44 BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada klien post partum spontan di Ruang Mawar RSUD dr H Soewondo Kendal pada tanggal 7 sampai dengan 8 Maret 2011, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian sampai dengan evaluasi. Berikut penulis paparkan dari masing tahap-tahap tersebut : A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama klien : Ny T Umur : 22 tahun Alamat : Montongsari Rt 02 Rw 04 Weleri Agama : Islam Status perkawinan : Perkawinan pertama Pendidikan terakhir : SMA Suku bangsa : Jawa indonesia Diagnosa medis : P0A0 H 38 minggu dengan intrapartum PEB KPD 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn R Umur : 27 tahun
23
Embed
BAB III TINJAUAN KASUS - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/124/jtptunimus-gdl-indriwahyu...44 BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
44
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan
pada klien post partum spontan di Ruang Mawar RSUD dr H Soewondo Kendal
pada tanggal 7 sampai dengan 8 Maret 2011, dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan yang meliputi pengkajian sampai dengan evaluasi. Berikut
penulis paparkan dari masing tahap-tahap tersebut :
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny T
Umur : 22 tahun
Alamat : Montongsari Rt 02 Rw 04 Weleri
Agama : Islam
Status perkawinan : Perkawinan pertama
Pendidikan terakhir : SMA
Suku bangsa : Jawa indonesia
Diagnosa medis : P0A0 H 38 minggu dengan intrapartum
PEB KPD
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn R
Umur : 27 tahun
45
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Motongsari Rt 02 Rw 04 Weleri
Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri seperti di sayat-sayat
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang dari IGD dengan keluhan perut kenceng – kenceng dengan
indikasi PEB KPD. Klien melahirkjan tanggal 07 Maret 2011 jam 12.45
wib dengan partus spontan lahir bayi laki-laki, AS : 8-9-10, BBL: 3100 gr
Terinjeksi oxsitosin 10 unit IM, lama persalinan kala I 12 jam, kala II 10
menit, kala III 5 menit, kala IV 2 jam 15 jam 15 menit.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi serta penyakit
menular dan keturunan.
4. Riwayat Obstetri
Riwayat haid : menore usia 13 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari
teratur.
Nifas hari pertama P1A0
Anak pertama laki-laki, aterm, spontan, AS : 8-9-10, BBL : 3100 gr,
lama persalinan kala I 12 jam, kala II 10 menit, kala III 5 menit, kala 1V
2 jam total 14 jam 15 menit. Di rumah sakit usia sekarang 1 hari sehat.
46
5. Riwayat KB
Riwayat KB sebelumnya tidak ada, rencana KB yang akan di gunakan
hormonal suntik 3 bulanan.
C. Pola Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangatlah penting upaya keluarga dan klkien
dalam menjaga kesehatan dengan makan yang teratur dan bergizi, selalu
menjaga lingkungan tempat tinggal serta kalau ada anggota keluarga yang
sakit langsung di bawa ke balai pengobatan terdekat seperti puskesmas,
bidan dan rumah sakit.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum hamil klien makan habis 1 porsi 3 x sehari, pada kehemilan
trimester I klien makan hanya 5-7 sendok 3 x sehari, pada kehamilan
trimester II dan ke III pola makan klien meningkat klien makan 4 x sehari
dengan 1 porsi habis dengan teratur ditambah gizi yang terpenuhi. Setelah
di rawat di rumah sakit klien makan 3 x sehari 1 porsi makan habis.
Sebelum hamil klien minum air putih dan susu 7-9 gelas sehari dan selam
hamil dan di rawat di rumah sakit klien minum air putih dan susu 7-9
gelas sehari tidak ada perubahan.
3. Pola eliminasi
Sebelum hamil klien mengatakan BAB dan BAK normal tidak ada
keluhan pada kehamilan trimester II klien sudah mulai sering kencing
47
BAK 6-8 kali sehari, BAB klien 2 kali sehari. Setelah melahirkan klien
BAB 1 kali sehari dan BAK 6 kali sehari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga tidak dibatasi
pada saat hamil pada trimester II klien sudah mulai membatasi
aktivitasnya karena sering merasa lelah. Setelah melahirkan kebutuhan
aktivitas dan perawatan diri klien tidak dapat memenuhi sendiri
membutuhkan bantuan keluarga.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum tidur klien tidur rata- rata 8 jam sehari setelah hamil klien tidur
9-10 jam sehari siang dan malam. Setelah melahirkan dan di rawat di
rumah sakit klien tidak bisa tidur nyenyak sering terbangun rata-rata 6
jam sehari karena nyeri dan lingkungan yang kurang nyaman.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien mengatakan tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan
sensori yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap,klien
mengatakan persepei sensori nyeri pada perut
P : trauma jalan lahir atau laserasi
Q : nyeri seperti di sayat- sayat
R : daerah perinium
S : skala nyeri 5
T : nyeri luka jahitan timbul setiap 5 menit nyeri bertambaha pada saat
berjalan
48
7. Pola hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan dengan keluarga,
kerabat, sesama klien serta dokter dan perawat.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien berjenis kelamin perempuan dengan umur 22 tahun sudah menikah
dan telah baru pertama kali melahirka anak laki-laki serta tidak ada
masalah dalam organ reproduksi.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan memahami tentang konsep diri sekarang, peran yang
berubah setelah melahirkan seorang anak pertama laki-laki dan klien
berharap dapat menjalankan perannya yang baru sebagi seorang istri juga
sebagai seorang ibu, meskipun dalam perawatan diri dan bayinya masih di
bantu anggota keluarag.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan kalou ada masalah klien selalu membicarakannya
dengan anggota keluarga dan memecahkannya bersama- sama.
