) yen The Measurement Iterative Loop
(Tugwell P et al. 1984).
La comparacin de este Ciclo de Exploracin con el ABP muestra
unaclara superposicin de la cual surge una de las fortalezas de
este ltimomtodo.
Figura 1
Profesionales que son capaces de: Identificar Analizar Problemas
clnicos Resolver
Para proveer: Cuidado Efectivo Eficiente Humano
Situacin
Cules son losproblemas?
Cules van a serexplorados?
Factores asociados y causales?
Qu se debe saber?Informacin de base
Gravedad? Frecuencia?
Evaluacin de laintervencin?
Costos?
Beneficios de laintervencin?
Plan a desarrollar?Recursos? Barreras?
Qu se puede hacerpara mejorar la situacin?
Para prevenirla?
Tambin espero que estemos de acuerdo en que el perfil del
egresado demedicina debe incluir competencias que se pueden
ilustrar en un ciclode exploracin de situaciones problemticas
(Figura 2).
Figura 2Ciclo de Exploracin
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Aportes para un cambio curricular[82]
Figura 4Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
Dada una situacin de salud, el estudiante deber preguntarse
culesson los problemas que puede identificar que estn presentes en
ella y culo cules va a explorar (Figuras 3 y 4).
Figura 3Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
En el ABP, el estudiante debe cumplir ciertos objetivos de este
proceso.Uno de los objetivos del proceso de ABP (Figura 5) es el de
tomar informa-cin (datos) que, en general, se presentan en forma
desorganizada, no es-tructurada, y poder estructurarla.
Figura 5Aprendizaje basado en problemas
Cules son los problemas
Cules van a ser explorados?
Objetivos
Utilizar estrategias de razonamiento para combinar ysintetizar
datos/informacin en una o ms hiptesisexplicativas del problema o
situacin
Presentacin de la situacin
Cules son los problemas presentados por un individuo, un grupo,
la comunidad?
Esos datos dan la oportunidad de preguntar volviendo el Ciclo de
Ex-ploracin por qu pasa esto, cmo se puede explicar lo observado en
lasituacin o problema? (Figuras 6 y 7).
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[83
Aprendizaje basado en problemas, centrado en el estudiante
Estas preguntas no son diagnsticas, son hiptesis de explicacin
de losmecanismos. Desde este paso se desprenden otras preguntas
relacionadas aotro objetivo del proceso del ABP (Figura 8).
Figura 8
Figura 6Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
Cules van a ser explorados?
Factores causales y asociados?Dnde y cundo se iniciaron los
problemas?
Qu fue lo que impidi su resolucin inmediata?
Factores causales y asociados?
Cmo se explica lo observado?Cules son las causas?
Las causas evidentes y obvias como las no tan obvias
Aprendizaje basado en problemas
Objetivos
Identificar necesidades de aprendizaje (incluyendoconocimientos
y habilidades).
Figura 7Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
El estudiante en el ABP debe preguntarse, qu es lo que necesito
apren-der para entender estas manifestaciones, esta informacin,
estos datos? Es-
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Aportes para un cambio curricular[84]
Otro objetivo del proceso del ABP es que, a travs de la
exploracin deese problema o situacin, el conocimiento que se
adquiere no termine enun listado el tipo de listado de
conocimientos que podemos encontraren el ndice de un libro y en lo
que muchos profesores dan a los estudian-tes como temas de sus
clases. Lo que se desea que haga el estudiante es ex-
Figura 10Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
to no solamente se refiere a conocimiento sino tambin a
habilidades. Elproblema o situacin es el punto de partida para la
identificacin de nece-sidades de aprendizaje. Lo que en 1969 era
difcil de aceptar es que las teo-ras basadas en los building
blocks, sobre los cuales construimos las hip-tesis, realmente no se
han mostrado efectivas. Ciertamente no tan efectivascomo utilizar
un problema e identificar qu es lo que se debe aprender, ques lo
relevante de ste. Lo que se debe aprender cubriendo el espectro de
lasciencias biolgicas, de comportamiento, ciencias de la economa,
cienciasdel derecho, ciencias sociales es decir, todo lo que tiene
que ver con unasituacin de salud. Esto se relacionada con pasos en
el Ciclo de Exploracin(Figuras 9 y 10).
Figura 9Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
Cmo se explica lo observado?
Qu se debe saber para entender mejor esta situacin?Informacin de
base
Qu se debe saber?
Gravedad? Frecuencia?Cul es el efecto que tienen en un
individuo, un grupo, la institucin?
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[85]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
traer, destilar de ese conocimiento principios que puedan ser
aplicables aotras situaciones. Un buen ejemplo sera el caso de un
hombre de mi edad,que se presenta con dolor de pecho, con ansiedad,
sudando, con miedo ycon una familia disfuncional. El conocimiento
que se adquiere a travs delestudio de este problema debe
relacionarse a principios que tienen que vercon una perspectiva
biolgica, otra sociolgica y psicolgica y otra pobla-cional. Hay
aspectos generales de conocimiento en este problema que pue-den
servir de base para el anlisis de otros problemas. Esos aspectos
gene-rales van ser aspectos biolgicos que se pueden enunciar como
preguntasqu es dolor? cules son los mecanismos de dolor? El
conocimientoadquirido a travs de esa situacin se relaciona tambin
con los aspectospsicolgicos qu es miedo?, miedo a qu?, cules son
las manifesta-ciones biolgicas de ese miedo? Esta situacin tambin
tiene aspectos so-ciolgicos a considerar cmo un grupo se vuelve
disfuncional?, cmose mantiene en un grupo como la familia, el
elemento cohesivo? Tambinse introducen a travs de este problema
aspectos que tienen que ver conel anlisis epidemiolgico de los
determinantes de la salud qu es ries-go? cmo el estilo de vida
afecta la salud?, cules son los factores que au-mentan el riesgo en
este problema de enfermedad cardiovascular? Esto esun ejemplo de un
tipo de problema que permite al estudiante aprendercules son los
principios que estn detrs del conocimiento relevante a l.
