PEDOMAN Tatalaksana Cedera Otak 2014.pdf

7/25/2019 PEDOMAN Tatalaksana Cedera Otak 2014.pdf

1/112


2/112

PEDOMAN

TATALAKSANA CEDERA OTAK

(Guideline for Management of Traumatic Brain Injury)

Editor:

Joni WahyuhadiWihasto Suryaningtyas

Rahadian Indarto Susilo

Muhammad Faris

Tedy Apriawan

Tim Neurotrauma

RSU Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Surabaya, 2014


3/112

Tim Neurotrauma dan Kontributor

Prof. Dr. dr. Abdul Hafid Bajamal, SpBS

Prof. Dr. dr. Nancy Margarita Rahatta, SpAn. KIC

Dr. dr. M. Arifin Parenrengi, SpBS

Dr. dr. Agus Turchan, SpBS

Dr. dr. Hamzah, SpAn. KNA

Dr. dr. Joni Wahyuhadi, SpBS

dr. Eko Agus Subagio, SpBS

dr. Wihasto Suryaningtyas, SpBS

dr. Rahadian Indarto Susilo, SpBS

dr. Muhammad Faris, SpBS

dr. Achmad Fahmi, SpBS

dr. Nur Setiyawan Suroto, SpBS

dr. Irwan Barlian Immadoel Haq, SpBS

dr. Tedy Apriawan, SpBS

dr. Alfan Syah Putra Nasution

dr. Yusuf Hermawan

dr. Mohammad Kamil

dr. Geizar Arsika Ramadhana

dr. Yusnita Rahman

dr. Fendi Fatkhurrohman Gozi

dr. Mochamad Rizki Yulianto

dr. Yudhistira Kaysa Karim

dr. Adi Wismayasa

dr. Gibran Aditiara Wibawa

dr. Fatkhul Adhiatmadja

dr. Krisna Tsaniadi Prihastomo

dr. Wisnu Baskoro

Sekretariat Neurotrauma:

SMF/ Departemen Ilmu Bedah Saraf

RSU dr. Soetomo FK Universitas Airlangga

Jl. Mayjen Prof. Drg. Moestopo 6 8

Surabaya

Telp: 031-5501325/ 5501304

Fax: 031-5025188

e-mail: [email protected]


4/112

SAMBUTANDIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. SOETOMO, SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkatdan rahmat Nya, Tim Neurotrauma RSUD Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya,dapat menerbitkan buku Pedoman Tatalaksana CederaOtak edisi kedua tahun 2014.

Penyusunan buku pedoman ini adalah langkah majuuntuk menjawab tantangan di bidang pelayanan,

pendidikan, penelitian dan pengembangan. Di bidangpelayanan, pedoman ini dapat dimanfaatkan di setiapinstitusi yang berhubungan dengan penanganan cederaotak, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanandan menurunkan angka kecacatan dan kematian akibatcedera otak.

Rumah sakit dr. Soetomo selain memberikan pelayanan kepada masyarakat luas,juga merupakan tempat pendidikan baik bagi tenaga medis maupun paramedis,mulai dari jenjang diploma hingga spesialisasi. Besar harapan kami bagi seluruh

peserta didik untuk dapat memanfaatkan pedoman ini dengan baik sehingga prosespendidikan dapat berjalan sinergis dengan pelayanan yang prima.

Pedoman ini berdasar evidence base medicine dan disusun sedemikian rupasehingga memberi peluang besar untuk pengembangan dan penelitian lebih lanjut.Beberapa fenomena kasus cedera otak masih mengundang pertanyaan yang saat inibelum semuanya terjawab dengan jelas.

Kami berharap hasil kerja kerja keras ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya bagipara klinisi yang memberi pelayanan, para konsultan, dan peserta didik dokterspesialis, dokter muda serta paramedis dalam memberikan pelayanan terbaik dan

kemajuan di masa mendatang.

Wassalamualaikum Wr. Wb

DirekturRumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

dr. Dodo Anondo, MPH


5/112

SAMBUTANDEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

AIRLANGGA SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atasberkat rahmat-Nya Tim Neurotrauma RSU Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapatmenerbitkan buku Pedoman Tatalaksana Cedera Otak,edisi kedua yang disusun berdasarkan Evidence BaseMedicine (EBM).

Pesatnya kemajuan ilmu dan tehnologi di bidang ilmukedokteran, membawa perubahan yang mendasar padapelayanan dan pendidikan khususnya bidang bedah syaraf.Cedera Otak adalah salah satu kasus emergency bidangbedah syaraf yang membutuhkan penanganan yang cepat,

tepat, dan akurat.

Pelayanan yang bermutu, yang didukung dengan pedoman baku yang ilmiah,merupakan bagian dari proses pendidikan yang sangat bermanfaat bukan hanyabagi pasien tetapi juga bagi peserta didik. Dalam sinergisme sistim pelayanan danpendidikan yang terpadu ini, dipastikan akan muncul hal baru yang memberi lahanbagi pengembangan dan penelitian terutama di bidang neurotrauma.

Besar harapan saya bahwa buku pedoman ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknyaoleh mahasiswa kedokteran, dokter, peserta didik pendidikan spesialis, dokterspesialis, perawat, peserta didik keperawatan dan semua pihak yang terkait dalamproses pelayanan dan pendidikan. Pengembangan dan penyempurnaan ilmu yangtelah ada selalu saya harapkan dan saya dukung untuk memperluas khazanah danwawasan keilmuan.

Kepada semua pihak yang telah bekerja keras menyiapkan dan menerbitkan bukupedoman ini, saya sampaikan penghargaan dan terima kasih setinggi-tingginya.Semoga bermanfaat dan terus berupaya mengembangkan keilmuan yang dimilikidemi kemanusiaan. Terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

DekanFakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Sc., Sp. PD-KEMD FINASIM


6/112

KATA PENGANTAR

Cedera otak sampai saat ini masih menjadi masalah yang perlu mendapat perhatian

para dokter, khususnya yang berkecimpung dalam bidang neurotrauma dan

perawatan gawat darurat.

Problem utama pada cedera otak adalah tingginya angka kecacatan dan kematian.

Angka kematian di RSUD,Dr.soetomo tahun 2002 s/d 2006 berkisar antara 6 %

sampai 12 % keadaan ini lebih tinggi dibanding dibeberapa senter di luar negeri

yaitu antara 3-8 %. Hal yang mengembirakan angka mortalitas ini terus menurun

dari tahun ke tahun dan pada tahun 2013 sebesar 7,1 %. Hal lain yang perlu

diperhatikan adalah, cedera otak banyak terjadi pada usia produktif yang tentu akan

sangat mempengaruhi produktfitas dan kemajuan bangsa.

Upanya memberikan pelayanan yang prima dan meningkatkan pengetahuan serta

ketrampilan bagi para klinisi, sejawat dokter bedah saraf di pusat pelayanan

kesehatan di daerah dan para peserta didik program spesialis bedah umum, bedah

saraf, saraf dan aneatesi serta para dokter muda dan tenaga para medis, maka kami

susun buku pedoman ini yang berbasis ilmiah, dengan sistematika yang mudah

dipahami. Buku ini dapat sebagai acuan dalam mengambil keputusan yang cepat

dan tepat pada saat yang tepat dalam menangani penderita cedera otak. Kecepatan

dan ketepatan adalah faktor utama untuk menurunkan angka kecacatan dankematian akiba cedera pada susunan saraf.

Semoga ALLAH SWT memberikan hidayah dan rahmadNYA sehingga tujuan mulya

penyusunan pedoman ini dapat tercapai dan dapat memberikan manfaat demi

kemanusiaan.

Ketua Tim Neurotrauma

RSUD.Dr.Soetomo-FK.Unair Surabaya.

Prof. Dr. Abdul Hafid Bajamal, dr., Sp.BS.


7/112

DAFTAR ISI

SUSUNAN TIM NEUROTRAUMA

SAMBUTAN

Direktur RSU. Dr Soetomo SurabayaDekan Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR SINGKATAN

I. PENDAHULUAN 1

II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN 3

III. ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM (GENERAL MEASURES) 6

III.1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage 6

III.2. Langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat 6

III.2.1 Perlindungan Umum (General precaution) 6

III.2.2 Stabilisasi Sistem Kardiorespirasi (ABC) dan Disabilitas 8

III.2.3 Prinsip Tatalaksana Cedera Otak atau Trauma Otak 8

III.3 Survey Sekunder 9

III.3.1 Anamnesis 9

III.3.2 Pemeriksaan Fisik Umum 9

III.3.3 Pemeriksaan Neurologis 10

III.4 Observasi 11

III.5 Pemeriksaan Foto Polos Kepala 11

III.6 Pemeriksaan CT Scan 12

III.7 Kriteria Masuk Rumah Sakit 12

III.8 Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala 13

III.9 Lembar Pesanan Saat Pulang 13

III.10 Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif ( ROI) 13

III.11 Kriteria Masuk Ruang High Care Unit ( HCU ) / Ruang F1 14

IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA KEPALA 15

IV.1. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Ringan 15

IV.2. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Sedang 16

IV.3. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Berat 17

V. REKOMENDASI TATALAKSANA PERAWATAN MEDIKAMENTOSA 18

V.1. Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang 18

V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol dan Hipertonik Saline 22

V.3. Rekomendasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada Pemasangan Kateter

Ventrikel

26

V.4. Rekomendasi Penggunaan Analgetik 28


8/112

V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid 31

V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer 33

V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi 37

V.8. Rekomendasi Penggunaan Gastric Mucosal Protector dan Acid Suppresor Agent 40

V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline 42

V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam 44

V.11. Rekomendasi Penggunaan Neuropeptide 47

V.12. Rekomendasi Penggunaan sel punca (Stem Cell) 49

VI. REKOMENDASI ACUAN TATALAKSANA PEMBEDAHAN

(GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT)

50

VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH) 50

VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH) 52

VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak 56

VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Massa di Fosa Posterior 58

VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Fraktur Basis Cranii 60

VI.6. Rekomendasi Pembedahan Pada Diffuse Axonal Injury(DAI) 63

VII. REKOMENDASI ACUAN PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL (GUIDELINE FOR

INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND TREATMENT)

