BAB IILAPORAN KASUS
2.1Identitas PasienNama:Fajrina RahmatiNo. CM: 1-05-09-62Tanggal
Lahir: 02 Desember 2011Umur:3 tahun 5 bulan 12 hari Suku :
AcehAgama: IslamAlamat:Desa Mancang, PidieTanggal Masuk RS:07 Mei
2015Tanggal Pemeriksaan :14 Mei 2015Tanggal Pulang:15 Mei 2015
2.2 Identitas Keluargaa. Nama ayah: SudirmanUmur: 35 tahunSuku:
AcehAgama: IslamAlamat: Desa Mancang, Pidieb. Nama ibu: Rahmatul
HayatiUmur: 32 tahunSuku: AcehAgama: IslamAlamat: Desa Lampaseh,
Banda Aceh
2.3 AnamnesisKeluhan utama: Belum dapat berbicaraKeluhan
tambahan: Lemas dan pucat
Riwayat penyakit sekarangPasien dibawa oleh orang tuanya dengan
keluhan belum bisa bicara, Pasien hanya dapat mengatakan kata nek,
ayah dan mak pasien sulit diajak komunikasi. Pasien telah dapat
berjalan dan berlari kecil, namun setelah berjalan pasien
mengeluhkan sesak dan lelah kemudian pasien duduk atau tidur untuk
mengurangi gejala tersebut. Keluhan pada telinga disangkal oleh
pasien maupun ayah pasien.Sebelumnya pasien sempat dibawa dokter
anak di Sigli dan dirujuk ke RSUDZA dengan keluhan sering lemah dan
pucat sejak 1 bulan ini. Pasien megalami keluhan ini sejak 3 bulan
yang yang lalu dan memberat sekitar 1 bulan ini. Menurut orang
tuanya pasien tidak suka bermain seperti anak seusianya karena jika
beraktivitas terlalu lama pasien mengeluhakan mudah lelah dan
pucat. Riwayat penyakitPrenatalSelama hamil ibu melakukan ANC
teratur di bidan Desa. Menurut ayah pasien, selama hamil ibu tidak
pernah mengeluhkan pusing dan lemas serta tidak mengkonsumsi obat
atau pun jamu-jamuan. Riwayat demam dan riwayat trauma saat hamil
juga tidak ada.NatalPasien merupakan anak pertama, lahir cukup
bulan secara pervaginam di bidan dengan berat badan lahir 3000
gram. Pasien tidak segera menangis saat lahir namun riwayat biru
saat lahir disangkal.PostnatalMenurut ayah pasien, pada usia 5 hari
pasien hanya diberikan susu formula karena ASI ibu pasien tidak
keluar. Ketika berusia 15 hari pasien mengalami muntah mencret dan
dibawa ke rumah sakit umum Sigli dan dokter mengatakan bahwa pasien
alergi dengan susu formula. Kemudian pasien beralih ke susu formula
lain hingga berumur 1 tahun. Riwayat pemakaian obatPasien sering
mengkonsumsi multivitamin yang didapat dari puskesmasRiwayat
penyakit keluargaNenek ibu pasien memiliki riwayat penyakit
jantung. Riwayat imunisasiMenurut keterangan dari ayah pasien,
pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi.
Riwayat pemberian makanan0 - 5 hari: ASI5 hari 6 bulan: Susu
Formula 6 bulan 1 tahun: Susu Formula + nasi blender 1 tahun
sekarang: Makanan keluarga2.1 PEMERIKSAAN FISIKStatus
PresentKeadaan umum: sakit sedangKesadaran: compos mentisHeart
rate: 130 x/iRespiratory rate: 25 x/iTemperature : 36,70CData
AntropometriBerat badan: 11 kgTinggi badan: 90 cmLK: 48 cmBBI: 12,5
kgH/A: 2 tahun 5 bulanStatus gizi: BB/U : < -2 s/d -3 SD (Kurus)
TB/U : BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel,
distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus:
tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (+/+)
Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung
Bawaan + Gizi kurang
Th/ IVFD 4:1 gtt 10x/i (mikro) Transfusi PRC 50cc/12 jam
P/ Cek darah tepi Foto thorax Cek feritin dan retikulosit
TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi
8/05/2015H1Kes: GCS 15HR : 120x/i RR: 21x/iT: 36,50C
KU: lemah, Pucat (+)Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung:
NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis
(-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+),
rhonki basah kasar (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi
(-)Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris,
soepel, distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia:
PerempuanAnus: tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat
(-/-)
Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung
Bawaan + Gizi kurang
Th/ IVFD 2:1 10 gtt / menit mikro Transfusi PRC 70cc/12 jam
Planing Konsul Kardiologi anak Konsul Tumbuh Kembang Anak
TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi
9/05/2015H2Kes: GCS 15HR: 124x/i RR: 36x/iT: 36,70C
KU: lemas (+) Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH
(-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher:
pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki basah
kasar (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ
I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel,
distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus:
tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)
Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung
Bawaan + Gizi kurangTh/ IVFD 2:1 10 gtt/ menit mikro Tranfusi PRC
80cc dengan premediksi lasix 5 mg
Planing Cek darah rutin
TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi
10/05/2015H3Kes: GCS 15HR: 114x/i RR: 31x/iT: 37,10C
KU: Perut KembungPf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung:
NCH (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis
(-)Leher: pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+),
rhonki (+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung:
BJ I > BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel,
distensi (-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus:
tidak ada kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)
Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung
Bawaan + Gizi kurang
Th/ IVFD 10 gtt/ menit mikro
P/ Cek darah rutin
TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi
11/05/2015H4Kes: GCS 15HR: 120x/i RR: 20x/iT: 36,90C
KU: Lemas (+)Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH
(-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher:
pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki
(+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I
> BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi
(-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada
kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)
Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung
Bawaan + Gizi kurang
Th/ IVFD 2:1 10 gtt/ menit( mikro) Transfusi PRC 80 ccPlaning
Susul hasil foto Thorax Cek darah rutin post transfusi
TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi
12/05/2015H5Kes: 15HR : 118x/i RR: 22x/iT: 36,00C KU: lemas,
riwayat demam (+)Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH
(-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher:
pembesaran KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki
(+/+), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I
> BJ II, reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi
(-),timpani (+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada
kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)
Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung
Bawaan + Gizi kurang
Th/ IVFD 2:1 10 gtt/ menit( mikro) Transfusi PRC 80 cc dengan
premedikasi lasix 5 mg Paracetamol 3xCth I
TanggalVital signPemeriksaan fisik dan penunjangTerapi
13/05/2015H6Kes: 15HR : 120x/i RR: 24x/iT: 360CKU: lamas
(-)Pf/Kepala: normocephaliMata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)Telinga: dalam batas normalHidung: NCH (-), sekret
(-)Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)Leher: pembesaran
KGB (-)Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing
(-/-), stridor (-/-), retraksi (-)Jantung: BJ I > BJ II,
reguler, bising (-)Abdomen: simetris, soepel, distensi (-),timpani
(+), peristaltik (+)Genitalia: PerempuanAnus: tidak ada
kelainanEkstremitas: edema (-/-), pucat (-/-)
Ass/Global Devolepment Delay + Anemia Gravis + Penyakit Jantung
Bawaan + Gizi kurang
Th/ IVFD 2:1 10 gtt/ menit( mikro)
3
17