Otra de las situaciones problemticas que ilustra principios
semejantespuede ser la de una mujer que se presenta aterrorizada
porque ha encon-trado un ndulo en su mama y que tiene una familia
disfuncional. Si bienel conocimiento es distinto del caso anterior,
los principios son similares.Lo importante en el ABP no es que el
estudiante analice distintas situacio-nes y solamente acumule
conocimiento. En el ABP el estudiante, a travsde la exploracin de
los distintos problemas, debe pasar por una etapaesencial que es la
de extraer principios que son aplicables a otras situacio-nes.
Todos sabemos que la cantidad de conocimiento que se genera en
to-das las disciplinas y particularmente en las ciencias de la
salud, aumentadesmesurada y rpidamente. Para manejar este problema
no podemosagregar ms objetivos de aprendizaje a nuestros programas
de estudio, si-no poner ms nfasis en los principios relacionados
con esos conocimien-tos y en el desarrollo de habilidades de
aprender a aprender. Debemos in-sistir que el estudiante comprenda
y aprenda principios y sea capaz deaplicarlos a las situaciones o
problemas que se va a enfrentar como profe-sional o como
investigador.
Lo que he mencionado del ABP es aplicable al aprendizaje en
cualquierdisciplina. Pero, para las ciencias de la salud, se
necesitan agregar otros ob-jetivos en el proceso del ABP (Figura
11).
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Aportes para un cambio curricular[86]
Se espera, por lo tanto, que los estudiantes, en la etapa
adecuada, seancapaces de formular planes de intervencin, planes de
manejo de esa situa-cin, basados en el conocimiento que van
adquiriendo pero tambin enuna evaluacin muy clara de esos planes de
intervencin. Esta evaluacindebe incluir el reconocimiento de cundo
una intervencin en las cienciasde la salud mejora la situacin y
cundo la empeora.
Ms detalles de este objetivo del proceso del ABP se pueden
encontraren el Ciclo de Exploracin (Figuras 13 y 14).
Figura 13Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
Estos objetivos adicionales permiten al estudiante ir desde
hiptesis ex-plicativas del mecanismo, a hiptesis de diagnstico. El
estudiante de me-dicina tambin se est entrenando y educando para
realizar intervenciones(Figura 12).
Figura 12
Objetivos Adicionales
Formular planes para el manejo del problema/situacin(incluyendo
la evaluacin de la intervencin)
Aprendizaje basado en problemas
Gravedad? Frecuencia?
Se puede hacer algo para mejorar la situacin? Para
prevenirla?Quin debe intervenir? Dnde? Cmo?
Figura 11
Aprendizaje basado en problemas
Objetivos Adicionales
Razonamiento clnico para combinar y sintetizar datos/infor-macin
en una o ms hiptesis de diagnstico.
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[87]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
Preguntarse qu barreras hay que superar para que la intervencin
seaefectiva debe ser un paso inevitable en el proceso de exploracin
de unasituacin, como se hace en el ABP. El estudiante debe
reconocer la existen-cia de barreras culturales, religiosas y de
otro tipo que existen en cualquiercomunidad. En Canad existen
culturas muy diversas. El gobierno cana-diense est en contra de la
integracin total de esas culturas y ve el pas co-mo un mosaico y no
como un crisol donde se funden las distintas cultu-ras como se
promueve en los Estados Unidos. En ese medio donde seprotege la
identidad cultural, la exploracin que debe hacer el estudiantede lo
apropiado para intervenciones en la salud tiene dimensiones
muyamplias para poder manejar las creencias de distintos grupos
como los in-dgenas, pueblos de la Primera Nacin. Debe aprender cul
es la interfa-se de esas creencias creencias con elementos de
espiritualidad muy de-sarrollados.
Representadas en el Ciclo de Exploracin y parte del ABP son las
con-sideraciones de cules son los beneficios esperados de la
intervencin (Fi-gura 15).
Figura 15Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
Figura 14Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
Plan a desarrollar?
Beneficios de la intervencin? Para quin?Cundo se espera tener
resultados?
Qu se puede hacer?
Plan a desarrollar? Hay recursos disponibles? Barreras a
superar?
El Profesor Pulpeiro mencion los aspectos econmicos de la
salud.Algunas consideraciones de este tipo se presentan como parte
del Ciclo
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Aportes para un cambio curricular[88]
El contexto en el cual se aprende a travs del ABP es importante.
Apesar de que parezca obvio subrayarlo, en el ABP no hay un
aprendizajealeatorio, en el cual no importa qu se aprende y cuyo
resultado no esposible predecir. Es un aprendizaje que se basa en
Objetivos de Aprendi-zaje, que en la Figura 17 se les llama
programticos objetivos no nego-ciables.
Figura 17
de Exploracin (Figura 16) y deben ser estudiadas por los
estudiantes cur-sando el ABP.
