28 BAB III TINJAUAN KASUS Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. S dengan luka post operasi Hernioraphy dengan indikasi henia skrotalis sinistra diruang Dahlia RSUD Tugurejo Semarang yang dilakukan pada tanggal 3–5 mei 2011. Dalam bab ini meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan pathway sesuai kasus. A. Pengkajian Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 3 mei 2011 pukul 14.30 WIB di Ruang Dahlia RSUD Tugurejo Semarang. 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas pasien Nama : Tn. S Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam Status perkawinan : Kawin Pendidikan : SD
21
Embed
BAB III TINJAUAN KASUS - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/124/jtptunimus-gdl-muhammadim... · Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
28
BAB III
TINJAUAN KASUS
Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. S dengan
luka post operasi Hernioraphy dengan indikasi henia skrotalis sinistra diruang Dahlia
RSUD Tugurejo Semarang yang dilakukan pada tanggal 3–5 mei 2011. Dalam bab ini
meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan
pathway sesuai kasus.
A. Pengkajian
Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 3 mei 2011 pukul 14.30 WIB di Ruang
Dahlia RSUD Tugurejo Semarang.
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
29
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Murtoko weni tengah baru Rt.14 Rw.03
Semarang
Tgl masuk : 29 April 2011
No RM : 25.54.06
Dx medis : Hernia Skrotalis Sinistra post OP H+1
2) Penanggung jawab
Nama : Ny. U
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekejaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : pasien menyatakan nyeri di bekas luka operasi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien menyatakan ada benjolan diselangkangan kirinya sejak tiga hari yang
lalu. Takut terjadi sesuatu kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD
Tugurejo, di UGD di pasang infus RL 20 tpm, yang kemudian pasien
dirawat inap diruang Dahlia, dan di ruang Dahlia di lakukan pemeriksaan
30
labolatorium, EKG, pemeriksaan USG. Kemudian pada tanggal 03 Mei 2011
di lakukan operasi henioraphy. Saat di lakukan pengkajian tanggal 03 Mei
2011 pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, skala nyeri 6.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus dan asma.
3. Pengkajian focus
Dalam pengkajian fokus di gunakan 11 pola fungsional menurut Gordon dan di
temukan masalah pada :
Persepsi terhadap kesehatan sebelum dan selama sakit pasien
beranggapan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam hidupnya,
maka bila pasien sakit, pasien langsung memeriksakan penyakitnya ke
puskesmas atau pelayanan kesehatan terdekat.
Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari
dengan konsistensi nasi, lauk, sayur dan di tambah minum 7-8 gelas/hari,
selama sakit pasien makan 3 x/hari sesuai menu RS, habis, dan minum 3-4
gelas dan infuse RL 20 tpm.
Sebelum sakit klien BAB 1 kali sehari. konsistensi kuning, lembek,
bau khas, klien BAK 5-6 kali sehari dengan konsistensi kuning, jernih, bau
khas. Selama sakit klien belum BAB selama 1 hari ini. klien BAK 3-4 kali
31
sehari, konsistensi jernih, kuning, bau khas, mengeluarkan urine ± 1500 cc/24
jam.
Sebelum sakit klien melakukan kegiatan rutin sebagai kepala rumah
tangga dan mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti kerja bakti. Pasien tidak
pernah berolahraga. Klien mengatakan setelah di operasi klien tidak mampu
beraktivitas seperti biasa.klien mengatakan tubuhnya masih sulit digerakkan
karena masih ada efek dari obat bius. klien mengatakan takut terjatuh dari
tempat tidur.
Sebelum sakit klien tidur sekitar 2 jam pada siang hari (pukul 13.00 -
14.00) dan 8 jam pada malam hari (pukul 21.00 - 05.00). Tidak ada keluhan
dalam tidur. Tidak pernah mengonsumsi obat tidur.
Selama di RS klien susah tidur karena merasa nyeri di daerah luka
operasinya. Selain itu suasana yang ramai di RS juga membuat klien susah
tidur, dalam sehari klien mampu tidur ± 5 jam.
Sebelum sakit tidak ada gangguan kognitif dalam diri klien, klien
dapat berfikir rasional dan memiliki daya tangkap yang baik, tidak ada
gangguan yang berarti dalam panca idera atau sensori baik pendengaran,
penglihatan, peinciuman, pengecapan dan perabaan.
