ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIC PADA TN. A DI RUANG ICU RS TELOGOREJO SEMARANG A. Pengkajian Keperawatan Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Januari 2015 , jam 23.30 WIB Pasien masuk pada tanggal 5 Januari 2015 jam, 23.00 WIB 1. Identitas Pasien Nama : Tn. A Tempat,Tanggal Lahir : Jawa Barat 30 April 1966 Umur : 49 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : Sarjana Ekonomi Suku Bangsa : Sunda Alamat : Jawa barat Agama : Islam
Asuhan keperawatan pada tn A dengan stroke hemoragik
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIC
PADA TN. A DI RUANG ICU
RS TELOGOREJO
SEMARANG
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Januari 2015 , jam 23.30 WIB
Pasien masuk pada tanggal 5 Januari 2015 jam, 23.00 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Tempat,Tanggal Lahir : Jawa Barat 30 April 1966
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Jawa barat
Agama : Islam
Pekerjaan : karyawan Swasta
Dx.Medis : Stroke Hemoragic HT Emergency
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jawa Barat
Hubungan dengan pasien : Istri pasien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : kaki dan tangan kiri lemas
2. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan pada tanggal 5 Januari
2015 jam 23.00 WIB. Pasien mengatakan
pada saat menonton TV tiba-tiba kaki dan
tangan sebelah kiri terasa lemas dan bicara
pelo. Pasien mengatakan sore hari pasien
makan sate kambing ± 10 tusuk.
Kemudian pasien di bawa ke IGD SMC,
pasien di beri terapi Brainact 500mg intra
vena, Kalnek 1 gram intra vena, Ringer
laktat 500 ml, keadaan umum pasien
composmentis, GCS, eye = 4; motorik = 6;
verbal = 5, tanda-tanda vital tekanan darah
192/110 mmhg, MAP 137,34 Mmhg, nadi
89 kali/menit, pernafasan 21 kali/menit,
skala nyeri 3, SpO2 95%, kemudian
pasien di beri terapi oksigen nasal kanul 3
liter/menit. Kemudian pasien dibawa ke
Radiologi untuk pemeriksaan CT-Scan
CT-Scan pasien Tn. A pada tanggal 6
januari 2015 adalah sulci, fissura dan
cystema tak sempit. Tampak lesi
hipertensi di pons, volume sekitar 1,49cc,
tampaklesi di hipodens kecil di corona
radiata kanan. Sistem ventrikel tak sempit.
Tak tampak deviasi garis tengah.
Serebelum tak jelas kelainan. Kesan
perdarahan di pons , volume sekitar 1,49
cc. Infak lacuner di corona radiata kanan.
Saat ini tak tampak peningkatan tekanan
intra kranial. kemudian pasien, bawa ke
ruang ICU pada jam 23.31 WIB, pada saat
di ruangan pasien mengeluh kaki dan
tangan kirinya kemeng-kemeng, dan di
beri terapi Ketopain 30 mg,
3. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan memiliki hipertensi
sejak umur 38 tahun.
4. Riwayat penyakit keluarga : ibu pasien memiliki riwayat Hipertensi.
Genogram
Keterangan : : Laki- Laki
: Perempuan
: Pasien
X : Meninggal
-------- : tinggal serumah
Pasien adalah anak ke-5 dari lima bersaudara. Pasien tinggal
bersama istri dan kedua anaknya, ibu dan kedua mertuanya sudah
meninggal, istri pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara
5. Riwayat alergi : tidak ada alergi makanan minuman
Gula Darah Sewaktu 94.5 Mg/dl 70-140D-Dimer 144.2 H Mg/dl 70.0 -120.0PPT Test 359.1 Ng/ml <500PPT Ratio 11.10 H detik 9.9-11.8PPT INR 1.02PPTK Test 1.02PPTK Control 31.2 detik 24.8-34.4
- Pemeriksaan CT Scan
CT-Scan pasien Tn. A pada tanggal 6 januari 2015 adalah sulci, fissura
dan cystema tak sempit. Tampak lesi hipertensi di pons, volume sekitar
1,49cc,. Tampak lesi di hipodens kecil di corona radiata kanan. Sistem
ventrikel tak sempit. Tak tampak deviasi garis tengah. Serebelum tak
jelas kelainan. Kesan perdarahan di pons , volume sekitar 1,49 cc. Infak
lacuner di corona radiata kanan. Saat ini tak tampak peningkatan
tekanan intra kranial .