Figura 16Situacin problemtica - Ciclo de Exploracin
Contexto:
Objetivos de aprendizajeprogramticosindividuales
Aprendizaje basado en problemas
Beneficios de la intervencin?
Costos de la intervencin? Al individuo, al grupo, a la
institucin.Relacin costo/beneficio?
Hay objetivos que no son negociables, tienen que llevarse a cabo
y lainstitucin es responsable de establecerlos para garantizar al
pblico lacompetencia de sus egresados. En cualquier programa de
aprendizaje ABP o ms tradicional hay reas de conocimiento que
requieren enten-dimiento, hay habilidades que se deben aprender y
actitudes que se de-ben desarrollar. Pero esta exploracin de los
problemas en el ABP paracumplir con los objetivos de aprendizaje
programticos, debe incluir laoportunidad de llevar a cabo objetivos
individuales. Muchas veces los es-tudiantes llevan a cabo estos
objetivos individuales no necesariamenteporque el currculo lo
facilita. Con mis compaeros de clase llevbamosa cabo esos objetivos
individuales, no facilitados por el programa de
-
[89]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
aprendizaje, sino a pesar del programa. Mis pares y yo como
estudian-tes de medicina llevbamos a cabo objetivos de aprendizaje
que en-contrbamos interesantes, estimulantes, y que no
necesariamente esta-ban dentro de ese horario preestablecido para
las actividades delprograma. Tenemos que darle a los estudiantes la
oportunidad, el espa-cio y el tiempo.
El otro contexto del ABP (Figura 18), son los datos, la
informacin en elproblema o situacin presentada.
Figura 18
Contexto:
Datos/informacin del problema o situacin presentada
Aprendizaje basado en problemas
Contexto:
Previo conocimiento y habilidades.
Aprendizaje basado en problemas
Debe tenerse mucho cuidado en cmo estos datos se presentan.
Ennuestros primeros pasos en McMaster, cometimos errores cuando
prepa-ramos objetivos de aprendizaje y problemas. Los objetivos de
aprendiza-je eran bsicamente listas de temas en lugar de una clara
descripcin, sinambigedades, de lo que esperabamos hiciera el
estudiante para demos-trar el cumplimiento de los objetivos.
Escribiendo los problemas aprendi-mos a ser ms descriptivos, en
lugar de utilizar juicios. Para esa personahipottica que yo mencion
que viene con dolor de pecho, podramosdecir que fuma mucho, bebe
mucho; y, qu significa mucho? Es ne-cesario hacer una descripcin de
lo que pasa y no algo que es basado ennuestro juicio valorativo.
Este juicio puede ser vlido, pero le crea al estu-diante una
cantidad de dudas sobre qu significa lo que se est describien-do, y
cules son los estndares que se estn aplicando.
Sin lugar a dudas, otro contexto importante en el ABP es el
conocimien-to previo y las experiencias de los estudiantes
(Figura19).
Figura 19
-
Aportes para un cambio curricular[90]
El docente tiende a pensar que las cabezas de los estudiantes
que in-gresan a un programa, como el de Medicina, son como botellas
vacas yque la tarea docente es llenar esas botellas con
conocimiento. No es ver-dad que los estudiantes vengan con su
cabeza vaca de conocimiento,habilidades y experiencias relacionadas
a la salud. Lo ms probable esque ese conocimiento de calidad
variable tiene poca ordenacin y queno lo perciban como vlido porque
no lo han adquirido como parte dela educacin en medicina. En un
grupo de tutora del que yo era el tutorlos miembros del grupo eran
cuatro mujeres y dos hombres estba-mos discutiendo una situacin de
amenorrea. Esto era al comienzo delprimer ao de la carrera. Los
estudiantes decidieron que tenan que ex-plorar el ciclo menstrual,
cmo se define, su descripcin, su regulacin.Para estar seguro de que
el punto de partida de los estudiantes inclua co-nocimiento previo
y experiencia mencion que deberamos hablar de loque ya saban y a
partir de ah se podra decidir qu es lo que deberanaprender. La
respuesta unnime de los estudiantes fue: Pero, no sabe-mos nada.
Insistiendo, pregunt: Qu es lo que saben ustedes del ci-clo
menstrual? Cualquier cosa que sepan. Hay cuatro mujeres en
estegrupo, seguramente pueden decir algo del ciclo menstrual. La
respues-ta de los estudiantes fue: Ah, pero eso no lo aprendimos en
la Facultad.Hay que tener cuidado para no crear la sensacin de que
solamente lue-go de haber cruzado el umbral de entrada a nuestras
instituciones edu-cacionales, el conocimiento e informacin tiene
valor y lo aprendido an-teriormente incluyendo experiencias es
descartable. Los estudiantesdeben ser estimulados para que validen
experiencias, corrijan, cambien,agreguen y organicen los
conocimientos previos. Los estudiantes tienenque identificar que
todos tenemos una base de conocimiento no nece-sariamente lo mejor
desde el punto de vista de su calidad, pero siem-pre existe un
punto de partida que no es cero.
Con respecto a habilidades y destrezas quiz sea diferente,
porque hayhabilidades muy especficas para las cuales es razonable
no esperar conoci-miento previo.
Si aceptamos que lo representado en la figura 1 es bastante
cercano a loque consideramos el perfil del egresado de medicina, es
relevante discutiren qu medida los programas educacionales con ABP
o sin l proveenoportunidades para desarrollar esas competencias.
Esto nos permitira dis-cutir las ventajas y desventajas de dos
enfoques: el tradicional y el ABP.
