BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Hemodialisis Hemodialisis adalah ...

8

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Hemodialisis

Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi

darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan

menggunakan mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk

terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) dan hanya menggantikan

sebagian dari fungsi ekskresi ginjal (Daugirdas, et al., 2007).

Pasien hemodialisis dirawat di rumah sakit atau unit hemodialisis dimana

mereka menjadi pasien rawat jalan. Pasien membutuhkan waktu 12-15 jam

hemodialisis setiap minggunya yang terbagi dalam dua atau tiga sesi dimana

setiap sesi berlangsung selama 3-6 jam. Hemodialisis akan berlangsung terus

menerus seumur hidup kecuali pasien tersebut melakukan transplantasi ginjal

(Brunner & Suddart, 2001).

2.1.1. Indikasi hemodialisis

Menurut pedoman NKF K/DOQI, hemodialisis dialakukan jika GFR <15

ml/menit atau dijumpai salah satu atau lebih dari hal berikut: 1) Gejala klinis

uremia yang nyata, meliputi: letargi, anoreksia, nausea, mual dan muntah; 2)

Kalium serum < 6 mEq/L; 3) Ureum darah >200mg/dL; 3) pH darah <7,1 ; 4)

Anuria berkepanjangan (>5hari), 5) Fluid overloaded .

Universitas Sumatera Utara

9

2.1.2. Prinsip Kerja Hemodialisis

Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah; 2)

kompartemen cairan pencuci (dialisat), dan 3) ginjal buatan (dialiser). Darah

dikeluarkan dari pembuluh darah vena dengan kecepatan aliran tertentu, kemudian

masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan. Setelah terjadi proses dialisis,

darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik, selanjutnya beredar di

dalam tubuh. Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daugirdas,

et al., 2007).

Ada tiga prinsip yang mendasari kerja hemodilaisis, yaitu: difusi, osmosis,

dan ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah didalam darah dikeluarkan melalui proses

difusi dengan cara berpindah dari darah yang memiliki konsentrasi tinggi ke

cairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah. Cairan dialisat berisi

elekterolit dengan konsetrasi ekstrasel yang ideal. Kadar elektrolit darah dapat

dikendalikan dengan mengatur rendaman dialisat (dialysate bath) secara tepat

(Brunner & Suddart, 2001).

Air yang berlebihan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis.

Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan dengan menciptakan gradien tekanan.

Air berpindah dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke

tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradien ini dapat ditingkatkan melalui

penambahan tekanan negatatif yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin

dialisis. Tekanan negatif pada mesin dialisis merupakan kekuatan pengisap pada

membran dan memfasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat

Universitas Sumatera Utara

10

mengekskresikan air, tekanan negative diperlukan untuk mengeluarkan cairan

hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan) (Brunner & Suddart, 2001).

Sistem dapar (buffer system) tubuh dipertahankan dengan penambahan

asetat yang akan berdifusi cariran dialisat ke dalam darah pasien dan mengalami

metabolism untuk membentuk bikarbonat. Darah yang sudah dibersihkan

kemudian dikembalikan ke dalam tubuh melalui pembulu vena pasien (Brunner &

Suddart, 2001).

Gambar 1. Proses hemodialisis dalam Treatment Methods for Kidney

Failure; Hemodialysis. NIH-Publication (2006)

Universitas Sumatera Utara

11

2.1.3. Komplikasi selama hemodialisis

Tindakan hemodialisis saat ini mengalami perkembangan yang cukup

pesat, namun masih banyak pasien mengalami masalah medis saat menjalani

hemodialisis, sehingga perlu dilakukan pemantauan yang konstan untuk

mendeteksi berbagai komplikasi yang terjadi. Komplikasi yang sering terjadi pada

pasien saat menjalani hemodilaisis adalah gangguan hemodinamik (Landry &

Oliver, 2006). Indikator klinis terjadinya gangguan hemodinamik adalah tekanan

darah pasien. Gangguan hemodinamik yang terjadi dapat berupa hipertensi

intradialisis dan hipotensi intradialisis (Grange et al., 2013).