65

VII.1. Indikasi Pemasangan Alat Pantau Tekanan Intrakranial ventrikulostomi 65

VII.2. Manajemen Tekanan Intrakranial 66

VIII. ACUAN TATALAKSANA CEDERA OTAK TRAUMATIKA PADA ANAK 72VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi 72

VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial 75

VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat 80

VIII.4. Penggunaan Terapi Hyperosmolar untuk Mengendalikan Tekanan Intrakranial 83

VIII.5. Peran Pengeluaran LCS pada Pengendalian TIK 87

VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan COB 89

VIII.7. Pembedahan untuk Hipertensi Intrakranial pada Pediatri 91

IX. CEDERA OTAK TERKAIT OLAHRAGA 99

IX. PENUTUP 103

Cover dalam : Operasi Kepala. Dikutip dari Wilkins RH dan Rengachary SS (Eds). Neurosurgery. 2nd

edition. McGraw-Hill. New York, 1996


9/112

DAFTAR SINGKATAN

CBF : Cerebral Blood Flow

CMRO2 : Cerebral Metabolic Rate of O2

COB : Cedera Otak Berat

COR : Cedera Otak Ringan

COS : Cedera Otak Sedang

CPP : Cerebral Perfusion Pressure

CSF : Cerebro Spinal Fluid

CSS : Cairan Serebro Spinal

CT Scan : Computed Tomography ScanningEDH : Epidural Hematoma

EVD : External Ventricular Drainage

GCS : Glasgow Coma Scale

HCU : High Care Unit

ICP : Intracranial Pressure

IRD : Instalasi Rawat Darurat

KRS : Keluar Rumah SakitLCT : Long Chain Triglycerides

LCU : Low Care Unit

MAP : Main Arterial Pressure

MCT : Medium Chain Triglycerides

MRS : Masuk Rumah Sakit

NSAID : Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs

PPI : Proton Pump Inhibitor

RCT : Randomized Control Trial

ROI : Ruang Observasi Intensif

SDH : Sub Dural Hematoma

SRMD : Stress Related Mucosa Damage

TBI : Traumatic Brain Injury

TIK : Tekanan Intra Kranial

AAN :American Academy of Neurology


10/112

1

I.PENDAHULUAN

Cedera otak masih merupakan problem yang banyak dihadapi oleh ahli bedah saraf,

dan di Indonesia masih menjadi penyebab utama dari kecacatan, kematian danbiaya tinggi. Perkembangan pengetahuan mengenai patofisiologi dan tatalaksana

cedera otak, sangat pesat pada dekade terakhir ini. Salah satu konsep sentral yang

didasarkan pada penelitian laboratorium, klinis dan biomolekuler serta genetika,

bahwa kerusakan neurologis tidak hanya terjadi pada saat terjadinya impak cedera,

melainkan berkembang pada jam-jam dan hari-hari berikutnya. Kerusakan sistim

syaraf dipengaruhi juga oleh kerentanan pasien terhadap cedera. Perkembangan

patofisiologi ini memacu berkembang metode penanganan yang komprehensif,metode neurorestorasi dan rehabilitasi, dalam rangka meningkatkan outcome dari

pasien cedera otak.

Cedera otak atau sering disebut neurotrama, masih merupakan masalah yang serius

di RSUD dr Soetomo. Dari data pasien cedera otak yang datang ke RSUD Dr.

Sutomo sejak tahun Januari 2002 hingga Desember 2013, didapatkan data:

Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo

Th. 2002 - 2013

Tahun penderitaCO

penderita

COBTotal

Kematian% Total kematian

COB%

2002 2005 455 225 11.22 169 37.14

2003 1910 467 210 10.99 127 27.19

2004 1621 275 134 8.27 81 29.45

2005 1670 199 103 6.17 65 32.66

2006 1588 195 98 6.17 49 25.13

2007 1231 159 75 6.09 30 18.852008 1339 196 81 6.05 38 19.34

2009 1487 209 76 5.11 29 13.87

2010 916 126 123 13.4 98 77.7

2011 1050 145 124 11.8 96 66.2

2012 1026 173 106 9.96 72 41.6

2013 1411 166 101 7.1 80 48.1

Angka kematian pada semua tingkat keparahan cedera kepala berkisar antara

6,171 % hingga 11,22 %. Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan standar

literatur internasional, yaitu berkisar antara 3-8 %.


11/112

2

Berdasarkan tingkat keparahannya, mortalitas pasien cedera otak berat masih

tinggi, berkisar antara 25,13% hingga 37,14%, dengan kecenderungan

menurun. Angka ini relatif tinggi dibanding dengan literatur yaitu 22 %.

Angka operasi berkisar antara 18,87% sampai 25,27% dari seluruh pasiencedera otak yang datang ke IRD.

Tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan cedera otak di RSU Dr.

Soetomo menunjukkan bahwa cedera otak memerlukan penanganan yang

komprehensif. Prehospital care dan Hospital care merupakan faktor yang sangat

penting untuk dibenahi dan ditingkatkan dalam rangka menurunkan morbiditas dan

mortalitas.

Pembenahan Hospital Care meliputi:

1. Pembenahan tatalaksana, dengan cara:

a. Pembuatan guideline yang merupakan pedoman praktek kedokteran

(PPK) yang juga berisi algoritma tatalaksana cedera otak.

b. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia (provider)

c. Pemenuhan sarana dan prasarana gawat darurat

d. Pemenuhan sarana dan prasarana perawatan high care unit (HCU)

e. Penelitian dan pengembangan klinis dan laboratoris

2. Pembenahan tatalaksana Pre-Hospital care, dengan cara:

a. Sosialisasi Guideline

b. Peningkatan sistem rujukan

c. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia dengan cara

pendidikan berkelanjutan.

3. Kerjasama dengan pusat neurotrauma lain

4. Evaluasi berkala

Target pencapaian adalah menurunnya mortalitas dan morbiditas sebesar 1% per

tahun di RSUD Dr. Sutomo, sehingga pada lima tahun pertama tercapai angka

morbiditas dan mortalitas yang sama dengan pusat neurotrauma internasional.

Langkah awal adalah tersusunnya pedoman ini.


12/112

3

II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN

Proses pembuatan guideline atau Pedoman Praktek klinik cedera otak, diawali pada

tahun 2004 di SMF/ Lab. Bedah Saraf RSUD Dr. Soetomo FK Universitas Airlangga

dengan membentuk tim neurotrauma yang terdiri dari para ahli bedah saraf,

anestesi, peserta didik spesialis bedah saraf dan anestesi serta paramedis di Instalasi

Rawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap Bedah. Tim neurotrauma melakukan

pengumpulan data, identifikasi masalah, opini, pengalaman praktis dan studi

literatur serta penelitian yang berkaitan dengan cedera otak.

Pedoman ini terdiri dari dua bagian besa, yaitu algoritma tatalaksana cedera otak

di RSUD Dr. Soetomo dan rekomendasi untuk perawatan dan terapi baik dengan

intervensi pembedahan maupun tanpa pembedahan.

Pembuatan pedoman ini berdasarkan evidence based medicine dengan membagi

tingkat terapi maupun intervensi menjadi tiga kategori rekomendasi yaitu A, B dan C

(Adelson 2003; Mod. SIGN / Scottish Intercollegiate Guideline Network 2011) :

A. Didapat dari level pembuktian klas I, adalah metode terapi atau

intervensi / pembedahan yang diperoleh dari penelitian yang bersifat

prospektif randomized controlled trial (RCT) atau meta analisis dari

penelitian yang bersifat RCT. Metode ini merupakan gold standard

ataustandard (high degree of clinical certainty).

B. Didapat dari level pembuktian klas II, adalah metode terapi atau

intervensi / pembedahan yang diperoleh dari penelitian yang bersifat

analisis baik prospektif maupun retrospektif (studi observasional,kohort, kasus-kontrol, dan studi prevalensi). Metode ini merupakan

guideline (moderate clinical certainty).

C. Didapat dari level pembuktian klas III, adalah metode terapi atau

intervensi / pembedahan yang diperoleh dari penelitian retrospektif,

serial case, dari data registrasi pasien, laporan kasus, review kasus,

dan pendapat ahli (level pembuktian IV). Metode ini merupakan

option (unclear clinical certainty).


13/112

4

Level of Evidence (pembuktian klas)

Mod. SIGN ( Scottish Intercollegiate Guideline Network ) 2011

No level ofEvidence

Evidence finding

1. I - a Evidence diperoleh berdasar hasil metaanalisis atau

sistemik review dari berbagai uji klinik acak dengan

kontrol/kelola (randomized controlled trials Study / RCT)

2. I - b Evidenceberasal dari minimal satu uji klinik acak dengan

kontrol/kelola ( RCT)

3. II - a Evidence berasal dari paling sedikit satu uji klinik dengan

pembanding, tapi tanpa randomisasi

4. II - b Evidence berasal dari paling sedikit satu hasil penelitian

dengan rancangan quasi-eksperimental

5. III Evidence berasal dari penelitian deskriptif non

eksperimental (studi komparatif, korelasi dan studi kasus)

6. IV Evidence berasal dari laporan komite ahli atau opini,

maupun pengalaman klinik ahli yang diakui.

KLASIFIKASI REKOMENDASI ( EBM-HTA ) Adelson, 2003 :

(Diagnostik maupunTindakan)

1. Gold Standard (High degree of clinical certainty) > ( I-a, I-B )

Rekomendasi : A

2. Guideline (Moderate clinical certainty) > ( II-a, II-b)Rekomendasi : B

3. Option (Unclear clinical certainty) > ( III- IV )

Rekomendasi : C


14/112

5

Sistematika penulisan dan isi dari pedoman adalah sedemikian rupa sehingga sesuai

dengan kondisi di RSUD Dr. Soetomo sebagai rumah sakit tersier tipe A pendidikan.

Diharapkan secara mudah para klinisi, konsultan, peserta didik program dokter

spesialis dan mahasiswa kedokteran serta paramedis dapat menggunakannya.

Acuan dan rekomendasi yang disarankan, diperoleh dari penelitian klinis dan

laboratorium serta eksplorasi jurnal atau referensi, sehingga sangat mungkin

berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan.

Secara berkala pedoman ini akan dilakukan evaluasi dan dilakukan penelitian

pendukung sehingga dihasilkan acuan dan rekomendasi dengan tingkat kepercayaan

klinis (clinical certainty) yang lebih tinggi.

