ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA (NANDA,, NOC,
NIC)
Diposkan olehRizki KurniadiA.PengertianCidera kepala adalah
pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran (Tucker, 1998).
Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur
tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri,
laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural,
epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270).
Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan:
1.Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak
a.Cidera kepala terbuka
b.Cidera kepala tertutup
2.Cidera pada jaringan otak (secara anatomis)
a.Commusio serebri (gegar otak)
b.Edema serebri
c.Contusio serebri (memar otak)
d.Laserasi
1).Hematoma epidural
2).Hematoma subdural
3).Perdarahan sub arakhnoid
(Ergan, 1998:642)
3.Adanya penetrasi durameter (secara mekanisme)
a.Cidera tumpul
1).Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
2).Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
b.Cidera tembus
c.Luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya
4.Tingkat keparahan cidera (berdasarkan GCS)
a.Cidera Kepala Ringan (CKR) GCS 13-15
b.Cidera Kepala Sedang (CKS) GCS 9-12
c.Cidera Kepala Berat (CKB) GCS 3-8
GCS (Glasgow Coma Scale)Membuka mata (E)
Spontan
Dipanggil/diperintah
Tekanan pada jari/rangsang nyeri
Tidak berespon
Respon Verbal (V)
Orientasi baik: dapat bercakap-cakap
Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi
Kata yang diucapkan tidak tepat, kacau
Tidak dapat dimengerti, mengerang
Tidak bersuara dengan rangsang nyeri
Respon Motorik
Mematuhi perintah
Menunjuk lokasi nyeri
Reaksi fleksi
Fleksi abnormal thdp nyeri (postur dekortikasi)
Ekstensi abnormal
Tidak ada respon, flacid432254321654321
5.Berdasarkan morfologi
a.Fraktur tengkorak
1).Kranium: linear/ stelatum, depresi/ non depresi, terbuka/
tertutup.
2).Basis: dengan/ tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan/
tanpa kelumpuhan nervus VIII
b.Lesi intra cranial
1).Foxal: epidural, subdural, intraserebral
2).Difus: konkusi ringan/ klasik, cidera aksonal difus.
B.EtiologiCidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian
dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar
terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3).
Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka
sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).
C.PatofisiologiCidera kepala dapat terjadi karena benturan benda
keras, cidera kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik
terpisah maupun seluruhnya.
Cidera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai gegar
otak, luka terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera
pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun tidak langsung
pada kepala.
Trauma tak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau
kekuatan yang merobek terkena pada kepala akibat menarik leher.
Trauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat
terjadinya akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga,
dilepaskannya gas merusak jaringan syaraf.
Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya.
Kerusakan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak
oleh kompresi, goresan, atau tekanan.
Cidera yang terjadi waktu benturan mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau
hemmorarghi.
Sebagai akibat, cidera skunder dapat terjadi sebagai kemampuan
auto regulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera,
konsekuensinya meliputi hiperemia (peningkatan volume darah,
peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial,
tekanan intra cranial) (Huddak & Gallo, 1990:226).
Pengaruh umum cidera kepala juga bisa menyebabkan kram, adanya
penumpukan cairan yang berlebihan pada jaringan otak, edema otak
akan menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat
menyebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak (Price and
Wilson, 1995:1010).
