BAB IPENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Laringitis adalah peradangan pada laring yang terjadi karena banyak sebab. saluran nafas atas. Kemungkinan juga disebabkan oleh infeksi yang terus terisolasi yang hanya mengenai pita suara. Peradangan pada laring dapat berupa laryngitis akut dan kronik. Laryngitis akut merupakan infeksi local atau bagian dari system pernafasan atas. Laryngitis akut adalah radang akut laring, pada umumnya merupakan lanjutan dari rinofaringitis (common cold). Laryngitis akut biasanya terjadi mendadak dam berlangsung dalam kurun waktu kurang dari 3 minggu. Bila gejala lebih dari tiga minggu dinamakan laryngitis kronis. Laryngitis akut biasanya hanya karena terjadi iritasi dan peradangan akibat virus, namun tanda serak yang sering terjadi dapat merupakan tanda adanya masalah yang serius.Pada anak-anak laryngitis ini dapat menjadi berbahaya karena dapat menimbulkan sumbatan jalan nafas. Hal ini dikarenakan rimaglotis pada anak lebih pendek daripada orang dewasa. Biasanya terjadi pada anak usia 3-5 tahun dan dapat merupalkan kelanjutan rinofaringitis.Laryngitis kronis merupakan radang kronis laring yang disebabkan oleh sinusitis kronis, deviasi septum yang berat, polip hidung atau bronchitis kronis. Mungkin juga disebabkan oleh penyalahgunaan suara ( vocal abuse ) seperti teriak-teriak atau biasa suara keras. Laringitis biasanya hanya bersifat sementara dam dapat sembuh sendiri ataupun dengan pengobatan. Tetapi bila suara serak yang terjadi berlangsung sering maka dapat merupakan masalah yang serius.
I.2 Tujuan penulisanReferat ini dibuat sebagai sa;ah satu syarat untuk menempuh Kpeanitieraan Klinik di Departemen Telinga Hidung Tenggorolan RSPAD Gatot Soebroto Jakarta.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi laring Laring merupakan bagian terbawah dari saluran nafas bagian atasdan terletak setinggi vertebra cervicalis IV - VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi. Bentuk laring menyerupai limas segitiga terpancung dengan bagian atas lebih terpancung dan bagian atas lebih besar dari bagian bawah. Struktur kerangka laring terdiri dari satu tulang (os hioid) dan beberapa tulang rawan, baik yang berpasangan ataupun tidak. Komponen utama pada struktur laring adalah kartilago tiroid yang berbentuk seperti perisai dan kartilago krikoid. Os hioid terletak disebelah superior dengan bentuk huruf U dan dapat dipalpasi pada leher depan serta lewat mulut pada dinding faring lateral. Dibagian bawah os hioid ini bergantung ligamentum tirohioid yang terdiri dari dua sayap / alae kartilago tiroid. Sementara itu kartilago krikoidea mudah teraba dibawah kulit yang melekat pada kartilago tiroidea lewat kartilago krikotiroid yang berbentuk bulat penuh. Pada permukaan superior lamina terletak pasangan kartilago aritinoid ini mempunyai dua buah prosesus yakni prosesus vokalis anterior dan prosesus muskularis lateralis .Pada prosesus vokalis akan membentuk 2/5 bagian belakang dari korda vokalis sedangkan ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa atau bagian pita suara yang dapat bergetar. Ujung bebas dan permukaan superior korda vokalis suara membentuk glotis. Kartilago epiglotika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti bola pimpong yang berfungsi mendorong makanan yang ditelan kesamping jalan nafas laring. Selain itu juga terdapat dua pasang kartilago kecil didalam laring yang mana tidak mempunyai fungsi yakni kartilago kornikulata dan kuneiformi Batas-batas laring berupa seblah kranial terdapat Aditus Laringeus yang berhubungan dengan hipofaring, di sebelah kaudal di vebtuk oleh sisi inferior larti;ago krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra cervicalis oleh otot otot prevertebral, dinging dan cavum laringofaring serta di sebelah anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak dan kulit.2.2 KARTILAGOKartilago laring terbagi atas 2 (dua) kelompok, yaitu : 1. Kelompok kartilago mayor, terdiri dari : Kartilago Tiroidea, 1 buah Kartilago Krikoidea, 1 buah Kartilago Aritenoidea, 2 buah 2. Kartilago minor, terdiri dari : Kartilago KornikulataSantorini, 2 buah Kartilago KuneiformeWrisberg, 2 buah Kartilago Epiglotis, 1 buah
