ATRESIA BILIER+kolestasis

KOLESTASIS PADA BAYI

PGHNAI CABANG JAKARTA

PendahuluanPengertian KolestasisHambatan sekresi dan/atau aliran empedu yang biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupanAkibat Kolestasis

Kerusakan sel hati dan terjadi kerusakan pada organ sistemik lainnya

Faktor Predisposisi Kolestasis fisiologis (periode kolestasis

relatif) terjadi pada bayi baru lahir

Faktor predisposisi neonatus untuk menderita kolestasis

1. Konsentrasi asam empedu serum basal meningkat

2. Ambilan asam empedu oleh hepatosit serta transportasinya belum efisien

3. Konjugasi, sulfatisasi, serta glukordinasi asam empedu menurun

4. Adanya asam empedu abnormal (atipik)

5. Ukuran bile acid pool kecil

6. Sekresi asam empedu kurang

7. Konsentrasi asam empedu di lumen usus rendah

8. Reabsorpsi asam empedi di ileum kurang

Diagnosis Banding Kolestasis Intrahepatik pada Bayi

Kelainan metabolik

Karbohidrat: galaktosemia, fruktosemia, glycogen storage disease type IVAsam amino: tirosinemiaLemak: penyakit Niemann-Pick, penyakit Gaucher, penyakit Wolman, Colesterol ester storage diseaseAsam empedu: 3--hidroksisteroid dehidrogenasi/isomerasiDefek metabolik lain: defisiensi 1 antitripisin, fibrosisi kistik, neonatal iron storage disease, neonatal hypopituitarism, hypothyroidism, sindrom Zellweger (serebrohepatorfenal)

Kelainan kromosom/genetik Hepatitis

Sindrom downTrisomi 18Sindrom Donahue

InfeksiVirus: Rubella, Sitomegaovirus, Herpes 1,2,6, Varisela, Echovirus, Coxsacki, Reovirus tipe 3, Hepatitis A, B, C, Parovirus B 19Lainnya: Sifilis, Laptospirosis, Tuberkulosis, Toksoplasmosis, Listeriosis

Penyakit intrahepatik yang tidak diketahui penyebabnya

Kolestasis intrahepatik persisten idiopatikDisplasia arterihepatik (sindrom Alagille)Non syndromic paucity of intrahepatic bile ductsPenyakit Byler

Kolestasis Intrahepatik rekurenKolestasis familial rekuren benignaKolestasis dengan limfedema herediterFibrosis hepatik kongenital/infantile polycystic diseaseCarolli disease (dilatasi kistik intrahepatik)

Toksis: nutrisi parenteral, obat, sepsis dengan endotoksemia

Imunologi: L.E. neonatal

Lain-lain: histiositosis, syok dengan hipoperfusi

Kelainan intrahepatikPenyebab utama yang dapat menimbulkan

kolestasis diantaranya adalah:1. Hepatitis

2. Defisiensi 1 antitripisin

3. Kelainan sintesis asam empedu

4. Nutrisi parenteral total

5. Obat

6. Kolestasis familian progresif

7. Sindrom Alegille

8. Non syndromic ductal paucity

Penyebab paling sering:9. Hepatitis neonatal 10. Infeksi CMV

Diagnosis banding ekstrahepatik pada bayi

1. Atresia bilier2. Kista duktus koledokus3. Kolelitiasis4. Primary sclerosing cholangitis5. Kolangitis infeksius6. Kolangitis yang berhubungan dengan histiositosis

sel Langerhan7. Stenosis duktus biliaris8. Inspissated bile syndrome9. Massa10. Choledocho-pancreatico-ductal junction anomally11. Perforasi spontan duktus biliaris

Angka Kejadian Kolestasis pada Bayi

1 dari 2500 kelahiran hidup Dengan penyebab tersering yaitu

hepatitis neonatal idiopatik sebesar 1 dari 5000 kelahiran hidup

Dengan penyebab atresia bilier sebesar 1 dari 10.000 kelahiran hidup

Dengan penyebab defisiensi 1 antitripisin sebesar 1 dari 20.000 kelahiran hidupDiagnosis Jumlah %

Atresia bilierHepatitis neonatal idiopatik

Defisiensi 1 antitripisinHepatitis lain

Sindrom AlegilleKista duktus koledokus

377331189946134

34,730,517,48,75,63,1

Patogenesis Kolestasis

Patogenesis pada tingkat molekuler

Gangguan trasnporter (Na+, K+, ATP-ase dan Na bile acid co trasnporting protein –NCTP) pada membran hepatosis

Berkurangnya transportasi intraseluler Berkurangnya sekresi asam empedu

primer atau terbentuknya asam empedu atipik

Meningkatnya permeabilitas jalur paraseluler

Gangguan saluran bilier intahepatik Gangguan saluran bilier ekstrahepatik

Gejala klinis dan Pemeriksaan Lab

Gejala klinis Pemeriksaan lab

IkterusUrin berwarna lebih gelapTinja berwarna lebih pucat sampai dempul (akholik)

Bilirubinuria:-Kadar bilirubin direk darah > 1,5-2 mg/dl- > 20% dari kadar bilirubin total yang meningkat

Gejala klinis serta laboratorium tergantung lamanya kolestasis berlangsung

Keadaan yang menyebabkan gejala-gejala di atas:1. Garam empedu berkurang malabsorpsi lemak dan vitamin

yang larut tinja pucat2. Kolestasis kronik malnutrisi dan retardasi pertumbuhan +

defisiensi vit larut lemak3. Penumpukan kompenen empedu dalam darah ikterus,

pruritus, xantomatosis dan hiperkolesterolemia

Evaluasi Diagnostik Evaluasi awal:

1. Riwayat prenatal2. Riwayat perinatal3. Riwayat keluarga (konsanguinitas, umur dan ras)4. Riwayat timbulnya sindrom kolestasis5. Pemeriksaan fisik 6. Evaluasi pemeriksaan laboratorium

Bedakan antara kolestasis hepatoseluler dan kolestasis obstruktif terutama atresia bilier

Anamnesis: tanyakan riwayat kolestasis, riwayat morbiditas selama kehamilan dan riwayat kelahiran

Evaluasi Diagnostik

Pemeriksaan fisik (BB, TB dan lingkar kepala) Pemeriksaan abdomen (lingkaran perut,

keadaan hati, limpa, adanya massa atau asites) Keadaan umum penderita kolestasis

ekstrahepatik biasanya baik Keadaan umum penderita kolestasis

intrahepatik:- Tampak sakit berat- Disertai kelainan non hepatik lain (katarak,

kalsifikasi intrakranial, wajah dismorfik, hipotoni atau gejala perinatal lainnya)

Evaluasi Diagnostik4 Kriteria klinis terpenting untuk

membedakan kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik:1. Berat lahir2. Umur penderita saat tinja mulai akholik3. Warna tinja dan keadaan hepar4. Gambaran histopatologi hati

Perbedaan kriteria kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatikKolestasis intrahepatik Kolestasis ekstrahepatik

35% bayi lahir dengan BB < 2500 g

11% bayi lahir prematur

Tinja akholik lebih awal timbul Ikterus lebih awal timbulHepatomegali keras dan padat

Warna tinja kuning atau dempul berfluktuasi tergantung pola minum

Hasil observasi tinja harian:Tinja akholik pada semua porsi tinja

AN

AM

NE

SIS

•Riwayat prenatal, neonatal, prematuritas•Riwayat morbiditas ibu selama kehamilan misalnya infeksi (TORCH), hepatitis B•Riwayat pemberian nutrisi parenteral, transfusi darah, serta penggunaan obat hepatotoksik•Riwayat pemberian ASI•Riwayat feses dempul, air kencing berwarna gelap•Riwayat mulai tampak kuning.

PE

ME

RIK

SA

AN

F

ISIS • Keadaan umum pasien

• Adanya dismorfik atau makroglosi

• Kulit tampak ikterik• Pucat• Seklera ikterik

PE

ME

RIK

SA

AN

F

ISIS

• Hepatomegali• Spleenomegali• Kelainan jantung• Hernia umbilikalis• Venektasi• Petechie /purpura• Hidrokel• Asites• Clubbing

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Suchy FJ at all. Approach to the infant with cholestasis.Liver disease in children. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:187–94

1. BILIRUBIN

• Pemeriksaan serum bilirubin direk dan indirek

• Bilirubin direk >17μmol/L (1,0 mg/dL)

