bentuk contoh pengkajian

PATHWAY

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATANMahasiswa : Sutik Meru

Tempat Praktik : R-12 RSSA MalangNIM

: 115070209111025

Tgl. Praktik : 28-11 s/d 3-12- 2011

A. Identitas KlienNama

: NY. S

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Alamat : Sawojajar Kota Malang

No. Telepon: -

Status

: Menikah

Agama : Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan : SMAPekerjaan : Swasta (IRT)

Lama Bekerja : -

No. RM

: 1110788Tgl. Masuk : 21- 11- 2011

Tgl. Pengkajian : 28- 11- 2011

Sumber Informasi: Klien & keluarga

Nama klg Dekat yang Bisa dihubungi : Tn. N (Suami Klien)Status

: Menikah

Alamat

: Sawojajar - Malang

No. Telepon

: -Pendidikan

: SMAPekerjaan

: Swasta

B. Status Kesehatan saat ini1. Keluhan Utama : Sesak nafas dan batuk grok - grok2. Diagnosa Medis :

a. Eklamsia + ALO

tanggal : 26- 11- 2011Riwayat kesehatan saat iniSaat MRS:

Pada status klien disebutkan bahwa klien pada tanggal 21-11-2011 jam 16.30 WIB dibawah ke RSSA dengan keluhan nyeri kepala, pusing, pandangan mata kabur,dan pernah kejang saat dilakukan Operasi pembedahan (SC) + 5 menit. Pada tanggal 22-11-2011 klien sudah berada di ruang 12 (ICU) RSSA Malang dengan keluhan nyeri kepala (cenut-cenut), pusing dan pandangan kabur.Pengkajian : Klien mengatakan sesak nafas dan batuk tidak berhenti-henti dan bertambah karena di ruang 12 ber AC.C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1.Penyakit yang pernah dialami: Klien hanya batuk pilek biasa dan setelah minum obata. Kecelakaan (jenis & waktu): -b. Operasi (jenis & waktu): SC (saat tanggal 22-11-211)c. Penyakit

Akut : Hipertensi Kronis : -

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)Tipe

: tidak ada

Reaksi

: tidak ada

Lamanya : tidak ada

3. Kebiasaan

Jenis

frekuensi

jumlah lamanya

Merokoktidak merokok

- -Kopi

kadang-kadang

1 cangkir sehari/2 x semingguAlkohol

tidak pernah

tidak ada tidak ada

4. Obat obatan yang digunakan

Jenis

lamanya

dosis

Tidak ada

tidak ada

tidak ada

D. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarga ada yang memiliki penyakit darah tinggi (Ayah klien).E. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X: Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

: Menikah

: Garis KeturunanF. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Cukup Bersih

Bahaya Kecelakaan Ringan Tidak ada

Polusi

Ringan Tidak ada

Ventilasi Baik Baik

Pencahayaan

Baik Baik

G. Pola Aktivitas Latihan

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum02

Mandi02

Berpakaian02

Toileting02

Mobilitas02

Berpindah02

Berjalan0(Klien bedrest)

Naik tangga02

Pemberian skor. 0= Mandiri, 1= Alat bantu, 2= Dibantu orang lain (1 orang), 3= Dibantu orang lain (>1 orang), 4= Tidak mampu

