33 BAB III TINJAUAN KASUS Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. M dengan gangguan system perkemihan benigna prostat hyperplasia (BPH) post operasi prostatectomy suprapubik diruang anggrek RSUD Tugurejo Semarang yang dilakukan pada tanggal 28 -30 April 2011. Dalam bab ini meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan pathway sesuai kasus. A. Pengkajian Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 28 April 2011 pukul 12.00 WIB di Ruang Anggrek RSUD Tugurejo Semarang. 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas pasien Nama : Tn. M Umur : 63 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : jawa / Indonesia Agama : islam Status perkawinan : kawin Pendidikan : SMA Pekerjaan : swasta
24
Embed
BAB III KOLIS - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-nurkolisg0... · Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. ... post op
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
33
BAB III
TINJAUAN KASUS
Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. M dengan
gangguan system perkemihan benigna prostat hyperplasia (BPH) post operasi
prostatectomy suprapubik diruang anggrek RSUD Tugurejo Semarang yang
dilakukan pada tanggal 28 -30 April 2011. Dalam bab ini meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan pathway sesuai kasus.
A. Pengkajian
Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 28 April 2011 pukul 12.00 WIB di
Ruang Anggrek RSUD Tugurejo Semarang.
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : jawa / Indonesia
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
34
Alamat : Jl. Borobudur utara raya no 49
Tgl masuk : 24 / 4 /11
No RM : 254967
Dx medis :post op prostatektomi
suprapubis BPH hari ke-0
2) Penanggung jawab
Nama : Ny H
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekejaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : istri
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : pasien menyatakan nyeri di bekas luka jahitan dan
nyeri saat BAK.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien menyatakan dua hari sebelum msuk RS pada tanggal 23 April
2011 pasien mengeluh sulit BAK, nokturia, disuria, kemudian oleh
keluarga langsung dibawa ke RSUD Tugurejo, di UGD di pasang
kateter kemudian di lepas, tanggal 24 April 2011 pasien datang ke UGD
karna tidak bisa BAK, dan di UGD di pasang kateter lagi, infus RL 20
35
tpm , yang kemudian pasien dirawat inap diruang anggrek, dan di ruang
anggrek di lakukan pemeriksaan labolatorium, EKG, pemeriksaan USG
dan foto rontgen dengan hasil pembesaran kelenjar prostat, kemudian
pada tanggal 28 April 2011 di lakukan operasi open prostatektomi supra
pubik,. Saat di lakukan pengkajian tanggal 28 April 2011 pasien
mengeluh nyeri pada saluran kencing. Dan bekas luka jahitan, skala
nyeri 6.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang
3. Pengkajian fokus
Dalam pengkajian fokus di gunakan 11 pola fungsional menurut
Gordon dan di temukan masalah pada :
Persepsi terhadap kesehatan, sebelum dan selama sakit pasien
beranggapan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam
hidupnya, maka bila pasien sakit, pasien langsung memeriksakan
penyakitnya ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat.
Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien makan tiga kali
sehari dengan konsistensi nasi, lauk, sayur dan di tambah minum 7-8 gelas
/ hari, selama sakit pasien makan 3 x / hari sesuai menu RS, habis, dan
minum 7-8 gelas dan infuse RL 20 tpm.
Pola eliminasi, sebelum di operasi pasien bisa BAK tapi tidak
lancar, kalau BAK netes, sakit saat BAK, noturia, harus mengedan saat
36
BAK, nyeri kandung kemih, BAB 1-2 x / hari, untuk BAK pasien di
pasang kateter, saat pengkajian warna urine merah kekuning kuningan,
bau khas, mengeluarkan urine sebanyak ± 1800 cc / 7 jam.
Pola akatifitas dan latihan , sebelum sakit pasien bisa melakukan
aktifitasnya dengan mandiri, saat di lakukan pengkajian pasien
menyatakan tidak ada masalah dengan di pasangnya kateter, pasien bisa
miring kanan, kiri, dalam pemenuhan kebutuhan pasien di bantu oleh
keluarga, mandi atau sibin, untuk makan dan minum pasien dapat
melakukannya sendiri.
Pola istirahat dan tidur, sebelum sakit pasien tidur ± 8 jam / hari,
dari jam 21.00 – 05.00 WIB, saat pengkajian pasien menyatakan selama di
RS pasien lebih banyak tidur, di malam hari pasien tidur dari jam 21.00-
04.30 WIB.
Pola persepsi sensori dan kognitif, dalam kemampuan sensori dan
kemampuan kognitif pasien mengalami gangguan pada persepsi nyeri, dan
dapat di lihat dengan pendekatan P, Q, R, S, T . P: paliatif ; pasien
menyatakan penyebab nyeri adalah luka bekas operasi dan prosedur
operasi prostatektomi supra pubik, Q : Qualitas : rasa nyeri yang di
rasakan seperti di tusuk-tusuk, R : Regio : daerah yang di rasakan nyeri
yaitu pada saluran kencing dan bekas luka jahitan, S : Skala ; derajat nyeri
yang dirasakan yaitu 6, T : Time : keluhan yang dirasakan secara
37
mendadak atau tiba-tiba dan akan hilang atau berkurang jika dibuat
istirahat.