Editor


15/112

6

III. ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM ( GENERAL MEASURES )

III. 1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage IRD

Triage atau penapisan, bertugas memeriksa tanda vital dan memberi labelsesuai kegawatan. Semua pasien cedera otak segera dikonsultasikankan pada

dokter jaga bedah saraf.

III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat

1. General precaution

2. Stabilisasi Sistem Kardiorespirasi (Airway, Breathing, Circulation)

3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan

pemeriksaan fisik seluruh organ)

4. Pemeriksaan neurologis

5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan

6. Menentukan diagnosis pasti

7. Menentukan tatalaksana

III.2.1. Perlindungan Umum (General precaution)

Perlindungan umum (General precaution) terdiri dari :

a. Informed to Consent dan Informed Consent

b. Perlindungan diri

No Jenis Perlindungan

1. Mencuci tangan dengan antiseptik

- setelah terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda

yang terkontaminasi

- segera setelah melepas sarung tangan

- diantara pemeriksaan 2 pasien yang berbeda

2. Pemakaian sarung tangan

- jika akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau

benda benda yang terkontaminasi

- jika bersentuhan dengan mukosa atau kulit yang tidak intak

3. Pemakaian Masker, dan goggles

- untuk melindungi mukosa mata, hidung dan mulut ketika akan

berhadapan dengan darah atau cairan tubuh

4. Pemakaian Jubah Pelindung ( gowns)

- untuk melindungi kulit dari darah atau cairan tubuh


16/112

7

- mencegah pakaian terkena kotoran selama prosedur pemeriksaan

yang melibatkan kontak dengan darah dan cairan tubuh

5. Linen

- hindari kontak kulit dan mukosa dengan linen kotor yang

terkontaminasi- jangan mencuci linen kotor di daerah perawatan pasien

6. Alat perawatan pasien

- hindari kontak kulit dan mukosa dengan alat yang telah

terkontaminasi dan jangan sampai mengenai baju yang dipakai

serta lingkungan sekitarnya

- alat yang telah dipakai harus dicuci sebelum digunakan kembali

7. Kebersihan lingkungan

- area perawatan pasien harus dibersihkan secara rutin dengan

menggunakan desinfektan8. Benda tajam

- jangan menutup ulang jarum suntik yang telah digunakan

- jangan melepas jarum suntik bekas dari syringnya

- jangan membengkokkan, mematahkan atau memanipulasi jarum

bekas dengan tangan

- buang benda tajam di dalam kontainer anti tembus.

10. Resusitasi pasien

- hindari resusitasi dari mulut ke mulut. Gunakan mouthpiece,

resusitation bags, atau alat bantu ventilasi lain.

11. Penempatan pasien

- pasien yang dapat menimbulkan kontaminasi pada lingkungan

ditempatkan pada ruangan khusus

Tabel 3.1 Perlindungan Umum (General Precaution) ( Dikutip dari Guidelines for Healthcare Facilities

with Limited Resources )

c. Persiapan alat dan sarana pelayanan

Sebelum melakukan tindakan maka dokter bertanggung jawab dalam kelengkapan

dan keberfungsian dari alat dan sarana kesehatan yang diperlukan dalam tindakan

yang akan dilakukan. Sebelum melakukan tindakan medik maka dokter yang akan

melakukan tindakan harus melakukan persiapan dan mejamin bahwa alat dan

sarana yang akan dipakai lengkap dan terjamin keselamatannya.


17/112

8

III.2.2 Stabilisasi Sistem Kardiorespirasi (ABC) dan Disabilitas

Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan

perbaiki

A.Airway Patensi saluran napas ?

Suara tambahan ?

Obstruksi ?

B. Breathing Apakah oksigenasi

Efektif. ?

Ratedan depth

Gerakan dada

Air entry

Sianosis

C. Circulation Apakah perfusi

Adekuat ..?

Pulse rate dan volume

Warna kulit

Capilarry return

Perdarahan

Tekanan darah

D. Disability

( status neurologis )

Apakah ada kecacatan

neurologis ?

Tingkat kesadaran-

menggunakan sistem

GCS atau AVPU.Pupil (besar, bentuk,

reflek cahaya,

bandingkan kanan-kiri)

E. Exposure

(buka seluruh pakaian)

Cedera organ lain ? Jejas, deformitas, dan

gerakan ekstremitas.

Evaluasi respon terhadap

perintah atau rangsang

nyeri

Tabel 3.2 Survei Primer Pasien cedera otak

III.2.3. Prinsip Tatalaksana Cedera Otak atau Trauma Otak

1. Penanganan cedera otak primer

2. Mencegah dan menamgani cedera otak sekunder

3. Optimalisasi metabolisme otak

4. Rehabilitasi


18/112

9

III.3. Survey Sekunder

III.3.1 Anamnesis

Informasi yang diperlukan adalah:

Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat Keluhan utama

Mekanisma trauma

Waktu dan perjalanan trauma

Pernah pingsan atau sadar setelah trauma

Amnesia retrograde atau antegrade

Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang,

vertigo

Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala

Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala,

hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah

III.3.2 Pemeriksaan fisik Umum

Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta

pemeriksaan khusus untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:

Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,

Per organ B1 B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)

Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah:

1. Pemeriksaan kepala

Mencari tanda :

a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka,

luka tembus dan benda asing.

b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill

hematoma), ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan

otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis

auditorius.

c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima

orbita dan fraktur mandibula

d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan

bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.


19/112

10

e.Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang

berhubungan dengan diseksi karotis

2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.

Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dancedera pada medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status

motorik, sensorik, dan autonomik.

III.3. 3 Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :

a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale(GCS).

Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC

diklasifikasikan:

GCS 14 15 : Cedera otak ringan (COR)

GCS 9 13 : Cedera otak sedang (COS)

GCS 3 8 : Cedera otak berat (COB)

b. Saraf kranial, terutama:

Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya,

reflek konsensuil bandingkan kanan-kiri

Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.

c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal

detachment.

d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari

tanda lateralisasi.

e. Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek

tendon, reflek patologis dan tonus spingter ani.


20/112

11

III.4 Observasi

Menggunakan lembar observasi umum ( tanda vital: tensi, nadi, pernafasan,

dan suhu) dan lembar observasi neurologis khusus bedah saraf. Contoh lembar

observasi neurologis sebagai berikut:

Gambar 3.1 Lembar observasi status neurologis. Data menunjukkan penurunan tingkat

kesadaran disertai dilatasi pupil dan hemiparesis. GCS menurun dari 15 menjadi 5

menunjukkan bahwa telah terjadi keterlambatan penanganan. Data ini menggambarkan

penanganan yang kurang tepat

III.5 Pemeriksaan Foto Polos Kepala

Indikasi pemeriksaan foto polos kepala :

1.Kehilangan kesadaran, amnesia

2.Nyeri kepala menetap

3.Gejala neurologis fokal

4.Jejas pada kulit kepala


21/112

12

5.Kecurigaan luka tembus

6.Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga

7.Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba

8.Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, anak9.Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko :

benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasienusia > 50

tahun.

III.6. Pemeriksaan CT Scan

Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera kepala :

1. GCS< 13 setelah resusitasi.

2. Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis,

kejang.

3. Nyeri kepala, muntah yang menetap

4. Terdapat tanda fokal neurologis

5. Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur

6. Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus

7. Evaluasi pasca operasi

8. pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ )

9. Indikasi sosial

III.7 Kriteria Masuk Rumah Sakit

Pasien cedera kepala akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria sebagai

berikut:

1. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran

2. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap dan

muntah

3. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi

4. Kondisi medik lain : gangguan koagulasi, diabetes mellitus

5. Fraktur tengkorak

6. CT scan abnormal


22/112

13

7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah

sakit

8. Umur pasien diatas 50 tahun

9.Anak-anak10.Indikasi sosial

III.8 Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala

Kriteria pasien cedera kepala dapat dipulangkan dengan pesan :

- Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan

- Tidak ada gejala neurologis

- Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang

- Tak ada fraktur kepala atau basis kranii

- Ada yang mengawasi di rumah

- Tempat tinggal dalam kota

III.9 Lembar Pesanan saat Pulang

Pasien cedera kepala yang pulang diberi lembar peringatan. Harap segera

dibawa ke IRD bila :

- Muntah makin sering

- Nyeri kepala atau vertigo memberat

- Gelisah atau kesadaran menurun

- Kejang

- Kelumpuhan anggota gerak

III.10 Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif (ROI)

Kriteria pasien cedera otak yang memerlukan perawatan di ROI :

- GCS < 8

- GCS < 13 dg tanda TIK tinggi

- GCS < 15 dengan lateralisasi

- GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil.

- Cedera kepala dengan defisit neurologis belum indikasi tindakan

operasi.


23/112

14

- Pasien pasca operasi

Kriteria pasien pindah dari ROI ke Ruang HCU / F1

- pasien cedera kepala yang tidak memerlukan ventilator dan

transportable ( layak transport ).- Telah dilakukan koordinasi dengan ruang HCU / F1

III.11 Kriteria masuk Ruang High Care Unit (HCU) / Ruang F1

- Pasien dengan CT scan abnormal yang belum indikasi operasi

- Pasien COR dan COS yang tidak memenuhi kriteria masuk ROI dan

memerlukan observasi ketat.

- Pasien yang memerlukan perawatan dengan observasi ketat paska

pindah dari ICU/ROI IRD.