http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/ElectricAirway/AnatImages/LarynxGrossAnato my.jpg
Kartilago Tiroidea
Kartilago Tiroidea merupakan suatu kartilago hyalin yang membentuk dinding anterior dan lateral laring, dan merupakankartilago yang terbesar. Terdiri dari 2sayap (alae tiroidea)berbentuk seperti perisai yang terbuka dibelakangnya tetapi bersatu di bagian depan dan membentuk sudut sehingga menonjol ke depan disebut Adams Apple. Sudut ini pada pria dewasa kira-kira 90 derajat dan pada wanita 120 derajat. Diatasnya terdapat lekukan yang disebut thyroid notch atau ineiseura tiroidea, dimana di belakang atas membentuk kornu superior yang dihubungkan dengan os hyoid oleh ligamentum tiroidea, sedangkan di bagian bawah membentuk kornu inferior yang berhubungan dengan permukaan posterolateral dari kartilago krikoidea dan membentuk artikulasio krikoidea.Dengan adanya artikulasio ini memungkinkan kartilago tiroidea dapat terangkat ke atas. Di sebelah dalam perisai kartilago tiroidea terdapat bagian dalam laring, yaitu : pita suara, ventrikel, otot-otot dan ligamenta,kartilago aritenoidea, kuneiforme serta kornikulata. Permukaan luar ditutupi perikondrium yang tebal dan terdapat suatu alur yangberjalan oblik dari bawah kornu superior ke tuberkulum inferior. Alur ini merupakantempat perlekatan muskulus sternokleidomastoideus, muskulus tirohioideus danmuskulus konstriktor faringeus inferior . Permukaan dalamnya halus tetapi pertengahan antara incisura tiroidea dan tepibawah kartilago tiroidea perikondriumnya tipis, merupakan tempat perlekatan tendokomisura anterior. Tangkai epiglotis melekat 1 cm diatasnya olehligamentum tiroepiglotika. Kartilago ini mengalami osifikasi pada umur 20 30tahun. Kartilago Krikoidea Kartilago ini merupakan bagian terbawah dari dinding laring. Merupakan kartilago hialin yang berbentuk cincin stempel (signet ring) dengan bagian alasnya terdapat di belakang. Bagian anterior dan lateralnya relatif lebih sempit daripada bagian posterior. Kartilago ini berhubungan dengan kartilago tiroidea tepatnya dengan kornu inferior melalui membrana krikoidea (konus elastikus) dan melalui artikulasio krikoaritenoidea. Di sebelah bawah melekat dengan cincin trakea I melalui ligamentum krikotiroidea. Pada keadaan darurat dapat dilakukan tindakan trakeostomi, krikotomi atau koniotomi pada konus elastikus (Ballenger, 1993). Kartilago krikoidea pada dewasa terletak setinggi vertebra servikalis VI - VIIdan pada anak-anak setinggi vertebra servikalis III - IV. Kartilago ini mengalami osifikasi setelah kartilago tiroidea. Kartilag Aritenoidea Kartilago ini juga merupakan kartilago hyalin yang terdiri dari sepasang kartilago berbentuk piramid 3 sisi dengan basis berartikulasi dengan kartilago krikoidea, sehingga memungkinkan pergerakan ke medio lateral dan gerakan rotasi. Dasar dari piramid ini membentuk 2 tonjolan yaitu prosesus muskularis yang merupakan tempat melekatnya muskulus krikoaritenoidea yang terletak di posterolateral, dan di bagian anterior terdapat prosesus vokalis tempat melekatnya ujung posterior pita suara. Pinggir posterosuperior dari konus elastikus melekat ke prosesus vokalis. Ligamentum vokalis terbentuk dari setiap prosesus vokalis dan berinsersi pada garis tengah kartilago tiroidea membentuk tiga per lima bagaian membranosa atau vibratorius pada pita suara. Tepi dan permukaan atas dari pita suara ini disebut glotis. Kartilago aritenoidea dapat bergerak ke arah dalam dan luar dengan sumbu sentralnya tetap, karena ujung posterior pita suara melekat pada prosesus vokalis dari aritenoid maka gerakan kartilago ini dapat menyebabkan terbuka dan tertutupnya glotis. Kalsifikasi terjadi pada dekade ke 3 kehidupan Kartilago Epiglotis Bentuk kartilago epiglotis seperti bet pingpong dan membentuk dinding anterior aditus laringeus tangkainya disebut petiolus dan dihubungkan oleh ligamentum tiroepiglotika ke kartilago tiroidea di sebelah atas pita suara. Sedangkan bagian atas menjulur di belakang korpus hyoid ke dalam lumen faring sehingga membatasi basis lidah dan laring. Kartilago epiglotis mempunyai fungsi sebagai pembatas yang mendorong makanan ke sebelah laring .