F. Terapi
- perentral
kalnex 1x1 gram, fungsi : (Kalnex termasuk golongan obat
tranexamic acid. Tranexamic acid
digunakan untuk membantu
menghentikan kondisi perdarahan)
brainact 1x 500 mg, fungsi : Untuk membantu menangani
penurunan kemampuan kognitif pada
usia lanjut.
RL 20 tetes permenit, fungsi : pengganti cairan
Oral : amlodipine 1x10 gram, fungsi: untuk menurunkan tekanan
darah tinggi
atorvastatin 1x10 mg, fungsi: untuk mengurangi peningkatan
kolesterol
alprazolam 1x0,5 mg, fungsi: obat yang termasuk dalam
kelompok benzodiazepines. Biasanya obat ini digunakan
untuk mengatasi kecemasan dan serangan panik.
G. Analisa Data
NO NO tanggal jam
DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Tanggal 5 Januari 2015 jam 23.50
DS : Pasien mengatakan kepalanya pusing,
Precipitate : saat bergerakQuality : seperti di remas-remasRegion : kepala bagian belakangSeverity : skala nyeri 3Time : waktu tidak tentu
DO : - keadaan umum
composmentis, GCS E:4 M:6 V:5.
gangguan sirkulasi darah ke otak
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
NO NO tanggal jam
DATA ETIOLOGI PROBLEM
- Tekanan darah 192/110 mmhg, MAP 137 , hasil.
- CT-Scan Kesan perdarahan di pons , volume sekitar 1,49 cc. Infak lacuner di corona radiata kanan.
2 jam 23.50 DS : pasien mengatakan kaki kanan dan kiri terasa lemas
DO : pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas sebelah kiri
2222 5555
2222 5555 Tingkat ketergantungan
pada Tn A dengan skala 3 yaitu Memerlukan
bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan.
kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.
Hambatan mobilisasi fisik
3 jam 23.50 DS : pasien mengatakan tiba-tiba pelo
DO : artikulasi tidak jelas, bicara pel
penurunan sirkulasi darah ke otak.
Hambatan komunikasi verbal
F. Diagnosa keperawanan
1. ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan sirkulasi
3. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
G. Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI
1 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan sirkulasi darah ke otak.
- TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam perfusi jaringan otak pasien dapat terpenuhi secara optimal dengan
- kriteria hasil
- Tekanan darah sistolik 110 – 130, diastolik 70-90 mmhg,
- MAP 93-106 Mmhg- Pusing pasien dapat
terasi
1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan intra kranial pasien tiap 2 jam,
2. Berikan terapi oksigen nasal kanul,
3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total ,
4. lanjutkan intervensi sesuai terapi kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1 ampul 500 mg, RL 20 tetes permenit dan diberikan obat oral amlodipine 1x1 10gram jam 19.00 atorvastatin 1x1 10mg jam 08.00.
- setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien dapat memenuhi kebutuhan mobilitas secara mandiri dengan
- kriteria hasilpasien mampu melakukan mobilitas fisik ekstremitas sebelah kiri secara bertahap,
kekuatan otot, 3333 5555
3333 5555 Tingkat ketergantungan dengan tingkat 2 adalah
memerlukan bantuan atau
1. kaji kekuatan otot pasien, 2. lakukan terapi ring of
motion, lakukan 3. alih baring tiap 2 jam, 4. kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan gerak pasif.
NO DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI
pengawasan orang lain.
3Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
- Tujuannya Setelah dilakukan Tindakakan keperawanan3x24 jam proses komunikasi pasien dapat dapat terpenuhi
- kriteria hasil pasien tidak lagi pelo,
artikulasi menjadi jelas, terciptanya komunikasi
Dimana kebutuhan pasien dapat terpenuhi, pasien mampu merespon setiap berkomunikasi baik verbal maupun isyarat
1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri.
2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh.
3) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk membaca kalimat pendek.
4) Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.
DS : pasien mengatakan merasa tidak tenang dan tidak bisa tidurDO : obat masuk lewat oral Alprazolam 1 x 0,5 mg.