D.Manifestasi KlinikBerdasarkan anatomis
1.Gegar otak (comutio selebri)
a.Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
b.Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
c.Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin
muntah
d.Kadang amnesia retrogard
2.Edema serebri
a.Pingsan lebih dari 10 menit
b.Tidak ada kerusakan jaringan otak
c.Nyeri kepala, vertigo, muntah
3.Memar otak (kontusio selebri)
a.Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya
bervariasi tergantung lokasi dan derajad
b.Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c.Peningkatan tekanan intracranial (PTIK)
d.Penekanan batang otak
e.Penurunan kesadaran
f.Edema jaringan otak
g.Defisit neurologis
h.Herniasi
4.Laserasi
a.Hematoma Epidural
talk dan die tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat
benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit
s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit
neurologis (tanda hernia):
1).kacau mental koma
2).gerakan bertujuan tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
3).pupil isokhor anisokhor
b.Hematoma subdural
1).Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,
biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
2).Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidura
3).Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai
dengan berbulan-bulan
4).Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
5).perluasan massa lesi
6).peningkatan TIK
7).sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
8).disfasia
c.Perdarahan sub arachnoid
1).Nyeri kepala hebat
2).Kaku kuduk
Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1.Cidera kepala Ringan (CKR)
a.GCS 13-15
b.Kehilangan kesadaran/amnesia 30 menit tetapi kurang dari 24
jam
c.Dapat mengalami fraktur tengkorak
3.Cidera Kepala Berat (CKB)
a.GCS 3-8
b.Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c.Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma
intracranial (Hudak dan Gallo, 1996:226)
E.KomplikasiKemunduran pada kondisi pasien mungkin karena
perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan
herniasi otak
Edema serebral dan herniasiEdema serebral adalah penyebab paling
umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala,
puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera.
TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar
meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan
trauma.
Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan
disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku.
Bergantung pada tempat pembengkakan, perubahan posisi kebawah atau
lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku yang
terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak
irreversible, kematian.
Defisit neurologik dan psikologikPasien cedera kepala dapat
mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat
mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit
neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic
atau epilepsy. Pasien mengalami sisa penurunan psikologis organic
(melawan, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan
konsekuensi gangguan.
Komplikasi lain secara traumatik:
1.Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2.Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis,
meningitis, ventikulitis, abses otak)
3.Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
Komplikasi lain:
1.Peningkatan TIK
2.Hemorarghi
3.Kegagalan nafas
4.Diseksi ekstrakranial
F.Penatalaksanaan1.Penatalaksanaan Keperawatan
a.Menjamin kelancaran jalan nafas dan control vertebra
cervicalis
b.Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret
c.Mempertahankan sirkulasi stabil
d.Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda
vital
e.Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai
terjadi hiperhidrasi
f.Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya
decubitus
g.Mengelola pemberian obat sesuai program
2.Penatalaksanaan Medis
a.Oksigenasi dan IVFD
b.Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)
Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:
1).5 mg/6 jam untuk hari I dan II
2).5 mg/8 jam untuk hari III
3).5 mg/12 jam untuk hari IV
4).5 mg/24 jam untuk hari V
c.Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam
d.Terapi anti perdarahan bila perlu
e.Terapi antibiotik untuk profilaksis
f.Terapi antipeuretik bila demam
g.Terapi anti konvulsi bila klien kejang
h.Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah
i.Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4
hari
G.Pemeriksaan Diagnostik1.X Ray tengkorak
2.CT Scan
3.Angiografi
4.Pemeriksaan neurologist
H.Asuhan Keperawatan CKS1.Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a.Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera
terjadi, penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat
kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.
b.Pemeriksaan fisik
1).Keadaan umum
2).Pemeriksaan persistem
a).Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera:
penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
b).Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek
bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat)
c).Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara,
dan kepatenan jalan nafas)
d).Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas,
dan frekuensi)
e).Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu
makan/ minum, peristaltik, eliminasi)
f).Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit,
luka/ lesi)
g).Sistem reproduksi
h).Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)
c.Pola fungsi kesehatan
1).Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah
kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan)
2).Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing,
kelelahan, dan kelemahan otot)
3).Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual,
muntah)
4).Pola eliminasi
5).Pola tidur dan istirahat
6).Pola kognitif dan perceptual
7).Persepsi diri dan konsep diri
8).Pola toleransi dan koping stress
9).Pola seksual dan reproduktif
10).Pola hubungan dan peran
11).Pola nilai dan keyakinan
2.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
cidera kepala adalah sebagai berikut:
1)Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan
dengan aliran arteri dan atau vena terputus.
2)Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
3)Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak,
kerusakan batang otak)
4)Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
5)Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan
kemampuan kognitif, afektif, dan motorik)
6)Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.
7)Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan
dengan kelemahan fisik dan nyeri.
8)Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, motorik, dan afektif.
9)Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran.
10)Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status
hipermetabolik.
11)Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi
kulit kepala
12)Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah.