H. Pola Nutrisi


Makan

Jenis diit/makananNasi + Sayur + LaukAir putih + Susu

Frekuensi/pola

3-4 x sehariTKTP

Porsi yang dihabiskan1 piring habisHabis porsi

Komposisi menuNasi, sayur, tempe, ikanNasi, lauk, sayur

PantanganTidak ada pantanganTidak ada

Nafsu makanBaikCukup baik

Fluktuasi BB 6 bln trhrKlien belum pernah timbang Belum ditimbang ulang

Minum

Jenis minuman

Air putih, teh, susuAir putih + susu

Frekuensi/pola minum

6-10 gelas / hari+ 200-500 cc / hari

Gelas yang dihabiskan

Ukuran 250 cc 200-500 cc / hari

Sukar menelanTidak adaTidak ada

Pemakauan gigi palsuTidak adaTidak ada

Riw.masalah Penyembuhan luka - -

I. Pola Eliminasi


BAB

Frekuensi/pola1-2 x perhariWaktu pengkajian blm BAB

KonsistensiLembek -

Warna & bauKuning dan khas -

KesulitanTidak mengalami kesulitan -

Upaya mengatasiTidak ada -

BAK

Frekuensi/pola6-8 x perhariKlien terpasang DC

KonsistensiCairCair

Warna & bau

Kuning dan khasKuning agak keruh

KesulitanTidak ada kesulitanTidak ada

Upaya mengatasiTidak adaTidak ada

J. Pola Tidur Istirahat

RumahRumah Sakit

Tidur siang: Lamanya

Jam .....s/d.....Jarang tidur2-3 jam / hari

Kenyamanan stl tidurNyamanSering terbangun

Tidur malam: Lamanya7-8 jam / hari8-10 jam / hari

Jam .....s/d.....21.00 s.d 04.0020.00 s.d 05.00 WIB

Kenyamanan stl tidurNyamanNyaman

Kebiasaan sbl tidurBerdo`aBerdo`a

KesulitanTidak adaTidak ada

Upaya mengatasiTidak adaTidak ada

K. Pola Kebersihan DiriRumah Rumah sakit

Mandi: Frekuensi2 x perhariTidak pernah

Penggunaan sabunPakai sabun

Hanya diseka

Keramas: frekuensi

1x Tiap 3 hari1 x selama dirawat

Penggunaan shampoo

Iya

Iya

Gosok gigi : Frekuensi 2x/hari2x/hari (oral hygiene)

Penggunaan Pasta Gigiiya

Hanya memakai Gliserin

Ganti baju: frekuensi

2x/hari1x/hari

Memotong kuku : frekuensi1x/mingguBelum pernah

Kesulitantidak adaIya

Upaya yang dilakukantidak adaDibantu Perawat

L. Pola Toleransi Koping Stress 1. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain (suami)

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di rumah sakit atau penyakit ( biaya, perawatan diri, dll) : Biaya3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah : Pasrah dalam berdoa kepada tuhan dan berbagi dengan suami.4. Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa berkumpul dengan keluarga dan klien tidak ingin dirawat di rumah sakit lagi.5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : -M. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga

: sebagai seorang ibu rumah tangga

2. Sistem pendukung

: suami, tetangga, keluarga3. Kesulitan dalam keluarga : tidak ada masalah

4. Masalah tentang peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan RS: Selama dirawat klien merasa tidak bisa menjalankan sebagai ibu rumah tangga.

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: Bersabar supaya lekas sembuh.N. Pola Komunikasi 1. Bicara: Normal

2. Bahasa utama: Jawa

Mampu mengerti pembicaraan orang lain

Tempat tinggal : bersama orang lain yaitu suami dan anak anaknya.3. Kehidupan keluarga

A. Adat istiadat yang dianut : Jawa

B. Pantangan adat dan agama yang dianut : Tidak ada pantangan

C. Penghasilan keluarga : 500.000 -1 jutaP. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: tidak ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan : PerhatianQ. Pola Nilai Dan Kepercayaan1. Apakah tuhan dan agama penting untuk anda : Ya

2. Kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah ( jenis dan frekuensi) : Yasinan 1minggu sekali

3. Kegiatan keagamaan yang dilakukan di RS: Yasinan

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : Berharap supaya cepat sembuh dan bisa beribadah dengan normal. R. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Lemah, bedrest dan tegang.a. Kesadaran : compos mentis

b. Tanda-tanda vital : Tek. Darah : 160/100 mmhg

Nadi : 100 x/ m

Suhu : 37oc

Pernafasan : 24 x/m

2. Kepala dan leher

a. Kepala (Head up 30 derajat) Bentuk (bulat), Massa (-), distribusi rambut (tebal), warna kulit kepala (normal). Keluhan : Pusing.b. Mata

Bentuk

: Simetris

Konjungtiva

: Tidak anemis Pupil

: Reaksi terhadap cahaya (+), isokor (+).