Selama sakit setelah operasi, klien merasa nyeri pada bekas operasi
yaitu diatas lipat paha sebelah kiri. Terasa senut-senut, skala nyeri 6 hilang
timbul, bertambah nyeri saat beraktivitas dan batuk. Nyeri dirasakan kurang
32
lebih 3-5 menit. Pasien mengetahui penyakitnya hernia. Wajah pasien meringis
ketika menahan nyeri.
Sebelum sakit pola hubungan dengan orang lain baik. Hubungan
terjalin harmonis antara klien dengan istri dan ketujuh anaknya. Tidak ada
hambatan dalam interaksi. Klien ramah dengan semua orang. Selama sakit,
hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan sesama pasien dan perawat
juga baik.
Pola reproduksi dan seksual, sebelum sakit pasien bisa melakukan
aktifitas seksual dengan istrinya, namun selama sakit pasien tidak bisa
melakukan aktifitas seksualnya dan harus bersabar terkait ketidakmampuannya
karena adanya nyeri dan faktor, dan faktor lain yang memperberat kondisnya.
Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya sudah betul - betul
sembuh dan tidak sedikitpun mengalami keluhan pada daerah genitalnya.
Persepsi diri dan konsep diri, yang meliputi : a. peresepsi diri : pasien
ingin cepat sembuh, dengan di lakukannya perawatan selama di RS sehingga
bisa berkumpul dengan keluarganya. b. status emosi : pasien termasuk orang
yang sabar. c. konsep diri, yang terdiri dari : 1) citra diri : pasien menyatakan
bahwa dirinya adalah laki- laki. 2) identitas : pasien menyatakan usianya 70
tahun pekerjannya swasta, walaupun sakit pasien tetap percaya diri dan
menyukai bentuk tubuhnya. 3) peran : pasien adalah seorang suami dan ayah
yang baik serta sebagai kepala keluarga. 4) ideal diri : pasien beranggapan
33
bahwa penyakitnya akan sembuh jika di rawat di RS) Harga diri : pasien
mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang.
Pola mekanisme koping, dalam menghadapi masalah saat ini, pasien
berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalami pengobatan sesuai
dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim medis, selain ini pasien
menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang di rasakan, pasien melakukan
teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri.
Pola nilai kepercayaan atau keyakinan, pasien beragama islam sebelum
sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di RS pasien tidak sholat tetapi selalu zdikir
dan berdoa.
4. Pengkajian fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dengan keadaan
umum composmentis, TTV TD : 150 /80 mmHg. N :80 x/menit S : 36,8oC.
RR : 20 x/menit. pengukuran antropometris. TB : 165 cm BB : 55 Kg pada
pemeriksaan. Kepala ; bentuk mesosepal dan tidak terdapat luka. Mata ;
kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan
tidak ada skret . Hidung ; cukup bersih tidak ada sputum deviasi tidak ada polip
tidak menggunakan tambahan O2. Telinga, kemampuan pendengaran baik,
tidak ada skret pada telinga atau pembekakan. Mulut : keadaan saput mukosa
baik lembab dan merah muda , keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik.
Leher dan Tenggorokan ; posisi trakea lurus , tidak ada nyeri telan tidak ada
pembesaran tonsil dan tidak mengalami obstruksi pola jalan nafas. Post OP
34
tanggal 3 mei 2011, jam 08.30 WIB. Terdapat luka operasi pada kwadran kiri
bawah sepanjang ± 8 cm, tertutup kassa, tidak ada rembesan, nyeri 6.
Dada dan thorak : inspeksi : tidak ada luka tampik simetri
Perkusi : Terdengar Suara Sonor dilapang paru
palpasi : tidak ada nyeri tekan
auskultasi : normal
Paru – paru : inspeksi : retraksi intercosta tak nampak
palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : sonor
auskultasi : tidak ada suara ronchi wheezing
Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
perkusi : redup
auskultasi : S1 dan S2 reguler ( bunyi jantung normal)
Abdomen : inspeksi ; bentuk datar , tidak ada bekas luka
auskultasi : peristaltic usus 20 x / menit
palpasi : tidak ada nyeri tekan
35
perkusi : thimpani ( normal)
5. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di temukan data sebagai berikut :
a. pemeriksaaan Lab tanggal 30/4/11
1) hematology
APT 21,7 detik ( normalnya 26,4 – 37,6 detik)
2) Darah rutin
Leokosit 10,7 10,3/ ul ( normalnya 4,4 -5,9 10,6/ ul )
Eritrosit 4,2 10, 6/ ul ( normalnya 4,4 – 5,9 10,6/ ul )