Las figuras 20 y 21 indican algunas de las desventajas para el
estu-diante de programas tradicionales.
-
[91]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
Figura 21
Conocimiento
De poco relevancia inmediata Su organizacin es a menudo
arbitraria Con poca integracin Es difcil de evaluar crticamente Hay
dificultades para ver su aplicacin
Desventajas de los mtodos tradicionales
Requiere excesiva memorizacin Mal modelo para la educacin
continua Pocas oportunidades para aprender de otros Evaluacin de
bajo valor formativo
Desventajas de los mtodos tradicionales
Figura 20
Durante mis primeros aos en medicina, fue difcil para m
reconocerla relevancia del conocimiento que se me presentaba y se
supona debe-ra aprender a travs de los cursos de las llamadas
ciencias bsicas, que in-cluan un ao de anatoma e histologa, otro de
bioqumica, biofsica, fisio-loga. Y durante todo este tiempo
nuestros profesores algunos de ellosexcelentes docentes nos decan:
Deben aprender lo que les enseamosen las ciencias bsicas porque les
va a servir luego, lo garantizamos. Era unacto de fe. Por supuesto,
cuando en el tercer ao llegamos a nuestro primercontacto con un
enfermo en Semiologa nos dimos cuenta de que, ono habamos aprendido
lo apropiado y relevante, o no tenamos la habili-dad para
recordarlo o no habamos entendido lo que se nos haba ensean-do
independiente de las notas que sacamos en los exmenes.
Fundamen-talmente, lo aprendido en las ciencias bsicas no se haba
hecho dentro deun contexto de problemas de saludenfermedad.
La organizacin del conocimiento fragmentado en asignaturas es
muyconveniente desde el punto de vista administrativo. Pero, cuando
habla-mos de la realidad del cuerpo humano sabemos que esta falta
de integra-cin no es representativa de esa realidad. A quin
pertenece neurotransmi-sin: a bioqumica, a histologa, a
farmacologa, a todas las asignaturas?Desde el punto de vista
administrativo es razonable tener una estructura deasignaturas y
departamentos. Pero debemos reconocer que esa estructura esuna
barrera a la integracin del conocimiento.
-
Aportes para un cambio curricular[92]
Cumplir con las expectativas de la institucin donde yo me
eduque, re-quera una memorizacin excesiva. Por supuesto que hay
conocimientosque se tienen que recordar, y no tendra sentido decir
que no hay nada quese deba memorizar. La crtica es que la
memorizacin que se espera en mu-chos programas es excesiva y sin
contexto o referencia funcional: cuntasramas de esta arteria,
cuntas ramas de este nervio...
En varios programas la evaluacin ciertamente es ms punitiva que
for-mativa. Muy a menudo no hay una evaluacin que le permita al
estudian-te progresar, crecer, que se nutra, pero sabemos que hay
un elemento pu-nitivo muy grande. Muy a menudo pienso con humor en
los factorescolaterales que influyen en el comportamiento de los
estudiantes en la eva-luacin. Una de mis mejores notas que obtuve
fue en el examen de anato-ma. El da anterior al examen, en 1950,
estaba revisando mis notas y almismo tiempo escuchando en la radio
el partido final del campeonatomundial de ftbol entre Uruguay y
Brasil, en el Maracan para aquellosde una generacin posterior,
Uruguay, sorprendentemente, gan ese Mun-dial. No estoy seguro de
cul fue mi motivacin y si aprend mejor ana-toma porque estaba
estimulado, excitado, pero fue una de las mejores no-tas que obtuve
en medicina. As que hay que ver qu factores colateralesafectan el
resultado de la evaluacin.
Para terminar deseara presentar algunas de las ventajas y
desventajasdel ABP. Ms que desventajas deseara hablar de riesgos.
Esta metodolo-ga est lejos de ser la panacea para resolver los
problemas educacionales alos que nos enfrentamos; es solamente un
enfoque que se acerca a lo quequeremos que un egresado haga como
profesional en relacin con los pro-blemas de salud.
Los objetivos de aprendizaje (Figura 22) deben indicar
utilizando pa-labras que no estn abiertas a muchas
interpretaciones, como describir, di-bujar, ilustrar, contrastar lo
que se espera que el estudiante lleve a cabodentro del contexto de
situaciones de saludenfermedad.
Figura 22
ABP: Objetivos de aprendizaje
Descripcin explcita, sin ambi-gedades, de lo que se esperaque
los estudiantes debanaprender o sean capaces dehacer, eliminando
conjeturas yfacilitando la autoevaluacin.
Puede inhibir la creatividad y laespontaneidad y el
aprendizajeoportunista.
Ventaja Riesgo
-
[93]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
Figura 23ABP: Integracin
Los objetivos de aprendizaje son el contrato con el estudiante y
las ni-cas bases de evaluacin. El riesgo es que estos objetivos,
que se dan al estu-diante antes del comienzo del programa, podran,
manejados inadecuada-mente, inhibir el aprendizaje oportunista de
las cosas que no estn en losobjetivos. Existe el riesgo de que el
estudiante diga: Bueno, esto es lo ni-co que debo aprender, y se
restrinja a una exploracin que no va ms allde esos objetivos
programticos. Se puede evitar esto a travs del docente,que debe
estimular al estudiante para que tenga objetivos individuales. Yaen
el ao 1924, H. W. Cushing dijo: It is the business of the teacher
toarouse curiosity, not to satisfy it. (El docente debe despertar
la curiosidad,no satisfacerla).
