Biliyer Sistem Pankreas & Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biliyer Sistem
Pankreas &
Dr.Gürsel SAVCI
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
2 /93
Biliyer Sistem&Pankreas
Biliyer sistem
Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan
BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek
Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını
öğrenmek
Pankreatitin radyolojik bulgularını ve
komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek
3 /93
Biliyer Sistem: Endikasyonlar
Taş
Enfeksiyon
Obstrüksiyon
Tümör
Konjenital
Yatrojenik
4 /93
Biliyer Sistem İnceleme Yöntemleri
Röntgen
US
BT
MR, MRCP
RG
5 /93
Biliyer Sistem: Röntgen
Peroperatuar kolanjiografi
T-tüp kolanjiografi: biliyer kaçak
PTK: Tıkanma ikteri
Seviye belirlenmesi
Etken belirlenmesi
Drenaj için trase sağlanması
Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi
6 /93
7 /93
Biliyer Sistem: US
Ultrasonografi: ilk yöntem
Diğer yöntemlere gerek kalmayabilir
Sonraki yöntem seçimini belirler
Multimodalite algoritmik yaklaşım: gerekir
8 /93
Biliyer Sistem: BT
Kolanjiosellüler tümörler: operabilite
9 /93
Biliyer Sistem: MR, MRCP
İleri tetkik
Rutin sekanslar: safra görüntülenir
MRCP: Biliyer ve pankreatik ağaç görüntülenir
T2-A: Görüntüler statik
T1-A-Hepatobiliyer kontrast MRCP: dinamik
10 /93
11 /93
12 /93
Biliyer Sistem
Duktal dilatasyon: US
US Sensitivite: %99
BT sensitivite: %39
US ve BT yetersizse
MRCP: biliyer anostomozda başarılı değil
13 /93
Biliyer kaçak
MRCP
T1A-hepatosit spesifik MRCP
14 /93
15 /93
ULTRASONOGRAFİ
Kitle ? Safra yolu
tümörü ? Duktal dilatasyon Enfeksiyon ?
Biliyer taş?
ERCP
MRCP
Biliyer taş?
MRCP
BT
EUS veya Bx
MRCP
Biliyer striktür veya PSC
?
ERCP veya EUS
biyopsi veya
Brush biyopsi
Drenaj,
Kolesistostomi,
ERCP veya PTK
16 /93
Biliyer Sistem&Pankreas
Biliyer sistem
Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan
BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek
Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını
öğrenmek
Pankreatitin radyolojik bulgularını ve
komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek
17 /93
Gastrokolik
ligament
Transvers
mezokolon
İnce barsak
mezenteri
Omentum majus
Gastrohepatik
ligament
TK
İB
İBM
P
TM
Pankreas: anatomi
18 /93
Pankreas: BT ve MR teknikleri
BT
Kontrastsız: kronik pankreatit
Kontrastlı: akut pankreatit, tümörler
Dinamik: 50”
Multifazik: 20”, 40”, 60”
Kesit kalınlığı: 1-3 mm (MD-BT), 5 mm (helikal BT)
19 /93
20 /93
MR teknikleri
Koil: “phased array”
FOV: yeterli büyüklükte olmalı
Kesit kalınlığı/”gap”: ~5 mm/%10-20
21 /93
MR teknikleri
T1-SE: TR-TE (600-15 msn)
T1-GRE: TR-TE (120-15 msn)
İn-faz ve out-faz
T2-SE (FSE): TR-TE (3000-90/140 msn)
Yağ baskılama: STIR veya frekans selektif yağ supresyonu (T1 veya T2)
Kontrastlı inceleme: Gd-, Gd+: 30”, 60”, 100”, 300”
Sekretin-MRCP!
22 /93
23 /93
Biliyer Sistem&Pankreas
Biliyer sistem
Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan
BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek
Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını
öğrenmek
Pankreatitin radyolojik bulgularını ve
komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek
24 /93
Pankreas tümörleri
Adenokanser: %80
Etyoloji: ?, sigara, kronik pankreatit
Lab: CA 19-9 artar (%81)
25 /93
Duktal adenokanser: Radyoloji
BT: temel yöntem
Duyarlılık: %76-92 (<2cm!)
MR: alternatif yöntem
MRCP
26 /93
Duktal adenokanser
Dansitometri
Hipodens: %90
İzodens: %10
Ek bulgular
“Double-duct” sign
Vasküler oklüzyon
Lobuler kontur
27 /93
Duktal adenokanser
Evreleme
T1: pankreasa sınırlı tümör (<2cm)
T2 tümör: pankreasa sınırlı tümör (>2cm)
T3: peripankreatik tümör
T4: vasküler invazyon ve uzak yayılım
28 /93
Cerrahi: Kontraendikasyonlar
Komşu organ invazyonu (mide, dalak, kolon) (T4)
Peripankreatik damar invazyonu (T4)
Çölyak trunkus, HA, SMA
Portal ven, SMV
Uzak metastaz: karaciğer, peritoneum, paraaortic
LAM, akciğer (M1)
29 /93
Vasküler invazyon
İnv: ? İnv: %40
İnv: %80 İnv: %100
30 /93
31 /93
32 /93
33 /93
34 /93
35 /93
36 /93
37 /93
38 /93
Pankreas: kistik kitleler
Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based
Classification System for Guiding Management
RadioGraphics 2005; 25:1471–1484
39 /93
Pankreas kistik kitleleri: Radyoloji
Pseudokist-kistik tümör ayrımı
Kistik tümör: seröz kistik tümör karakterizasyonu
40 /93
Kistik pankreas tümörleri
Oran
Seröz kistik %30
Musinöz kistik %45-50
İntraduktal papiller musinöz tümör (IPMN) %25
Solid pseudopapiller tümörler
Histolojik sınıflama
Seröz kistadenoma
Seröz kistadenokarsinoma
Musinöz kistadenoma
Musinöz kistadenokarsinoma
İPMN adenoma
IPMN karsinoma
41 /93
Pankreas: Mikrokistik adenoma
Mikrokistik adenoma (%70)
Polikistik içerik (kistler: 2-20 mm)
Lobuler kontur
Santral kalsifikasyon
42 /93
43 /93
44 /93
45 /93
46 /93
47 /93
Pankreas: Nöroendokrin tümörler
Prevalans: sık değil
Pankreas tümörlerinin %1’i
Fonksiyonel/nonfonksiyonel: 1/1
Familyal: MEN1, VHL, NF1, TS
48 /93
Pankreas: Nöroendokrin tümörler
US: hipoekoik, solid
BT: hipervasküler
MR
T1: hipointens
T2: hiperintens
Sintigrafi: somatostatin sintigrafi (111In-octreotide)
Uptake: %80
49 /93
Pankreas: Nöroendokrin tümörler1
İnsülinoma: benign/malign: 9/1
Gastrinoma: %60 malign
Glukagonoma
Çoğu malign
Karaciğer metastazı: %50
50 /93
Vipoma
Çoğu malign
Karaciğer metastazı: %60-80
Somatositatinoma
Çoğu malign
Karaciğer metastazı: %75-80
Pankreas: Nöroendokrin tümörler2
51 /93
52 /93
53 /93
Biliyer Sistem&Pankreas
Biliyer sistem
Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan
BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek
Pankreas tümörlerinin radyolojik bulgularını
öğrenmek
Pankreatitin radyolojik bulgularını ve
komplikasyonlarının değerlendirmesini öğrenmek
54 /93
Akut Pankreatit
Tanım: pankreatik-peripankreatik inflamasyon
Klasifikasyon
Hafif-orta (mild) (%85): iyi prognoz
Ciddi (severe) (%15): %20-30 mortalite
55 /93
Etyoloji
Alkol
Biliyer taş: %33 (< 5mm !)