Pola hubungan dengan orang lain, saat pengkajian pasien
menyatakan tidak ada masalah dalam hal ini, hubungan dengan keluarga
baik, selama pasien di rawat pasien di tunggui oleh keluarga.
Pola reproduksi dan seksual, sebelum sakit pasien bisa melakukan
aktifitas seksual dengan istrinya, namun selama sakit pasien tidak bisa
melakukan aktifitas seksualnya dan harus bersabar terkait ketidak
mampuannya karna adanya nyeri dan faktor, dan factor lain yang
memperberat kondisnya. Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi
penyakitnya sudah betul- betul sembuh dan tidak sedikitpun mengalami
keluhan pada daerah genitalnya.
Persepsi diri dan konsep diri, yang meliputi : a. Peresepsi diri:
pasien ingin cepat sembuh, dengan di lakukannya perawatan selama di
RS sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya. b. Status emosi: pasien
termasuk orang yang sabar. c. Konsep diri , yang terdiri dari : 1) Citra
diri: pasien menyatakan bahwa dirinya adalah laki- laki. 2) Identitas:
pasien menyatakan usianya 63 tahun pekerjannya swasta, walaupun sakit
pasien tetap percaya diri dan menyukai bentuk tubuhnya. 3) Peran :
pasien adalah seorang suami dan ayah yang baik serta sebagai kepala
keluarga. 4) Ideal diri: pasien beranggapan bahwa penyakitnya akan
38
sembuh jika di rawat di RS. 5) Harga diri : pasien mengatakan tidak
malu dengan keadaannya sekarang.
Pola mekanisme koping, dalam menghadapi masalah saat ini,
pasien berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalami
pengobatan sesuai dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim medis,
selain ini pasien menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang di
rasakan, pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa
nyeri.
Pola nilai kepercayaan atau keyakinan , pasien beragama islam
sebelum sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di RS pasien tidak sholat
tetapi selalu dzikir dan berdoa.
4. Pengkajian fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dengan keadaan
umum composmentis ,TTV TD : 130 /70 mmHg. N :82 x / menit S : 38o
c. RR : 18 X / menit . pengukuran antropometris . TB : 165 cm BB : 55
Kg pada pemeriksaan. Kepala; bentuk mesosepal dan tidak terdapat luka.
Mata; kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik dan tidak ada skret . Hidung ;cukup bersih tidak ada sputum
deviasi tidak ada polip tidak menggunakan tambahan O2. Telinga,
kemampuan pendengaran baik tidak ada skret pada telinga atau
pembekakan. Mulut : keadaan saput mukosa baik lembab dan merah
muda , keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik. Leher dan
39
Tenggorokan ; posisi trakea lurus , tidak ada nyeri telan tidak ada
pembesaran tonsil dan tidak mengalami obdtruksi pola jalan nafas.
Operasi prostatektomi suprapubik dilakukan tanggal 28 April 2011 pukul
08.45 WIB selesai pukul 09.45 WIB, sebelum operasi dilakukan
persiapan operasi diantaranya anesthesia, premedikasi ( injeksi
cefotaxime 1 gr intravena ), puasa, pasien belum pernah mengalami
riwayat penyakit yang parah. Diagnosa post operasi : Nyeri, jenis anestesi
: Besar, resiko : Besar. Post operasi dengan spinal anestesi : O2 ( 2-3
liter/menit ), awasi TTV / 15 menit, boleh makan minum, 24 jam post
operasi posisi semi fowler, infuse RL 20 tpm. Ada luka operasi di area
suprapubik, tertutup kassa steril, panjang ± 8 cm, tidak ada rembesan
darah, terasa nyeri ( skala 6 ).
Dada dan thorak : inspeksi : tidak ada luka tampik simetri
Perkusi : Terdengar Suara Sonor dilapang paru
palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : normal
Paru – paru : inspeksi : retraksi intercosta tak nampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : sonor
40
auskultasi : tidak ada suara ronchi wheezing
Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
perkusi : redup
auskultasi : S1 dan S2 reguler ( bunyi jantung
normal)
Abdomen : inspeksi : bentuk datar , tidak ada bekas luka
auskultasi : peristaltic usus 20 x / menit
palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : thimpani ( normal)
genetalia : terpasang kateter ukuran 22, urine berwarna merah
berkuning kuningan , bau khas , jumlah urine tampung
dari pukul 07. 00 – 14.00 ± 1800 cc
5. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di temukan data sebagai
berikut :
a. pemeriksaaan Lab tanggal 25/4/11
41
1) hematology
DDT : 11,4 detik ( normalnya 10,8- 14,4 detik )
APT 28,8 detik ( normalnya 26,4 – 37,6 detik)
2) Darah rutin
Leokosit 8,6 10,3/ ul ( normalnya 4,4 -5,9 10,6/ ul )
Eritrosit 4,5 10, 6/ ul ( normalnya 4,4 – 5,9 10,6/ ul )