24/112

15

IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA OTAK

IV.1 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Ringan

Pasien

IRD

Cepat

memburuk

OPERASIMRS di ruang

HCU - F

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)

2. Anamnesis, fisik diagnostik

3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi

4. Pemeriksaan lab : DL dan GDA + Lab lain sesuai indikasi5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi

6. Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi + Rediagnosis

Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam

(anak < 2 tahun: D5 0.25 NS)

Puasa6 jam

Obat simptomatik IV atau supp Observasi ketat sebagai pasien cidera

otak

Catat keadaan vital dan neurologis bila

akan dikirim ke ruangan perawatan

Serah terima penderita serta informasi

lengkap keadaan penderita

ICU - ROI

R. Perawatan ( LCU )

KRS

ICU ROI - 1 Operasi

VS. StabilNeurologis Stabil


25/112

16

IV.2 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Sedang

Penderita

IRD

Operatif MRS di ruang HCU - F

Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang

collar brace

Lapor jaga bedah saraf Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya

Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)

Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam

Anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis

Obat simptomatik IV atau supp Bila telah stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak

foto AP Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi

Pasang kateter, evaluasi produksi urine

Membaik Memburuk

Ruang

Perawatan (LCU)

Stabilisasi + Resusitasi

Rediagnosis citoVS. Stabil

Neurologis Stabil

ICU-ROI

ICU - ROI Operasi


26/112

17

IV.3 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Berat

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Operasi

MRS di ICU -ROI

Bila keadaan fungsi vital telah stabil Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU

Lakukan serah t erima secara lengkap ( keadaan penderita,

obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)

Resusitasi airway, breathing dansirkulasi

Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidakboleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring ataunasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut

dilakukan cricothyrotomi danpersiapan intubasi atau tracheostomi Intubasi + kontrol ventilasi( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200

atauSpo2 >97 % ), pasang pipa lambung Pasangcollar brace Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-

tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa.. Bila shock, berikan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau

darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg. Ada tanda-tanda TIK meningkat dantidakada hipotensi ataugagal

ginjal dan atau gagal jantung, manitol 20% 200 ml bolus dalam20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menitsetiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.

Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hinggakejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoinbolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan,dilanjutkan 8 mg/kgBB

Bila telah stabil Infus cairanisotonis (NaCl 0,9 %)1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atasindikasi.

. Pemeriksaan lab DL, BGA, GDA, cross match

Anamnesis pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intaketerakhir, alergi

Pemeriksaan fisik umum danneurologis Obatsimptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine Tanda vital stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorakfot AP, Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi

Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaanreflek oculocephalik

Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan


27/112

18

V. REKOMENDASI TATALAKSANA PERAWATAN MEDIKAMENTOSA

V.1 Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang

Standard : Belum ada data yang mendukungGuideline 1) Profilaksis anti kejang efektif diberikan pada 1 minggu pertama

pasca trauma. Alternatif obat yang efektif adalah phenytoin

dan levetiracetam.

2) Pengobatan profilaksis anti kejang sebaiknya tidak rutin

dilakukan setelah 7 hari pasca trauma karena tidak

menurunkan resiko kejang fase lanjut pasca trauma.

3) Pemberian profilaksis fenitoin efektif untuk mencegah kejang

fase dini pasca trauma

Option : -

Penjelasan Rekomendasi :

Penggunaan obat anti kejang tidak direkomendasikan untuk pencegahan kejang

pasca trauma tipe lanjut (late type) karena sudah terbentuk fokus epilepsi.

Diperbolehkan untuk menggunakan obat anti kejang sebagai profilaksis terhadap

terjadinya kejang pasca trauma tipe dini yang terjadi dalam 7 hari pasca trauma

(early type)pada pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadi kejang pasca

trauma. Fenitoin atau Carbamazepin terbukti efektif untuk kejang pasca trauma tipe

dini oleh karena pada fase ini belum terbentuk fokus epilepsi. Penelitian Torbic tahun

2013 tentang levetiracetam sebagai obat anti epilepsi terbaru menunjukkan bahwa

levetiracetam memiliki efikasi yang sebanding dengan fenitoin sebagai profilaksis

kejang pasca trauma dan dibandingkan fenitoin, levetiracetam memiliki efek

samping yang lebih sedikit.

Kriteria pasien risiko tinggi kejang pasca trauma:

1. GCS 10

2. Immediate seizures

3. Kontusio kortikal

4. Fraktur linier

5. Penetrating Head Injury


28/112

19

6. Fraktur depresi

7.Alkoholik kronis

8. Post traumatic Amnesia> 30 menit

9. Epidural, subdural, atau intracerebral hematom10.Defisit neurologis fokal

11.Usia 65 tahun atau 15 tahun

Dosis dan cara pemberian : Pengobatan profilaksis dengan fenitoin untuk

menurunkan resiko kejang pasca trauma tipe awal dimulai dengan dosis loading

segera setelah trauma. Dosis loading untuk dewasa 15-20 mg/kgBB dalam 100 cc

NS 0,9% dengan kecepatan infus maksimum 50 mg/menit.Pada pasien pediatri dosis

loading fenitoin yang direkomendasikan 10-20 mg/kgBB, diikuti dosis rumatan 5

mg/kgBB/hari dibagi dalam 2-3 dosis. Dosis rumatan dapat ditingkatkan hingga 10

mg/kgBB/hari untuk mencapai konsentrasi serum antara 10-20 mcg/ml.

Pengobatan profilaksis dengan levetiracetam dilakukan dengan cara pemberian dosis

500 mg setiap 12 jam selama 7 hari setelah cedera otak tanpa pemberian loading

dose.

Tabel Tingkat Pembuktian (TP) dan Derajat Rekomendasi (DR)

No Penulis Deskripsi Penilaian TP/DR Kesimpulan

1 Temkin

et al., 1990

Penelitian

randomized double

blind untuk

mengetahui

efektifitas

pemberian feniotin

untuk mencegah

kejang pasca

trauma

II/B Fenitoin hanya efektif untuk

mencegah kejang dini pasca

trauma

2 Golden N,

1996

Penelitian

retrospektif dengan

rancangan case

II/B Faktor resiko terjadinya epilepsi

pasca trauma dini:

-usia < 15 tahun


29/112

20

control study untuk

mengetahui

pengaruh faktor

risiko terhadapangka kejadian

epilepsi pasca

trauma dini

-fraktur depress

-lesi intrakranial

-defisit neurologis fokal

3 Annegers

et al.,1998

Penelitian

retrospektif untuk

mengetahui

karakteristik cedera

otak yang

berhubungan

dengan timbulnya

kejang pasca

trauma

II/B Faktor resiko yang signifikan:

- subdural hematom

- skull factures

- amnesia lebih dari satu hari

- usia > 65 tahun

4 Temkin

et al., 1999

Penelitian

randomized double-

blinduntuk

mengetahui

efektifitas fenitoin

yang diberikan

selama 1 minggu

dibandingkan asam

valproat yang

diberikan selama 1

atau 6 bulan sebagai

profilaksis kejang

pasca trauma

II/B Tidak didapatkan perbedaan

yang signifikan untuk terjadinya

kejang pasca trauma lanjut

pada pasien yang mendapatkan

terapi fenitoin selama 1 minggu

dibandingkan dengan yang

mendapatkan terapi asam

valproat selama 1 atau 6 bulan

5 Chang SB,

Lowenstein

DH, 2003

Meta analisis

beberapa penelitian

level l,ll untuk

II/B Pengobatan profilaksis dengan

Fenitoin, dimulai dengan dosis

loading segera setelah trauma


30/112

21

mengetahui peranan

profilaksis obat anti

epilepsi pada

penderita cederaotak berat

efektif menurunkan resiko

kejang dini pasca trauma.

Profilaksis tidak efektif untuk

kejang fase lanjut. Faktor resikoterjadinya kejang :

cedera otak berat, amnesia atau

tidak sadar berkepanjangan,

hematom intrakranial atau

kontusio serebri, dan fraktur

depress.

6 Torbic H

et al., 2013

Meta analisis

penelitian level I

dan II untuk

mengetahui

efektivitas obat-

obatan anti kejang

dan faktor risikonya

II/B Profilaksis anti kejang efektif

diberikan pada 1 minggu

pertama pasca trauma.

Alternatif obat yang efektif

adalah phenytoin dan

levetiracetam.

Scottish Intercollegiate Guideline Network : US Agency for Health Care policy and Research

Referensi

Algattas H and Huang JH. Traumatic brain injury pathophysiology and

treatments: early, intermediate and late phases post injury. Int. J. Mol.

Sci. 2014, 15, 309-41; doi: 10.3390/ijms 15010309.

Annegers JF et al.A Population Based Study of Seizure After Traumatic Brain

lnjuries. TheNEJM 1998

Chang S, Bemard and Lowenstein H Daniel. Practice parameter: Antiepileptic

drug prophylaxis insevere traumatic brain injury: Report of the Qua|ity

Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.

Neurotogy 2003; 60:10-6.

Golden N. Pengaruh Faktor Resiko terhadap Angka Kejadian Epilepsi Pasca

Trauma Dini di RSUD Dr Soetomo. Karya Tulis Akhir PPDS I llmu Bedah

Saraf, Lab AJPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1996


31/112

22

Temkin et al.A randomized double blind study of phenytoin for prevention of

post traumaticseizures. The NEJM 1990; 323 :497-502.

Temkin et al.Valproate therapy for prevention of post traumatic seizures: a

randomized trial. J Neurosurg 1999;91:593600.Torbic H et al. Use of antiepileptics for seizure prophylaxis after traumatic

brain injury. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:759-66

V2. Rekomendasi penggunaan manitol dan Sodium Laktat Hipertonis

Standard Terapi dengan menggunakan larutan sodium laktat hiperosmolar

lebih efektif dalam menurunkan TIK bila dibandingkan dengan

manitol

Guideline Manitol membantu menurunkan TIK pada pasien COB.

Pemberian secara bolus dengan dosis 0,251 gr/kgBB lebih

dianjurkan dibandingkan pemberian secara terus menerus

Option 1) Pemberian manitol dapat dilakukan sebelum pemasangan

ICP Monitor jika didapatkan tanda-tanda herniasi

transtentorial atau terjadi penurunan kesadaran yang

progresif. Serum osmolaritas harus dibawah 320 mmol/l

untuk mencegah terjadinya gagal ginjal. Pasien harus

dipertahankan dalam kondisi euvolemia dan dipasang

katater urine untuk memonitor produksi urine.

2) Terapi dengan menggunakan larutan sodium laktat

hiperosmolar lebih efektif dalam menurunkan TIK bila

dibandingkan dengan manitol


Manitol sangat bermanfaat dalam terapi TIK yang meningkat. Manitol dapat

menurunkan TIK dengan cara menarik cairan ke dalam ruangan Intra vaskular (TIK

me CBF dan CPP me). Manitol secara bermakna menurunkan mortalitas COB

tipe non surgical mass lesion bila tidak ada episode hipotensi atau hipoksia selama

perawatan pada GCS 35 atau CT Scan menunjukkan kontusio serebri grade III

Sediaan manitol yang digunakan biasanya 15 dan 20%. Manitol diberikan bolus 0,25

1 gr/KgBB dalam 10 20 menit, setiap 4 8 jam. Sebelum memberikan manitol


32/112

23

harus dilakukan pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, dan elektrolit

darah. Penghitungan osmolaritas awal darah dilakukan sebelum pemberian manitol.