• Bilirubin direk >20% dari konsentrasi serum bilirubin total, jika jumlah bilirubin >85μmol/L (5,0 mg/dL)

2. PEM

ERIK

SAA

N FESE

S

• Feses seperti dempul atau pucat (akholic)

• Teknik 3 porsi, diambil contoh feses selama 3 kali berturut-turut dan dibanding warna pada feses kartu warna feses

3. PEM

ERIK

SAA

N U

RINE

• Urine berwarna gelap

• Pemeriksaan urine analisis

• Bilirubin dalam urine

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Suchy FJ at all. Approach to the infant with cholestasis.Liver disease in children. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:187–94

4. DARAH

• Pemeriksaan darah lengkap.elektrolit

• fungsi hati:

• Alanin aminot ransferase, (SGPT),

• Aspartat amino transferase (SGOT)

• Gama Glutamin Transpeptidase

• alkali phosftase

• Albumin

• Protombine time dan tromboplastin

• Infeksi TORCH

• Gula darah

2. ULTR

A SO

NOG

RAFI

• Pemeriksaan Ultra Sonografi 2 fase (atresia biliaris, kista duktus choledokus, batu empedu, slude bilier, atau tumor)

• MRI / CT Scan

• Skintigrafi

• Kolangiografi.

• MRCP

• ERCP

3. BIOP

SI

HA

TI

• Biopsi Hati

• Dilakukan perkutaneus

Pemeriksaan Lab Rutin dan Khusus

Tujuan:- Menegakkan diagnosis kolestasis- Menilai beratnya penyakit hati- Mendeteksi kelainan yang dapat diobati

- Kadar komponen bilirubin

- Pemeriksaan darah lengkap

- Retikulosit (bila anemia)

- Uji fungsi hati yaitu transaminase serum (SGPT, SGOT)

- Gama glutamil transpeptidase (G-GT)

- Alkali fosfatase- Waktu protrombin

dan tromboplastin- Elektroforesis

protein- Gula darah

- Elektrolit ureum- Kreatinin- Kolesterol- Asam empedu dan

urin- Urinalisis serta

empedu dalam tinja

Pemeriksaan lab terdiri dari:

Pemeriksaan Lab Rutin dan Khusus

Data laboratorik awal kolestasis pada bayi Kolestasis

ekstrahepatikKolestasis intrahepatik

Bilirubin total (mg/dl)

10,2 ± 4,5 12,1 ± 9,6

Bilirubin direk (mg/dl)

6,2 ± 2,6 8,0 ± 6,8

SGOT < 5 X N > 10 X N / > 800U/I

SGPT < 5 X N > 10 X N / > 800U/I

GGT > 5 X N / > 600U/I > 5 X N ./ N

Pemeriksaan Lab Rutin dan Khusus

Pemeriksaan khusus pada kecurigaan kolestasis intrahepatik- Pemeriksaan serologik : deteksi infeksi

TORCH, petanda hepatitis B (bayi dan ibu) dan kadar 1 antiripsin dan fenotipenya

- Pemeriksaan hormon tiroid, asam amino dalam serum dan urin, kultur darah dan urin, zat reduktor di urin, galaktose -1 fosfat uridil transferasi, uji klorida keringat dan pemeriksaan kromosom

- Pemeriksaan oftalmologik: mencari korioretinitis, katarak atau cherry red spot

Biopsi Hati

Cara paling dipercaya untuk membuat diagnosis bayi dengan kolestasis

Gambaran histopatologis yang menunjang atresia bilier (dapat dilihat pada umur 4-7 minggu):- proliferasi duktus- fibrosis- bile plug- inflitrasi sel inflamasi

Gambaran hitopatologis hepatitis neonatal:- perubahan arsitektur lobulus dengan menyolok- nekrosis hepatoseluler fokal- pembentukan pseudoroset dan giant cells dengan ballooning pada sitoplasma

Tatalaksana1. Memperbaiki aliran empedu

1a. Mengoreksi/mengobati etiologi kolestasis:- operasi pada kolestasis obstruktif - Medikamentosa pada kolestasis hepatoseluler- Operasi portoenterostomi Kasai untuk atresia bilier ( umur <

6-8 minggu)

