BAB I REKAM MEDIS I. IDENTIFIKASI Nama : Ny M Umur : 26 tahun Alamat : Jl. Macan Kumbang RT/RW 13/11 Demang Lebar Daun IB 1 Agama : Islam Status : Menikah Pekerjaan : - MRS : 25-03-2012, pukul 09.00WIB II.ANAMNESIS (autoanamnesis) Keluhan Utama : Hamil kurang bulan dengan darah tinggi dan bekas operasi melahirkan. Riwayat Perjalanan Penyakit :
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Tanggal 25-03-2012Konsul PDL EKG : Kesan : Sinus TakikardiaA/ Hipertensi stage II dengan G2P1A0 hamil 32 minggu
Saran :- Diet Rendah Garam - Metal dopa tab 3 x 500 mg- Th/ lain sesuai TS
Konsul MataK/ Retinopathy hipertensi grade IIISaran: Antioksidan 2x1 tabletKontrol ke poli mata subdivisi retina 3 bulan lagi
26 Maret 2012USG konfirmasi (NS) :Tampak JTH preskepBiometri : BPD 8,13 cm 32w5d HC 28,14 cm 36w6d AC 25,59 cm 29w5d FL 6,50 cm 33w4dPlasenta korpus kanan belakangKetuban cukupFT : 2 FM : 2 FB : 2 ICA : 2 NST : 0BPP : 8K/ hamil 31-32 minggu JTH preskep
27 Maret 2012Labor : Protein ++ LDH 654
D/ G2P1A0 hamil aterm dengan preeclampsia berat + partial HELLP syndrome + bekas SC 1x (ai ?) belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala + BPP 8
Pukul 14.55 Operasi dimulaiPukul 15.05 Lahir neonates hidup perempuan, BB 1400 gram, PB 40 cm, AS 8/9 PT
AGAPukul 15.15 Plasenta lahir lengkap BP 350g, PTP 45 cm ukuran 17x18 cmPukul 15.55 Operasi selesai
Diagnosis pra bedah :G2P1A0 hamil aterm dengan preeclampsia berat + partial HELLP syndrome + bekas SC 1x (ai?) belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala + BPP 8Diagnosis pasca bedah :Bekas SC 1x + preeclampsia berat + partial HELLP syndromeTindakan :Seksio Sesaria Transperitonealis profunda
28 Maret 2012Keluhan : Habis operasi Melahirkan Status present :KU : sakit sedangSens : CMTD : 130/80 mmhgNd : 84 x / menitRR : 24 x / menitT : 36.5 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut teraba 2 jari bawah pusat, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP ai PEB + partial HELLP SyndromeTerapi:
- Observasi tanda vital ibu- Cek Hb : bila Hb <10g% transfusi- IVFD D5% : RL = 2:1 gtt XX/menit- Kateter menetap catat balance cairan- Immobilisasi 24 jam- Diet biasa- Injeksi ferotam 2x1 gr- Injeksi transamin 3 x 500 mg- Injeksi alinamin F 3 x 1 amp- Injeksi vometron 2x1amp IV- Ketros Suppos 2x1 rectal- Inj vit c 3 x 1 amp
29 Maret 2012 Keluhan : Habis operasi Melahirkan Status present :KU : sakit sedangSens : CMTD : 130/80 mmhgNd : 80 x / menitRR : 22 x / menitT : 36.7 °CStatus Obstetri
PL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut teraba 2 jari bawah pusat, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP ai PEB + partial HELLP SyndromeTerapi:
- Observasi tanda vital ibu- Cek Hb : bila Hb <10g% transfusi- IVFD D5% : RL = 2:1 gtt XX/menit- Kateter menetap catat balance cairan- Immobilisasi 24 jam- Diet biasa- Injeksi ferotam 2x1 gr- Injeksi transamin 3 x 500 mg- Injeksi alinamin F 3 x 1 amp- Injeksi vometron 2x1amp IV- Ketros Suppos 2x1 rectal- Inj vit c 3 x 1 amp
16.00 WIB :Keluhan : perut kembung + mual –muntah + sakit kepala dan nyeri ulu hatiStatus present :KU : lemahSens : apatisTD : 150/90 mmhgNd : 104 x / menitRR : 26 x / menitT : 37.5 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Futsulit dinilai, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteVT : portio lunak,OUE tertutup, CD tak menonjol, CUT sulit dinilaiK/ P2A0 post SSTP ai PEB + partial HELLP Syndrome + distensi abdomenTerapi:
- Konsul PDL- Konsul Bedah- Konsul ICU : ICU acc pindah rawat- 18.35 wib Lapor dr. H. Iskandar Zulqarnain,SpOG(K)
Ikuti saran PDL,ICU, BedahKonsul ke fetomaternalKateter menetap catat balance cairan
- PDL : Hasil Konsul : Cek darah perifer lengkap Faal hemostatis (PT,aPTT,D-dimer,fibrinogen) Darah Kimia (Na,K, ureum, Kreatinin, SGOT,SGPT,LDH) Antibiotik adekuat sesuai TS
Konsul ulang bila ada akut abdomen Jika ada hasil konsul ulang
Bedah (20.30 wib) : Kesan : observasi perut kembung ec susp ileus paralitik Pasang NGT alirkan Ro BNO IVP Perbaikan KU Konsul bila ada hasil20.51 WIB : lapor dr.H.Nuswil Bernolian,Sp.OG(K)Saran : injeksi dexamethasone 1x20 mg Observasi penderita Tanya operator apakah ada penyulit intraoperatifLaboratorium :Darah rutin : Hb 5,1 g/dl Ht 15 vol % Leukosit 40.000/mm3 Trombosit 168.000/mm3Faal Hemostasis : PT 21,2 APTT 52,7 Fibrinogen TAPKimia darah : INR : 2,00 D-dimer : 3,6Ureum : 218 mg/dl Creatinin : 2,9 mg/dl Protein total : 3,4 g/dl Albumin : 1,6 g/dlGlobulin : 1,8 mg/dl Bilirubin total : 1,74 mg/dl Bilirubin direk : 0,40 mg/dl Bilirubin indirek : 1,34 mg/dlNa : 143 mmol/l K :4,3 mmol/lCa : 5,5 mg/dlUrine : protein ++
30 Maret 2012 Keluhan : Habis operasi Melahirkan dengan perdarahan, perut kembung dan penurunan
kesadaranStatus present :KU : sakit beratSens : CMTD : 169/107 mmhgNd : 89 x / menitRR : 20 x / menitT : 36.5 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut teraba 4 jari bawah pusat, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP ai PEB + partial HELLP Syndrome + susp DIC + AKI Rifle I
30 Maret 2012Divisi Hematologi Onkologi Medik (PDL)
A/ P2A0 post SSTP ai. Impending eklampsia hari ke-3 dengan susp HELLP syndrome Sepsis dengan tanda-tanda suspek DIC Hipertensi stage 2 HipoalbuminemiaP/ Istirahat Diet BB rendah garam IVFD RL gtt XX/menit Simpenem 3x2 g Dexamethasone 2x20mg Alinamin F 2x2 amp Ozid 2x1 vial Farmadol kp Nifedipine ganti dengan captopril 3x25 mg HCT 1x25 mg
Hepatoprotector
31 Maret 2012Keluhan :habis operasi melahirkan dan penurunan kesadaranStatus present :KU : sedangSens : CMTD : 160/120 mmhgNd : 98 x / menitRR : 22 x / menitT : 36.5 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut 4jbpst, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP ai PEB + partial HELLP Syndrome + sepsis dengan susp DIC + AKI Rifle I
Input : 2100 ccOutput : 2840 cc (urine) 600 cc (IWL) -1340 cc
31 Maret 2012Divisi Hematologi Onkologi Medik (PDL)
A/ P2A0 post SSTP ai. Impending eklampsia dengan HELLP syndrome dan sepsis Hipertensi stage 2 Hipoalbuminemia
AKI Rifle IP/ Istirahat Diet BB rendah garam IVFD RL gtt XX/menit Nifedipine 4x10 mg Captopril 3x25 mg Injeksi furosemide 1x20 mg Curcuma 3x1 tablet Th/ lain sesuai TS
1 April 2012Keluhan :habis operasi melahirkan dengan darah tinggi dan R/ penurunan kesadaranStatus present :KU : sedangSens : CMTD : 146/98 mmhgNd : 96 x / menitRR : 20 x / menitT : 36.5 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut 4jbpst, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP ai PEB + partial HELLP Syndrome + AKI Rifle I