Dan harus terpasang foley kateter untuk pengukuran diuresis.

Osmolaritas = 2(Na+

+ K+

) + Glukosa/18 + BUN/2,8Dalam menggunakan manitol maka harus dilakukan observasi ketat untuk menjaga

pasien agar tetap dalam keadaan euvolemia dan osmolaritas serum


33/112

24

2 Gemma

et al., 1997

Prospective

randomized

Clinical study

membandingkan efekhypertonic saline7,5 %

dengan manitol 20 %

II/B Hypertonic salinesama

efektifnya dengan manitol

dalam menurunkan edema

otak selama proses operasibedah saraf

3 Balafif F.,

Bajamal A.H.,

1999

Studi case control

Membandingkan antara

pasien COB tipe "non

surgical mass lession"

yang mendapat

manitol secara empiris

dengan tanpa manitol.

II/B Manitol secara bermakna

menurunkan mortalitas COB

tipe non surgical mass

lession bila tidak ada episode

hypotension atau hypoksia

selama perawatan pada GCS

3-5 atau CT scan

menunjukkan kontusio grade

lll

4 Qureshi

et al.,2000

Reviewdari literatur

tentang hipertonik salin

dalam terapi edema

otak dan hipertensi

intrakranial

III/C Hipertonik saline

menunjukkan efek yang

menguntungkan dalam hal

penurunan TIK sekaligus

menjaga hemodinamik pada

penelitian klinis dan di

laboratorium

5 Faris M.,

Wahyuhadi J.,

2009

Penelitian eksperimen

dengan analisis

komparatif antara

pemberian sodium

laktat dengan manitol

dalam menurunkan TIK

I/A Hipertonik sodium laktat dan

manitol efektif dan aman

dalam pengobatan

peningkatan TIK. Hipertonik

sodium laktat lebih efektif

dibandingkan manitol

6 Ichai C,

et al.,2009

Prospective open

randomized study

membandingkan terapi

sodium laktat

I/A Terapi dengan menggunakan

larutan sodium laktat

hiperosmolar lebih efektif

dalam menurunkan TIK bila


34/112

25

hiperosmolar dengan

manitol dalam

menurunkan TIK pada

kasus cedera otak

dibandingkan dengan manitol

7 Ardyansyah A.,

Wahyuhadi J.,

2011

Penelitian eksperimen

dengan analisis

komparatif antara

pemberian Hipertonik

natrium laktat dengan

manitol dalam

menurunkan TIK

I/A Hipertonik natrium laktat

dapat menurunkan TIK lebih

banyak dan lebih lama

dibandingkan manitol

8 Wakai

et al.,2013

Randomized control

trialdengan pemberian

manitol pada pasien

trauma akut cedera

otak sedang dan berat

I/A Pemberian manitol lebih baik

dibandingkan dengan

pemberian pentobarbital dan

kurang menguntungkan jika

dibandingkan dengan

pemberian cairan hipertonik

saline.


Referensi

Ardyansah A., Wahyuhadi J., Perbandingan Pemberian Dosis Multipel

Hipertonik Natrium Laktat dan Manitol terhadap Penurunan Tekanan

Intrakranial pada Penderita Cedera Otak Berat tanpa Indikasi Operasi

dengan Tekanan Intrakranial lebih dari 20 mmHg, SMF Bedah Saraf

RSU Dr Soetomo, 2011

Balafif F., Bajamal A.H., Pengaruh Pemberian Mannitol secara empiris pada

penderita cedera otak berat tipe Non Surgical Mass Lession di RS dr.

Soetomo Surabaya. 1999

Faris M. Wahyuhadi J., Perbandingan Pengaruh Pemberian Hipertonik Sodium

Laktat dan Manitol terhadap Progresifitas Penurunan Tekanan

Intrakranial Penderita Cedera Otak Berat Lesi Non Operatif. SMF Bedah

Saraf RSU Dr Soetomo,2009


35/112

26

Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, Mungo M, Catvi MR, Cipriani A, Garancini

MP. 7.5% Hypertonic saline versus 20% mannitol during elective

neurosurgical supratentorial procedures, J Neurosurg Anesthesiol,

1997;9(4):329 34Ichai C, Armando G, Orban JC, et al.Sodium Lactate versus Mannitol in The

Treatment of Intracranial Hypertensive Episodes in Severe Traumatic

Brain-injured Patients. Intensive Care Med, 200935:471 479

Iskandar J. Cedera Kepala. BIP. 2004

Mendelow AD, et al.Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral

perfusion pressure in human head injury. J Neurosurg 1985;63:43-9

Reilly P, Selladurai B. Initial Management of Head Injury: a Comprehensive

Guide. McGraw Hill, 2007, p177 205

Qureshi AI, Suarez JI, Use of hypertonic saline solutions in treatment of

cerebral edema and intracranial hypertension, Crit Care Med,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/110089962000;28(9):3301-13

Wakai A, McCabe A, Roberts I and Schierhout G. Mannitol for acute traumatic

brain injury. Cochrane Database Syst Rev. Aug 5, 2013

V.3 Rekomendasi penggunaan Antibiotika Profilaksis pada Pemasangan

Kateter Ventrikel

Standard : Belum ada data yang mendukung

Guideline : Belum ada data yang mendukung

Option 1. Pemberian antibiotik pada pemasangan dan penggantian kateter

ventrikel setiap 5 hari tidak mengurangi resiko infeksi

2. Penggunaan antibiotik lokal maupun sistemik tidak menurunkan

resiko infeksi pada pemasangan kateter ventrikel.


Pada COB karena trauma, angka kejadian infeksi dapat meningkat pada tindakan

pemasangan ICP monitor, tindakan ventilasi mekanik dsb. Pada umumnya infeksi

ditemukan pada 10 hari pertama setelah pemasangan ventriculostomy. Tidak ada

pengaruh antara kateter yang diganti setiap 5 hari atau tidak. Infeksi memberi


36/112


37/112

28

kateter yang diganti

setiap 5 hari atau tidak.

3 Arabi

et al.,2005

Analisa terhadap

insidens infeksi

ventrokulostomy dan

evaluasi terhadap faktor

resikonya.

III/C Penggunaan antibiotik

lokal maupun sistemik

tidak menurunkan resiko

infeksi pada

pemasangan kateter

ventrikel.


Referensi

Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Ventriculostomy-associated infections:

Insidence and risk factors. ,Amj Infect Control 2005;33:137-43.

Holloway KL, Barnes T, Choi S. Ventriculostomy infections: the effect of

monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J

Neurosurg 1996;85:41924.

Sundbarg G, Nordstrom C-H, Soderstrom S. Complication due to

prolonged ventricular fluid pressure recording. Br. J Neurosurg

1988;2:48595.

Yuen, ECP.2004. The use of prophylactic antibiotic in trauma. Hong Kong

Journal of Emergency Medicine

V.4 Rekomendasi penggunaan analgetik

Standard : Belum ada data pendukung

Guideline 1. Ketorolac dan acetaminophen dapat digunakan pada pasien

trauma kepala. Ketorolac hanya boleh diberikan maksimal 5 hari.

2. Obat-obatan NSAID lainnya seperti ibuprofen dan naproxen bisa

diberikan per-oral.

3. Ketoprofen supp dan acetaminophen supp bermanfaat

mengurangi nyeri pada COR.


38/112

29

Option 1. Belum ada data yang tidak membolehkan metamizol diberikan

pada pasien trauma kepala (Insiden agranulocytosis 92% terjadi

pada 2 bulan pertama pemakaian metamizol)

2. Indometasin dapat bermanfaat untuk menurunkan tekananintrakranial yang refrakter pada cedera kepala berat.

Penjelasan rekomendasi :

Rangsangan nyeri dapat memicu peningkatan TIK dan harus ditangani. Pada pasien

cedera otak terjadi peningkatan kadar PG dimana PG berperan dalam proses rasa

nyeri. NSAID seperti ketorolac, metamizol dan ketoprofen bermanfaat mengurangi

nyeri dengan menghambat sintesa PG melalui blokade enzim Cyclooxigenase (COX).Acetaminophen bukan termasuk NSAID namun memiliki mekanisme yang sama

dalam menghambat sintesa PG melalui blokade enzim COX. Peningkatan kadar

prostaglandin terjadi pada pasien cedera otak. Namun pemakaian obat NSAID dapat

pula menyebabkan perdarahan saluran cerna dan gangguan fungsi ginjal.

Indometasin merupakan golongan NSAID yang mempunyai sifat anti inflamasi,

analgesik dan antipiretik melalui efek inhibisi reversibel terhadap enzim COX.

Indometasin dapat berfungsi sebagai terapi alternatif dalam manajemen

peningkatan tekanan intrakranial yang refrakter pada COB. Namun mekanisme aksi

indometasin dalam menurunkan cerebral blood flow (CBF) dan tekanan intrakranial

masih belum dipahami sepenuhnya.

Ketorolac untuk dewasa diberikan dengan dosis 30 mg intravena dosis tunggal atau

30 mg/6 jam intravena dengan dosis maksimal 120 mg/hari. Metamizol diberikan

dengan dosis 500-1000mg/6 jam secara peroral, intravena atau perektal.


39/112

30


No Penulis Deskripsi penelitian TP/DR Kesimpulan

1 Jacobi J

et al., 2002

Review literatur pada

Medline search 1994-2001

untuk penyusunan

guideline dengan review

dari metaanalisis dan tabel

evidence

II/B Ketorolac dan

acetaminophen boleh

digunakan pada pasien

trauma kepala

2 Hedenmalm

K et al.,

2002

Secara retrospektif

membahas laporan kasus

agranulocytosis akibat

pemakaian metamizole

III/C Insiden agranulocytosis

92% terjadi pada 2 bulan

pertama pemakaian

metamizole

3 Roberts

et al., 2002

Review: Peran

indometasin pada

penanganan cedera kepala

III/C Indometasin

dipertimbangkan pada

penanganan cedera kepala

dengan peningkatan TIK

yang refrakter

4 Prasetya H,

Bajamal

A.H., 2005

eksperimental semu pada

pemakaian ketoprofen dan

acetaminophen pada COR

II/B Ketoprofen dan

acetaminophen bermanfaat

mengurangi nyeri pada

COR


Referensi

Hedenmalm K et al. Agranulocytosis and other blood dyscrasias

associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol

2002;58(4):265-74.