Table 1. Komplikasi Selama Hemodialisis (Daugirdas et al., 2007)

Sering Jarang

Hipotensi intradialisis

Kram otot

Mual dan muntah

Sakit kepala

Nyeri dada

Nyeri punggung

Gatal

Demam

Menggigil

Hipertensi Intradialisis

Dialysis Disequilibrium Syndrome

Aritmia

Temponade jantung

Perdarahan intrakranial

Kejang

Hemolisis

Emboli udara

Universitas Sumatera Utara

12

2.2. Tekanan Darah

Tekanan darah merupakan kekuatan pada dinding arteri ketika darah

didorong dengan tekanan dari jantung. Kontraksi jantung mendorong darah

dengan tekanan tinggi ke aorta disebut tekanan darah sistolik. Tekanan saat

ventrikel rileks, disebut tekanan darah diastolik (Potter & Perry, 2005).

2.2.1. Tekanan Darah Normal

The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of

High Blood Pressure (JNC-VII) tahun 2003 menyebutkan batas normal tekanan

darah adalah tekanan darah sistolik <120 mmHg dan tekanan darah diastolik <80

mmHg.

2.2.2. Tekanan Darah Rendah (Hipotensi)

Hipotensi adalah suatu keadaan di mana tekanan darah sistolik turun

sampai 90 mmHg atau lebih rendah. Gejala klinis yang bisa dilihat akibat

hipotensi adalah sering pusing, cepat lelah, penglihatan kurang jelas apabila

merubah posisi, dan berkeringat dingin (Potter & Perry, 2005).

2.2.3. Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)

Hipertensi adalah keadaan meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar

dari 140 mmHg dan atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali atau

lebih pengukuran pada waktu yang berbeda (Potter & Perry, 2005).

Universitas Sumatera Utara

13

The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of

High Blood Pressure (JNC-VII) tahun 2003 menyebutkan hipertensi dibedakan

berdasarkan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik yaitu sebagai

berikut: a) Normal bila tekanan darah sistolik <120 mmHg dan diastolik <80

mmHg; b) Prehipertensi bila tekanan darah sistolik 120-139 mmHg dan diastolik

80-89 mmHg; c) Hipertensi stadium 1 bila tekanan darah sistolik 140-159 mmHg

dan diastolik 90-99 mmHg; d) Hipertensi stadium 2 bila tekanan darah sistolik

≥160 mmHg dan diastolik ≥100 mmHg.

2.3. Tekanan Darah Saat Menjalani Hemodialisis

Komplikasi yang sering terjadi pada pasien saat menjalani hemodialisis

adalah gangguan hemodinamik (Landry & Oliver, 2006). Indikator klinis

terjadinya gangguan hemodinamik adalah tekanan darah pasien. Gangguan

hemodinamik yang terjadi dapat berupa hipertensi intradialisis dan hipotensi

intradialisis (Grange et al., 2013).

Tekanan darah pasien bisa normal saat memulai hemodialisis, kemudian

meningkat sehingga pasien menjadi hipertensi saat dan pada akhir hemodialisis.

Bisa juga pada saat memulai hemodialisis tekanan darah pasien sudah tinggi dan

meningkat pada saat hemodialisis, hingga akhir dari hemodialisis. Peningkatan

tekanan darah ini bisa berat sampai terjadi krisis hipertensi (Chazot & Jean, 2010).

Perawat perlu memantau tekanan darah pasien selama menjalani

hemodialisis untuk mengetahui perubahan tekanan darah dari jam ke jam,

sehingga dapat mengantisipasi sedini mungkin kejadian komplikasi (Armiyati,

Universitas Sumatera Utara

14

2012). Pengukuran tekanan darah pada pasien hemodialisis dilakukan sebelum

menjalani hemodialisis (predialysis), saat atau selama menjalani hemodialisis

(intradialysis), dan setelah hemodialisis (postdialysis).

Pedoman dari NKF K/DOQI menyebutkan tekanan darah yang diharapkan

pada predialysis adalah lebih rendah dari 140/90 mmHg dan tekanan darah pada

postdialysis lebih rendah dari 130/80 mmHg.

Tekanan darah saat menjalani hemodialisis (intradialysis) yang bisa

terjadi:

2.3.1. Normal

Berdasarkan JNC VII batas normal tekanan darah adalah tekanan darah

sistolik <120 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg. Pedoman dari NKF

K/DOQI menyebutkan target tekanan darah pada predialysis adalah lebih rendah

dari 140/90 mmHg dan diharapkan tetap stabil saat pasien menjalani hemodialisis

(intradialysis).

2.3.2. Hipotensi Intradialisis

2.3.2.1. Defenisi dan Prevalensi

Pedoman dari NKF KDOQI, mendefenisikan hipotensi intradialisis

sebagai penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan Mean

Arterial Pressure (MAP) >10 mmHg yang menyebabkan munculnya gejala

seperti: perasaan tidak nyaman pada perut (abdominal discomfort); menguap

(yawning); sighing; mual; muntah; kram otot; gelisah; pusing dan kecemasan.

Universitas Sumatera Utara

15

Hipotensi intradialisis adalah komplikasi yang paling sering terjadi selama

hemodialisis yaitu dialami 20-30% pasien hemodialisis (Daugirdas et al, 2007).

Hasil penelitian Armiyati (2012) 26% pasien mengalami hipotensi intradialisis

saat menjalani hemodialisis.

Hipotensi intradialisis merupakan komplikasi yang perlu mendapatkan

perhatian serius karena akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan (serebral,

renal, miokard, perifer). Hipotensi intradialisis yang tidak diatasi akan

membahayakan pasien, karena menyebabkan pengiriman nutrisi dan oksigen ke

organ vital seperti otak, jantung, ginjal dan organ lain akan berkurang bahkan

dapat mengakibatkan kerusakan (Armiyati 2012). Hasil penelitian Shoji,

Tsubakihara, Fujii, Imai (2004) menunjukkan hipotensi intradialisis meningkatkan

mortalitas pasien hemodialisis.

2.3.2.2. Etiologi

Faktor penyebab hipotensi intradialisis adalah: 1) kecepatan ultrafiltrasi

yang tinggi; 2) waktu dialisis yang pendek dengan kecepatan ultrafiltrasi yang

tinggi; 3) Disfungsi jantung (disfungsi diastolik, aritmia, iskemik, temponade,

infark); 4) Disfungsi otonom (diabetes, uremia); 5) Terapi antihipertensi; 5)

Tingginya substansi vasoaktif endogen; 6) Makan selama hemodialisis; 7) Tidak

akurat dalam penentuan berat badan kering; 8) Luasnya permukaan membran

dialiser; 9) Kelebihan cairan dan Penarikan cairan yang berlebihan; 10)

hipokalsemia dan hipokalemia; 11) Dialisat yang tidat tepat diantaranya suhu

Universitas Sumatera Utara

16

dialisat yang tinggi, kadar natrium rendah dialisat asetat; 12) Perdarahan, anemia,

sepsis dan hemolisis (Daugirdas et al,. 2007)

Pedoman NKF KDOQI (2005) menyebutkan pasien-pasien hemodialisis

yang perlu dievalusi dengan hati-hati karena beresiko mengalami hipotensi

intradialisis adalah : 1) Pasien dengan diabetes CKD (chronic kidney disease)

stadium 5; 2)Pasien dengan penyakit kardiovaskuler: LVH dan disfungsi distolik

dengan atau tanpa CHF: pasien dengan penyakit katup jantung: pasien dengan

penyakit pericardium; 3) Pasien dengan status nutrisi yang buruk; dan

hipoalbuminemia; 4) Pasien dengan uremic neuripathy; 5) Pasien dengan anemia

berat; 6) Pasien yang membutuhkan volume ultrafiltrasi yang lebih besar; misal

pada pasien dengan berat badan yang melebihi interdialytic weight gain; 7) Pasien

dengan usia ≥ 65 tahun, dan 8) Pasien dengan tekanan darah sistolik predialisis <

100 mmHg.

2.3.2.3. Penanganan

Penanganan hipotensi intradialisis adalah dengan cara: menempatkan

pasien dalam posisi trendelenburg, memberikan infus NaCl 0,9% bolus,

menurunkan ultrafiltrsion Rate (UFR) dan kecepatan aliran darah (quick of blood)

serta menghitung ulang cairan yang keluar. Hipotensi intradialisis dapat dicegah

oleh perawat dengan cara: melakukan pengkajian berat badan kering secara

regular, menghitung UFR secara tepat dan menggunakan kontrol UFR,

menggunakan dialisat bikarbonat dengan kadar natrium yang tepat, mengatur suhu

dialisat secara tepat, monitoring tekanan darah serta observasi volume darah dan

Universitas Sumatera Utara

17

hematokrit selama proses hemodialisis. Memberikan edukasi tentang pentingnya

menghindari konsumsi antihipertensi dan makan saat dialisis juga dapat mencegah

hipotensi intradialisis (Daugirdas et al,. 2007)

2.3.3. Hipertensi Intradialisis

2.3.3.1. Defenisi dan Prevalensi

Hipertensi intradialisis adalah apabila tekanan darah saat dialisis ≥140/90

mmHg atau terjadi peningkatan tekanan pada pasien yang sudah mengalami

hipertensi pradialisis. Pasien juga dikatakan mengalami hipertensi intradialisis

jika nilai Mean Arterial Pressure (MAP) selama hemodialisis 107 mmHg atau

terjadi peningkatan MAP pada pasien yang nilai MAP pradialisis diatas normal.

Hipertensi intradialisis bukan common complication saat pasien menjalani

hemodialisis (Daugirdas, Blake, & Ing, 2007)

Hipertensi Intradialisis merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada

pasien hemodialisis. Hasil penelitian Chazot & Jean (2010) menunjukkan 10%

pasien mengalami hipertensi intradialisis saat menjalani hemodialisis. Hasil

penelitian Armiyati (2012) di Yogyakarta menunjukkan hipertensi intradialisis

dialami oleh 80% pasien. Tingginya hipertensi intradialisis dalam penelitian

Armiyati cukup berbeda dari penelitian lain yang menyebutkan bahwa kejadian

hipertensi intradialisis tidak banyak dialami pasien. Armiyati menyebutkan

tingginya hipertensi intradialisis dalam penelitiannya kemungkinan karena

sebagian besar pasien (92%) memiliki rata-rata tekanan darah sistolik dan

diastolik pradialisis diatas normal.

Universitas Sumatera Utara

18

Stephen et al., (2003) menyebutkan hipertensi intradialisis berkontribusi

terhadap peningkatan kejadian gagal jantung dan kematian pasien. Studi yang

dilakukan oleh Inrig et al., (2009) menunjukkan bahwa setiap peningkatan

tekanan darah >10 mmHg selama hemodialisis meningkatkan resiko mortalitas

dan rawat inap di rumah sakit.

2.3.3.2. Etiologi

Chazot & Jean, (2010) menyebutkan hal yang diduga sebagai penyebab

hipertensi intradialisis sebagai berikut: 1) Fluid overload; 2) Aktivasi sistem renin

angiotensin aldosteron karena diinduksi oleh hipovolemia saat dilakukan

ultrafiltrasi; 3) Sympathetic overactivity; 4)Variasi dari ion K+ dan Ca2+ saat

hemodialisis; 4) Vikositas darah yang meningkat karena diinduksi oleh terapi

eritropoeitin; 5) Obat antihipertensi terekskresikan saat hemodialisis; 7) Disfungsi

endotel.

2.3.3.3. Penanganan

Penanganan pertama terhadap hipertensi intradialisis adalah membatasi

peningkatan berat badan antar dialisis dan menurunkan secara bertahap berat

badan kering. Hal ini bisa dicapai melalui konseling diet, pembatasan konsumsi

garam dan ultrafiltrasi yang agresif saat hemodialisis. Penentuan cairan yang akan

ditarik saat hemodialisis memerlukan panduan dengan alat yang non invasif

seperti bioimpedance, inferior vena cava ultrasonography, atau monitor volume

darah. Penarikan cairan harus hati-hati untuk menghindari instabilitas

hemodinamik. Diperlukan hemodialisis yang lebih lama dan sering untuk untuk

Universitas Sumatera Utara

19

menghindari komplikasi dari ultrafiltrasi yang berlebihan saat hemodialisis.

Secara teori memperpanjang waktu dialisis dan penentuan ultrafiltration rate

(UFR) yang tepat sangat diperlukan dalam penanganan hipertensi intradialisis

(Chazot & Jean, 2010).

Penanganan hipertensi Intradialisis pada pasien hemodialisis berdasarkan

pedoman NKF K/DOQI adalah sebagai berikut: 1) Pendidikan kesehatan dan

konseling yang yang teratur oleh ahli gizi; 2)Asupan natrium yang rendah (2-

3g/hari); 3)Peningkatan Ultrafiltrasi 4) Memperpanjang lama hemodialisis; 5)

Hemodialisis dilakukan lebih dari 3 kali/minggu; 6) Pemberian obat-obatan yang

dapat mengurangi nafsu makan garam (salt appetite), dan 6) pemberian obat

antihipertensi.

Universitas Sumatera Utara