11. Pola nilai kepercayaaan
Klien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu serta
berdoa minta di beri kesembuhan.
D. Pengkajian fisik
1. Penampilan/ keadaan umum : baik
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. Tanda – tanda vital
49
a. Suhu tubuh : 37 0C
b. Tekanan darah : 130/80 mmHg
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Nadi : 80 x/ menit
4. Pengukuran antropometri
a. Berat badan : 53 kg
b. Tinggi badan : 154 cm
c. Lingkar lengan atas : 25 cm
5. Kepala : mesochepal tidak ada luka
a. Rambut : hitam,tipis, panjang,lembek agak kotor
b. Mata : konjungtiva anemis, tidak ikterik, tedak ada sekret,
tidak menggunakan alat bantu, terlihat hitam pada katung mata
c. Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping
hidung, tidak ada pembesaran polip
d. Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada sekret,
tidak ada nyeri, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
e. Mulut : gigi bersih tidak ada gigi berlubang, mukosa
kering
6. Leher dan tenggorokan : tidak mengguna alat trakeostomi, tidak ada
nyeri pada saat menelan, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid serta vena jugularis
7. Dada dan thorak : bentuk dada simetris, tidak terdapat luka,
tidak menggunakan alat bantu pernapasa.
50
8. Paru-paru: Inspeksi : Simetris tidak ada alat bantu pernapasan
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Palapasi : Fokal fremitus sama kanan dan kiri
Auskultasi : Suara nafas vesikuler tidak ada suara nafas
tambahan
9. Jantung : Inspeksi :Tidak tampak adanya iktus cordis
Perkusi : Peka seluruh lapang jantung
Palpasi : Tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2
10. Payudarah : simetris, tidak ada benjolan/ masa, puting menonjol,
areola hitam,agak kotor, air susu keluar sedikit, terlihat bengkak
11. Abdomen : perut mengecil, kulit mengendor, fundus uteri 1 jari di
bawah pusar posisi di tengah
12. Genetalia : terdapat jahitan perinium,vagina terlihat agak kotor,
jumlah lochea satu pembalut penuh , warna merah, konsistensi terdapat
stosel-stosel, bau amis
E. Data Penunjang dan terapy
Laboratorium tanggal 07 maret 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Glukosa 84 70 – 120 Mg/dl
Creatinin 0,01 0,50 – 1,26 Mg/dl
Urea 28 10 – 50 Mg/dl
Hemoglobin 9,9 11,0 – 18,0 g/dl
51
Terapy
Infus RL 20 tetes/menit
Amoxilin 3x1 mg tablet
Asam mefenamat 3x1 mg tablet
Mefinal 3x1 mg tablet
ANALISA DATA
No Data DS dan DO Masalah Etiologi
1 Ds : klien mengatakan nyeri
Do : klien tampak meringis kesakitan
P : trauma jalan lahir atau
laserasi
Q : nyeri seperti di sayat-sayat
R : daerah perinium
S : skala nyeri 5
T : nyeri luka jahitan timbul
setiap 5 menit nyeri bertambaha
pada saat berjalan
Gangguan rasa
nyaman nyeri
Laserasi atau
trauma jalan
lahir
2 Ds : klien mengatakan jalan lahirnya
dijahit, klien mengatakan perih dan
tidak nyaman
Do : terdapat luka jahitan pada
perinium, masih keluar lochea rubra
dari jalan lahir, bau amis
Resiko terjadi
infeksi
Luka ruptur
spontan
52
3 Ds : klien mengatakan tidurnya
tidak nyenyak dan sering terbangun
Do : klien tampak lemah gelisah,
klien hanya tidur 6 jam sehari,
terdapat lingkran hitam di bawah
mata
Gangguan pola
tidur
Nyeri serta
lingkungan
yang kurang
nyaman
4 Ds : klien mengatakan belum tau
bagaimana cara perawatan diri serta
bayinya karena anak pertama
Do : dalam perawatan bayi klien
masih di bantu keluarga,
Kurang
pengetahuan dalam
perawatan diri dan
bayinya
Kurang
informasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan laserasi atau trauma jalan
lahir
2. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan luka ruptur spontan
3. Gannguan pola tidur berhubungan dengan nyeri serta lingkungan yang kurang
nyaman
4. Kurang pengetahuan dalam perawatan diri dan bayi berhubungan dengan
kurang informasi.
53
RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan laserasi atau trauma jalan
lahir (Doenges, 2001).
a. Tujuan : Nyeri pasien berkurang / hilang atau terkontrol.
b. Kriteria hasil :
1) Klien menyatakan tidak nyeri
2) Klien menyatakan nyaman
3) Skala nyeri berkurang
4) Klien dapat beraktivitan tanpa merasa
nyeri.
5) Ekspresi klien nyaman.
c. Fokus intervensi dan rasional
1) Kaji karakteristik nyeri, tingkat nyeri, tempat nyeri, skala nyeri.
Rasional : Mengetahui seberapa berat nyeri yang dialami pasien
2) Inspeksi daerah perineum dan daerah episiotomi. Perhatikan adanya
udem, nyeri tekan lokal, purulen.
Rasional : Mengetahui apakah ada tanda-tanda peradangan daerah
sekitar vulva.
3) Ajarkan tindakan non invasive, seperti relaksasi dan distraksi