Jacobi J et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives

and analgesics in the critically ill adult. Am J Health Syst Pharm

2002;59(2):150-78


40/112


41/112

32


No Penulis Deskripsi TP/DR Kesimpulan

1 Kasan U., 1994 Penelitian prospektif

komparatif penggunaandengan dan tanpa

kortikosteroid pada

pasien cedera otak

II/B Outcome terapi dengan

dan tanpakortikosteroid pada

pasien memar otak

secara statistik tidak

berbeda bermakna

2 Aiderson P., 1997 Penelitian Randomized

Controlled Trials untuk

menilai kuantitas

efektifitas dan

keamanan tentang

penggunaan

kortikosteroid pada

trauma kepala

I/A Review sistemik pada

RCT untuk

kortikosteroid pada

cedera otak akut

menunjukan efek yang

tidak jelas

3 CRASH trial

collaborators,

2004

Penurunan angka

kematian dengan

pemberian

metilprednisolon dalam

2 minggu setelah

cedera kepala

III/C Tidak ada penurunan

angka kematian

dengan pemberian

metilprednisolon dalam

2 minggu setelah

cedera kepala

4. Alderson P., 2005 Penelitian Randomized

Controlled Trialsuntuk

menilai kuantitas

efektifitas dan

keamanan tentang

penggunaan

kortikosteroid pada

trauma kepala

I/A Penelitian yang

terbesar menyimpulkan

mortalitas dengan

steroid pada penelitian

ini menyarankan

steroid tidak lagi

digunakan rutin pada

cedera otak



42/112

33

Referensi

Alderson P, Roberts I. Corticosteroid for acute traumatic brain injury, 2005

CRASH trial collaborators, Effect of intravenous corticosteroids on death

within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury(MRC CRASH trial): randomized placebo-controlled trial Lancet 2004;

364: 132128

Alderson P. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systemic review of

randomized controlled trials, BMJ 1997.

Kasan U. Penatalaksanaan Penderita Memar Otak Penelitian Prospektif

Komparatif dengan dan tanpa penggunaan Kortikosteroid, disertasi

1994.

V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer

Standard : Baik propofol, midazolam, ataupun kombinasi keduanya dinyatakan

aman untuk pasien dengan trauma kepala.

Guideline 1. Midazolam mengurangi CBF sehingga cenderung aman dan efektif

untuk anestesiadan sedasi pasien dengan peningkatan ICP.

2. Propofol memberikan hasil yang baik dalam fungsi sedasi serta

memudahkan dalam evaluasi fungsi neurologis secara awal.

3. Dexmedetomidine merupakan sedasi tanpa efek neurologis dan

memberikan efek proteksi pada otak.

Option : -

Penjelasan rekomendasi :

Sedasi adalah komponen penting dalam penanganan pasien dengan cedera otak,

dapat memfasilitasi intervensi terapi, memperbaiki kenaikan TIK, dan memastikan

pasien dalam keadaan yang nyaman. Dapat dilihat dalam table di bawah ini, pilihan

yang sesuai GCS dan ada tidaknya tunjangan ventilasi mekanik. Agent sedasi yang

ideal haruslah (i) menurunkan CMRO2 sekaligus mempertahankan suplai oksigen ke

otak. (ii) menurunkan TIK tanpa menurunkan CPP (iii) memelihara autoregulasi otak

dan reaktifitas vascular terhadap CO2 (iv) memiliki onset yang cepat (v) mudah

dalam pengendalian kedalaman dan durasi sedasinya (vi) memiliki therapeutic


43/112

34

window untuk evaluasi status neurologis dan deteksi komplikasi neurologis.

Pemberian sedatif dapat digunakan sebagai tertiary management kontrol TIK.

Propofol loading dose diberikan 1-2 mg/kgBB dan diberi dosis rumatan 1-3mg/kgBB/jam. Midazolam loading dosediberikan 0,03-0,3mg/kg diberikan dalam 20

menit; dan dosis rumatan 0,03-0,2mg/kg/jam. Penthotal loading dosediberikan 5-

10mg/kg BB diberikan dalam 10 menit, dan di beri dosis rumatan 2-4mg/kgBB/jam.

Phenobarbital: Bolus 2-5 mg/kgBB atau Thiopenthal 2-10 mg/kg BB diikuti infus

siringe pump (0.3-7.5 mg/kgBB/jam) atau thiopental 1-6 mg/kg/hr.

Dexmedetomidine diberikan dengan loading dose0,5-1 mcg/KgBb selama 10 menit,

diikuti dengan dosis maintanance 0,2-0,3 mcg/KgBb/jam.

Analgesia and sedation strategy in patients with various acute neurological conditions

Head injury,

mechanical

ventilation,

GCS 8

Head injury,

spontaneus

breathing GCS

> 8

Cerebrovascular

accident

Hepatic

encelophaty

Alcohol

withdrawl

syndrome

Analgesia Opioids NSAID - - -

Sedation MidazolamPropofol

Barbiturates

(Uncontrolled

ICP)

Light sedation:propofol &

midazolam

Neuroleptic.

Phenothiazine

Light sedation:propofol &

midazolam

Neuroleptic.

Phenothiazine

Isoflurane forshort periods

MidazolamOther

benzodiazepines

Clonidine

Neuroleptics

Clomethiazole

Antagonist No No No? Yes Yes

Monitoring Vital functions,

invasivehaemodinamic

monitoring,

ICP SjO2

Vital functions,

neurologialfunctions

Vital functions,

neurologialfunctions

Vital functions,

neurologialfunctions, liver

function tests

Vital functions,

neurologicalfunction.

GCS, Glasgow coma score; ICP, intracranial pressure; NSAID, non-steoidal anti-inflamatory drugs;

SjO2, oxygen saturation of the jugular vein.


44/112

35


No Penulis Deskripsi Penelitian TP/DR Kesimpulan

1 Sanchez

et al., 1998

Meneliti safetydan

efficacy penggunaan

propofol; midazolam

araupun kombinasi

propofol dan

midazolam pada

pasien trauma kepala

I/A Baik propofol, midazolam,

ataupun kombinasi keduanya

dinyatakan aman untuk pasien

dengan trauma kepala.

2 Karabinis

et al., 2004

Meneliti safetydan

efficacy sedasi

berbasis analgesia

menggunakan

ramifentanil,

kombinasi dengan

midazolam dan

propofol

dibandingkan dengsn

fentanil, morphin

kombinasi dengan

midazolam dan

propofol di unit

perawatan neuro-

intensif.

I/A Waktu pemeriksaan

neurologis lebih cepat dan

lebih mudah diprediksi dengan

menggunakan ramifentanil

dibandingkan dengan

penggunaan fentanil ataupun

morphin.

3 Chen HI

et al., 2008

Meneliti penggunaan

barbiturat terhadap

keadaan intractable

peningkatan TIK

ketika penggunaan

terapi sedasi dan

terapi osmotik gagal.

III/C Penggunaan barbiturat dapat

meningkatkan oksigenasi

jaringan otak pada penderita

dengan TIK yang meningkat

pasca trauma.


45/112


46/112

37

Sanchez-Izquierdo-Riera JA et al. Propofol versus Midazolam: safety and

efficacy for sedating the severe trauma patient. Anesth Analg.

1998;86(6):1219-24.

Shigemori M et al. Guidelines for management severe head injury 2nd Edition.Guidelines from the guidline committee on the managemnt of severe head

injury in Japan Society of Neurotraumatology. Neurol. Med. Chir (Tokyo)

52, 1 30, 2012.

V.7 Rekomendasi pemberian nutrisi

Standard : Pemberian nutrisi dini

Guideline 1. Pemberian nutrisi diberikan secara bertahap dan kebutuhan total

harus tercapai dalam 7 hari setelah trauma.

2. Kebutuhan nutrisi pasien cedera otak yang tidak dilumpuhkan

sebesar 140% dari kebutuhan basal, dan pada pasien yang

dilumpuhkan sebesar 100% dari kebutuhan basal

3. Nutrisi dapat diberikan secara enteral dan parenteral

4. Sedikitnya 15% dari asupan energi harus mengandung protein

5. Pemberian lemak sebaiknya yang merupakan kombinasi Long-Chain Triglyserides (LCT) dan Medium-Chain Triglyserides(MCT)

Option : Pemberian melalui gastrojejunostomy untuk menghindari masalah

pengosongan lambung dan memudahkan pemberian dan

terhindar dari tercabut saat pasien gelisah karena letaknya yang

jauh dari wajah pasien

Penjelasan Rekomendasi :Cedera otak meningkatkan respon metabolik dan katabolik tubuh sehingga

membutuhkan nutrisi yang cukup. Disarankan pemberian early feedingyang adekuat

karena memberikan survival dan disability outcome yang lebih baik pada pasien

dengan cedera otak. Belum ada penelitian yang menunjukkan metode pemberian

mana yang paling baik

Dari penelitian diketahui bahwa pemberian kombinasi LCT dan MCT mungkin dapat

memberikan efek yang menguntungkan pada metabolisme protein di viscera pasca


47/112

38

trauma. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian late feeding(lebih dari 1 minggu

setelah trauma) berhubungan dengan nitrogen lossyang besar disertai penurunan

berat badan sebesar 15% perminggu. Untuk mencapai pemenuhan nutrisi pada hari

ke-7, maka pemberian nutrisi harus dimulai paling lambat 72 jam setelah traumaatau cedera.


No. Penulis Deskripsi Penelitian TP/DR Kesimpulan

1. Calon B

et al.,1990

Meneliti nilai metabolik MCT

dan LCT pada penderita

trauma kepala

II/B MCT memiliki efek

menguntungkan

pada metabolisme

protein viseral pasca

trauma

2. Sarafzadeh

et al.,2003

Mengukur perubahan

metabolik pada penderita

impending atau manifest

hypoxia pada pasien cedera

otak. Meneliti safetydan

efficacypenggunaan propofol

dan midazolam pada pasien

trauma kepala

II/B Hiperventilasi

memiliki potensi

terjadinya efek

samping

metabolisma

cerebral. Keadaan

metabolisme cerebral

anaerob tergantung

dari derajat dan

lamanya episode

hipoksik

3. Krakau K

et al.,2006

Systematic review mengenai

status metabolik dan terapi

nutrisi pada penderita cedera

otak sedang berat

I/A Hasil review

menunjukkan

peningkatan

metabolic rate,

hiperkatabolisme,

dan intoleransi

gastrointestinal

sampai 2 minggu


48/112

39

pasca trauma.

Kecenderungan

morbiditas dan

mortalitas yang lebihrendah pada

penderita yang

mendapat early

feeding

4. Aaron M. Cook

et al.,2008

Review artikel III/C Terapi nutrisi

termasuk pemberian

cairan yang tepat

dan monitoring

elektrolit yang ketat

untuk mencegah

kelebiihan cairan,

elektrolit atau

glukosa yang dapat

merugikan pasien.

5. Roger Hartl

et al., 2008

Penelitian retrospektif pada

pasien dengan cedera otak

berat dan pemberian nutrisinya

III/C Jumlah nutrisi

berhubungan dengan

mortalitas.


Referensi:

Aaron M. Cook et al. Nutrition Considerations in Traumatic Brain Injury.2008

Calon B et al. Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat

emulsion in parental nutrition of severe head trauma patients.

Infusiontherapie.1990;17(5):246-8.

Krakau K et al. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe

traumatic brain injury:A systemic review. Brain Inj.2006;20(4):345-67.

Roger Hartl et al. Effect of early nutrition on deaths due to severe traumaticbrain injury. 2008


49/112

40

Sarrafzadeh AS et al. Metabolic changes during impending and manifest

cerebral hypoxia in traumatic brain injury. Br J Neurosurg. 2003;17 (4)

: 340-6

V.8 Rekomendasi Penggunaan Gastric Mucosal Protector dan Acid

Supresssor Agent

Standard : Pemberian terapi farmakologis profilaksis acid supressive agent

dengan H2 blocker, proton pump inhibitor (PPI), dan gastric

mucosal protectordapat membantu penurunan insiden perdarahan

gastrointestinal dan stress related mucosal damage(SRMD). Proton

pump inhibitor(PPI) lebih dianjurkan karena memiliki karakteristik

cara kerja dan durasi kerja yang lebih baik dibandingkan H2 Blocker

dan gastric mucosal protector

Guideline :-

Option :-

Penjelasan rekomendasi

Pemberian regimen profilaksis Acid suppressor agent dapat menurunkan insidenperdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stress ulcer dengan pengaturan

PH asam lambung. PPI mempunyai keunggulan dibandingkan regimen lainnya

karena site of action memblokade jalur akhir produksi asam lambung dan durasi

kerja yang lebih lama. Dosis anjuran omeprazole 40mg/12jam iv atau 40mg/hari

peroral atau personde (Messori et al., 2000., Michelle et al., David C. Metz, 2005)

Ranitidin diberikan dengan dosis 150 mg/12 jam secara peroral atau personde, 50mg/6-8 jam secara intravena atau dapat diberikan secara kontinyu intravena

perinfus dengan dosis 6,25 mg/jam. Sedangkan Sucralfat sebagai mucosal protector

diberikan dengan dosis 1 gr/6 jam.


50/112


51/112

42

of stress ulcer: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ

2000;321:1103-07

V.9 Rekomendasi penggunaan CiticolineStandard : Citicoline tidak memberikan perbaikan outcomefungsional yang

signifikan dibandingkan dengan kelompok placebo

Guideline 1. Pemberian citicolin pada pasien sindroma post concussion,

ditemukan perbaikan memori dan pengurangan gejala-gejala

pasca comotio

2. Penilaian dengan Glasgow Outcome Scale 3 bulan pasca

cedera menunjukkan perbaikan yang bermaknaOption : Pemberian Citicolin pada jangka waktu lama setelah cedera

Otak dapat memberikan peningkatan kemampuan Kognitif


Citicoline (Cytidine 5-diphosphocholine atau CDP-Choline) berfungsi mengaktivasi

biosintesis struktur fosfolipid membran sel neuron, meningkatkan metabolise otak

dan menambah level neurotransmitter termasuk acetylcolin dan dopamin. Citicolin

juga berfungsi memperbaiki aktifitas enzim mitochondria ATPase dan Na/K ATPase

serta menghambat enzim phospholipase A2.

Citicolin dapat diberikan pada pasien cedera otak saat setelah kejadian maupun

jangka lama dan hasilnya menunjukkan perbaikan dalam pengurangan gejala

sindroma post concussion, perbaikan Glasgow Outcome Scaledan fungsi kognisinya.

Pemberian dapat diberikan dengan dosis 1 gram/hari baik PO maupun injeksi. Hasil

penelitian :

a) Citicoline tidak memberikan perbaikan outcome fungsional yang signifikan

dibandingkan dengan kelompok placebo

b)Adanya perbaikan dalam fungsi memori pada pasien dengan pemberian citicolin

dibanding tanpa pemberian obat tersebut


52/112

43

a)Adanya perbaikan dalam fungsi motor, kognisi dan psikis serta didapatkan

adanya pemendekan masa waktu rawat inap pada pasien dengan pemberian

citicoline


No Penulis Deskripsi penilaian TP/DR Kesimpulan

1 Levin HS, 1991 Penelitian double blind

placebo-controluntuk

menilai efikasi

citicoline dengan

pemberian 1 gram

tablet selama 1 bulan

pada 14 orang untuk

pengobatan tanda dan

gejala sindroma post

concussional setelah

cedera otak ringan

dan sedang

II/B Hasil: adanya perbaikan

dalam fungsi memori

pada pasien dengan

pemberian citicoline

dibanding dengan tanpa

pemberian obat tersebut

(p


53/112

44

4 Zafonte et al,

2009

CORBIT (The

Citicoline Brain Injury

Treatment), suatu

RCT besar yangmenilai efektifitas

pemberian citicoline

terhadap outcome

fungsional pasien

dengan cedera kepala

I/A Citicoline tidak

memberikan perbaikan

outcome yang signifikan

dibandingkan dengankelompok placebo


Referensi:

Levin HS. Treatment of postconcussional symptoms with CDP-coline. J

Neurology Science.103: 539-42, 1991

Maldonado VC ef aI. Effects of CDP-coline on the recovery of patients with

head injury. JNeurology Science. 103: 515-18, 1991

Spiers PA, Hochanadel G: Citicoline for traumatic brain injury: report of two

cases, includingmy own. J lnt Neuropsychol Soc. 5:260-2&+, 1999

Zafonte R, et al. The Citicoline Brain Injury Treatment (COBRIT) Trial. Journal

of Neurotrauma 26:22072216 (December 2009)

V.10 Rekomendasi Penggunaan Piracetam

Standard : Belum ada data pendukung

Guideline 1. Pemberian piracetam dengan dosis 24-30 gr/hari secara

bermakna dapat memberikan efek memperbaiki gejala neurologis

pada pasien cedera otak.

2. Setelah pengobatan piracetam 8 minggu dengan dosis 4800 mg

ditemukan pengurangan tanda dan gejala sindroma post

concussional seperti vertigo, sakit kepala, kelelahan, gangguan

kesadaran, peningkatan kerinqat dan gejala lain.

3. Dosis 40-50 mg/kg (1600 2400 mg/hari) memberikan hasil yang

positif untuk memperbaiki kondisi pasien yang dapat dilihat pada

parameter kemampuan fungsi kognitif (memori, atensi) dan


54/112

45

fungsi koordinasi motorik

Option : Dosis tinggi piracetam (24-30 g/hari) memperbaiki kondisi pasien

jika pengobatan dimulai segera setelah cedera.


Piracetam memperbaiki metabolisme otak dengan cara memacu katabolisme

oksidatif, meningkatkan pemecahan ATP, meningkatkan level cAMP, memperbaiki

metabolisme phospholipid dan bio-sintesis protein. Piracetam juga memperbaiki

fungsi penggunaan oksigen dan glukosa oleh otak serta peningkatan perfusi lokal

dapat dilihat pada parameter partial oxygen pressure (oxygen therapy) dan KGD.

Pemakaian piracetam dapat diberikan pada pasien cedera otak maupun pasca

cedera dengan gejala sindroma post concussion dengan efek memperbaiki gejala

neurologis dan kesadaran. Dosis yang diberikan pada saat setelah cedera otak

adalah 24-30 gr/hari baik injeksi maupun oral, dan untuk pemeliharaan diberikan

dosis PO 4,8 gr/hari.



1 Hakkarainen

H., Hakamies

L., 1978

Penelitian double-blind

dengan 60 pasien dengan

sindroma post concussion

yang diberikan selama 2-

12 bulan, dengan dosis

4800 mq perhari.

II/B Hasil: setelah pengobatan,

8 minggu ditemukan

pengurangan tanda dan gejala

sindroma post concussion

seperti vertigo, sakit kepala,

kelelahan, gangguan

kesadaran, peningkatan

kerinqat dan gejala lain.

2 Goscinski l,

et al., 1998

Penelitian prospektif

kasus-kontrol untuk

mengetahui efektifitas

pemberian piracetam

pada 100 pasien cedera

II/B Hasil: Dosis 24-30 g/hari

memberikan hasil yang positif

untuk memperbaiki kondisi

pasien yang dapat dilihat pada

parameter: partial oxygen


55/112

46

otak sedang dan berat pressuredan kadar gula darah

3 Goscinski l,

et al., 1999

Penelitian observasional

yang dilakukan pada tahun

1995-1996 dengan jumlahpasien 100 orang untuk

mengetahui pengaruh

piracetam pada cedera

otak.

III/C Hasil: dosis tinggi piracetam

(24-30 g/hari) memperbaiki

kondisi pasien jika pengobatandimulai segera setelah cedera.