Kartilago Kornikulata Kartilago ini merupakan kartilago fibroelastis, disebut juga kartilago Santorini dan merupakan kartilago kecil di atas aritenoid serta di dalam plika ariepiglotika . Kartilago Kuneiforme Merupakan kartilago fibroelastis dari Wrisberg dan merupakan kartilago kecil yang terletak di dalam plika ariepiglotika.Ligamentum dan membrana Ligamentum dan membran laring terbagi atas 2 grup, yaitu : 1. Ligamentum ekstrinsik, terdiri dari : Membran tirohioid Ligamentum tirohioid Ligamentum tiroepiglotis Ligamentum hioepiglotis Ligamentum krikotrakeal
2. Ligamentum intrinsik, terdiri dari : Membran quadrangularis Ligamentum vestibular Konus elastikus Ligamentum krikotiroid media Ligamentum vokalis
2.3 Otot Laringr.Otot-otot laring terbagi dalam 2 kelompok besar yaitu otot-otot ekstrinsik dan otot-otot intrisik yang masing masing mempunyai fungsi yang berbeda.
Otot-otot EkstrinsikOtot-otot ini menghubungkan laring dengam struktur di sekitarnya.kelompok otot ini menggerakan laring secara kesuluruhan.
Terbagi atas;1. Otot- otot suprahioid / otot-otot elevator laring, yaitu : M. Stilohoideus M. Geniohoideus M. Genioglosus M. Milohoideus M. Digastrikus M. Hioglossus
2. Otot-otot infrahioid / otot otot depressor laring yaitu : M. Omohoideus M. sternokleidomastoideus M. Tirohoideus
Otot- otot intrinsic
Yang termasuk dalam kelompok otot intrinsic adalah :
1. Otot otot adductor : Mm. Interaritenoideus transversal dan oblik M. Kritoroideus M. Kritoroideus lateral Berfungsi untuk menutup pita suara.
2. Otot otot abductor M. Krikoartineoideus posterior
Berfungsi untuk membuka pita suara.
3. Otot-otot tensor : Tensor Internus : M. Tiroaritenoideus dan M. Vokalis Tensor eksternus : M. Krikotiroideus
Mempunyai fungsi untuk menegangkan pita suara. Pada orang tua, m. tensor internus kehilangansebagian tonusnya seingga pita suara melengkung ke lateral mengakibatkan suara menjadi lemah dan serak.
2.4 Persendiaan Laring
Artikulasio KritkotirodeaArtikulasio Krikotiroidea merupakan sendi antara kornu inferior kartilago tiroidea dengan bagian posterior kartilago krikoidea. Sendi ini diperkuat oleh 3 (tiga) ligamenta, yaitu : ligamentum krikotiroidea anterior, posterior, dan inferior. Sendi ini berfungsi untuk pergerakan rotasi pada bidang tiroidea, oleh karena itu kerusakan atau fiksasi sendi ini akan mengurangi efek muskulus krikotiroidea yaitu untuk menegangkan pita suara. Artikulasio KrikoaritenoideaArtikulasio Krikoaritenoidea merupakan persendian antara fasies artikulasio krikoaritenoidea dengan tepi posterior cincin krikoidea. Letaknya di sebelah kraniomedial artikulasio krikotiroidea dan mempunyai fasies artikulasio yang mirip dengan kulit silinder, yang sumbunya mengarah dari mediokraniodorsal ke laterokaudoventral serta menyebabkan gerakanmenggeser yang sama arahnya dengan sumbu tersebut. Pergerakan sendi tersebutpenting dalam perubahan suara dari nada rendah menjadi nada tinggi2.5 Laring Bagian Dalam (Cavum Laring)Cavum Laring dapat dibagi mnjadi :1. Supraglotis ( vestibulum superior )Yaitu ruangan diantara permukaan atas pita suara palsu da inlet laring.2. Glotis ( pars media )Yaitu ruangan yang terletak antara pita suara palsu dengan pita suara sejati serta membentuk rongga yang disebut ventrikel laring Morgagni.3. Infraglotis ( pars inferior )Yaitu ruangan diantara [ita suara sejati dengan tepi bawah kartilago krikoidea. Beberapa bagian penting dari dalam laring.Beberapa bagian penting dari laring : Aditus LaringeusPintu masuk ke dalam laring yang dibentuk di anterior oleh epiglotis, lateral oleh plika ariepiglotika, posterior oleh ujung kartilago kornikulata dan tepi atas muskulus aritenoideus. Rima vestibulliMerupakan celah antara pita suara palsu Rima GlottisDi depan meruapakan celah antara pita suara sejati, dibelakang antara prosesus vokalis dan basis kartilago aritenoidea Vallecula Terdapat diantara permukaan anterior epiglotis dengan basis lidah, dibentuk oleh plika glossoepiglotika medial dan lateral (Ballenger, 1993). Plika Ariepiglotika