DS : DO : - air hangat
- Waslap- Sabun cair
pasien tampak segar setelah di mandikan .DS: pasien mengatakan minta tolong mengambilkan pispot
untuk BAB dan BAKDO: BAB berwarna kuning, bau khas, cair tidak ada darah BAK berwarna kuning Jernih, bau khas volume
300cc.
DS: DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit- Pernafasan: 21x/
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Tgl/jamNo
DxImplementasi Respon Ttd
07.00 2Membantu BAK
menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2: 98%
DS : pasien mengatakan ingin buang air kecil.DO : BAK berwarna kuning Jernih, bau khas volume
300cc.
Jeffry
6/1/2015
21.00
21.30
22.00
22.30
1,2,3
1
1,2,3
2
Mengukur Tanda-tanda vital pasien
Kolaborasi pemberian Amlodipine 10 gAtorvastatin 10 mg Lewat oral
Mengukur Tanda-tanda vital pasien.
Melakukan tindakan keperawanan alih baring.
DS: DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit- Pernafasan: 21x/
menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2: 98%
DS : -DO: obat masuk melalui oral Pasien. Amlodipine 10 g Atorvastatin 10 mg.
DS: -DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit- Pernafasan: 21x/
menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2: 98%
DS : pasien mengatakan agak lebih enakan
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Tgl/jamNo
DxImplementasi Respon Ttd
22.45
24.00
24.15
03.00
05.00
06.00
3
2
1
1,2,3
2
1,2,3
Melakukan alternatif bahasa, seperti bahasa tubuh.
Mengatur posisi semi fowler.
Kolaborasi pemberian terapi alprazolam 0,5 mg.
Mengukur tanda-tanda vital pasien
melakukan tindakan memandikan pasien.
Memonitor Tanda-tanda vital Pasien
DO: pasien tampak rileks
DS: pasien mengatakan masih susah untuk bicara jelas.DO: suara masih tidak jelas
DS: pasien mengatakan kepalanya minta di tinggikanDO: pasien tampak lebih nyaman. DS : pasien mengatakan merasa tidak tenang dan tidak bisa tidurDO : obat masuk lewat oral Alprazolam 1 x 0,5 mg.
DS: -DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit- Pernafasan: 21x/
menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2: 98%
DS : DO : - air hangat
- Waslap- Sabun cair
pasien tampak segar setelah di mandikan.DS: -DO: - Tekanan darah : 140/90 Mmhg.
- Nadi: 89 x/ menit- Pernafasan: 21x/
menit - Suhu: 36,5̊ C- Skala nyeri : 3- SpO2: 98%
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Tgl/jamNo
DxImplementasi Respon Ttd
7 Januari 2015.
14.00
15.00
16.00
17.15
1,2,3
1
2
3.
1,2,3
Memonitor Tanda-tanda vital Pasien
kolaborasi pemberian brainact 500 mg intra vena, oksigen 3 liter, amlodipin 10 g, atorvastatin, kalnex 1 gr oral
DS: pasien mengatakan bersedia mendapatkan terapi dari tim medis, DO: obat diberikan lewat selang infus, tidak ada emboli dan obat masuk dengan lancar dan lewat oral pasien, obat diminum pasien dan tidak ada tanda-tanda ingin muntah.DS: pasien mengatakan ingin buang air kecil DO: bau khas warna kuning jernih, volume 250 ccDS: pasien mengatakan sangat sulit. DO: pasien masih pelo dan artikulasi tidak jelas.DS: -DO: pasien sadar, komposmentis, tekanan darah 140/90 MmHg, MAP 106 MmHg, nadi 89x/menit, pernafasan 21x/menit, suhu 36,5̊ C, SpO2: 98%, terpasang infus ringer laktat 20 tetes/menit, nasal kanul 3 liter, pasien masih sulit berbicara artikulasi tidak jelas.
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Jeffry
Tgl/jamNo
DxImplementasi Respon Ttd
I. Evaluasi
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
6 Januari 2015
07.00
1
DS: - Pasien mengatakan masih pusing, skala nyeri 3- Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya
masih lemah- Pasien mengatakan masih sulit berbicara
dengan jelasDO: - Pasien sadar, composmentis, Tekanan darah
A : masalah mobilisasi fisik belum teratasiP : lanjutkan intervensi
1) kaji kekuatan otot pasien, 2) lakukan terapi ring of motion, lakukan 3) alih baring tiap 2 jam, 4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
gerak pasif.