Hipertriglisidemi
İlaçlar
İnfeksiyon
Toksik
Travma
Gebelik
Herediter…
%70
56 /93
Patoloji
Asiner hasar kontrolsüz enzim liberasyonu intrasellüler enzim aktivasyonu enzimlerin interstisyel aralığa efüzyonu tripsinojen aktivasyonu tripsin oluşumu
Elastaz, lipaz, kemotripsin, fosfolipaz A2 aktivasyonu
Kallikrein-kinin aktivasyonu
Kompleman aktivasyonu
Vazodilatasyon
Permeabilite artışı
Lökosit migrasyonu
57 /93
Klinik Sınıflama
“International Symposium on Acute Pancreatitis”
Atlanta, GA, 1992
Hafif: minimal seyir, organ disfonksiyonu yok
Ciddi: organ yetersizliği, lokal komplikasyonlar
“Interstitial”: boyut artışı + boyanma
Mortalite: %3
“Necrotising”: boyanmama (boyut >3 cm), (alan >%30)
58 /93
59 /93
Komplikasyonlar
İntra-peripankreatik sıvı
Pseudokist: nonepitelize kapsül ile sınırlı
ektrapankreatik sıvı (4+ hafta)
Enfekte nekroz
Abse
Splenik ven trombozu
Pseudoanevrizma
60 /93
Sıvı kolleksiyonları
Prevalans: %30-50
Seyir
Spontan iyileşme: %50
Pseudokist
Pankreatik nekroz süperenfeksiyonu: %30
61 /93
Pankreasta Görüntüleme
Tablonun ciddiyeti gösterilir
Olası erken tedavilere yönlendirir
“Gold standard”: BT
62 /93
BT endikasyonları
Akut faz
Tanı problemi
Ranson: 3+, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation): 8+
Klinik seyir
Hastanın kliniğinde beklenmeyen ani bozulma
7-10. günlerde
Ciddi pankreatitte cerrahi veya girişim sonrası
Taburcu öncesi
63 /93
“Ranson” Kriterleri
64 /93
Balthazar “Grading” Sistemi
65 /93
BT “Severity Index”
Morbidite
%48
Mortalite
%0 %75 %11
%100 %25
66 /93
BT: Teknik Protokol
Nonkontrast: (!) hemorajik pankreatit?
IV kontrast: bolus enjeksiyon
Vasküler faz: 45-50 sn
Portal venöz faz: 65-70 sn
Kesit kalınlığı: 1-3 mm
67 /93
BT Bulguları
Hafif
Normal: 100-150 HU boyanma
Boyut artışı, daha az boyanma, teksture kaybı,
sınırlarda silinme
Ciddi
Peripankreatik sıvı: yağ dokusunda kirlenme
Nekroz: pankreas parenkiminin boyanmaması
68 /93
Patoloji~Radyoloji Korrelasyonu
69 /93
70 /93
Komplikasyonlar
Vasküler: Hayatı tehdit edici kanama
Vasküler erozyon: kanama, pseudoanevrizma,
rüptür
Venöz: splenik ven tutulumu (“left-sided” portal
hipertansiyon)
Splenik tutulum: infarkt, intrasplenik kanama,
splenik abse, splenik pseudokist
71 /93
72 /93
73 /93
Diğer yöntemler1
Düz grafi
“Sentinel loop sign”
“Colon cut off sign”
Yağ nekrozu
Psoas kas konturunda silinme
Asit
Gazsız abdomen
74 /93
Diğer yöntemler2
US: ilk 24-48 saat
Biliyer etyolojinin saptanması
Pankreasta hipoekoik görünüm, boyut artışı
MR: BT’ye alternatif (MR-CP)
ERCP + sfinkteretomi: biliyer pankreatit
75 /93
“Groove” Pankreatit1
Pankreas başı-duodenum-CBD arası inflamasyon
Pür form: “Groove” tip
Segmental: “Groove” + pankreas başı tutulur
Kısmen kronik (rekürrent)
Ayırıcı tanı: zeminde kanser!
Etyoloji: Biliyer-duodenal-pankreas başı
patolojileri, cerrahi öyküsü
76 /93
“Groove” Pankreatit2
77 /93
“Groove” Pankreatit
Tanı: MR en iyi yöntem
Pankreatikoduodenal “groove”da kitle
Pankreas başında inflamasyon
Duodenum duvarında kalınlaşma, duodenal stenoz
CBD: “tapering”
Duodenum-pankreas başı-CBD arası genişleme
78 /93
Pankreatik Nekroz
Tanım: Fokal-diffüz nonviable pankreatik doku
Patoloji
Erken dönem: perifer
Geç dönem: tüm organ tutulabilir
79 /93
Pankreatik Nekroz: Tanı
Klinik
Ciddi
Radyoloji: boyanmayan parenkim
Boyut (>3 cm), alan (>%30)
“Central cavitary necrosis”: bez kalınlığının >%90
tutulması
80 /93
Pankreatik Nekroz: Tanı
BT
Tercih edilmesi gereken yöntem
Primer rolü: “staging” ve komplikasyonların
saptanması
81 /93
Pankreatik Nekroz: Tanı
Tanı
BT: boyanmama
Enfeksiyon şüphesi: FNA
Steril nekroz: BT izlem (7-10 günde bir)
İyileşme: ~3-6 hafta
82 /93
Pankreatik Nekroz: Tanı
Enfekte nekroz: nekrotik dokunun enfeksiyonu
Süre: 3-8 hafta
Mortalite (eklenen organ yetersizliği daha önemli)
Steril nekroz (%30-70): %20
Enfekte nekroz (%30-70): %67
Pankreatik abse (%3)
Tedavi: nekrozektomi, perkütan girişim
83 /93
84 /93
Pankreatik Abse
Tanım: enkapsüle, enfekte koleksiyon
Tanı: BT’de hava içeriği
Tedavi: kateter drenajı
85 /93
Prognoz
“Hafif”: iyileşme
“Ciddi”: komplikasyonlar
Ranson grade >3
APACHE II >8
86 /93
87 /93
Akut Pankreatit: “Management”1
Hafif form
Cerrahi gerekmez
Destek tedavisi
Sıvı tedavisi, pulmoner destek, yoğun bakım
Sistemik komplikasyonların önlenmesi: nekroz ve
inflamasyonun azaltılması, predispozan faktörlerin
düzeltilmesi
88 /93
Akut Pankreatit: “Management”2
Nekrotizan tip: geniş spektrumlu antibiyotik
Steril-enfekte nekroz ayrımı: septik hastada FNA
Steril nekroz: konservatif tedavi
Enfekte nekroz: cerrahi-radyolojik drenaj
Organ koruyucu yaklaşım: debritman, nekrozektomi
Cerrahi tedavi: ilk 2 haftada önerilmez
89 /93
Akut Pankreatit: “Management”3
Biliyer pankreatit: kolesistektomi
Hafif pankreatit: taburculuk öncesi
Ciddi pankreatit: pankreatit iyileştikten sonra
Endoskopik sfinkteretomi: cerrahiye alternatif
90 /93
91 /93
İyileşme (48 H)
Hafif seyir
Organ yetersizliği
Ciddi seyir
Sıvı kolleksiyonu Pseudokist Abse Nekroz
Komplikasyonlar
Akut Pankreatit
92 /93
Drenaj
Cerrahi debridman
BT’de gaz
Nekroz
Sepsis şüphesi (-)
FNA
Sepsis şüphesi (+)
Enfekte
Nekroz (-) İyileşme
Konservatif tedavi
Sepsis
Enfekte
Nekroz (+)
93 /93
Pankreas Görüntüleme; sonuç
Tümörler; evreleme
Radyoloji; BT
Akut Pankreatit
Radyoloji
BT
US, MR, MRCP; biliyer etyoloji