13)PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat
penumpukan cairan/ darah di dalam otak.
3. Rencana PerawatanNoDiagnosaKeperawatanTujuan dan kriteria
hasilIntervensi
1Perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere-bral) b.d aliran
arteri dan atau vena terputus, dengan batasan karak-teristik:
-Perubahan respon motorik
-Perubahan status mental
-Perubahan respon pupil
-Amnesia retrograde (gang-guan memori)NOC:1.Status sirkulasi
2.Perfusi jaringan serebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam, klien
mampu men-capai :
1.Status sirkulasi dengan indikator:
Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada ortostatik hipotensi
Tidak ada tanda tan-da PTIK
2.Perfusi jaringan serebral, dengan indicator :
Klien mampu berko-munikasi dengan je-las dan sesuai
ke-mampuan
Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi
Klien mampu mem-proses informasi
Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar
Tingkat kesadaran klien membaik
Monitor Tekanan Intra Kranial1.Catat perubahan respon klien
terhadap stimu-lus / rangsangan
2.Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas
3.Monitor intake dan output
4.Pasang restrain, jika perlu
5.Monitor suhu dan angka leukosit
6.Kaji adanya kaku kuduk
7.Kelola pemberian antibiotik
8.Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40Odengan leher dalam
posisi netral
9.Minimalkan stimulus dari lingkungan
10.Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan
peningkatan TIK
11.Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas
spesifik
Monitoring Neurologis (2620)1.Monitor ukuran, kesimetrisan,
reaksi dan bentuk pupil
2.Monitor tingkat kesadaran klien
3.Monitor tanda-tanda vital
4.Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
5.Monitor respon klien terhadap pengobatan
6.Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7.Observasi kondisi fisik klien
Terapi Oksigen (3320)1.Bersihkan jalan nafas dari secret
2.Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.Berikan oksigen sesuai instruksi
4.Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier
5.Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian
oksigen
6.Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7.Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8.Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas
dan tidur
2Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik, dengan batasan
karakteristik:
-Laporan nyeri ke-pala secara verbal atau non verbal
-Respon autonom (perubahan vital sign, dilatasi pupil)
-Tingkah laku eks-presif (gelisah, me-nangis, merintih)
-Fakta dari observasi
-Gangguan tidur (mata sayu, menye-ringai, dll)NOC:1.Nyeri
terkontrol
2.Tingkat Nyeri
3.Tingkat kenyamanan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . x 24 jam, klien
dapat :
1.Mengontrol nyeri, de-ngan indikator:
-Mengenal faktor-faktor penyebab
-Mengenal onset nyeri
-Tindakan pertolong-an non farmakologi
-Menggunakan anal-getik
-Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.
-Nyeri terkontrol
2.Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:-Melaporkan
nyeri
-Frekuensi nyeri
-Lamanya episode nyeri
-Ekspresi nyeri; wa-jah
-Perubahan respirasi rate
-Perubahan tekanan darah
-Kehilangan nafsu makan
3.Tingkat kenyamanan, dengan indicator :
-Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Manajemen nyeri (1400)1.Kaji keluhan nyeri, lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya
nyeri.2.Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non
verbal.3.Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg
tepat.4.Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui
respon penerimaan klien terhadap nyeri.5.Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri6.Monitoring perubahan nyeri baik aktual
maupun potensial.7.Sediakan lingkungan yang nyaman.8.Kurangi
faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.9.Ajarkan
penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri
berlangsung.10.Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih
tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.11.Tingkatkan
istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.Manajemen pengobatan
(2380)1.Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola
sesuai dengan anjuran/ dosis.2.Monitor efek teraupetik dari
pengobatan.3.Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.4.Monitor
interaksi obat.5.Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek
samping pengobatan.6.Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup klien.Pengelolaan analgetik(2210)1.Periksa
perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat
analgetik.2.Periksa riwayat alergi klien.3.Pilih obat berdasarkan
tipe dan beratnya nyeri.4.Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.5.Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.6.Kelola jadwal pemberian analgetik yang
sesuai.7.Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah,
mulut kering, & konstipasi.8.Kolaborasi dgn dokter untuk obat,
dosis & cara pemberian yg diindikasikan.9.Tentukan lokasi
nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.10.Berikan obat dengan prinsip 5 benar11.Dokumentasikan
respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan
3Defisit self care b.d de-ngan kelelahan,nyeri
NOC:Perawatan diri:(mandi, Makan Toiletting, berpakaian)Setelah
diberi motivasi perawatan selama .x24jam, ps mengerti cara memenuhi
ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria :Mengerti
secara seder-hana caramandi, makan, toileting, dan berpakaian serta
mau mencoba se-cara aman tanpa cemasKlien mau berpartisipasi dengan
senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADLNIC: Membantu perawatan
diri klien Mandidan toiletting
Aktifitas:
1.Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali dan
mudah dijangkau klien2.Libatkan klien dan dampingi
3.Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan
sendiriNIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
1.Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama
perawatan
2.Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau
3.Bantu berpakaian yang sesuai
4.Jaga privcy klien
5.Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuaiNIC: ADL
Makan1.Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman2.Dampingi saat
makan
3.Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh4.Beri rasa nyaman
saat makan
4PK: peningkatan tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang
akibat penumpukan cairan / darah di dalam otak (Carpenito,
1999)
Batasan karakteristik :-Penurunan kesadar-an (gelisah,
disori-entasi)
-Perubahan motorik dan persepsi sensasi
-Perubahan tanda vi-tal (TD meningkat, nadi kuat dan lambat)
-Pupil melebar, re-flek pupil menurun
-Muntah
-Klien mengeluh mual
-Klien mengeluh pandangan kabur dan diplopiaSetelah dilakukan
tindakan keperawatan selama ....x 24 jam dapat mencegah atau
meminimalkan komplikasi dari peningkatan TIK, dengan kriteria
:Kesadaran stabil (orien-asi baik)Pupil isokor, diameter 1mmReflek
baikTidak mualTidak muntah1.Pantau tanda dan gejala peningkatan
TIKKaji respon membuka mata, respon motorik, dan verbal, (GCS)Kaji
perubahan tanda-tanda vitalKaji respon pupilCatat gejala dan
tanda-tanda: muntah, sakit kepala, lethargi, gelisah, nafas keras,
gerakan tak bertujuan, perubahan mental2.Tinggikan kepala
30-40Ojika tidak ada kontra indikasi3.Hindarkan situasi atau
manuver sebagai berikut:Masase karotisFleksi dan rotasi leher
berlebihanStimulasi anal dengan jari, menahan nafas, dan
mengejanPerubahan posisi yang cepat4.Ajarkan klien untuk ekspirasi
selama perubahan posisi5.Konsul dengan dokter untuk pemberian
pe-lunak faeces, jika perlu6.Pertahankan lingkungan yang
tenang7.Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan posisi,
meman-dikan)8.Batasi waktu penghisapan pada tiap waktu hingga 10
detik9.Hiperoksigenasi dan hiperventilasi klien se-belum dan
sesudah penghisapan10.Konsultasi dengan dokter tentang pemberian
lidokain profilaktik sebelum penghisapan11.Pertahankan ventilasi
optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang
teratur12.Jika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi
dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai
berikut:13.Sedasi, barbiturat (menurunkan laju meta-bolisme
serebral)14.Antikonvulsan (mencegah kejang)15.Diuretik osmotik
(menurunkan edema serebral)16.Diuretik non osmotik (mengurangi
edema serebral)17.Steroid (menurunkan permeabilitas kapiler,
membatasi edema serebral)18.Pantau status hidrasi, evaluasi cairan
masuk dan keluar)
DAFTAR PUSTAKABrunner dan Suddarth. 2001.Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah.Volume II. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Carpenito, L.J. 1999.Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan
dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Doenges, M.E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hudak dan Gallo. 1996.Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik.
Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Marion Johnson, dkk. 2000.Nursing Outcomes Classification (NOC)
SecondEdition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000.Nursing Interventions
Classification (NIC) Second Edition. Mosby.
NANDA. 2005.Nursing Diagnosis: Definition and Classification.