Las ventajas y riesgos en relacin con la integracin se ilustran
en lafigura 23.
nfasis en la interdisciplina-riedad.
Los estudiantes pueden noadquirir un entendimioentode las
disciplinas como tales.
Ventaja Riesgo
Tarea compleja, multifactica, esti-mulante y un desafo para las
habi-lidades docentes, lo que trae gran-des recompensas.
Aumenta la vulnerabilidad; ser un ex-perto no es una protecccin;
puederesultar en distintos tipos de controlcomo crear una
superestructura.
Ventaja Riesgo
Incluso los detractores del ABP van a estar de acuerdo con que
esta me-todologa es fuertemente integradora porque la situacin es
integradora,como lo es el enfermo en la clnica. Pero el riesgo es
que si queremos queel estudiante desarrolle una comprensin, un
entendimiento, de cmopiensa un epidemilogo o un bioqumico o un
histlogo, existe el riesgo deque esto se pierda. Para evitar esto
es preciso ofrecer al estudiante activida-des opcionales, no
obligatorias a travs de las cuales vea cmo se ana-liza un problema
desde el punto de vista de una disciplina.
Con respecto a los docentes (Figura 24), la ventaja es que, para
ellos,su tarea en el ABP es compleja y de carcter multifactico y
esto es esti-mulante.
Figura 24ABP: Docentes
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Aportes para un cambio curricular[94]
En el ABP, los aspectos tradicionales de territorialidad se
pierden, perose ven otras manifestaciones de esta caracterstica tan
comn en crculosacadmicos. Michael Simpson, uno de los protagonistas
en introducircambios en la educacin mdica, particularmente en Gran
Bretaa, decaque unnecessary details are what is taught in other
departments, generalprinciples are what is taught in your own
department. (Detalles innece-sarios son los que se ensean en otros
departamentos, los principios gene-rales es lo que se ensea en
nuestro departamento).
La experiencia que hemos recogido en varias instituciones que
utilizanel ABP indica que los docentes desarrollan habilidades que
tienen que vercon cmo se aprende, cmo se aprende individualmente y
en grupo, cmose elabora, cmo se escucha, cmo se construye y
desconstruye. El riesgoes que muchos docentes se sienten ms
vulnerables que en un sistema enel cual ser un experto es una
proteccin. En el ABP, debido a la naturalezaintegradora de varias
disciplinas, el estudiante puede, en esas reas, no fa-miliares al
docente, llegar a saber ms que ste. Me imagino que estaremosde
acuerdo con que es una condicin sine qua non que los estudiantes
ana-licen problemas en forma rigurosa, adecuada para el desarrollo
de sus com-petencias. Entonces debemos aceptar que el docente con
su rol de facili-tador en el ABP no podr estar capacitado para
tener el conocimientoadecuado en todas las reas relevantes del
problema. Se debe aclarar, sinembargo, que el docente en el ABP no
pierde su rol de experto, experto queprepara los objetivos de
aprendizaje, la evaluacin, y experto que ademses un recurso de
aprendizaje adicional para aquellos estudiantes que
deseenutilizarlo como tal. Se ha interpretado equivocadamente que
el ABP es in-compatible con las clases que podra dar un docente. Es
incompatible conla clase que no sirve intereses identificados por
los estudiantes. El estudian-te en el ABP probablemente identifique
necesidades de aprendizaje que pue-den satisfacerse con una sesin
con un experto de consulta.
El tema de territorialidad (Figura 25) est conectado con el de
la inte-gracin y lo previo con respecto al rol del docente, pero
vale la pena enfa-tizar algunos puntos.
Figura 25ABP: Territorialidad
Disminuye la territorialidad prin-cipalmente debido a la
integra-cin interdisciplinaria.
Puede disminuir la auto-estimay moral de los docentes a losque
ya no se los identifican co-mo expertos en su disciplina.
Ventaja Riesgo
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[95]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
Una de las manifestaciones de esta motivacin es que raramente
los es-tudiantes faltan a las tutoras. Cuando se les pregunta por
qu pasa esto,responden: no quiero perderme nada de lo que se est
discutiendo. Noslo la asistencia es de remarcar, sino tambin la
puntualidad y un compor-tamiento de los estudiantes y docentes que
muestra un alto grado de respe-to al tiempo tutorial no hay
celulares, salidas, ni interrupciones. Cuandose necesita una
interrupcin en general, por necesidades de distinto tipofisiolgico,
incluyendo refrescos, caf o mate el grupo tutorial para de
tra-bajar por el tiempo acordado y se reanuda el trabajo cuando se
plane ha-cerlo. Como en los juicios, todos los miembros del jurado
deben estar pre-sentes para poder or la evidencia del caso. Se
espera que todos losmiembros de la tutora estn presentes durante la
discusin. El problema yquizs el riesgo ms grande es que el estmulo
y entusiasmo de la discusinconvierta a la tutora en una charla de
caf porque los miembros del gru-po motivados disfrutan mucho la
discusin, y sta se convierte en unacharla sin concretar cosas
especficas, sin analizar de forma rigurosa loque se est explorando
y sin hacer un anlisis crtico de la evidencia queapoya la
informacin.
Figura 27ABP: Estudiantes
Deseo enfatizar la necesidad de identificar claros roles para
todos los docentesque van a participar en el ABP, sean
facilitadores, expertos de consulta, precep-tores clnicos.