Tanda radang

: Tidak ada

Fungsi penglihatan

: Baik, mata sembab. Penggunaan alat bantu

: Tidak

( ) minuska/ki( ) plus.ka/ki

Mata terakhir

: Tidak pernah memeriksakan mata Riwayat operasi

: Tidak pernah mengalami/melakukan operasic. Hidung

Bentuk : SimetrisWarna : Kuning Pembengkakan (-)Nyeri tekan (-)Perdarahan (-) Sinus (-)

Riwayat alergi (-) Cara mengatasi (-)

Penyakit yang pernah terjadi : Tidak pernah (hanya pilek dan bersin)

Frekuensi : JarangCara mengatasi : Minum teh hangat dan beli obat di warung.d. Mulut dan tenggorokan

Warna bibir : PucatMukosa : LembabUlkus (-) Lesi (-)

Massa (-)

Warna lidah : Agak putihPerdarahan gusi (-)

Karies (-)

Gangguan bicara (-)

Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah memeriksakan gigi.e. Telinga

Bentuk : Simetris

Warna : U anatomiLesi (-)

Massa (-)Nyeri (-)

Nyeri tekan (-)

Fungsi pendengaran : Baik

Alat bantu pendengaran : (-)

Masalah yang pernah terjadi : (-)

f. Leher

Kekakuan : Tidak ada

Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada

Benjolan/massa : Tidak adaKeterbatasan gerak : Tidak ada

Vena jugularis : (-) Tiroid : NormalLimfe : NormalTrakhea : Tidak bengkak

Keluhan : Tidak ada keluhan terhadap leher

Upaya untuk mengatasi : (-)

3. Dada

Bentuk : Normal

Pergerakan dada : Normal

Nyer/nyeri tekan (-)Massa (-)Peradangan (-) Taktil fremitus (-)

Pola nafas : Reguler

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis di ICS V dan midklavikula sinistraPalpasi: Tidak ada pembesaran (Cardiomegali)Perkusi: Pekak, batas atas (ICS II MC) bawah (ICS V) Kanan (ICS IV), kiri (ICS VI)Auskultasi: S1 S2 tunggal, irama regular, murmur (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan

Palpasi : Massa (-)

Perkusi: Sonor disemua lapang paruAuskultasi:

RonchyWheezing

++--

++++

+-++

4. Payudara dan ketiak (tidak terkaji)

5. Abdomen

Inspeksi: Bentuk simetris, jejas/achiles (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: Tympani pada 4 kuadran

Auskultasi: Bising usus 14 x/menit

6. Genetalia (tidak terkaji)

Inspeksi:

Palpasi

:

Perempuan: Siklus menstruasi :

Kontrasepsi:Kehamilan: (-)

Keluhan : (-)7. Ekstrimitas

Kekuatan otot:

55

55

Kontraktur: Lentur Pergerakan : Normal Deformitas (-) Pembengkakan (-)

Edema (-) Nyeri/nyeri tekan (-) Pus/luka (-)8. Kulit dan Kuku

Kulit : Warna: Sawomatang Jaringan parut: (-) Lesi (-)

Suhu : HangatTekstur : ElastisTurgor : Baik , < 2 detik (kembali)

Kuku: Warna : PucatBentuk : Normal

Lesi: (-)

Pengisian kapiler : < 2 detikR. Hasil Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium (terlampir)

b. Radiologi S. PengobatanInjeksi:1. Ceftriaxone inj 3 x 1gr2. Ketorolac inj 3 x 30 gr.3. Alinamin F inj 3 x 1gr4. Ranitidine inj 2 x 50 mg5. Asam Tranexamine 3 x 500mg Infus : NS 0, 9 % : 500 cc / 24 jam atau 20 tts/menit