1b. Menstimulasi aliran empeduFenobarbital Asam

ursodeoksikolatKolestiramin Rifampisin

Menginduksi enzim glukoronil transferase sitokrom P-450 dan Na+K+ATP-ase

Competitive binding terhadap asam empedu toksis sebagai suplemen empedu, hepatoprotektor serta bile flow inducer

Menyerap empedu yang toksis sehingga juga akan mengilangkan gatal

Meningkatkan aktivitas mikrosom serta menghambat ambilan asam empedu oleh sel hati oleh sel hati sehingga dapat menghilangkan gatal

3-10 mg/kgBB/hari 10-30 mg/kgBB/hari

0,25-0,5 g/kgBB/hari

10 mg/kgBB/hari

Tatalaksana3. Menjaga tumbuh kembang bayi

seoptimal mungkin

4. Terapi komplikasi yang sudah terjadi- Kolesterol untuk yang

hiperlipidemia/xantelasma- Transpalantasi untuk gagal hati

Formula MCT (medium chain triglyceride)

Vitamin larut lemak Mineral dan trace element

Menghindarkan makanan yang banyak cuprum

A: 5000-25000 U/hariD3: Calcitriol: 0,05-0,3=2 ug/kgBB/hariE: 25-50 IU/kgBB/hariK: K1 2,5-5 mg/2-7x/ minggu

Ca, P, Mn, Zn, Selenium, Fe

Prognosis

Sindrom hepatitis neonatal

60% sembuh pada kasus sporadis, 60% meninggal pada kasus familial Atresia Bilier

Faktor prediksi prognosis jangka panjang sesudah Kasai:- Usia saat operasi- Gambaran histologi hati dan ukuran sisa duktus- Gambaran makroskopis sistem hepatobilier saat dioperasi- Pengalaman ahli tim bedah- Menghilangnya ikterus

Tidak dioperasi Operasi Kasai

Meninggal karena:PerdarahanGagah hati kronikSepsisBronkopneumonia pada umur ± 2 tahun

< 60 hari : tk.keberhasilan sd. 91%61-71 hari : tk. Keberhasilan 56%71-90 hari : tk. Keberhasilan 31%> 91 hari : tk keberhasilan 17%

Kesimpulan

Kolestasis harus dikenal secara dini dengan adanya sindrom klinik berupa ikterus, urin berwarna gelap, tinja pucat sampai dempul

Pada evaluasi diagnostik harus segera dibedakan antara kolestasis hepatoseluler (intrahepatik) dan kolestasis obstruktif

(TAKE HOME MESSAGE))

Meningkatkan penanganan bayi dengan ikterus kolestatsis untuk mencapai hasil yang maksimal

Identifikasi dini kolestasis waktu optimal pengobatan dan manajemen bedah dapat dicapai melalui penilaian secara umum bayi pada usia 2 minggu

Pemeriksaan bilirubin dapat dilakukan langsung jika didapatkan kuning pada bayi > 2 minggu.

Identifikasi feses pucat dan urin gelap

(TAKE HOME MESSAGE)

Rujukan segera ke pelayanan hepatologi anak jika kolestasis diidentifikasi.

Atresia bilier yang memenuhi kriteria dan dilakukan tatalaksana lebih awal dapat meningkatkan hasil yang baik.

Kerjasama yang baik dari petugas kesehatan, keluarga dan dokter anak dalam mendeteksi secara dini dengan teknik yang sederhana

"test pada 2 minggu“ sebelum identifikasi lebih lanjut merupakan strategi terbaik untuk memastikan bahwa kita melakukan sedini mungkin guna meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup anak-anak indonesia.

ATRESIA BILIER

Pendahuluan

Atresia biliaris suatu keadaan dimana sisitim bilier ekstrahepatik mengalami hambatan/ tidak ada sama sekali.

Etiologi masih belum diketahui dengan pasti. Di Indonesia ditemukan pada 1 dari 15.000

kelahiran. Manifestasi klinis utama : tinja akolik, air kemih

seperti air teh, dan ikterus. Penatalaksanaan dengan terapi

medikamentosa, terapi bedah dan transplantasi hati.

Anatomi Sistem Empedu

Histologi

Saluran empedu dilapisi epitel toraks & diselingi sel mukus.

Fundus, korpus, & indundibulum ditutupi peritoneum viseralis, Perimuskularis = lapisan jaringan.