La motivacin tanto de los estudiantes como de los docentes es
muy al-ta (Figura 26).
Figura 26ABP: Motivacin
Aumenta la motivacin y laactitud inquisitiva tanto en
losdocentes como en los estudi-antes.
Puede estimular discusionesbasadas slo en experienciasy
opiniones sin anlisis crticoy evaluacin de evidencia.
Ventaja Riesgo
Aumenta el sentido de res-ponsabilidad y el rango dehabilidades
necesarias.
Puede producir un nivel deansiedad constante que in-terfiere con
el aprendizaje.
Ventaja Riesgo
-
Aportes para un cambio curricular[96]
Con respecto a los estudiantes en el ABP (Figura 27), deseara
referirmefundamentalmente a la experiencia de varias instituciones
que son compa-rables con la situacin aqu, en la Argentina, donde
los estudiantes entrana medicina directamente de la experiencia de
escuela secundaria.
En el ABP, los estudiantes y esto se observa repetidamente en
distin-tos lugares aumentan su sentido de responsabilidad y
ciertamente lashabilidades de organizacin se desarrollan
rpidamente. Desde la pocade mi primera asesora sobre el ABP en el
ao 1970 en la Universidadde Maastricht la frase ms comn que he odo
es: Pero nuestros estu-diantes no estn maduros para tomar
responsabilidades. Y cuando unoanaliza el significado de qu
significa esa madurez, se relacionan cantidadde factores que quizs
estn presentes en todas las culturas. Uno de losfactores es nuestra
actitud, tanto como profesores o como padres. De-bemos
preguntarnos, protejemos demasiado a la gente joven? Yo le con-taba
a alguno de ustedes que recin volv de la Universidad de
Tucumn,donde la Facultad de Medicina hizo pblicas las preguntas
para el exa-men de ingreso. En el corredor donde estaban las
preguntas haba unaminora de postulantes y una gran mayora de padres
y abogados. Padresque toman decisiones por aquellos que como
estudiantes van a tener quetomar sus propias decisiones, que los
afectan a ellos mismos y a otras per-sonas. Mi experiencia como
coordinador del sistema de seleccin paramedicina en McMaster y mi
participacin en el desarrollo del sistema quese utilizara en la
Carrera de Medicina en Baha Blanca es la misma. Lospadres tienen
una certidumbre total de lo que sus hijos deben hacer. Es-ta
certidumbre que poseen los padres parece estar directamente
relaciona-da con la incertidumbre de los jvenes. Otra pregunta que
debemos ha-cernos es si nuestro comportamiento es conducente al
desarrollo demaduracin y responsabilidad de los estudiantes. Como
docentes, lesdamos realmente responsabilidades? Omos docentes que
dicen: S,pero cuando yo les di esta tarea, los estudiantes no la
hicieron. Y qufue lo que se les dio?preguntamos. Y muy a menudo la
respuesta es:Les dije que investigaran este tema y que escribieran
un informe. Perono hicieron la bsqueda adecuada y adems les di mis
apuntes por lasdudas. Por un lado decimos: Eres responsable, es tu
aprendizaje, buscalo que necesites, yo te puedo guiar, y por otro
lado, estos apuntecitosque yo hice sobre el tema son muy buenos.
Por qu los estudiantes vana tomar la responsabilidad de su propio
aprendizaje, si saben que tardeo temprano nosotros la tomamos por
ellos? En los lugares donde se ha-cen entrevistas para la seleccin
de estudiantes, se observa un comporta-miento semejante. El
entrevistador hace una pregunta y en menos de 10segundos dice:
Bueno, lo que yo quiero preguntar es lo siguiente. Notenemos
paciencia para tomarnos el tiempo que necesita el estudiante
pa-
-
[97]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
ra pensar. Y esto sucede con las mejores intenciones de ayudar.
Mi expe-riencia es que, independientemente de las culturas, cuando
a los estu-diantes realmente se les dan responsabilidades, las
toman. El nfasis dedar a los estudiantes responsabilidad por su
aprendizaje no es nada nue-vo. Amos Comenius, en su Didctica Magna
(1628), escribi que los maes-tros deben ensear menos y el
estudiante debe aprender ms. Y muy an-teriormente, los alumnos de
Confucius han registrado en las Analectas(Libro XII, 8) que su
maestro Confucius slo ayudara a sus estudiantescuando haban pensado
con respecto a un tema o una pregunta y no po-dan encontrar las
respuestas y slo cuando los estudiantes primero ha-ban formado sus
opiniones en un tema que no podan expresarlas en pa-labras. Tambin
han registrado que la ayuda de Confucius no estaba en laforma de
una respuesta modelo o patrn que los estudiantes deberan re-petir,
sino como un estmulo a pensar, orientndolos hacia un caminoque les
permitira pensar independientemente y buscar sus propias
res-puestas.
Cul es el riesgo de dar a los estudiantes el poder de ser
responsablesde su propio aprendizaje? El riesgo es crear ansiedad.
En el ABP, al estu-diante se le dan los objetivos de aprendizaje y
las situaciones problemti-cas, pero no se le provee como en general
hacemos cuando damos unaclase de los lmites del conocimiento. En el
ABP no se le provee al estu-diante de una indicacin de la
profundidad con la cual deben estudiar untema, ms all del umbral
establecido por los objetivos de aprendizaje, yesto crea ansiedad.