Philadelphia: North American Nursing Diagnosis
Association.http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/02/asuhan-keperawatan-klien-dengan-cidera.htmlTop
of Form
Bottom of Form
TINDAKAN /INTERVENSIRASIONALISASI1. Kaji ulang tanda-tanda
vitalklien dan status relirologis klien.2. Monitor tekanan darah,
catatadanya hipertensi sistolik secarateratur dan tekanan nadi
yangmakin berat, obs, ht, pada klienyang mengalami trauma
multiple.3. Monitor Heart Rate, catatadanya bradikardi, takikardi
ataubentuk disritmia lainya.4. Monitor pernafasan meliputipola dan
ritme, seperti periodeapnea setelah hiperventilasi(pernafasan
cheyne stokes).5. Kaji perubahan padapenglihatan (penglihatan
kabur,ganda, lap. Pandang menyempitdan kedalaman persepsi.6.
Pertahankan kepala / leher padaposisi tengah/ pada posisi
netral.Sokong dengan handuk kecil /bantal kecil. Hindari
pemakaian1. Mengkaji adanyakecenderungan pada tingkatkesadaran dan
potensialpeningkatan TIK dan bermanfaatdalam menentukan
lokasi,perluasan dan perkembangankerusakan ssp.2. Peningkatan
tekanan darahsistemik yang diikuti penurunantekanan darah distolik
(nadi yangmembesar) merupakan tandaterjadinya peningkatan TIK,
jugadiikuti ( yang berhubungandengan traumakesadaran.Hipovolumia/
Ht(yang berhubungan dengantrauma multiples) dapatmengakibatkan
kerusakan /iskima serebral.3. Perubahan pada ritme (palingsering
bradikardia) dan disritmiadapat timbul yang encerminkanadanya
depresi / trauma padabatang otak pada pasien yangtidak mempunyai
kelainan
13. Berikan obat sesuai indikasi :- Diuretik- Steroid- Analgetik
sedang- Sedatifmenurunkan TIK.9. Petunjuk non verbal
inimengindikasikan adanyapeningkatan TIK / adanya nyeriketika
pasien tidakmengungkapkan kebutuhansecara verbal. Nyeri yang
tidakhilang dapat menjadi pemacumunculnya TIK saat berikutnya.10.
Meningkatkan aliran balikvena dari kepala, sehinggamengurangi
kongesti dan edema/ resiko terjadinya peningkatanTIK.11. Perbatasan
cairan mungkindiperlukan untuk menurunkanedema serebral;
meminimalkanfruktuasi aliran vaskuler, tekanandarah (TD) dan
TIK.12. Menurunkan hipoksemiayang mana dapat menaikkanvasodilatasi
dan vol darahserebral yang meningkatkanTIK.13. Untuk menurunkan air
dari sel
otak, menurunkan edema otakTIK.- Menurunkan inflasi,
yangselanjutnya menurunkan edemajaringan.- Menghilangkan nyeri dan
dapatberakibatpadaTIKtetapiharus digunakan dengan hasiluntuk
mencegah gangguanpernafasan- Untuk mengendalikankegelisahan
agitas.2.Dx. Resiko tinggi pola nafas tidakefektif berdasarkan
dengan kerusakanneurovaskuler ( cedera pada pusat pernafasan
otak).Kriteria hasil :-mempertahankan pola pernafasan normal /
efektif (16.20 x/ mnt)-Tidakadasianosis-Tidak ada sesak
nafas-GDAsalam
batasnormalpasienTINDAKAN/INTERVENSIRasional1.Pantaufrekuensi,irama,kedalaman
pernafasan catat ketidakaturan
pernafasan.2.Catatkompetensirefleksigangguan / menelan dan
kemampuanpasienuntukmelindungi
jalannafassendiri.Pasangjalannafassesuaiindikasi.1.Perubahanmenandakanawitankomplikasipulmonal/menandakanlokasi/luasnyaketerlibatanotakpernafasanlambat,periodeopneadapatmenundakanperlunyaventilasi
mekanis.2.Kemampuanmemobilisasi/membersihkan sekresi periting
untukpemeliharaan jalan nafas kehilangan
INCLUDEPICTURE
"http://htmlimg4.scribdassets.com/57gvjsx16odi2ec/images/17-ba1cb80ba6.jpg"
\* MERGEFORMATINET
3. Anjurkan pasien untuk melakukannafas dalam yang efektif jika
pasiensadar.4.Angkatkepalatempattidursesuaiaturanya,posisimiringsesuai
indikasi.5. Auskultasi suara nafas,
perhatikandaerahhipoventilasidanadanyasuatutambahanyangtidaknormal(cractus,
rondimengi).6.Pantaupenggunaanobat-obatdepresan pernafasan seperti
sedative.* Kolaborasi7. Lakukan RO thorax ulang8. Berikan O29.