S : pasien mengatakan masih sulit berbicara dengan jelasO : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi
tidak jelasA : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasiP : lanjutkan intervensi
1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri.
2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh.
3) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti ”Sh” atau ”Pus”.
4) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk
Jeffry
Jeffry
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
membaca kalimat pendek. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan
yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.
5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
6/1/2015
21.00
1
DS: - Pasien mengatakan masih pusing, skala nyeri 3- Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya
masih lemah- Pasien mengatakan masih sulit berbicara
dengan jelasDO: - Pasien sadar, composmentis, Tekanan darah
A : masalah mobilisasi fisik belum teratasiP : lanjutkan intervensi
1) kaji kekuatan otot pasien, 2) lakukan terapi ring of motion, lakukan 3) alih baring tiap 2 jam, 4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan
gerak pasif.
Jeffry
3 S : pasien mengatakan masih sulit berbicara dengan jelasO : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi
tidak jelasA : masalah kerusakan komunikasi verbal belum teratasiP : lanjutkan intervensi
1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri.
2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh.
3) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti ”Sh” atau ”Pus”.
4) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk membaca kalimat pendek.
Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan
Jeffry
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.
5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
7/1/201507.00
1 S : pasien mengatakan masih pusingO : pasien sadar,
composmentis, Tekanan darah :140/90 Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan: 21x/ menit Suhu: 36,5̊ C Skala nyeri : 3SpO2: 98%
A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi1. observasi tanda-tanda vital pasien dan peningkatan
intra kranial pasien tiap 2 jam, 2. Berikan terapi
oksigen nasal kanul,3. Anjurkan kepada pasien untuk Bed rest total.4. Kolaborasi pemberian terapi
kalnex 1 x 1 gram, brainact 1 x 1 ampul 500 mg, RL 20 tetes per menit dan diberikan obat oral amlodipine 1 x 1 10 gram atorvastatin 1 x 1 10 mg.
Jeffry
2 S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih lemah
O : kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan ekstremitas kanan 5,5,5,5
P : lanjutkan intervensi1) kaji kekuatan otot pasien,
Jeffry
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
2) lakukan terapi ring of motion, lakukan 3) alih baring tiap 2 jam, 4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi
7/1/2015
14.00
3 S : pasien mengatakan masih sulit berbicara dengan jelasO : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi
tidak jelasA : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasiP : lanjutkan intervensi
1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri.
2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh.
3) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti ”Sh” atau ”Pus”.
4) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk membaca kalimat pendek.
Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.
5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
DS: - Pasien mengatakan masih pusing, skala nyeri 3- Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya
masih lemah- Pasien mengatakan masih sulit berbicara
dengan jelasDO: - Pasien sadar, composmentis, Tekanan darah
A : masalah mobilisasi fisik belum teratasiP : lanjutkan intervensi
1) kaji kekuatan otot pasien, 2) lakukan terapi ring of motion, lakukan 3) alih baring tiap 2 jam, 4) kolaborasi dengan ahli fisioterapi
Jeffry
Jeffry
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Ttd
17.30
1
2
3
S : pasien mengatakan masih sulit berbicara dengan jelasO : pasien masih terdengar sulit berbicara dan artikulasi
tidak jelasA : masalah kerusakan komunikasi verbal belum tertasiP : lanjutkan intervensi
1) Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri.
2) Berikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh.
3) Mintalah pasien mengucapkan suara sederhana seperti ”Sh” atau ”Pus”.
4) Anjurkan klien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu anjurkan klien untuk membaca kalimat pendek.
Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.
5) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
S : pasien mengatakan masih pusingO : pasien sadar,
composmentis, Tekanan darah :140/90 Mmhg, Nadi: 89 x/ menit Pernafasan: 21x/ menit Suhu: 36,5̊ C Skala nyeri : 3SpO2: 98%
A : masalah perubahan perfusi jaringan belum teratasiP : hentikan intervensi pasien rujuk
S : pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya masih lemah
O : kekuatan otot ekstremitas kiri 2,2,2,2 dan ekstremitas kanan 5,5,5,5