2 April 2012Keluhan : habis operasi melahirkan dengan darah tinggi dan R/ penurunan kesadaranStatus present :KU : sedangSens : CMTD : 165/107 mmhgNd : 112 x / menitRR : 20 x / menitT : 36.7 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut ½ pusat-simphisis, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP hari ke- VII ai PEB + partial HELLP Syndrome + AKI Rifle I
Lapor Prof.dr.H.A.Kurdi Syamsuri,Sp.OG(K)-pemberian deksamethasone stop : cari kemungkinan penyebab peningkatan LDH dan fs hati selain HELP syndrome-konsul bagian PDL untuk evaluasi kemungkinan kelainan di bagian PDL dan penatalaksanaannya
-R/cek lab ulang dluar
2 April 2012Divisi Hematologi Onkologi Medik (PDL)
A/ P2A0 post SSTP ai. Impending eklampsia dengan HELLP syndrome dan sepsis Hipertensi stage 2 Hipoalbuminemia AKI Rifle I (perbaikan)P/ Istirahat Diet BB rendah garam IVFD RL gtt XX/menit Nifedipine 4x10 mg Captopril 3x25 mg Injeksi furosemide 1x20 mg Curcuma 3x1 tablet Th/ lain sesuai TS
3 April 2012Keluhan : habis operasi melahirkan dengan darah tinggi Status present :KU : sedangSens : CMTD : 160/90 mmhgNd : 98 x / menitRR : 20 x / menitT : 36.7 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut ½ pusat-simphisis, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP hari ke- VIII ai PEB + partial HELLP Syndrome S/ sepsisTerapi:
- Rawat bersama divisi hematologi- Rencana pindah bangsal
Pukul 09.00 : alih rawat post operasi
4 April 2012Keluhan : habis operasi melahirkan dengan darah tinggi Status present :KU : sedangSens : CMTD : 150/80 mmhgNd : 82 x / menitRR : 20 x / menitT : 37 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut ½ pusat-simphisis, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP hari ke- IX ai PEB + partial HELLP Syndrome + susp sepsis
5 April 2012Keluhan : - Status present :KU : sedangSens : CMTD : 130/80 mmhgNd : 84 x / menitRR : 20 x / menitT : 36,5 °CStatus ObstetriPL : Abdomen cembung lemas, simetris Fut ½ pusat-simphisis, perdarahan aktif (-), vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP hari ke- X ai PEB + partial HELLP Syndrome + susp sepsis
5 April 2012Divisi Hematologi Onkologi Medik (PDL)
- A/ P2A0 post SSTP ai. Impending eklampsia dengan HELLP syndrome - sepsis- Hipertensi terkontrol- Hipoalbuminemia- Dislipidemia- Dyspepsia like ulcer- Omeprazole 1x20 mg- Sukralfat 4x2sendok - Injeksi simpenem 3x2mg- Metronidazole 3x1 flash- Th/ lain sesuai TS
Laboratorium :Leukosit 25.300Trombosit 51.00/mm3Protein total 4,0
Albumin 1,8g/dlGlobulin 2,2 g/dlBilirubin total 2,82DT/PT 36/154
6 April 2012Keluhan : - Status present :KU : sedangSens : CMTD : 140/80 mmhgNd : 92 x / menitRR : 20 x / menitT : 36,5 °CStatus ObstetriPL : Fut 4jbpst, perdarahan aktif (-), kontraksi baik, vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP hari ke- XI ai PEB + partial HELLP Syndrome + susp sepsis
7 April 2012Divisi Hematologi Onkologi Medik (PDL)
S : nyeri ulu hati bila makan dan minum- A/ P2A0 post SSTP ai. PEB dengan HELLP syndrome - Sepsis susp DIC- Hipertensi stage 1- Hipoalbuminemia- Dislipidemia- Dyspepsia like ulcerTh/ teruskan
8 April 2012Keluhan : demam
Status present :KU : sedangSens : CMTD : 150/80 mmhgNd : 82 x / menitRR : 20 x / menitT : 38°CStatus ObstetriPL : Fut 4jbpst, perdarahan aktif (-), kontraksi baik, vulva tenang, tampak luka operasi tertutup opsiteK/ P2A0 post SSTP hari ke- XIII ai partial HELLP Syndrome + hipertensi stage 2 + sepsis susp DIC +dislipidemia + hipoalbuminemia +dyspepsia like ulcerTerapi: