-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
1/45
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Pembuluh Darah Otak
Arteri otak
Otak disuplai oleh dua a. carotis interna dan dua a.
vertebralis. Keempat arteri
ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk
circulus Willisi
(circulus arteriosus) (Snell, 2006).
Arteri karotis
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteri
karotis komunis kira-
kira setinggi tulang rawan tiroid. Arteri karotis komunis kiri
langsung bercabang dari
arcus aorta , tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari
arteri brakiosefalika
(merupakan sisa arcus aorta kanan yang panjangnya 1 inci).
Arteri karotis eksterna
mendarahi wajah, tiroid, lidah, dan faring. Cabang dari arteri
karotis eksterna yaitu
arteri meningea media, mendarahi struktur-struktur dalam di
daerah wajah dan
mengirimkan satu cabang yang besar ke duramater (Price,
2005).
Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang
kira-kira
setinggi kiasma optikum, menjadi arteri cerebri anterior dan
media. Arteri cerebri
media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna.
Segera sesudah masuk ke
dalam ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang, arteri
karotis interna
mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk kedalam orbita dan
memdarahi mata
dan isi orbita lainnya, bagian-bagian hidung dab sinus-sinus
udara (Price, 2005).
Arteri cerebri anterior berjalan ke depan dan medial, dan masuk
ke dalam
fissure longitudinalis cerebri. Arteri tersebut bergabung dengan
arteri yang sama dari
sisi yang lain melalui arteri communicans anterior. Pembuluh ini
berbelok ke
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
2/45
2
belakang di atas corpus callosum, dan cabang-cabang corticalnya
menyuplai
permukaan sebagian cortex selebar 1 inci (2,5 cm) pada permukaan
lateral yang
berdekatan. Dengan demikian arteri cerebri anterior menyuplai
area tungkai gyrus
precentralis. Sejumlah cabang-cabang sentralis menembus
substansi otak dan
mensuplai massa subtantia grisea di bagian dalam hemispherium
cerebri (Snell,
2006).
Arteri vertebralis
Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia
sisi yang sama.
Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteri inominata,
sedangkan arteri
subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta. Arteri
vertebralis memasuki
tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan
medula obloganta.
Kedua arteri bersatu menbentuk arteri basilaris (Price,
2005).
Arteri basilaris, dibentuk dari gabungan kedua arteri
vertebralis, berjalan naik
di dalam alur pada permukaan anterior pons. Pada pinggir atas
pons bercabang dua
menjadi arteri cerebri posterior (Snell, 2006). Cabang-cabang
sistem vertebrobasilaris
ini mendarahi medulla oblongata, pons, serebelum, otak tengah
dan sebagian
diansefalon (Price, 2005).
Arteri cerebri posterior pada masing-masing sisi melengkung ke
lateral dan
belakang di sekeliling mesencephalon. Cabang-cabang cortical
menyuplai permukaan
inferolateral lobus temporalis dan permukaan lateral dan medial
lobus occipitalis.
Jadi menyuplai cortex visual. Cabang-cabang central menembus
substansi otak dan
menyuplai (a) massa substantia grisea di dalam hemisphere
cerebri dan (b)
mesencephalon (Snell, 2006).
Circulus willisi
Circulus willisi terletak di dalam fossa interpeduncularis pada
dasar otak.
Circulus ini di bentuk oleh anastomosis antara kedua arteri
carotis interna dan kedua
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
3/45
3
arteri vertebralis. Arteri communicans anterior, arteri cerebri
anterior, arteri carotis
interna, arteri communicans posterior, arteri cerebri posterior,
dan arteri basilaris ikut
menbentuk circulus ini. Circulus Willisi memungkinkan darah yang
masuk melalui
arteri carotis interna atau arteri vertebralis di distribusikan
ke setiap bagian dari kedua
hemispherium cerebri. Cabang-cabang cortical dan central dari
circulus ini menyuplai
substansi otak (Snell, 2006).
Vena otak
Vena-vena otak tidak menpunyai jaringan otot di dalam dindingnya
yang
sangat tipis dan tidak menpunyai katup. Vena tersebut keluar
dari otak dan bermuara
ke dalam sinus venosus cranialis. Terdapat vena-vena cerebri,
cerebella, dan batang
otak. Vena magna cerebri di bentuk dari gabungan kedua vena
interna cerebri dan
bermuara ke dalam sinus rectus (Snell, 2006).
2.2 Fisiologi Peredaran Darah Otak
Otak mendapatkan lebih-kurang 800 mL darah per menit (50-60 mL/
100 g/
menit) yang mencerminkan kebutuhan metabolik (komsumsi oksigen)
otak yangcukup tinggi. Metobolisme serebral dan demikian pula
aliran darah serebral tidak
bervariasi menurut aktivitas mental (Kumar, 2013).
Autoregulasi aliran darah serebral normalnya bekerja pada
tekanan darah
rerata antara 60-150 mmHg (Kumar, 2013). Autoregulasi otak
adalah kemampuan
otak normal mengendalikan volume aliran darahnya sendiri di
bawah kondisi tekanan
darah arteri yang selalu berubah-ubah (Price, 2006).
Terdapat tiga faktor metabolik yang dikenal baik memengaruhi
CBF
(Guyton, 2000). Faktor-faktor ini adalah konsentrasi karbon
dioksida (PaCO2),
konsentrasi ion hidrogen atau keasaman darah (pH), dan
konsentrasi oksigen (PaO2)
(Price, 2006). Beberapa faktor lain yang memengaruhi CBF adalah
volume dan
kekentalan darah, tekanan perfusi, dan TIK (Price, 2006).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
4/45
4
2.3 Stroke
a. Definisi Stroke
stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala
hilangnya fungsi
sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat
(dalam detik dan
menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau
menyebabkan kematian
(Ginsberg, 2008).
Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah
suatu
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (atau global),
dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
dan dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler
(Sjahrir,2003).
b. Epidemiologi
Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20,5
juta
jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada tahun 2001. Dari
jumlah itu 5,5 juta telah
meninggal dunia.(Sutrisno, 2007).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga tersering di Negara
maju, setelah
penyakit jantung dan kanker. Setiap tahun, hampir 700.000 orang
amerika mengalami
stroke, dan stroke mengakibatkan hampir 150.000 kematian. Pada
satu saat, 5,8 juta
orang di amerika serikat mengalami stroke, yang mengakibatkan
biaya kesehatan
berkenaan dengan stroke mendekati 70 milyar dolar per tahun.
Selain itu, 11% orang
amerika berusia 55-64 mengalami infark serebral silent;
prevalensinya meningkatsampai 40% pada usia 80 tahun dan 43% pada
usia 85 tahun.(Goldszmidt, 2013).
Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah
jantung dan kanker.
Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia. Sisanya
menderita kelumpuhan
sebagian atau total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari
serangan stroke
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
5/45
5
atau kecacatan. Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki) menyebutkan
bahwa 63,52 per
100.000 penduduk berumur di atas 65 tahun di taksir terjangkit
stroke. Setengah juta
penduduk di sini akan terjangkit penyakit itu. Sedangkan jumlah
orang yang
meninggal dunia di perkirakan 125.000 jiwa per tahun.(Sutrisno,
2007).
Di Indonesia, penyebab kematian utama pada semua umur adalah
stroke
(15,4%), yang disusul oleh TB (7,5%), Hipertensi (6,8%), dan
cedera (6,5%). Hasil
Riskesdas 2007, prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar
8,3 per 1.000
penduduk, dan yang telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan
adalah 6 per 1.000.
Prevalensi stroke tertinggi Indonesia dijumpai di Nanggroe Aceh
Darussalam (16,6per 1.000 penduduk) dan terendah di Papua (3,8 per
1.000 penduduk) (Depkes, 2009)
c. Etiologi
Ginsberg (2005) menyatakan thrombosis arteri (atau vena) pada
susunan saraf
pusat dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari trias
Virchow:
Abnormalitas dinding pembuluh darah, umumnya penyakit
degeneratif,
dapat juga inflamasi (vaskulitis) atau trauma (diseksi),
Abnormalitas darah, misalnya polisitemia,
Gangguan aliran darah.
Embolisme dapat merupakan komplikasi dari penyakit degeneratif
arteri
susunan saraf pusat, atau dapat juga berasal dari jantung:
Penyakit katup jantung
Fibrilasi atrium
Infark miokard yang baru terjadi
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
6/45
6
d. Klasifikasi Stroke
Berdasarkan atas jenisnya, stoke dibagi atas:
1. Stroke Non hemoragik
Stroke jenis ini pada dasarnya disebabkan oleh oklusi pembuluh
darah
otak yang kemudian menyebabkan terhentinya pasokan oksigen dan
glukosa
ke otak. Stroke ini sering diakibatkan oleh trombosis akibat
plak
aterosklerosis arteri otak atau suatu emboli dari pembuluh darah
di luar otak
yang tersangkut di arteri otak. Jenis stroke ini merupakan jenis
stroke yang
tersering didapatkan, sekitar 80% dari semua stroke. Stroke
jenis ini juga bisa
disebabkan oleh berbagai hal yang menyebabkan terhentinya aliran
darah otak
antara lain, syok, hipovolemia, dan berbagai penyakit lain.
(Sudoyo, 2007).
2.
Stroke Hemoragik
Stroke jenis ini merupakan sekitar 20% dari semua stroke. Stroke
jenis
ini diakibatkan oleh pecahnya suatu mikro aneurisma di otak.
Stroke ini
dibedakan atas: perdarahan intraserebral, subdural, dan
subaraknoid (Sudoyo,
2007).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
7/45
7
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria.
Menurut
Misbach(1999) dalam Ritarwan (2002), klasifikasi tersebut antara
lain:
1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :
a) Stroke iskemik
a. Transient ischemic attack (TIA)
b. Thrombosis arteri
c. Emboli serebri
b) Stroke hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarachnoid
2. Berdasarkan stadium dan pertimbangan waktu :
a. Serangan iskemik sepintas atau TIA
Pada bentuk ini gejala neurologi yang timbul akibat gangguan
peredaran
darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Reversible ischemic neurologic deficit (RIND)
Gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih
lama dari
24 jam tetapi tidak lebih dari seminggu.
c. Progresing stroke atau stroke in evolution
Gejala neurologic yang makin lama makin berat.
d. Completed stroke
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
8/45
8
Gejala klinis sudah menetap.
3. Berdasarkan sistem pembuluh darah
Sistem karotis dan sistem vertebra-basiler
e. Faktor Resiko
Faktor resiko adalah faktor atau kondisi tertentu yang membuat
seseorang
rentan terhadap serangan strok. Faktor resiko stroke umumnya
dibagi menjadi 2
kelompok besar sebagai berikut:
Faktor resiko internal, yang tidak dapat dikontrol/ di ubah /
dimodifikasi
o Umur : makin tua kejadian stroke makin tinggi
o Ras/ suku bangsa: bangsa Afrika/negro, Jepang dan Cina lebih
sering
terkena stroke. Orang yang berwatak keras terbiasa cepat dan
buru-
buru, seperti orang Sumatra, Sulawesi dan Madura rentan
terhadap
stroke.
o Jenis kelamin: laki-laki lebih beresiko dibandingkan
wanita.
o Riwayat keluarga (orang tua, saudara) yang pernah mengalami
stroke
pada usia muda maka yang bersangkutan beresiko tinggi
terkena
stroke.
Faktor resiko eksternal, yang dapat dikontrol/ diuabah/ di
modifikasi:
o Hipertensi
o Diabetes mellitus
o Transient Ischemic Attack (TIA) = serangan lumpuh
sementara
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
9/45
9
o Fibrilasi atrial jantung
o
Pasca stroke, mereka yang pernah terserang stroke
o Abnormalitas lemak: lipoprotein
o Fibrinogen tinggi dan perubahan hemoreologikal lain
o Perokok (utamanya rokok sigaret)
o Peminum alcohol
o Hiperhomocysteinemia
o Infeksi: virus dan bakteri
o Obat-obatan, misalnya obat kontrasepsi oral/pil KB
o Obesitas/ kegemukan
o Kurang aktifitas fisik
o Hiperkolesterolemia
o
Stres fisik dan mental
Faktor resiko generasi baru
o Defesiensi atau kurangnya hormon wanita (estrogen)
o Homosistein tinggi
o Plasma fibrinogen
o Faktor VII pembekuan darah
o tissue Plasminogen Activator (t-PA)
o Plasminogen activator inhibitor type I
o Lipoprotein (a)
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
10/45
10
o C-reactive protein (CRP), yang terjadi saat inflamasi/
infeksi
o
Chlamydia pneumonia (infeksi)
o Virus herpes/ sitomegalovirus, helicobacter pylori.
o Dan setiap infeksi yang meningkatkan heat shock protein (HSP)
yang
merupakan pertanda adanya proses auto-imun
o Genetik atau bawaan (ACE polymorphisms, human leucocyte
antigen/ HLA-DR, class II genotype) sebagai genetic markers
pada
aterosklerosis. (Junaidi, 2011).
Sutrisno (2007) menyatakan faktor resiko stroke dibagi 2
bagian:
Faktor resiko mayor (yang kuat) meliputi:
o Tekanan darah tinggi
o Penyakit jantung, gangguan pembuluh darah koroner, dan
karotis
o
Diabetes mellitus
o Polisetemia
o Riwayat pernah terkena stroke
Faktor resiko minor meliputi:
o Kadar lemak yang tinggi dalam darah
o Hemotokrit tinggi
o Kebiasaan merokok
o Kegemukan
o Kadar asam urat tinggi
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
11/45
11
o Kurang olahraga
o
Fibrinogen tinggi
2.4 Stroke Iskemik
a. Definisi
Stroke iskemik didefinisikan, secara patofisiologis, sebagai
kematian jaringan
otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Definisi klinis
stroke iskemik ialah
defisit neurologis fokal yang timbul akut dan berlangsung lebih
lama dari 24 jam dan
tidak di sebabkan oleh perdarahan.(Lumbantobing, 2004).
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan
fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam
atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain
vaskuler (Kelompok Studi Stroke Perdossi, 2011 ). Menurut hasil
studi Chaturvedi,
stroke iskemik lebih kerap menyerang pada pagi hari hingga
siang. Sekitar pukul 6.00
hinga 12.00. (Sutrisno, 2007).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
12/45
12
b. Klasifikasi
Sjahrir (2003) menyatakan menurut Adam dkk. (1993), kelompok
penelitian
TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment),
mengklasifikasikan subtipe stroke
iskemik berdasarkan faktor resikonya, gambaran klinik, penemuan
hasil imejing otak
CT scan atau MRI, kardio imejing, dupleks imejing arteri
ekstrakranial, arteriografi
dan pemeriksaan laboratorium. Klasifikasi tersebut di uraikan
sebagai berikut:
1.
Arterosklerosis arteri besar (embolus/ trombus)
2. Kardioembolism
3. Oklusi pembuluh darah kecil (lakunar)
4. Stroke akibat dari penyebab lain yang menentukan
5. Stroke akibat dari penyebab lain yang tidak menentukan
a.
Ada 2 atau lebih penyebab terindentifikasi
b. Tidak ada evaluasi
c. Evaluasi tidak komplet
Kejadian stroke iskemik sekitar 70 85% dari total kejadian
stroke. Macam
atau derajat dari stroke iskemik berdasarkan perjalanan
klinisnya sebagai berikut:
TIA (transient ischemic attack) atau serangan stroke sementara,
gejala defisit
neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
RIND (reversible ischemic neurological deficits), kelainan atau
gejala
neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3
minggu.
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
13/45
13
Stroke progresif atau stroke in evalution yaitu stroke yang
gejala klinisnya
secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin
berat.
Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan
defisit neurologis
yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.(Junaidi,
2012).
c. Patofisiologi
Oklusi pembuluh darah serebral akan melalui serangkaian kejadian
yang
menyebabkan kerusakan ireversibel saraf dan kematian sel
(infrak) pada bagian otak
yang terkait. Pada jaringan serebral terjadi serangkaian
perubahan dalam neuron, sel
sel glia dan komponen structural lainnya yang berjalan dari
gangguan awal fungsi
hingga disrupsi total structural dan kematian sel. Iskemik
serebral dimulai dengan
oklusi pembuluh darah serebral oleh thrombus atau emboli. Neuron
jauh lebih rentan
terhadap efek iskemik dibandingkan sel-sel glia. Neuron yang
paling rentan adalah
neuron piramidalis hipokampus, dan tingkat kerentanan neuron ini
kemudian diikuti
oleh neuron pada serebelum, striatum serta neokorteks.(Kumar,
2013).
Sjahrir (2003) Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel
neuron otak
secara bertahap:
Tahap 1:
a. Penurunan aliran darah
Otak adalah organ yang sangat aktif bermetabolisme. Berat otak
hanya sekitar
2% dari seluruh berat tubuh, tetapi dalam keadaan istirahat
otak
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
14/45
14
membutuhkan sekitar 20% dari output kardiak. Penggunaan energi
otak dan
aliran otak bergantung pada derajat aktivitas neuron. Di sini
berperan proses
autoregulasi, yaitu kapasitas sirkulasi serebral dalam
mempertahankan level
secara konstan CBF (cerebral blood flow) terhadap
perubahan-perubahan
tekanan darah (yaitu pada Mean arterial blood pressure (MABP)
antara 50-
150 mmHg). CBF normal adalah 50 ml/100 gr otak/menit. Jika
terjadi tekanan
darah tinggi secara kronis, level atas atau bawah autoregulasi
akan bertambah.
Hal ini mengindikasikan adanya toleransi tinggi terhadap
hipertensi dan juga
sensitif terhadap hipotensi. Kecepatan aliran darah otak
bervariasi antara 40-
70 cm/detik. Apabila CBF meninggi atau arteri menyempit,
kecepatan segmen
arteri tersebut akan meninggi. Jika aliran darah 20 ml/ 100 gr/
menit,
gambaran aktivitas EEG (elektroensefalogram) akan terganggu.
CMRO2
mulai turun jika CBF juga turun dibawah 20ml/ 100gr/ menit. Sel
membran
dan fungsi sel akan terganggu sangat parah seandainya CBF turun
dibawah
10ml/ 100gr/ menit. sel neuron tidak bertahan hidup jika aliran
darah di
bawah 5ml/ 100gr/ menit.
Aliran darah otak CBF normal 60cc/ 100gr otak/ menit, jika CBF
menurun
35-60 cc/ 100 gr otak/ menit = daya cadang serebrovaskular,
20-35cc/ 100gr/
menit= otak kehilangan fungsi neurologis, 10-20cc/ 100gr/ menit
= aktifitas
listrik sel otak berhenti, 20cc/ 100gr/ menit = reduction of
evoked pontesial,
18cc/ 100gr/ menit = arrest of cortical unit activity,
14cc/100gr/menit =
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
15/45
15
suppression of evoked pontensial disturbances of tissue water
content
development of cytotoxic oedema, < 10 cc/100 gr/ menit =
kematian sel saraf.
b. Pengurangan O2
Dalam keadaan normal komsumsi oksigen yang biasanya di ukur
sebagai
CMRO2(cerebral metabolic rate for oxygen) normal 3.5 cc/100 gr
otak/menit.
Keadaan hipoksia juga mengakibatkan produksi molekul oksigen
tanpa
pasangan electron. Keadaan ini di sebut oxygen free radicals.
Radikal bebas
ini menyebabkan oksidasi fatty acid di dalam organel sel dan
plasma sel yang
mengakibatkan disfungsi sel.
c. Kegagalan energi
Berbeda dengan organ tubuh lainya, otak hanya mengunakan glukosa
sebagai
substrat dasar untuk metabolisme energy mengubah ADP (adenosine
difosfat)
menjadi ATP () adenosin trifosfat). Sunplai produksi ATP secara
konstan
penting untuk mempertahankan integritas neuron, mayoritas kation
Ca+, Na
+
ektraseluler (di luar sel saraf) dan K+ intraseluler. Produksi
ATP sangatlah
efisien dengan adanya O2. Otak normal membutuhkan 500 cc O2dan
75-100
mg glukosa setiap menitnya (total sekitar 125 mg glukosa
perharinya). Jika
suplai O2berkurang (hipoksia), proses anaerob glikolisis akan
terjadi dalam
pembentukan ATP dan laktat sehingga akhirnya produksi energy
menjadi
kecil dan terjadi penumpukan asam laktat, baik di dalam sel
saraf maupun di
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
16/45
16
luar sel saraf (lactic acidosis). Akibatnya fungsi metabolisme
sel saraf
terganggu.
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Jika neuron iskemik, terjadi beberapa perubahan kimiawi yang
berpotensi dan
memacu peningkatan kematian sel, kalium akan bergerak pindah
menembus
sel membran ke ektraselulerm, dan kalsium akan bergerak ke dalam
sel. Pada
keadaan normal sel membrane mampu mengontrol keseimbangan ion
intra
dan ektra sel.
Tahap 2:
a. Eksitoksitas dan kegagalan homeostatis ion
Pada keadaan iskemik aktivitas neurotransmitter eksitatori
(glutamate,
aspartat, asam kainat) meninggi di daerah iskemik tersebut.
Keadaan hipoksia,
hipoglikemia, dan iskemik berkontribusi dalam menurunkan energy
dan
meninggikan pelepasaan glutamate, glutamat uptake justru
berkurang.
Peninggian pelepasan glutamat berakibat neuron lebih peka untuk
rusak
karena sifat toksik glutamat tersebut mengakibatkan kematian
sel. Glutamat
membuka pintu masuk reseptor di membran sehingga meninggikan
influks
Na+
dan Ca2+
ke dalam sel. Masuknya Na+dalam jumlah besar ke dalam sel
diikuti oleh Cl-
dan air sehingga menyebabkan edema sel. Glutamat adalah
suatu agonist NMDA (N-metyl D-aspartat) dan non NMDA(kainate
dan
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
17/45
17
quisqualate) reseptor. NMDA reseptor berikatan dengan membrane
channel
dengan permeabilitas Ca
2+
yang tinggi.
b. Spreading depression
Derajat keparahan iskemik yang disebabkan blokade dari arteri
bervariasi
dalam zona yang berada di daerah yang suplai oleh arteri
tersebut. Pada pusat
zona tersebut aliran darah sangatlah rendah (0-10
ml/100gr/menit) dan
kerusakan iskemik sangatlah parah. Sehingga dapat menyebabkan
nekrosis.
Proses ini disebut core of infarct. Di daerah pinggir zona
tersebut aliran darah
agak lebih besar sekitar 10-20 ml/100gr/menit karena adanya
aliran kolateral
sekitarnya, sehingga menyebabkan kegagalan elektrik tanpa
disertai kematian
sel permanen. Daerah tersebut daerah iskemik penumbra, keadaan
antara
hidup dan mati, sel neuron keadaan paralisis/ disfungsi menunggu
aliran darah
dan oksigen yang adekuat untuk suatu restorasi. Disebelah luar
dari daerah
penumbra ada daerah yang disebut daerah oligemia.
Tahap 3:
a. Inflamasi
Respons inflamatorik pada stroke iskemik akut menpunyai pengaruh
buruk
yang memperberat bagi perkembangan infrak serebri. Berbagai
penelitian
menunjukkan adanya perubahan kadar sitokin pada penderita stroke
iskemik
akut. Microglia merupakan makrofag serebral yang merupakan
sumber
sitokin yang utama di serebral. Sitokin adalah mediator peptida
molekuler
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
18/45
18
merupakan protein atau glikoprotein yang di keluarkan oleh suatu
sel dan
mempengaruhi sel lain dalam suatu proses inflamasi, contohnya
limfokin dan
interleukin (IL) yang terdiri dari beberapa jenis yaitu IL-1
beta, IL-6, IL-8,
TNF alfa (Tumor Necrotizing Factor) yang merupakan sitokin
pro
inflamatorik. Adanya IL-8 tersebut merupakan diskriminator
terkuat yang
membedakan kasus stroke dengan non stroke. Produksi sitokin yang
berlebih
ini mengakibatkan:
Plugging mikrovaskular serebral dan pelepasan mediator
vasokonstruktif
endothelin sehingga memperberat penurunan aliran darah.
Eksaserbasi kerusakan blood brain barrier dan parenkim
melalui
pelepasan enzim hidrolitik, proteolitik, dan produksi radikal
bebas yang
akan menambah neuron yang mati (Suroto, 2002).
Tahap 4 : apoptosis
d. Gejala dan tanda
Transient ischemic attack (TIA) atau serangan stroke
sementara
Pada TIA, kelainan neurologis yang timbul berlangsung hanya
dalam
hitungan menit sampai sehari penuh. TIA biasanya disebabkan oleh
sumbatan karena
thrombus atau emboli. Gejala dan tanda-tandanya sesuai dengan
bagian yg terserang,
apakah sistem karotis atau vertebrobasilaris.(Junaidi,
2012).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
19/45
19
Gejala-gejala penyumbatan sistem karotis:
1.
Gejala penyumbatan arteri karotis interna
a) Buta mendadak (amaurosis fugaks)
b) Disfasia bila gangguan terletak pada sisi dominan
c) Hemiparesis kontra lateral dan dapat disertai sindrom horner
pada sisi
sumbatan
2. Gejala-gejala pemyumbatan arteri serebri anterior
a) Hemiparesis kontra lateral dengan kelumpuhan tungkai lebih
menonjol
b) Gangguan mental (bila lesi di frontal)
c) Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh
d) Inkontinensia
e) Bisa kejang-kejang
3.
Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri media
a) Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis yang
sama, bila
tidak di pangkal maka lengan menonjol
b) Hemihipestesia
c) Gangguan fungsi luhur pada korteks hemifer dominan yang
terserang
a.1 afasia motorik/sensorik
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
20/45
20
4. Gangguan pada kedua sisi
Karena adanya sklerosis pada banyak tempat, penyumbatan dapat
pada kedua
sisi. Timbulnya gangguan pseudobulbar, biasanya pada vascular
dengan
gejala-gejala:
- hemiplegia dupleks
- sukar menelan
- gangguan emosional, mudah menangis
Keadaan ini sering pula dijumpai pada lues, radang, sklerosis
multipleks.
Saraf kranial dan inti-intinya dapat terlibat dan menimbulkan
kelumpuhan
jenis neuron motorik perifer disertai atrofi otot, fenomena ini
disebut sindrom
paralisis bulbar.
Gejala-gejala gangguan sistem Vertebro-basilar:
1.
Sumbatan/ gangguan pada arteri serebri posterior
- Hemianopsia homonim kontralateral dari sisi lesi
- Hemiparesis kontralateral
- Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif (termasuk
rasa getar)
kontralateral (hemianestesia).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
21/45
21
Bila salah satu cabang ke thalamus tersumbat, timbullah sindrom
talamikus,
yakni:
- Nyeri talamik, suatu rasa nyeri yang terus menerus dan sukar
dihilangkan;
pada pemeriksaan raba terdapat anesthesia, tetapi pada tes
tusukan timbul
rasa nyeri (anesthesia dolorosa).
- Hemikhorea, disertai hemiparesis, disebut sindrom Dejerine
marie
2. Gangguan/ sumbatan pada arteri vertebralis
Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom
Wallenberg.
Sumbatan pada sisi yang tidak dominan seringkali tidak
menimbulkan gejala.
3. Sumbatan/ gangguan pada arteri serebeli posterior
inferior
- Sindrom Wallenberg berupa ataksia serebelar pada lengan dan
tungkai
disisi yang sama, gangguan N.II (oftalmikus) dan refleks kornea
hilang
pada sisi yang sama. Selain itu, dapat pula terjadi
- Sindrom horner sesisi dengan lesi
- Disfagia, apabila infark mengenai nucleus ambigus
ipsilateral
- Nistagmus, jika terjadi infark pada nucleus vestibularis
- Hemihipestesia alternans
4. Sumbatan/ gangguan pada cabang kecil a. basilaris
(a.paramedian) ialah
paresis nervus kranialis yang nucleusnya terletak di
tengah-tengah N III, N VI
dan NXII disertai hemiparesis kontralateral.
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
22/45
22
Sindrom di batang otak
Mesensefalon
Sindrom weber berupa, paralisis N III dengan hemiplegia
kontralateral,
disebut hemiplegia alternans N III. Kausanya seringkali
lues.
Sindrom arteri basilaris: sumbatan total menimbulkan hemiplegia
dupleks dan
kelumpuhan otot-otot bulbar (bulbar palsy).
Pons
- Sindrom fovelli: hemiparesis kontralateral dan konjugasi ke
sisi lesi
- Sindrom Millard-Goebler: hemiparesis kontralateral, paresis N
VII
ipsilateral, dan konjugasi kea rah sisi lesi.
Medulla Oblongata
Sindrom Wallenberg, dengan gejala-gejala:
-
Vertigo, muntah, disertai cegukan
- Analgesi dan termounestesi wajah homolateral, dan pada badan
dan
anggota pada sisi kontralateral
- Sindrom horner
- Disfagia
Gejala sereberal berupa ataksia, hipotoni dan nistagmus
homolateral. (Harsono,
2007)
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
23/45
23
e. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang
Untuk mendiagnosis stroke, Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke
di
Indonesia antara lain mengemukakan hal berikut (Lumbantobing,
2004) :
Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan temuan klinis
CT-Scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku emas untuk
menentukan
jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi serta
menyingkirkan lesi non
vaskuler
Pungsi lumbal dapat dilakukan bila ada indikasi khusus
MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke secara
lebih tajam
Neurosonografi dilakukan untuk mendeteksi adanya stenosis
pembuluh darah
ekstrakranial dan intrakranial dalam membantu evaluasi
diagnostik, etiologik,
terapi dan prognosis.
1. Anamnesis
a. Tanda kardinalnya adalah onset mendadak (biasanya dalam
detik) dari
defisit neurologis (misalnya lemas, baal, disfasia, dan
sebagainya)
b. Kapan pertama kali memperhatikan adanya defisit neurologis?
Apakah
timbul mendadak atau bertahap?
c.
Gejala apa yang teramati: lemas, baal, diplopia, disfasia, atau
jatuh?
d. Adanya pengabaian sensoris?
e. Adakah gejala penyerta berikutnya: nyeri kepala, mual, muntah
atau
kejang?
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
24/45
24
f. Adakah defek neurologis lain baru-baru ini (misalnya TIA
atau
amaurosis fugax)?
g. Adakah saksi mata atas peristiwa tersebut?
h. Adakah masalah selanjutnya (misalnya aspirasi, kerusakan
akibat
jatuh)?
i. Pernah pasien jatuh atau mengalami trauma kepala
sebelumnya
(pertimbangan hematoma subdural/ ekstradural)?
j. Sejauh mana disabilitas dan adakah efek gangguan
fungsional?
k. Nilailah aktivitas kehidupan sehari-hari, misalnya dengan
Barthels
Indeks of Daily Living.
Riwayat penyakit dahulu
a. Adakah riwayat stroke sebelumnya, TIA, amaurosis fugax,
kolaps,
kejang, atau perdaharan subaraknoid?
b. Adakah riwayat penyakit vascular yang diketahui (misalnya
stenosis
karotis, aterosklerosis koroner, penyakit vascular perifer)?
c. Adakah riwayat perdarahan atau kecenderungan pembekuan?
d. Adakah kemungkinan sumber embolik (misalnya fibrilasi
atrium,
katup buatan, stenosis karotis, diseksi karotis, atau
vertebra)?
e. Adakah riwayat hipertensi, hiperkolesterolemia, atau
merokok?
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
25/45
25
Obat-obatan
a.
Apakah pasien mengkomsumsi antikougulan (misalnya warfarin)
atau
obat antiplatelet (misalnya aspirin)?
b. Apakah baru-baru ini pasien mengkomsumsi trombolitik?
Riwayat keluarga dan social
a. Adakah riwayat stroke dalam keluarga?
b. Dapatkan riwayat merokok dan alkohol pasien?
2.Pemeriksaan Fisik
a. Apakah pasien sakit ringan atau berat?
b. Pastikan jalan napas stabil dan terjaga. Mungkin posisi perlu
diubah
menjadi posisi pemulihan atau bahkan intubasi. Beri oksigen
dan
pastikan pernapasan serta sirkulasi dipertahankan
c.
Periksan tingkat kesadaran: gunakan Skor Koma Glasgow
d. Nilailah bicara: periksa pemahaman pasien akan perintah
dan
dengarkan saat pasien berbicara. Jika tampak ada kesulitan,
minta
pasien menyebutkan nama objek tertentu. Minta pasien
mengulangi
suati frase yang anda ucapkan.
e. Adakah disatria atau disfasia?
f. Nilailah postur pasien
g. Apakah pasien normal/ hemiplagik/ deserebrasi/
dekortikasi?
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
26/45
26
h. Lakukan pemeriksaan fisik neurologis lengkap. Khususnya
adakah
defisit neurologi fokal (misalnya kelemahan di satu sisi).
i. Periksa tonus. Tonus bisa normal atau sedikit menurun pada
awal
stroke atau baru sembuh dari stroke akibat lesi neuron motorik
atas
(upper motor neurone, UMN), tetapi biasanya tonus akhirnya
meningkat sampai tingkat abnormal.
j. Apakah kekuatan berkurang? Jika ya, adakah distribusi
piramidalis
(yaitu pada lengan fleksor lebih kuat, sedangkan pada
tungkai
ekstensor yang lebih kuat)?
k. Adakah gangguan koordinasi? Adakah tanda-tanda lesi
serebelar?
l. Apakah refleks menurun atau meningkat? Seperti tonus,
refleks
mungkin normal atau berkurang pada awal atau setelah lesi
neuron
motorik atas, tetapi biasanya refleks akhirnya meningkat
sampai
tingkat abnormal
m. Adakah defisit saraf kranial?
n. Adakah tanda neurologis menunjukkan lesi pada bagian SSP
tertentu
atau gangguan suplai arteri tertentu?
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
27/45
27
Tabel e. Barthels Index of Daily Living
Aktivitas Skor
Makan
Mandi
Merawat diri
Berpakaian
Buang air
besar
Buang air
kecil
0 = tidak mampu
1 = perlu bantuan memotong, mengoles mentega dan sebagainya,
atau perlu mengubah diet
2 = independen
0 = dependen
1 = independen (atau mandi pancuran)
0 = perlu bantuan untuk perawatan pribadi
1 = independen untuk wajah/rambut/gigi/bercukur (perawatan
tersedia)
0 = dependen
1 = perlu bantuan tetapi bisa melakukan sendiri setengah
dibantu
2 = independen (termasuk kancing, resleting, pita, dan
sebagainya)
0 = inkontinensia
1 = kadang-kadang kecelakaan
2 = kontinen
0 = inkontinensia, atau terpasang kateter dan tidak mampu
mengatur sendiri
1 = kadang-kadang mengompol (< sekali sehari)
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
28/45
28
Menggunakan
toilet
Bergerak
(dari tempat
tidur dan
kembali lagi)
Mobilitas
(pada tempat
datar)
Tangga
Jumlah
2 = kontinen
0 = dependen
1 = perlu bantuan, tetapi bisa dilakukan sesuatu sendiri
2 = independen (menyalakan dan mematikan, berpakaian,
mengelap)
0 = tidak mampu, tidak seimbang saat duduk
1 = perlu banyak bantuan (satu atau dua orang, fisik), bisa
duduk
2 = sedikit bantuan (verbal atau fisik)
3 = independen
0 = imobil atau 50 yards
2 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik),
>50
yards
3 = independen (tetapi mungkin perlu bantuan; misalnya
tongkat) >50 yards
0 = tidak mampu
1 = perlu bantuan (verbal, fisik membawa alat bantu)
2 = independen
= /20
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
29/45
29
Skor total digunakan untuk memperkirakan tingkat ketergantungan.
Sebagai
pedoman kasar, skor 14 seringkali sesuai dengan tingkat bantuan
yang
didapatkan di rumah jompo; skor total 10 mungkin hanya sesuai
dengan
kepulangan ke rumah disertai dukungan maksimal dan selalu di
damping
perawat. (Gleadle, 2005).
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hitung darah lengkap untuk mengidentifikasi penyebab
potensial stroke:
hematokrit >60%; WBC >150.000/mm3; trombosit >1
juta/mm
3 atau
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
30/45
30
4. Pemeriksaan Penunjang
1. Computerised Tomography Scanning (CT Scan)
CT Scan mampu untuk membedakan stroke iskemik atau stroke
perdarahan dan dapat menilai letak, besar, luas dari area infark
(setelah 24
jam). Namun cara ini tidak cukup peka untuk digunakan sebagai
pedoman
penggunaan obat trombolitik. (Junaidi, 2011).
CT Scan dapat mendiagnosa secara akurat suatu perdarahan akut,
lesi
menjadi hipodens selama 3 minggu dan kemudian membentuk
suatu
postthemorrhagic pseudocyst. Pada kasus stroke iskemik, warna
otak akan
lebih banyak berwarna hitam, sedangkan stroke hemoragik lebih
banyak
berwarna putih. (Sutrisno, 2007).
2.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI dengan modifikasi diffusion dan perfusion imaging sangat
bermanfaat dan dapat memperlihatkan area iskemik atau
mendiagnosis
stroke iskemik lebih dini. Cara ini mampu mendeteksi adanya
kelainan
otak dalam waktu 6 jam. (Junaidi, 2011).
Ada beberapa jenis pemeriksaan sekuens MRI.
Pertama, MR Angiografi. MRA digunakan untuk menentukan
adanya
penyakit oklusif berat pada arteri ekstrakranial dan arteri
intracranial yang
besar. Pencitraan ini juga digunakan untuk menemukan adanya
aneurisme
pada pasien predisposisi. Pemeriksaan ini juga bisa dimanfaatkan
untuk
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
31/45
31
mendapatkan pencitraan pembuluh darah yang menyuplai darah ke
otak.
(Goldszmidt, 2009).
Kedua, MR Diffusion Weighted, untuk mendeteksi kelainan pada 4
jam
pertama serangan stroke. Bahkan pada MRI generasi terakhir
stroke
iskemik yang hiperakut (baru terjadi) dapat terdeteksi.
Pemindaiannya
hanya berlangsung 14-20 menit saja. (Sutrisno, 2007).
Ketiga, MR Perfusion Weighted. Gunanya untuk mengamati apakah
ada
daerah penumbra pada pasien-pasien yang dicurigai adanya
TIA.
MR Spectroscopy dapat digunakan untuk membedakan suatu tumor
atau
infeksi. Lalu, MR fuctional berguna melihat area broca (pusat
bicara)
maupun area motorik (pusat gerakan) terhadap tumor atau kelainan
lainya
pada otak dan penglihatan.(Sutrisno, 2007).
3.
Single Photon Emission CT (SPECT)
Alat ini menggunakan tehnik isotop yang menggunakan sinar
gamma.
Isotop yang dipakai adalah radio isotop xenon 133. Bisa
mendeteksi
daerah di otak yang terganggu. Selain itu juga dapat mendeteksi
jenis
serangan dalam 4 jam setelah serangan.
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
32/45
32
4. Positron Emission Tomography (PET)
Berguna untuk memantau gangguan fisiologi, seperti metabolisme
glukosa
dalam otak, densitas neuroreseptor, dan lain-lain. Tetapi
pemeriksaan
dengan alat ini sangat mahal dan pemeriksaannya sangat
lama.(Sutrisno,
2007).
PET dapat juga dipakai untuk mengukur dan membedakan daerah
iskemik
yang masih reversibel dan yang sudah irreversibel. Selain itu,
PET juga
mengukur CBF, perfusi pengambilan dan komsumsi oksigen.
(Junaidi,
2011).
5. Cerebral Angiography
Angiografi digunakan untuk menjelaskan jenis, lokasi dan
keparahan
penyakit oklusif vascular serta untuk mengidentifikasi kelainan
vaskular
yang mengarah ke perdarahan otak (aneurisme sakular, malformasi
AV).
(Goldszmidt, 2009).
6. Carotid Ultrasound
Ultrasonografi ini khusus mendeteksi gangguan pembuluh darah di
leher
menuju otak. Biasanya dipakai untuk memeriksa orang yang
sudah
terkena stroke atau beresiko tinggi terkena stroke sebagai
skrining awal.
Pemyempitan pembuluh darah yang biasanya diakibatkan
timbunan
kolesterol, pengumpalan darah, dan aliran darah juga bisa
dideteksi
dengan USG ini.(Sutrisno, 2007).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
33/45
33
7. Echocardiogram
Dibagi atas 2 macam yaitu:
a. Transthoracic Echocardiogram (TTE)
TTE bisa memberikan informasi mengenai ukuran bilik-bilik
jantung,
gerakan dinding jantung, gerakan katup jantung, dan
perubahan
struktur di sekitar jantung. Peralatan ini berguna untuk
mendeteksi
pengumpalan darah sejenis stroke iskemik yang diakibatkan
adanya
emboli di jantung. TTE di manfaatkan setelah serangan jantung
dan
sebagai bagian evaluasi stroke. (Sutrisno, 2007).
b. Transesophageal Echocardiogram (TEE)
TEE hanya berperan menyampaikan gambaran mengenai struktur
jantung dan pembuluh darah. TEE di berikan bila hasil TTE
tak
memuaskan karena memberikan resolusi yang lebih baik dan
diambil
dari dalam tubuh bukan dari luar tubuh. (Sutrisno, 2007).