Dibentuk oleh tepi atas ligamentum kuadringulare yang berjalan dari kartilago epiglotika ke kartilago aritenoidea dan kartilago kornikulata Sinus Pyriformis (Hipofaring)Terletak antara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea Incisura InteraritenoideaSuatu lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum kanan dan kiri Vestibulum LaringRuangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago aritenoid, permukaan atas prosesus vokalis kartilago aritenoidea dan muskulus interaritenoidea . Plika Ventrikularis (pita suara palsu)Pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoidea untuk menutup glottis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput lendir dengan jaringan ikat tipis di tengahnya Sinus Pyriformis (Hipofaring)Terletak antara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea (Ballenger, 1993). Incisura InteraritenoideaSuatu lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum kanan dan kiri (Ballenger, 1993). Vestibulum LaringRuangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago aritenoid, permukaan atas prosesus vokalis kartilago aritenoidea dan muskulus interaritenoidea (Ballenger, 1993). Plika Ventrikularis (pita suara palsu)Pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoidea untuk menutup glottis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput lendir dengan jaringan ikat tipis di tengahnya (Ballenger, 1993). Ventrikel Laring Morgagni (sinus laringeus)Ruangan antara pita suara palsu dan sejati. Dekat ujung anterior dari ventrikel terdapat suatu divertikulum yang meluas ke atas diantara pita suara palsu dan permukaan dalam kartilago tiroidea, dilapisi epitel berlapis semu bersilia dengan beberapa kelenjar seromukosa yang fungsinya untuk melicinkan pita suara sejati, disebut appendiks atau sakulus ventrikel laring(Ballenger, 1993). Plika Vokalis (pita suara sejati)Terdapat di bagian bawah laring. Tiga per lima bagian dibentuk oleh ligamentum vokalis dan celahnya disebut intermembranous portion, dan dua per lima belakang dibentuk oleh prosesus vokalis dari kartilago aritenoidea dan disebut intercartilagenous portion(Ballenger, 1993). 2.6 Persarafan dan Perdarahan Laring dipersarafi oleh cabang nervus vagus yaitu nervus laringeus superior dan nervus laringeus inferior (nervus laringeus rekuren) kiri dan kanan (Hollinshead, 1996).
1. Nervus Laringeus Superior. Meninggalkan nervus vagus tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah arteri karotis interna dan eksterna yang kemudian akan bercabang dua, yaitu : Cabang Interna ; bersifat sensoris, mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus pyriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati. Cabang Eksterna ; bersifat motoris, mempersarafi muskulus krikotiroid dan muskulus konstriktor inferior. 2. Nervus Laringeus Inferior (Nervus Laringeus Rekuren). Berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laring tepat dibelakang artikulasio krikotiroidea. Nervus laringeus yang kiri mempunyai perjalanan yangpanjang dan dekat dengan Aorta sehingga mudah terganggu.Merupakan cabang nervus vagus setinggi bagian proksimal subklavia dan berjalanmembelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan esofagus, selanjutnya akanmencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea dan memberikanpersarafan : Sensoris, mempersarafi daerah subglotis dan bagian atas trakea Motoris, mempersarafi semua otot laring kecuali muskulus krikotiroidea Laring mendapat perdarahan dari cabang arteri tiroidea superior dan inferiorsebagai arteri laringeus superior dan inferior (Ballenger, 1993). Arteri Laringeus Superior Berjalan bersama ramus interna nervus laringeus superior menembus membrana tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis (Ballenger, 1993). Arteri Laringeus Inferior Berjalan bersama nervus laringeus inferior masuk ke dalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah muskulus konstriktor faringeus inferior, di dalam laring beranastomose dengan arteri laringeus superior dan memperdarahi otot-otot dan mukosa laring (Scott, 1997).
Gambar 2.7Laryngeal Arterial System Adapted from: Harry M. Tucker, The Larynx, Thieme 1987,p.12,fig.1.12
2.7 vaskularisai laringLaring mendapat pendarahan dari cabang A. Tiroidea superior dan inferior sebagai A. Laringeus superior dan inferior.Arteri laringeus superiorBerjalan bersama rumus interna N. Laringeus superior menembus membrana tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis.Arteri laringeus inferiorBerjalan bersama N. laringeus inferior masuk ke dalam laring melalui area killian jamieson yaitu celah yang berada di bawah M. konstriktor faringeus inferior, di dalam laring beranastomose dengan A. Laringeus superior dan memperdarahi otot - otot dan mukosa laring. Darah vena dialirkan melalui V. laringeus superior dan inferior ke V. Tiroidea superior dan inferior yang kemudian akan bermuara ke V. jugularis interna.2.8 Sistem LimfatikLaring mempunyai 3 (tiga) system penyaluran limfe, yaitu:1. Daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe cervikal superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior dan middle jugular node. 2. Daerah bagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe trakea, middle jugular node, dan inferior jugular node. 3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan sistem limfe esofagus (Ballenger, 1993).
(gambar vaskulasi laring dan system limfatik belum ada)