Laboratorium:Hasil PemeriksaanNilai Normal

Tanggal 28-11-2011

PH 7,392 7,4

PaO2 133,480-90 mmHg

PaCO2 36,934-45 mmHg

HCO3 22,621-28 mEq/L

BE - 3,0(-3)-(+3)mEq/L

SaG2 98,6>95 %

Natrium 134130 mmol/L

Ureum 56,510-50 mg/dl

Kreatin 1,840,7-1,5 mg/dL

LDN 666

Kalium 4,13,5-5,0 mmol/L

Chlorida 10898-106 mmol/L

Tanggal 29-11-2011

PH 7,44

PaO2 122,6

PaCO2 34,8

PaCO3 22,6

BE - 213

SaO2 99 %

T.Perencanaan Pulang

Tujuan pulang : perawatan di rumah

Transportasi pulang : mobil

Dukungan keluarga : (+)

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : (-)

Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: ....

Pengobatan : sesuai dengan terapi dokter

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: aktivitas sehari-hari, diet, istirahat

Keterangan lain: ......

ANALISA DATA

NoDataMasalahFaktor yang berhubungan

1.DS:

Klien mengatakan sesak nafas dan batuk tidak berhenti-henti dan bertambah karena diruangan ber AC DO:

k/u lemah Nadi 100 x/m Pernapasan 24 x/m Pa O2 : 133,4 (N :80-90 mmhg)Gangguan pertukaran gasPerubahan ventilasi-perfusi

2.

DS:

Klien mengeluh dadanya sesak, batuk terus menerus, dada seperti diberi beban, terasa sakit, tidak merokok, kopi 1 gelas/hari, tidak ada pantangan makanan

DO:

k/u lemah Pernapasan 24 x/m TD 160/100 mmHg warna kulit agak pucat turgor kering mukosa bibir kering pengisian kapiler > 2 detikKetidakefektifan perfusi jaringan periferDefisiensi pengetahuan faktor pemberat (merokok, kopi, asupan garam), Defisiensi pengetahuan tentang proses penyakit (udema akut paru)

3.DS:

Klien mengatakan dadanya masih nyeri namun sudah lebih baik, dada seperti diberi beban, terasa sakit, nafsu makan menurun.

DO:

k/u lemah Pernapasan 24 x/m TD 160/100 mmHg RR 24 x/mNyeri akutAgen cedera

4.DS:

Klien mengatakan dadanya sesak dan batukDO:

k/u lemah Pernapasan 24 x/m Kekuatan otot

Dirumah sakit klien tidak mandi, hanya diseka, tidak keramas, tidak menggosok gigi, hanya memakai gliserinDefisit perawatan diri Kelemahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NoTanggal MunculDiagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

4.28 November 201128 November 201128 November 201128 November 2011Gangguan pertukaran gas

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Nyeri akut

Defisit perawatan diri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN NO : 1

Gangguan pertukaran gas

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam gangguan pertukaran dapat berkurang atau teratasi.

Kriteria Hasil :

Pada hasil evaluasi didapatkan semua indikator NOC bernilai 4

NOC : Respiratory Status : Gas exchange, Respiratory Status : Ventilation, Vital SignsNo.Indikator12345

1.

2.

3.

4.

5.Sianosis

Frekuensi pernapasan

Irama pernapasan

Dispneu saat istirahat

Kegagalan ekspirasi

Keterangan penilaian :

1:penyimpangan berat dari normal

2:penyimpangan substansial dari normal

3:penyimpangan sedang dari normal

4:penyimpangan ringan dari normal

5:tidak ada penyimpangan

NIC : Respiratory Monitoring, Oxygen therapy1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha pernapasan.

2. Monitor untuk dispneu dan kejadian yang meningkatkan dan memperburuknya.

3. Auskultasi bunyi paru setelah terapi untuk mencatat hasil.

4. Larang klien untuk merokok.

5. Berikan oksigen tambahan sesuai pesanan.

6. Monitor aliran oksigen.

7. Monitor perubahan warna kulit dari gangguan pemberian oksigen.

8. Berikan pengobatan sesuai anjuran dokter.


Ketidakefektifan perfusi jaringan periferTujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam perfusi jaringan perifer membaik.

Kriteria Hasil :

Pada hasil evaluasi didapatkan semua indikator NOC bernilai 4 sampai 5NOC : Tissue perfusion : peripheral, Knowledge : Disease processNo.Indikator12345

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.Pengisian kapiler jari

Suhu kulit ekstremitas

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolik

Penyebab dan faktor dari penyakit

Komplikasi penyakit

Pencegahan komplikasi penyakit

Keuntungan manajemen penyakit


1:penyimpangan berat dari normal, tidak ada pengetahuan

2:penyimpangan substansial dari normal, pengetahuan terbatas

3:penyimpangan sedang dari normal, pengetahuan sedang

4:penyimpangan ringan dari normal, pengetahuan substansial

5:tidak ada penyimpangan, pengetahuan luasNIC : Circulation care: arterial insufficiency, circulation care: venous insufficiency, teaching: disease process

1. Lakukan penilaian menyeluruh pada sirkulasi perifer (cek pulsasi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan temperatur).

2. Berikan penghangat (pakaian, temperatur ruangan dinaikkan).

3. Monitor tekanan darah klien.

4. Nilai tingkat pengetahuan klien saat ini terhadap proses penyakit yang spesifik.

5. Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologi bila dibutuhkan.

6. Deskripsikan proses penyakit.

7. Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi.

8. Deskripsikan rasionalnya manajemen/terapi/treatment yang direkomendasikan.

9. Berikan pengobatan sesuai anjuran dokter.DIAGNOSA KEPERAWATAN NO : 3

Nyeri akut

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri dapat berkurang atau hilang.

Kriteria Hasil :

Pada hasil evaluasi didapatkan semua indikator NOC pain level bernilai 4 sampai 5NOC : Pain levelNo.Indikator12345

1.

2.

3.

4.

5.Laporan nyeri

Kehilangan nafsu makan

Frekuensi pernapasan

Tekanan darah

Denyut jantung


1:berat, penyimpangan berat dari normal

2:substansial, penyimpangan substansial dari normal3:sedang, penyimpangan sedang dari normal

4:ringan, penyimpangan ringan dari normal

5:tidak ada nyeri, tidak ada penyimpangan

NOC : Pain control

No.Indikator12345

1.

2.

3.

4.Mengenal onset nyeri

Menggunakan terapi non analgesik

Menggunakan analgesik yang direkomendasikan

Melaporkan nyeri terkontrol


1:tidak didemonstrasikan

2:jarang didemonstrasikan

3:kadang-kadang didemonstrasikan

4:sering didemonstrasikan

5:didemonstrasikan dengan konsistenNIC : Pain management1. Lakukan pengkajian menyeluruh pada nyeri, diantaranya lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor yang mencetuskan.

2. Observasi untuk tanda verbal maupun nonverbal dari ketidaknyamanan, terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara efektif.

3. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.

4. Ajarkan prinsip manajemen nyeri.

5. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (distraksi, relaksasi progresif, masase) sebelum, sesudah dan bila memungkinkan selama nyeri dirasakan.

6. Ajarkan tentang metode farmakologis untuk memperbaiki nyeri.

7. Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk memperbaiki nyeri.

8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik yang sesuai.

9. Monitor tanda vital klien.


Defisit perawatan diri: mandi

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien dapat berpartisipasi aktif dalam perawatan diri sendiri.

Kriteria Hasil :

Pada hasil evaluasi didapatkan semua indikator NOC pain level bernilai 5NOC : Self care: bathing, Self care: hygieneNo.Indikator12345

1.

2.

3.

4.

5.

6.Mencuci muka

Mencuci bagian tubuh atas dan bawah

Mengeringkan tubuh

Mempertahankan kebersihan mulut

Memakai sampo rambut

Mempertahankan kebersihan tubuh


1:kompromi berat

2:kompromi substansial3:kompromi sedang

4:kompromi ringan

5:tidak ada kompromi

NIC : Self care assistance: Bathing/hygiene1. Pertimbangkan budaya klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri.

2. Pertimbangkan usia klien

3. Tempatkan handuk, sabun, deodoran didalam kamar mandi atau disamping tempat tidur.

4. Berikan lingkungan terapeutik dengan kehangatan, kenyamanan dan privasi.

5. Fasilitasi klien menggosok gigi dengan tepat

6. Fasilitasi klien mandi sendiri dengan tepat

7. Monitor integritas kulit klien

8. Pertahankan kebiasaan kebersihan

9. Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam proses kebersihan klien

10. Berikan asistensi sampai klien mampu secara penuh merawat dirinya sendiri.

IMPLEMENTASI

Hari Pertama

TglNo DxJamTindakan KeperawatanRespon Klien

28/11/11110.00

10.00

11.00

12.00

13.30

13.30

13.301. Melarang klien untuk merokok.

2. Memberikan oksigen 2-3 lpm dengan kanul nasal.

3. Memonitor aliran oksigen.

4. Memberikan terapi dari dokter: Salbutamol 3 tab, GG 1 tab, Ranitidin 50 mg IV

5. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha pernapasan.

6. Memonitor perubahan warna kulit.

7. Mengauskultasi bunyi paru.1. Klien mengatakan akan mencoba berhenti merokok disaat sakit.

2. Klien mengatakan merasa lebih enak namun masih sesak

3. Aliran oksigen ke klien lancar

4. Klien tidak alergi, terapi yang diberikan dikonsumsi.

5. RR 24 x/m, teratur, dalam, usaha saat mengeluarkan udara masih susah.

6. Warna kulit agak pucat.

7. Suara nafas tambahan tidak terdengar.

28/11/11210.10

10.15

10.20

11.00

11.15

11.20

13.30

13.35

1. Memberikan penghangat

2. Menilai tingkat pengetahuan klien saat ini terhadap proses penyakit yang spesifik.

3. Menjelaskan patofisiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologi bila dibutuhkan.

4. Mendeskripsikan proses penyakit.

5. Mendiskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi.

6. Mendeskripsikan rasionalnya manajemen/terapi/treatment yang direkomendasikan.

7. Memonitor tekanan darah klien.

8. Melakukan penilaian menyeluruh pada sirkulasi perifer1. Klien menggunakan baju tipis

2. Klien hanya mengetahui jika dia sakit gagal jantung.

3. Klien mengatakan sedikit mengerti prosesnya.

4. Klien mengatakan sedikit mengerti prosesnya.

5. Klien mengatakan akan berusaha mengurangi dan menghentikan rokok serta kebiasaan minum kopi.

6. Klien mengatakan mengerti maksud dilakukan perawatan dan pengobatan.

7. TD 160/100 mmHg

8. Warna kulit agak pucat, edema tidak ada, CRT > 2 detik, akral hangat

28/11/11310.10

13.00

13.05

13.30

13.30

13.40

1. Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.

2. Mengajarkan prinsip manajemen nyeri.

3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis : distraksi dan relaksasi progresif.

4. Menganjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk memperbaiki nyeri.

5. Memonitor tanda vital klien.

6. Mengobservasi untuk tanda verbal maupun nonverbal1. Klien merasa lebih nyaman dengan lingkungan yang diberikan.

2. Klien memahami prinsip penanganan nyeri

3. Klien mendemonstrasikan saat perawat memberikan arahan.

4. Klien mengatakan belum mengantuk dan masih belum ingin tidur.

5. TD 160/110 mmHg, RR 24 x/m, Suhu 37 0C, HR 84 x/m

6. Klien mengatakan nyerih masih terasa dan sedikit berkurang, klien tampak menahan sakit

28/11/11415.30

15.35

15.50

15.50

16.10

16.101. Menempatkan handuk, sabun, deodoran disamping tempat tidur.

2. Memberikan lingkungan terapeutik dengan kehangatan, kenyamanan dan privasi.

3. Membantu klien menggosok gigi dengan tepat

4. Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam proses kebersihan klien

5. Membantu klien mandi sendiri dengan tepat

6. Memonitor integritas kulit klien1. Klien bersedia dan setuju bila dilakukan di tempat tidur.

2. Klien mengatakan nyaman

3. Klien kooperatif dan mau berpartisipasi

4. Keluarga ikut serta membantu klien


6. Integritas kulit kering namun bersih

Hari Kedua

TglNo DxJamTindakan KeperawatanRespon Klien

29/11/11110.00

10.00

12.00

13.30

13.30

13.301. Memberikan oksigen 2-3 lpm dengan kanul nasal.

2. Memonitor aliran oksigen.

3. Memberikan terapi dari dokter, salbutamol 3 tablet, GG 1 tablet, ranitidin 50 mg IV

4. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha pernapasan.

5. Memonitor perubahan warna kulit.

6. Mengauskultasi bunyi paru.1. Klien mengatakan merasa lebih enak dan sesak mulai menurun.

2. Aliran oksigen ke klien lancar

3. Klien tidak alergi, terapi yang diberikan dikonsumsi.

4. RR 24 x/m, teratur, dalam, usaha saat mengeluarkan udara sudah mulai ringan.

5. Warna kulit sedikit pucat.

6. Suara nafas tambahan tidak terdengar.

29/11/11210.10

13.30

13.35

1. Memberikan penghangat

2. Memonitor tekanan darah klien.

3. Melakukan penilaian menyeluruh pada sirkulasi perifer1. Klien menggunakan baju tipis

2. TD 160/100 mmHg

3. Warna kulit sedikit pucat, edema tidak ada, CRT 2 detik, akral hangat

29/11/11310.10

13.00

13.00

13.30

15.00

1. Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.

2. Menganjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis

3. Menganjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk memperbaiki nyeri.

4. Memonitor tanda vital klien.

5. Mengobservasi untuk tanda verbal maupun nonverbal1. Klien merasa lebih nyaman dengan lingkungan yang diberikan.

2. Klien mendemonstrasikan distraksi dan relaksasi.

3. Klien mengatakan sudah tidur di pagi hari sekitar 1 jam.

4. TD 160/100 mmHg, RR 24 x/m, Suhu 36,6 0C, HR 84 x/m

5. Klien mengatakan agak nyeri, klien tampak lebih nyaman

29/11/11415.30

15.35

15.50

15.50

16.101. Menempatkan handuk, sabun, deodoran disamping tempat tidur.

2. Memberikan lingkungan terapeutik dengan kehangatan, kenyamanan dan privasi.

3. Membantu klien menggosok gigi dengan tepat

4. Membantu klien mandi sendiri dengan tepat

5. Memonitor integritas kulit klien1. Klien bersedia dan setuju bila dilakukan di tempat tidur.

2. Klien mengatakan nyaman



5. Integritas kulit mulai menunjukkan kelembaban dan bersih

EVALUASI

Hari Pertama

Tanggal

JamNo. Dx KepEvaluasiTTD

28-11-201116.301S :

Klien mengatakan merasa lebih enak namun masih sesak, Klien mengatakan akan mencoba berhenti merokok disaat sakit.

O :

k/u lemah Pernapasan 24 x/m warna kulit agak pucat Warna kulit agak pucat

Suara nafas tambahan tidak terdengar.

A :

Masalah belum teratasi

P :

Lanjutkan intervensi :

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha pernapasan.





6. Berikan terapi dari dokter.

28-02-201116.302S :

Klien hanya mengetahui jika dia sakit gagal jantung, mengerti sedikit proses penyakitnya, akan berusaha mengurangi dan menghentikan rokok serta kebiasaan minum kopi, mengerti maksud dilakukan perawatan dan pengobatan.