8. Electrocardiogram (EKG)
Dapat digunakan untuk memantau denyut jantung. Alat ini bisa
menggambarkan irama denyut jantung yang bisa memicu stroke
atau
sebagai alat evaluasi stroke.
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
34/45
34
f. Pemeriksaan Neurologik dengan Skala Stroke
Sistem skoring adalah suatu sistem yang berdasarkan data klinis
yang ada
pada saat pasien masuk rumah sakit dengan gejala klinis antara
iskemik dan
perdarahan (Junaidi, 2012). Hal ini dapat dilakukan dengan
menggunakan skala atau
sistem skoring yang formal seperti National Institutes of Health
Stroke Scale
(NIHSS). NIHSS tidak hanya menilai derajat defisit neurologis,
tetapi juga
memfasilitasi komunikasi antara pasien dan tenaga medis,
mengindentifikasi
kemungkinan sumbatan pembuluh darah, menentukan prognosis awal
dan komplikasi
serta menentukan intervensi yang diperlukan. Skor NIHSS < 20
mengindikasikan
stroke dalam tingkat ringan sampai sedang. Skor NIHSS 20
mengindikasikan stroke
dalam tingkat yang parah (Adams, dkk, 2007).
Tabel f.National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)
Respons Skor Respons Skor
1a. tingkat kesadaran
Sadar
Mengantuk
Stupor
Koma
1b. respons terhadap pertanyaan
tingkat- kesadaran *
0
1
2
3
6. motorik kaki
a. kiri
b. kanan
tanpa penyimpangan
menyimpang tapi tidak
sepenuhnya turun
menahan gravitasi tetapi
0
1
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
35/45
35
Menjawab keduanya
dengan benar
Satu jawaban yang benar
Jawaban tidak ada yang
benar
1c. respons terhadap perintah
tingkat kesadaran
Mematuhi keduanya
dengan benar
Mematuhi satu dengan
benar
Tidak mematuhi
keduanya
2. tatapan terbaik
Normal
Kelumpuhan tatapan
parsial
Kelumpuhan tatapan total
3. lapangan pengelihatan
Tanpa kehilangan
penglihatan
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
jatuh sebelum 5 detik
tidak ada usaha melawan
gravitasi
tidak ada gerakan
7. ataksia
tidak ada
salah satu anggota tubuh
dua anggota tubuh
8. sensoris
normal
kehilangan ringan
kehilangan berat
9. bahasa
normal
afasia ringan
afasia berat
10. disartia
normal
ringan
berat
2
3
4
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
36/45
36
Hemianopia parsial
Hemianopia total
4. kelumpuhan pada wajah
Normal
Kelumpuhan parsial
Kelumpuhan parsial
Kelumpuhan total
5. motorik lengan
a. kiri
b. kanan
tanpa penyimpangan
menyimpang tapi tidak
sepenuhnya turun
menahan gravitasi tetapi
jatuh sebelum 10 detik
tidak ada usaha melawan
gravitasi
tidak ada gerakan
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
4
11. ekstingsi/ kurangnya
perhatian
normal
ringan
berat
0
1
2
* pertanyaan tingkat kesadaran: berapa umurmu?bulan apakah
ini?
perintah kesadaran: remas tanganku (memggunakan tangan yang
tidak lumpuh),
tutup mata anda.
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
37/45
37
Selain dari NIHSS ada bebapa sistem skoring yang sering
digunakan dirumah
sakit antara lain (Junaidi, 2012):
1. The allen Score (sistem skoring allen)
Sistem ini menggunakan berbagai data klinis dari analisa
multivariasi dari
kelompok pasien. Bila skor tinggi, kemungkinan besar diagnosanya
stroke
perdarahan dengan akurasi sekitar 93%.
Tabel f.1 sistem Allen Score
Allen score = < 6 infrak/iskemik
7 perdarahan
2. The Siriraj Stoke Score (sistem skoring stroke siriraj)
Siriraj stroke score, lebih mudah pengukurannya dibandingkan
dengan allen
score. Tingkat ketepatan kedua score ini adalah 91% untuk allen
dan 93%
untuk siriraj.
Allen Score
1. Onset apoplektik
2. Derajat kesadaran
3. Respons plantar
4. Tekanan diastol
5.
Petanda atheroma
6. Riwayat hipertensi
7. Riwayat TIA
8. Penyakit Jantung
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
38/45
38
Tabel f.2 (sistem skoring siriraj)
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah)
+ (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic)
(3 x petanda ateroma)12.
Skor > 1 : perdarahan
< - 1 : infark otak
Antara -1 dan 1 : perlu kurve
probabilitas atau CT- Scan
3. The Besson Score (skor untuk diagnosa stroke iskemik)
The besson score adalah sistem skoring sederhana yang dapat di
hitung
dengan sangat cepat. Tingkat akurasinya antara 93% dan 100%
dengan
confidence interval 95%.
Perhitungan:
[ (2 x komsumsi alkohol) + (1,5 x respon plantar) + (3 x nyeri
kepala) + (3 x
riwayat hipertensi) (5 x riwayat TIA = transient neurological
deficit)
(penyakit arteri periferal) (1,5 x riwayat hiperlipidemia) (2,5
x fibrilasi
arterial saat masuk)]
Siriraj Score
1. Derajat kesadaran
2. Muntah
3. Nyeri kepala
4. Tekanan diastolic
5. Petanda ateroma
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
39/45
39
Tabel f.3 (sistem skoring besson)
2.5. Profil Lipid
Lipid plasma yaitu, kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan
asam lemak bebas,
berasal dari makanan (eksogen) dan dari sintesia lemak
(endogen). Lipid tidak larut
dalam plasma, sehingga lipid terikat pada protein sebagai
mekanisma transpor dalam
serum. Ikatan ini menghasilkan empat kelas utama lipoprotein:
kilomikron,
lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), lipoprotein densitas
rendah (LDL), dan
lipoprotein densitas tinggi (HDL) (Price, 2005).
Besson Score
1. Riwayat hipertensi
2. Riwayat TIA
3. Riwayat hiperlipidemia
4. Komsumsi alcohol
5. Nyeri kepala
6. Penyakit arteri peripheral
7. Fibrilasi arterial saat masuk
8. Respon plantar
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
40/45
40
Kolesterol
Kolesterol adalah sterol yang paling dikenal oleh masyarakat.
Kolesterol di
dalam tubuh mempunyai fungsi ganda, yaitu di satu sisi
diperlukan dan di sisi lain
dapat membahayakan bergantung berapa banyak terdapat di dalam
tubuh dan di
bagian mana.