4 Zavadenko

NN, et al.,

2008

Penelitian prospektif

case/controluntuk

mengetahui efektifitas

pemberian piracetam

pada 42 pasien trauma

kepala tertutup cedera

otak sedang dan berat

II/B Hasil: Dosis 40-50 mg/kg

(1600 2400 mg/hari)

memberikan hasil yang positif

untuk memperbaiki kondisi

pasien yang dapat dilihat pada

parameter kemampuan fungsi

kognitif (memori, atensi) dan

fungsi koordinasi motorik.


Referensi:

Hakkrainen, H. & Hakamies, L. Piracetam in the treatment of post-

concussional syndrome. Eur Neurol 17, 50-55, 1978

Goscinski l, Sliwonik S, SondejT, KwiatkowskiS, Moskala M, CichonskiJ,

Wegrzyn D, Uhl H, Piracetam in severe cranio-cerebral injuries. Neurol

Neurochir Pol Sep-Oct;32(5):1't 89-97, 1 998

Goscinski l, Moskala M, Cichonski J, Polak J, Krupa M, Sliwonik S, Sondej T,

Clinical observations conceming piracetam treatment of patients after

craniocerebral injury, Przegl Lek;56(2):1 19-20, 1999

Zavadenko NN, Guzilova LS, The consequences of closed traumatic brain

injury and piracetam efficacy in their treatment in adolescents.

Neurosci Behav Physiol; 108(3):43-8, 2008.


56/112

47

V11. Rekomendasi Penggunaan Neuropeptida

Standard Belum ada data yang mendukung

Guideline Belum ada data yang mendukung

Option Neuroprotektif pada cedera otak traumatik untuk mencegah danmengurangi cedera sekunder, serta meningkatkan proses

pemulihan dari cedera. Neuroprotektif ditargetkan untuk

mengurangi kerusakan otak dan memberikan harapan yang bagus

pada kasus cedera otak dan stroke.

Penjelasan Rekomendasi:

Tujuan utama neuroprotektif pada cedera otak traumatik adalah untuk mencegah

dan mengurangi cedera sekunder, serta pada proses pemulihan dari cedera,

sedangkan tujuan neuroprotektif pada stroke adalah untuk mencegah kematian

saraf di daerah penumbra. Ada mekanisme absolut dan relatif proses

neuroprotektif. Mekanisme relatif meliputi : modulasi saluran kalsium, modulasi

saluran sodium, modulasi antagonis NMDA reseptor, modulasi antagonis GABA

reseptor, antioksidan, anti radikal bebas, adesi molekul, agonis dan antagonis

adenosin. Mekanisme absolut meliputi : faktor neurotropik, neurotrophic factor-like

molecules, sitokin.

Faktor neurotropik berperan dalam : pembangunan ontogenetik yang berperan

dalam kontrol selular proliferasi dan diferensiasi (ekspresi dari fenotipe mediator,

saluran ion, pertumbuhan neurit), promosi kelangsungan hidup neuron (jika ada

tidak merusak agen) sepanjang hidup dan mempertahankan fenotip, meningkatkan

daya tahan sel neuron akibat agen yang merusak (hipoksia, iskemia, hipoglikemia,

eksisitotoksis, zat toksik, dan trauma), serta neuroproteksi, neuroplastisitas dan

aktivitas sinaptik dalam proses belajar


57/112

48



1. Muresanu

et al., 2007

Review, neuroprotektif

pada cedera otaktraumatik adalah untuk

mencegah dan

mengurangi cedera

sekunder, serta pada

proses pemulihan dari

cedera.

III/C Neuroprotektif meningkatkan

daya tahan sel neuron akibatagen yang merusak

(hipoksia, iskemia,

hipoglikemia, eksisitotoksis,

zat toksik, dan trauma)

2. Teasdale, G.M

et al., 1997

Review, neuroprotektif

ditargetkan untuk

mengurangi kerusakan

otak dan memberikan

harapan yang bagus

pada kasus cedera

otak dan stroke

III/C Konsep neuroproteksi telah

semakin luas diketahui

dengan memberikan terapi

sedini mungkin dan banyak

hal-hal baru yang diketahui

berperan dalam mekanisme

cedera otak dan banyak

dikembangkan secara luas

obat neuroprotektan yang

punya target yang spesifik


Referensi

Muresanu FD, et al. Neuroprotection and Neuroplasticity in Craniocerebral

Trauma. Romanian Journal of Neurology 2007. Vol VI, No. 4. Page:

154-165

Teasdale, G.M & Bannan, P. E. 1997. Neuroprotection in Head Injury. In Head

Injury. Pathophysiology and Management of Severe Closed Injury.

Editor : Reilly, P; Bullock, R. Page : 423-436. Chapman & Hall Medicaal.

London. UK


58/112

49

V.12 Rekomendasi penggunaan sel punca (Stem Cell)

Terapi sel punca telah mengalami kemajuan signifikan sebagai strategi pengobatan

untuk berbagai penyakit selama dekade terakhir. Cedera otak dapat menyebabkan

kematian sebagian sel otak. Saat ini terdapat beberapa data dari banyaklaboratorium bahwa pengobatan cedera otak (TBI), stroke, perdarahan intraserebral,

cedera tulang belakang, dan penyakit neurodegeneratif menggunakan sel batang

mesenchymal (MSC) menghasilkan manfaat fungsional, meskipun tanpa mengurangi

lesi, menunjukkan bahwa sel-sel ini merangsang pemulihan fungsi dan merombak

cedera jaringan.

Tabel Pembuktian (Evidence) Clinical Trial

No Penulis Deskripsi Kesimpulan

1 Harting, T.M

et al., 2008

Penelitian

prospektif

menggunakan

hewan coba tikus

Infus intravena sel punca mesenkimal

tidak menghasilkan hasil yang signifikan

dari sel yang rusak atau proses

pemulihan motorik atau fungsi kognitif

sampel.

2 Harting, T.Met al., 2009

Penelitianprospektif

menggunakan

hewan coba tikus

Kombinasi sel punca embrionikpluripotentiality dengan beberapa hasil

diferensiasi sel germinal memiliki

kerangka kerja konseptual yang baru

untuk perbaikan SSP.

3 Richardson

R.M et al.,

2010

ReviewLiteratur Dengan paradigma baru neurogenesis

endogenik dan transplantasi diferensiasi

NPC memberikan harapan pada terapi

penyakit destruktif SSP seperti TBI dan

SCI.

4 Tajiri N, et al.,

2014

Experimental

menggunakan

hewan coba tikus

Penurunan yang signifikan dari

kerusakan dan kehilangan sel dari

korteks dan hippocampus pada terapi

Intravenous transplants of human

adipose-derived stem cell



59/112

50

Referensi

Chopp M., Mahmood A., Lu D., Li Y., Mesenchymal stem cell treatment of

traumatic brain injury. J Neurosurg 110:11861188, 2009.,

Departments of Neurology and Neurosurgery, Henry Ford HealthSystem, Detroit, Michigan

Harting TM., Baumgartner J.E., Worth L.L., Ewing-Cobbs L., Gee A.P., Cell

therapies for traumatic brain injury, Neurosurg Focus 24 (3&4):E17,

2008

Harting TM., Jimenez F., Xue H., Fischer U.M., Baumgartner J., Intravenous

mesenchymal stem cell therapy for traumatic brain injury, J.

Neurosurg. / Volume 110 / Page 11891197 / June 2009

Richardson R.M., et all., Stem cell biology in traumatic brain injury: effects of

injury and strategies for repair,. J Neurosurg 112:11251138, 2010

Tajiri N, et al. Intravenous transplants of human adipose-derived stem cell

protect the brain from traumatic brain injury-induced

neurodegeneration and motor and cognitive impairments: cell graft

biodistribution and soluble factors in young and aged rats. J Neurosci.

2014 Jan 1;34(1):313-26. doi: 10.1523/JNEUROSCI.2425-13.2014

Vadivelu S., Platik. M.M., Choi L., Lacy M.L., Shah A.R. Multi-germ layer

lineage central nervous system repair:nerve and vascular cell

generation by embryonic stecells transplanted in the injured brain., J

Neurosurg 103:124135, 2005

VI. REKOMENDASI ACUAN TATALAKSANA PEMBEDAHAN

(GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT)

VI.1 Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH)


Guideline : Belum ada data yang mendukung

Option : Pengambilan keputusan operatif atau non operatif berdasarkan

keadaan klinis dan radiologis penderita. Indikasi pembedahan atau

evakuasi massa dilakukan bila terdapat efek massa dan penurunan

fungsi neurologi secara progresif


60/112


61/112

52

2 Bullock

et al., 2006

Manajemen

pembedahan

hematoma epidural

III/C Evakuasi massa bila

ada efek massa

dan penurunan

fungsi neurologisecara progresif


Referensi

Bullock et al. Surgical management of Acute Epidural Hematomas.

Neurosurgery 2006;58:7-15

Cooper PR, (ed), 1993, Head Injury, 3rd Ed, William & Wilkins Baltimore,

Maryland, USA.Mitesh V. American Journal of Neuroradiology

1998;20:115-6

Narayan RK, Wilberger JE Jr, Povlishock JT (eds) 1996. Neurotrauma, MC

Graw Hill Co. New York.

Patil PG, Radtke RA, Friedman AH, 2002 Contemp. Neurosurgery 24 (22): 1-6.

Wilkins RH and Rengachary SS (eds), Neurosurgery Vol. II, 2nded. MC Graw

Hill Co. New York.

VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural


Guideline 1. Menurunkan TIK dengan drainase LCS transventrikel dan

monitoring TIK, keduanya lebih penting daripada operasi

dekompresi pada SDH tipis (tebal 10mm)

2. Tidak ada perbedaan bermakna secara statitistik antara tindakan

operasi dan konservatif pada penderita cedera otak berat dengan

hematom subdural akut traumatika tipis.

Option : Indikasi pembedahan pada SDH akut sesuai penjelasan

rekomendasi. Dengan indikasi pembedahan sebagai berikut:

Indikasi pembedahan :

SDH Akut

1) Pasien SDH tanpa melihat GCS :


62/112

53

Tindakan drainase LCS transventrikel lebih baik dibandingkan dengan pembedahan

evakuasi hematom dan dekom resi ada SDH ti is

a.Dengan ketebalan

PEDOMAN Tatalaksana Cedera Otak 2014.pdf

Documents