Tunika muskularis = serabut otot longitudinalis. Tunika mukosa dilapisi epitel toraks.

Vaskularisasi

Diperdarahi arteri sistika, cabang arteri hepatika kanan.

Duktus-duktus traktus biliaris ekstrahepatik bagian distal dipendarahi arteri di gastroduodenal, retroduodenal, dan arteri pankreotikoduodenalis superior-posterior; bagian proksimal dipendarahi oleh arteri hepatika kanan dan arteri sistika.

Vena sistika mengalirkan darah langsung kedalam vena porta.

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodus limpatikus sistikus menuju ke nodus limpatikus koliakus dan kemudian duktus torasikus.

Persarafan otonom duktus empedu terdiri dari serabut parasimpatis (vagus) dan simpatis (torasika) melewati plexus celiac.

Sebagian produksi empedu dipengaruhi oleh kendali otonom.

Fisiologi

Pencernaan dan absorpsi lemak serta vitamin larut lemak.

Alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah.

Definisi Atresia Bilier

Tidak adanya/kecilnya lumen pada sebagian/keseluruhan traktus bilier ekstrahepatik yang menyebabkan hambatan aliran empedu.

Etiologi

Masih belum diketahui dengan pasti. Sebagian ahli faktor genetik kelainan

kromosom trisomi 17,18 dan 21; serta terdapatnya anomali organ pada 30% kasus atresia bilier.

Fischler melaporkan infeksi CMV pada 25% bayi.

Penelitian menemukan adanya mutasi genetis spesifik pada tikus, abnormalitas genetik lainnnya delesi gen c-jun tikus dan mutasi gen transkripsi homeobox yang berhubungan dengan kelainan hati dan limpa

Epidemiologi

Didapat pada ras Kaukasia (62%), berkulit hitam (20%), Hispanik (11%), Asia (4,2%) dan Indian Amerika (1,5%).,

Di Indonesia Atresia bilier ditemukan pada 1 dari 15.000 kelahiran.

Rasio ♀:♂ = 2:1 RSCM 2002-2003, 23 % dari 162 bayi

kelainan fungsi hati.

Patofisiologi

Patogenesis atresia bilier tetap tidak jelas meskipun terdapat beberapa teori etiologi dan investigasi.

Terjadi perubahan epitel bilier menyebabkan peningkatan susunan ekspresi antigen pada permukaan sel.

Pengenalan oleh sel T yang beredar kemudian memulai respon imun dimediasi-sel, mengakibatkan cedera fibrosklerotik yang terlihat pada atresia bilier.

Gambaran Ragam Umum Atresia Bilier

Klasifikasi Atresia Bilier

Diagnosis

Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang:USGSintigrafi hatiLiver scan

USG

Transverse sonogram tampak jelas liver normal menunjukkan pembuluh darah vena porta perifer.

Liver scan

Diagnosa Banding

Atresia Bilier

Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier

Perforasi spontan duktus bilier

Massa (neoplasma, batu)

Inspissated bile syndrome

Penyakit Caroli (pelebaran kistik pada duktus intrahepatik).

Displasia arteriohepatik (sindrom Alagille)

Penatalaksanaan

Terapi medikamentosa

Terapi nutrisi

Terapi bedah Kasai Prosedur

Pencangkokan atau Transplantasi Hati

Komplikasi

Kolangitis Hipetensi portal Hepatopulmonary syndrome dan

hipertensi pulmonal Keganasan

Prognosis

Keberhasilan portoenterostomi ditentukan oleh usia anak saat dioperasi

usia < 8 minggu maka angka keberhasilannya 71¬,86%, sedangkan bila operasi dilakukan pada usia > 8 minggu maka angka keberhasilannya hanya 34,¬43%. Sedangkan bila operasi tidak dilakukan, maka angka keberhasilan hidup 3 tahun hanya 10% dan meninggal rata-rata pada usia 12 bulan. Anak termuda yang mengalami operasi Kasai berusia 76 jam.

Kesimpulan

Atresia bilier adalah tidak adanya atau kecilnya lumen pada sebagian atau keseluruhan traktus bilier ekstrahepatik yang menyebabkan hambatan aliran empedu.

Etiologi dan patogenesis atresia bilier masih belum diketahui dengan pasti.

Diagnosis atresia bilier ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.