Kolesterol merupakan komponen esensial membran struktural semua
sel dan
merupakan komponen utama sel otak dan saraf. Kolesterol terdapat
dalam
konsentrasi tinggi dalam jaringan kelenjar dan di dalam hati di
mana kolesterol
disintesis dan disimpan.Kolesterol merupakan bahan antara
pembentukan sejumlah
steroid penting, seperti asam empedu, asam folat, hormon-hormon
adrenal korteks,
estrogen, androgen, dan progesterone.
Sebaliknya kolesterol dapat membahayakan tubuh.Kolesterol bila
terdapat
dalam jumlah terlalu banyak di dalam darah dapat membentuk
endapan pada dinding
pembuluh darah sehingga menyebabkan penyempitan yang dinamakan
aterosklerosis.
Bila penyempitan terjadi pada pembuluh darah jantung dapat
menyebabkan penyakit
jantung koroner dan bila pada pembuluh darah otak penyakit
serebrovaskular.
Kolesterol di dalam tubuh terutama diperoleh dari hasil sintesis
hati.Bahan
bakunya diperoleh dari karbohidrat, protein atau lemak. Jumlah
yang disintesis
bergantung pada kebutuhan tubuh dan jumlah yang diperoleh dari
makanan
(Almatsier, 2004).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
41/45
41
LDL (Low Density L ipoprotein)
LDL merupakan 50% dari masa total lipoprotein di plasma.
Partikel-
partikelnya lebih kecil dari trigliserida yang kaya akan
lipoprotein, dan bahkan
konsentrasi LDL yang meningkat dengan hebat tidak mengubah
kejernihan dari
plasma.
Jenis LDL yang lebih kecil mengandung jumlah kolesterol ester
yang lebih
sedikit. Meningkatnya jumlah dari partikel yang lebih kecil
ditemukan pada pasien
dengan beberapa bentuk umum dari dislipoproteinemia yang sering
dihubungkan
dengan penyakit arteri koroner (Henry, 2001).
LDL adalah kolesterol utama yang membawa lipoprotein di dalam
plasma.
Peningkatan LDL terjadi oleh karena penurunan dari katabolisme
LDL ataupun
peningkatan dari biosintesis dan sekresi dari VLDL yang
disebabkan oleh tingginya
masukan asam lemak bebas ke dalam hati (Larsen, 2003).
HDL (H igh Density L ipoprotein)
HDL merupakan partikel kecil yang mengandung 50% protein,
20%
kolesterol, 30% fosfolipid, dan trigliserida (Henry, 2001).
HDL memperoleh kolesterol dari sel dan mengirimnya ke hati untuk
ekskresi
atau ke sel lain yang membutuhkan kolesterol (Larsen, 2003).
Bila sel-sel lemak membebaskan gliserol dan asam lemak,
kemungkinan
kolesterol dan fospolipid akan dikembalikan pula ke dalam aliran
darah. Hati dan
usus halus akan memproduksi HDL (lipoprotein dengan densitas
tinggi) yang masuk
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
42/45
42
ke dalam aliran darah. HDL mengambil kolesterol dan fospolipid
yang ada didalam
aliran darah. HDL menyerahkan kolesterol ke lipoprotein lain
untuk diangkut
kembali kehati guna diedarkan kembali atau dikeluarkan dari
tubuh. (Almatsier,
2004).
Trigliserida
Trigliserida mengandung tiga molekul asam lemak sehingga
effisien untuk
penyimpanan bentukan dari energi metabolik (Burtis, 2006).
Terdiri dari tiga molekul asam lemak yang diesterifikasi menjadi
molekul
gliserol. Bertujuan untuk menyimpan asam lemak dan membentuk
droplet lemak
yang besar di jaringan adiposa.
Trigliserida yang disimpan di jaringan adiposa merupakan
simpanan energi
utama tubuh. Untuk menjadi tersedia sebagai sebuah substrat
energi, ketika
trigliserida disimpan di jaringan adipose maka akan dihidrolisa
oleh hormone yang
sensitif lipase menjadi asam lemak (Larsen, 2003).
Kilomikron
Kilomikron adalah partikel besar yang diproduksi oleh usus, yang
kaya akan
trigliserida (85% sampai 95%), secara relatif memiliki sedikit
kolesterol bebas dan
fosfolipid, dan mengandung 1% sampai 2% protein. Karena ratio
lipid/proteinnya
sangat tinggi, kilomikron tidak lebih padat dari air, dan bahkan
mengapung walaupun
tidak disentrifuge (Henry, 2001).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
43/45
43
VLDL (Very Low Density L ipoprotein)
VLDL disintesis oleh hati, dan produksinya distimulasi oleh
peningkatan dari
pengiriman asam lemak bebas ke hepatosit baik karena asupan yang
tinggi akan
makanan rendah lemak ataupun karena perpindahan asam lemak dari
jaringan adiposa
akibat puasa atau diabetes melitus yang tidak terkontrol,
sedangkan IDL umumnya
terdapat pada plasma dengan konsentrasi rendah (Larsen,
2003).
IDL (I ntermediate Density L ipoprotein)
Lipoprotein ini kurang mengandung trigliserid (30%), lebih
banyak kolesterol
(20%) dan relative lebih banyak mengandung apoprotein B dan E.
IDL adalah zat
perantara yang terjadi sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi LDL,
tidak terdapat
dalam kadar yang besar kecuali bila terjadi hambatan konversi
lebih lanjut.
(Katzung,2007).
Lipoprotein a (Lp (a))
Lipoprotein a (Lp a) dibentuk dari LDL dan protein (a) yang
dihubungkan
dengan jembatan disulfida. Protein (a) sangat homolog dengan
plasminogen tapi tidak
diaktivasi oleh aktivator plasminogen jaringan. Protein dijumpai
dalam berbagai
isoform dengan berat molekuler yang berbeda. Kadar Lp (a)
bervariasi mulai dari nol
hingga melampaui 500 mg/dL dan ditentukan terutama oleh faktor
genetik. Lp (a)
dapat dijumpai pada plak arteroskrelotik dan dapat juga berperan
menimbulkan
penyakit koroner dengan menghambat trombolisis. Kadarnya
meningkat pada
nefrosis (Katzung, 2007).
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
44/45
44
Tabel 2.5 kadar lipid serum normal
Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL,
san trigliserida menurut
NCEP ATP III 2001
Kadar Kolesterol Keterangan
Kolesterol total (mg/dl)
240
Kolesterol LDL (mg/dl)
190
Kolesterol HDL (mg/dl)
60
Trigliserida (mg/dl)
500
Optimal
Diinginkan
Tinggi
Optimal
Mendekati optimal
Diinginkan
Tinggi
Sangat tinggi
Rendah
Tinggi
Optimal
Diinginkan
Tinggi
Sangat tinggi
-
5/20/2018 Bab II Skripsi AniII
45/45
45