lakukan fisiotherapi dadajika
adaindikasi.refleksmenelandanbatukmenandakanperlunyajalannafasbuatan/
intubasi.3. Mencegah / menurunkan
aktifitas4.Untukmemudahkanekspansiparu/ ventilasi paru menurun
adanyakemungkinansudahjatuhmenyumbat jalan
nafas.5.Untukmengidentifikasiadanyamasalahparusepertiatelektasis,kongesti.Obstjlnnafasyangmembahayakan
oksigerasi serebral /menandakan terjadinya infeksi pasu(komplikasi
cedera kepala).6. Dapat meningkatkan gangguan /komplikasi
pernafasan.7. Melihat kembali keadaan
ventilasidantanda-tandakomplikasiyangberkembang/sepertiatelektasis,brorchopreumonia.8.MemaksimalkanO2padadaraharteridanmembantudalampencegahanhipoksiajikapusatpernafasantertekanmungkindiperlukan
ventilasi mekanik.
9. Walau merupakan kontra indikasipadapasiendenganpeningkatanTIK
fase akut, namun tindakan iniseringbergunapadafaseakutrehabilitasi
untuk memobilisasi
danmembersihkanjalannafasdanmenurunkanrenkoatelektasis/komplikasi
paru lainya
2.7 Kasus
Ny. A, 34 tahun, islam, menikah, pendidikan terakhir S-1
Accountant, bekerja sebagai pegawai bank BCA cabang Kota Kediri,
beralamat di Jl. Wulirang No.54 Kota Kediri. MRS datang ke UGD RS
Gambiran Kediri, 25 Maret 2011 pukul 13.00 WIB dalam kondisi tidak
sadarkan diri dan keadaan kepala mengalami perdarahan akibat
kecelakaan sepeda motor. Dan berdasarkan diagnosa medis pasien
mengalami trauma kepala ringan. Pengkajian dilakukan perawat
tanggal 28 Maret 2011 pukul 15.00 WIB, dengan RM 012345, pasien
kehilangan kesadaran dan terdapat luka di bagian punggung kanan
atas berdekatan dengan clavicula namun hanya ringan bukan luka
dalam. Dan berdasarkan keterangan adiknya, pasien sempat membuka
matanya sekitar 5 menit dengan keadaan menahan nyeri bagian kepala.
Lalu pasien tidak sadarkan diri, sehingga tidak dapat memberi
keterangan lebih lanjut. Data lain yang di dapat saat pengkajian
:
KU = Lemah
S = 320C
N = 80 x / menit
TD = 90/60 mmhg
RR = 24 x / menit
Mata = Anemis
Gerakan dada simetris, dan kondisi pernafasan normal. S1/S2
tunggal, irama jantung normal tidak ada bunyi tambahan CRT 4 dt,
kulit pucat, akral dingin basah, turgor 3 dtk. Konjunktiva pucat,
pupil isokor 3 mm, tdk ada pembesaran tiroid, sudah terpasang
infus, terpasang oksigenisasi,dan terpasang kateter. Produksi urin
1500 cc/hari, warna kuning, bau khas. Mulut tampak plak putih,
mukosa kotor. Pasien terbaring dengan posisi supine pernafasan
normal.
PENGKAJIAN PROFESIONAL EMERGENCY
DATA UMUM
Nama px : Ny. A
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : S-1 Accountant
Pekerjaan : Pegawai Bank BCA cabang Kediri
Alamat : Jl. Wulirang No. 54 Kota Kediri
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal pengkajian : 28 maret 2011 ,pukul : 15.00
Tanggal MRS : 25 maret 2011 ,pukul : 13.00
No. RM : 012345
Ruang : UGD
Dx Medis : Trauma Kepala ringan
DATA KHUSUS
1. Subyektif
Keluhan utama : nyeri bagian kepala
Riwayat penyakit sekarang :
P : pasien mengalami kecelakaan di depan Hotel Merdeka Kota
Kediri pada hari minggu,
Q : rintihan nyeri
R : pada kepalanya terasa nyeri karena kepalanya mengalami
perdarahan dan akhirnya pasien tidak sadarkan diri.
S : 7
T : 25 maret 2011 pukul 12.35 WIB
Riwayat penyait yang pernah diderita : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Riwayat alergi : (-)
1. Obyektif
KU = Lemah
Aiway
a. Tidak ada bunyi ronci ataupun wheezing
b. Mengalami perdarahan pada daerah otak
Breathing
a. Gerakan dada simetris
b. Pernafasan normal
Circulation
a. Akral kaki dan tangan dingin
b. CRT 4 dtk
c. Pada bagian kulit otak mengalami perdarahan
Disability
a.Tingkat Kesadaran : Tidak sadar namun berespon terhadap nyeri
( Pain)
b.Pupil : Isokor
c.Terdapat rangsangan terhadap cahaya
Exposure
Tidak ada tanda kelainan fisik
Full of vital sign
a. TD : 90/60 mmhg
b. RR : 24x/ menit
c. N : 80x/menit
d. S : 320C
e. Pasien terpasang infus
f. Pasien terpasang kateter
g. Pasien terpasang oksigen
h. Warna urine kuning, bau khas dan produksi urine 1500 cc/
hari
i. pemeriksaan laborat : (-)
Give comfort
Pasien mengalami ketidaknyamanan karena pasien telah terpasang
oksigen, kateter dan infus serta raasa nyeri yang dirasakannya.
History
Berdasarkan mekanisme terjadinya kecelakaan yang dialami pasien,
pasien mengalami perdarahan ketika itu, kondisi pasien sebelum
kehilangan kesadaran sempat sadar selma kurang lebih 5 menit dan
merasa nyeri di bagian kepalanya akibat perdarahan.
Head to toe assesment (-)
Pola pemeliharaan kesehatan (-)
Inspect Posterior Susface
Terdapat luka di bagian punggung kanan atas bedekatan dengan
clavicula namun bukan luka dalam melainkan luka ringan.
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut
2. Perfusi cerebral tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
ANALISA DATA
NODATAETIOLOGIMASALAH
1.S : pasien merintih nyeri pada bagian kepala setelah mengalami
kecelakaan
O : pasien nampak grimace
Trauma
Kerusakan saraf otak
Suplai nutrisi ke otak
Perubahan metabolisme anaerob
Hipoxia
Edema jaringan otak
Nyeri akut
2.
S : nyeri pada kepala sangat hebat
O : pasien mengalami perdarahan pada daerah nyeri (otak)
Trauma
Kerusakan saraf otak
Suplai nutrisi
Perubahan metabolisme anaerob
Vasodilatasi cerebri
Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral
Perfusi cerebri tidak efektif
3.
S : (-)
O : pasien tampak kesakitan pada daerah otak
Trauma
Kerusakan saraf otak
Suplai nutrisi
Perubahan metabolisme anaerob
Vasodilatasi cerebri
Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral
Perfusi cerebri tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.A
No. RM : 0123456
Hari Rawat ke : 2
NODX KEPTUJUANINTERVENSIRASIONAL
1.Nyeri akut
1.untuk meminimalisir nyeri akut
2.untuk menghilangkan rasa sakitK : kaji skala nyeri pasien
E : berikan edukasi pada pasien tentang trauma yang diderita
T : berikan kenymanan pada lingkungan sekitarnya
O : observasi tindakan, apakah pasien nyaman dengan lingkungan
sekitar
K : berikan terapi obat dengan tim medis lainnyaTindakan
tersebut dilakukan karena mempermudah perawat dalam mengikuti
perkembangan pasien
2.
Perfusi cerebral tidak efektif
Untuk mengurangi terjadinya perdarahanK : kaji jenis trauma
E : berikan edukasi pada pasien agar tidak terlalu banyak
aktifitas dulu
T : lakukan tindakan pemberian cairan infus sesuai diagnosa
medis
O : observasi tindakan pemberian infus
K ; berikan terapi obat kolaborasi dengan tenaga medis lain
Tindakantersebut dilakukan karena merupakan salah satu pilihan
alternatif yang bisa dijadikan acuan dalam menangani pasien dengan
trauma kepala
3.
Gangguan pertukaran gas
Untuk memperlancar jalannya udara yang masuk seimbang dengan
udara yang keluar tubuhK : kaji pernafasan pasien
E ; berikan edukasi kepada pasien tentang bagaimana nafas
efektif
T : lakukan tindakan TTV berhub,dengan pengukuran RR
O ; observasi ukuran batas normal TTV
K : kolaborasi pemberisn obat dengan tindakan medisTindakan
tersebut dilakukan karena dapat membantu pasie dalam memperlancar
pernafasan kembali
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. A
Dx Medis : Trauma Kepala Ringan
NOTGLJAMIMPLEMENTASIEVALUASI (SOAP)PARAF
127 maret 201106.451. mengkaji skala nyeri
2. memenuhi kebutuhan dasar manusianya
3. melakukan terapi dekstraksi relaksasiS :setelah dilakukan
pengukuran skala nyeri di daerah kepala dan dipenuhi kebutuhan
manusianya
O : pasien tampak nyeri kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : ulangi intervensi 1&3 secara rutin
2.
27 maret 201109.501. memberikan ciran infus NaCl 400 cc
2. mengkaji skala nyeri pada otak berkaitan dengan perfusi
cerebral yang tidak efektifS : (-)
O : pasien tampak nyaman dengan kondisi sekarang,skala nyeri
berkurang dan pasien dapat bermobilisasi dengan bantuan minimal
A : masalah teratasi sebagaian
P : modfikasi intervensi
3.
27 maret 201116.061.melakukan pengukuran TTV
2. Memberikan injeksi kolaborasi obatS : pasien merasa agak baik
dengan kondisi badannya namun kondisi kepala masih sangat terasa
nyeri
O : pasien tampak tiduran belum sanggup bermobilisasi di luar
bed
A ; masalah belum teratasi
P : modifikasi intervensi
http://ahmadnoorsaputra.wordpress.com/2012/09/26/makalah-cedera-kepala/PEMERIKSAAN
KESADARAN / MENGUKURGCSTingkat KesadaranTingkat kesadaran adalah
ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari
lingkungan, tingkat kesadarankesadaran dibedakan menjadi :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya..2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.3. Delirium,
yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.4. Somnolen
(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila
dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan
seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.6. Coma
(comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai
faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti
keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke
otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese
serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri.
Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka
morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).
Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis
pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari
vital sign.
Penyebab Penurunan Kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak.
Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan
oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan
syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma
ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi;
asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan:
hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena
perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis);
epilepsi.
Mengukur Tingkat Kesadaran
Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil
seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS
dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka
mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran
dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang
mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan
kesadaran.
Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien
diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata
(verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien
tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi
rangsang nyeri (unresponsive).
Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS
dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU,
pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung /
kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada
respon (unresponsiveness).
Pemeriksaan GCSGCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang
digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien
dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu
reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan
dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6
tergantung responnya.Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
(1) : tidak ada responVerbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya
berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata
masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh,
bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada responMotor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus
saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku
diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di
sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan
dalam simbol EVM
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi
adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan
hasil :
GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)
GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)
GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)
http://oknurse.wordpress.com/2010/07/13/pemeriksaan-kesadaran-mengukur-gcs/_1413718830.unknown
_1413718828.unknown