O :

Klien menggunakan baju tipis

TD 160/100 mmHg

Warna kulit agak pucat

edema tidak ada

CRT > 2 detik

akral hangat

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi:

1. Berikan penghangat


3. Lakukan penilaian menyeluruh pada sirkulasi perifer

28-11-201116.303S :

Klien merasa lebih nyaman dengan lingkungan yang diberikan, memahami prinsip penanganan nyeri, klien mendemonstrasikan saat perawat memberikan arahan, mengatakan nyeri masih terasa dan sedikit berkurang, mulai nafsu makan.

O :

TD 160/100 mmHg, RR 24 x/m, Suhu 37 0C, HR 88 x/m

klien tampak menahan sakit

A :


P :



2. Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis

3. Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk memperbaiki nyeri.


5. Observasi untuk tanda verbal maupun nonverbal

12-02-2012

16.304S :

Klien mengatakan nyaman terhadap kebersihan dirinya

O :

Klien kooperatif dan mau berpartisipasi dalam perawatan diri, keluarga ikut serta membantu klien, integritas kulit kering namun bersih

A :


P :






5. Pertahankan kebiasaan kebersihan

6. Berikan asistensi sampai klien mampu secara penuh merawat dirinya sendiri

Hari Kedua

Tanggal

JamNo. Dx KepEvaluasiTTD

29-11-201116.301S :

Klien mengatakan merasa lebih enak dan sesak mulai menurun.

O :

RR 24 x/m, teratur, dalam, warna kulit sedikit pucat, suara nafas tambahan tidak terdengar.

A :


P :

Pertahankan intervensi :

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha pernapasan.





6. Berikan terapi dari dokter.

29-11-201116.302S :

-

O :

Klien menggunakan baju tipis

TD 160/100 mmHg

Warna kulit sedikit pucat

edema tidak ada

CRT 2 detik

akral hangat

A :


P :

Pertahankan intervensi:

1. Berikan penghangat


3. Lakukan penilaian menyeluruh pada sirkulasi perifer

29-11-201116.303S :

Klien merasa lebih nyaman dengan lingkungan yang diberikan, mendemonstrasikan distraksi dan relaksasi, tidur di pagi hari sekitar 1 jam, klien mengatakan agak nyeri, nafsu makan membaik.

O :

TD 160/100 mmHg, RR 24 x/m, Suhu 36,6 0C, HR 88 x/m, klien tampak lebih nyaman

A :


P :



2. Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis


4. Observasi untuk tanda verbal maupun nonverbal

29-11-201116.304S :

Klien mengatakan nyaman terhadap kebersihan dirinya

O :

Klien kooperatif dan berpartisipasi aktif dalam perawatan diri, keluarga ikut serta membantu klien, Integritas kulit mulai menunjukkan kelembaban dan bersih

A :


P :






5. Berikan asistensi sampai klien mampu secara penuh merawat dirinya sendiri

Faktor non Kardiogenik

Faktor Kardiogenik

Unkwnown

Isufisiensi

limfatik

tik

ARSD

Pulmonary Embolism

Eclamasia

High Altitude Pulmonary Edema

Post. Lung transplant

Lymphangitic Carsinomiclosis

Silicosis

Pnemonia

Aspirasi As. Lambung

Bahan Toksik Inhalan

Gagal Jantung kiri

Ketidakseimbangan

Staling Force

Tekanan

Onkotik

Interstitial

Tekanan

Negative

Interstitial

Tekanan

Onkotik

Plasma

Tekanan

Kapiler

Paru

Cairan Berpindah ke Interstitial

Akumulasi Cairan Berlebih (Transudat / Eksudat)

Pemasangan Alat Bantu

Nafas (Ventilator)

Cardiac Ouput

Alveoli Terisi

Cairan

Bed Rest

Fisik

Area

Invasi

M.O

M.O

Pemasangan

Selang

Endotrakheal

O2 Jaringan

Gangguan

Pertukaran Gas

Kelelahan

Pengambilan

O2

Gangguan

Perfusi

Jaringan

Defisit

Perawatan

Diri

Resiko

Tinggi

Infeksi

Gangguan

Komunikasi

Verbal

Intoleransi

Aktivitas

Gangguan Pola

Nafas

X

X

X

5544

bentuk contoh pengkajian

Documents