Indicadores de la profundidad adecuada del conoci-miento son, por
supuesto, los objetivos de aprendizaje, pero tambin si
elconocimiento adquirido le permite al estudiante entender la
situacinms acabadamente. El nivel de ansiedad no creo que sea tan
alto como elque se observa en el momento de examen en los programas
tradiciona-les, pero tampoco es tan bajo como la que se ve entre
exmenes. No tie-ne un carcter cclico sino que existe un nivel de
preocupacin constante.Esto puede llegar a ser un problema.
Si parte de los objetivos de aprendizaje es que se desarrollen
habilida-des para trabajar en equipo colaborando en el aprendizaje
de cada miem-bro del equipo, oyndose, escuchndose, y desarrollando
otras habilidadesde comunicacin trabajar en el ABP que, en general,
incluye trabajar engrupos pequeos, facilita cumplir con esos
objetivos (Fig. 28).
El riesgo es un tema delicado pero que se debe enfrentar
honestamen-te. En un grupo de aprendizaje va a existir una
diferencia de habilidades yde nivel intelectual que puede
interferir con el trabajo grupal. En un gru-po de ABP puede haber
estudiantes que son ms capaces intelectualmenteo que consideran que
lo son. Estos estudiantes al comienzo se sientenretrasados por los
otros, se sienten demorados porque tienen que ayudar a
-
Aportes para un cambio curricular[98]
los que no son tan rpidos. Este aspecto de dinmica de grupo es
rpida-mente manejado por el grupo que llega a la conclusin de que
preocupar-se por esto no es productivo y que colaborar les da
muchos beneficios. Eneste caso se dan cuenta de que no los lleva a
ningn lado hacer competen-cia, y se ayudan enormemente.
En las reuniones de tutora del ABP, poder expresar las ideas y
los cono-cimientos en forma libre provee oportunidades a todos los
estudiante paraarticular los propios pensamientos dentro del grupo,
obtener otras reaccio-nes o ideas y clarificar o mejorar sus
propias ideas. Compartir las ideas per-mite que el grupo se
beneficie con el pensamiento de cada miembro y queesa persona se
beneficie con el pensamiento grupal. Pero el riesgo identifi-cado
previamente no debe ignorarse.
Espero haberles presentado una visin equilibrada del ABP.
Adoptar es-ta metodologa ha demostrado tener varios aspectos
positivos tanto paralos docentes, los estudiantes y la institucin,
pero tambin tiene la poten-cialidad de crear dificultades. Pero,
como lo indiqu previamente. la intro-duccin del ABP no resuelve
todos los problemas educacionales que enfren-tamos e introduce
algunos que no estn presenten en programas mstradicionales. La
descripcin de los detalles tcnicos del ABP puede ser te-diosa y
considero que es oportuno mirar ms all de la metodologa y
reco-nocer que tambin es un cambio de la cultura acadmica
congruente conlos pensamientos de Paulo Freire, que escribi en
1970: la educacin debecomenzar por la superacin de la contradiccin
educadoreducando. Debefundamentarse en la conciliacin de sus polos,
de tal manera que ambos sehagan, simultneamente, educadores y
educandos.
Desde que la tarea de esta institucin es introducir cambios, la
tarea pa-ra el futuro es difcil y espero tengan todo el apoyo que
necesitan. Deseo fe-licitarlos por tener el coraje de encarar algo
tan difcil. Muchas gracias.
Facilita el aprendizaje en for-ma colaborativa tomando
res-ponsabilidad, no slo por elaprendizaje individual, sinotambin
por el colectivo.
Puede hacer ms lento el rit-mo de los estudiantes
inte-lectualmente ms giles endetrimento de la profundiza-cin hacia
la excelencia.
Ventaja Riesgo
Figura 28ABP: Trabajo grupal e individual
-
[99]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
Sntesis del intercambio con el auditorio posterior a la
exposicindel Dr. Luis Branda:
No se deben importar frmulas de nuevas propuestas curriculares
deotros pases con distintas problemticas. Se debe tener en cuenta
el dife-rente nivel de preparacin de los alumnos que ingresan a las
carreras demedicina.
Los cambios no son un juicio al pasado, sino una adaptacin
necesaria alos cambios que estn ocurriendo en la sociedad. Sera un
gran error eli-minar cosas positivas del pasado institucional.
Las realidades son distintas segn el lugar. Hay pasos que una
institucinpuede tomar, lo que no implica comprar ciegamente un
producto sinoadaptar y evaluar, con visin de futuro, visin de cmo
cambiar la reali-dad, y preguntarse: qu vamos a hacer ahora?, pero
teniendo una ideaclara de a dnde queremos llegar. Tambin
preguntarse cmo conectar lasislas de innovacin curricular actuales
y transformarlas en continentes.
El aprendizaje basado en problemas es muy bueno pero hay que
tener encuenta que es necesario un cmulo de conocimientos previos
para enca-rar la solucin de cualquier problema. Conocimientos que
requieren uncierto esfuerzo o trabajo para aprender. La educacin es
un esfuerzo per-sonal, guiado por el docente. En nuestra realidad
concreta esta metodo-loga es una herramienta para profundizar la
formacin en la etapa hos-pitalaria. El ciclo clnico se ha
fragmentado excesivamente y all habraque integrar.
No creo en planes grandiosos que no se puedan ejecutar. S creo
en lo quese puede implementar sin un riesgo alto. La estructura
departamental ode ctedras no debe ser una barrera; lo importante es
lograr una mayorcoordinacin.
Sin orden de importancia, expongo los temas a resaltar:
ABP: Deseo aclarar que yo no estoy promoviendo el Aprendizaje
Ba-sado en Problemas. Si Uds. me preguntan con respecto a la
compara-cin del ABP con un plan tradicional, es mejor o peor? No
tengo unarespuesta. Pero creo que el ABP es ms congruente con el
desarrollode las competencias que se desean que estn presentes en
el egresa-do de medicina.
Perfil del egresado: en una primera etapa se debe considerar a
qu co-munidad va a servir ese profesional, en los distintos
servicios que leva a prestar a esa comunidad, tanto sea en lo
clnico, en la docencia,en la gestin de salud o en la
investigacin.
-
Aportes para un cambio curricular[100]
Aprendizaje del adulto: se deben tener en cuenta los principios
queincluyen el aprendizaje centrado en el estudiante y en las
actividadesautodirigidas. Cuando el docente desarrolla actividades
tiene el con-trol del proceso educativo a travs de objetivos de
aprendizaje, guaspara problemas, consignas desarrolladas por los
profesores, evalua-cin continua y otras actividades. El docente
tambin debe tener encuenta que se debe dar estmulo y considerar
otras percepciones delconocimiento aparte de las que ese docente
tiene.
Recursos limitados. Hay que hacer un anlisis cuidadoso, en
funcindel aprendizaje que se pretende, de cules son los recursos
disponi-bles. La biblioteca es un recurso fundamental que tiene el
estudiantepara la adquisicin de informacin, es un entrenamiento
para el usoy manejo de la informacin. Se le deben dar al estudiante
herramien-tas para un manejo crtico de la informacin disponible a
travs deInternet. Tambin se debe estimular a los estudiantes para
la consul-ta con los docentes como expertos que pueden clarificar
dudas en elconocimiento, y el uso de recursos educacionales en la
comunidad,incluyendo agencias y grupos de usuarios. Debemos ayudar
al estu-diante en tcnicas de aprender cmo aprender.
Las islas (de experiencias innovadoras en la Facultad de
Medicina):es importante una coordinacin que permita, antes que
nada, apren-der de estas experiencias y luego organizar el plan
docente en formacongruente con las distintas actividades. Se debe
fomentar el apren-dizaje de otras profesiones, por ejemplo, de las
Escuelas de Enferme-ra, que en su materia Fundamentos de Enfermera
se lleva a cabomucha integracin de contenidos. Tenemos que aprender
cmo ma-nejar los procesos de formacin profesional en general.
El miedo al futuro, el miedo a los cambios. Durante la discusin
seenfatiz la necesidad de formacin docente, no slo para un rol
sinopara los que requeriran los cambios curriculares a introducir.
No se-ra realista esperar que todos los docentes hagan una maestra
eneducacin. Debera haber actividades que capaciten a los
docentessobre los distintos roles que tiene que jugar, ya sea como
experto queprepara problemas, guas de aprendizaje, evaluaciones;
facilitadoresdel aprendizajes de estudiantes, tienen que entender
aspectos de di-nmica de grupo y de cmo un adulto aprende; adems se
debe te-ner en cuenta la preparacin de personas que van a jugar
roles de li-derazgo y de gerenciamiento. Hay gran cantidad de roles
que debenencararse sistemticamente a travs de la formacin docente.
Es unelemento muy importante para toda innovacin.
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[101]Aprendizaje basado en problemas, centrado en el
estudiante
Aceptamos otras visiones de la realidad aparte de la nuestra?
Mu-chas veces el estudiante u otros profesionales van a aportar
distintaspercepciones de la realidad que nos van a sorprender.
Preguntarnosesto tambin implica cambios de nuestro rol como
docentes.
El paciente como persona. Comprenderlo en forma no fragmentaday
como un sujeto, no como un objeto. Tener en cuenta los elemen-tos
psicolgicos, sociolgicos, econmicos, culturales y los
aspectosantropolgicos de aceptacin de otras culturas. Aceptar otros
valoreses parte de la educacin del estudiante como profesional.
Tenemosque abrir muchas puertas y no todas al mismo tiempo. Hay
preocu-pacin porque todava no hemos progresado mucho en eso.
Continuo salud-enfermedad. Para cada uno de nosotros el
conceptode salud es diferente, por ejemplo en distintas edades de
la vida. Noes lo mismo salud para un joven que para un anciano.
Otro conti-nuo, el de la concepcin a la muerte.
Generalista versus especialista: definir claramente las
competenciasrequeridas en el perfil del egresado y lograr acuerdos
con otros pro-fesionales de la salud. Se debe tener cuidado con los
estereotipos,tanto dentro de la profesin mdica como en la relacin
interprofe-sional. Se pueden crear problemas similares si se
sustituye el mode-lo mdico hegemnico por otro modelo hegemnico que
pierda devista la opinin del usuario respecto de sus necesidades de
cuidadode la salud. Se habl de producto terminado. Debemos
fundamentar-lo en lo que es apropiado para esta sociedad. S, se
estn desarrollan-do planes ms cortos de carrera pero con dos aos de
internado ro-tatorio que contienen la prctica profesional
supervisada. Pero,cuidado, no importar nada, atender a las
necesidades de esta comu-nidad. El entrenamiento de los estudiantes
debe estar basado en ele-mentos que se dirigen a un mdico
generalista, concebido como elque tiene la potencialidad de
continuar su educacin a travs decualquier camino, incluyendo la
especializacin.