LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK A. Pengertian Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak. Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah : 1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak. 1
34
Embed
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke Hemoragik
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE HEMORAGIK
A. Pengertian
Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro
vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau
secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah
yang terganggu.
Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif
terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di
dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,
mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga
meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :
1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.
2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang
menutupi otak.
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang
menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke
hemoragik adalah :
1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat
pecah.
2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.
1
3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,
kulit, dan tiroid.
4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding
arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
6. Overdosis narkoba, seperti kokain.
B. Tanda Dan Gejala
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan
sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-
lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,
atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
9. Mual atau muntah.
10. Kejang.
11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal
atau kesemutan.
2
12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari
visi).
C. Patofisiologi
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark
disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan
embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat
disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau
pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau
mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui
sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering
mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi
penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu,
maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan
tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi
nekrosis jaringan otak.
Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler,
diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang
tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu
kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,
perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar,
kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel),
gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.
3
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan
luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral
sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan
kematian jaringan otak.
D. Pathways :
4
E. Faktor-Faktor Resiko
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
Asuhan Keperawatan pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan ICU RSU ANUTAPURA PALU
No.DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASITUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
1 2 3 4 5 6
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan pada jalan napas.
TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan memilki kepatenan jalan napas.
KRITERIA HASIL :1. Tidak terdengar bunyi
napas tambahan2. SPO2 dalam batas normal
95-100%3. Klien tampak tenang
1. Observasi dan dokumentasikan TTV setiap 3 jam
2. Observasi ketat dan dokumentasikan SPO2
3. Lakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk
4. Pertahankan posisi semifowler
5. Ubah posisi klien setiap 2 jam
Pkl. 11.301. Mengobservasi dan
mendokumentasikan TTV setiap 3 jam, hasil :- TD : 100/70 mmHg- N : 80 x/menit- S : 38 ⁰C- P : 20 x/menit
2. Mengobservasi ketat dan mendokumentasikan SPO2
3. Melakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk
4. Mempertahankan posisi semifowler, kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki
5. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali
S :
O :
A :
P :
Pkl. 14.00-
- TD : 100/70 mmHg- N : 80 x/menit- S : 37,8⁰C- P : 22 x/menit- SPO2 : 99%- Tidak terdengar bunyi
napas tambahan- Klien tampak lebih
tenang- Posisi tidur sementara
miring ke kiri
- Tidak terdengar bunyi napas tambahan
- SPO2 : 99 %- Klien tampak tenang
- Lanjutkan suction bila terdapat penumpukan lendir
- Ubah posisi setelah 2 jam
17
1 2 3 4 5 6
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskular)
TUJUAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi.
KRITERIA HASIL :1. Tidak ada tanda-tanda
kontraktur2. Keluarga mengerti dan
mampu melakukan mobilisasi klien di tempat tidur
6. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda bila telah dilaksanakan :- Paracetamol 3 x 500
mg- ISDN (SL) 1 x 1 tablet- Ranitidine 1 amp/8
jam/IV- Ceftriaxone 1 gr/12
jam/IV
1. Kaji tingkat mobilisasi klien :0 : mandiri penuh1 : memerlukan penggunaan alat bantu2 : dengan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran3 : dengan bantuan orang lain dan peralatan4 : Ketergantungan, tidak ada partisipasi
2. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring kiri/kanan)
6. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberitanda setelah dilaksanakan - Paracetamol 500 mg- ISDN 1 tablet (SL)- Inj.Ranitidine 1
amp/IV- Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV
Pkl. 11.301. Mengkaji tingkat
mobilisasi klien :Klien berada pada tingkat 4
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
S :
O :
A :
- Observasi tanda-tanda vital
Pkl. 14.00- Keluarga dapat
menjelaskan dan melakukan tindakan mobilisasi fisik pada klien
- Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4
- Posisi tidur miring ke sebelah kiri
- Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal
- Terpasang bantal di bawah aksilla
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur
18
1 2 3 4 5 6
3. Bantu klien melakukan pergerakan sendi (ROM)
4. Tempatkan bantal di bawah aksilla
5. Berikan HE pada keluarga tentang cara-cara melakukan mobilsasi pada klien
6. Lanjutkan therapy sesuai instruksi tim medis pada lembar observasi dan berikan tanda setelah dilaksanakan :- Inj. Piracetam 1 gr/8
jam/IV
3. Membantu klien melakukan pergeraakan sendi (ROM)
4. Menempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi tangan
5. Memberikan HE kepada keluarga tentang cara-caramelakukan mobilisasi pada klien
6. Melanjutkan therapy medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan- Inj. Piracetam 1 gr/IV
P :
- Keluarga paham dan mampu melakukan mobilisasi fisik pada klien
- Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien
- Ubah posisi setelah 2 jam
- Awasi keluarga saat memberikan tindakan mobilisasi pada klien
- Lanjutkan terapi sesuai instruksi pada lembar observasi
19
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal : 27 November 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa
No. 1
Pkl. 14.30
1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan sekret pada jalan napas.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta mendokumentasikan pada lembar observasi- TD : 110/70 mmHG- N : 80 x/menit- S : 37,8⁰C- P : 20 x/menit- SPO2 : 98%
3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
S :
O :
A :
Pkl. 15.00
-
- TD : 110/70 mmHg- N : 80 x/menit- S : 37,8⁰C- P : 20 x/menit- SPO2 : 99 %- Tidak ada bunyi napas tambahan- Posisi tidur miring ke kanan
- Tidak terdengar bunyi napas tambahan- SPO2 : 99 %- Klien tampak tenang
Pkl. 15.45Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
klien di rumah (sudah menandatangani status)
20
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal : 27 November 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa
No. 2
Pkl. 14.30
1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan
mobilisasi pada klien4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi setelah melakukan tindakan
S :
O :
A :
Pkl. 15.00
- Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi fisik pada klien
- Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4- Posisi tidur miring ke kanan
Tidak ada tanda-tanda kontraktur
Pkl. 15.45Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
klien di rumah (sudah menandatangani status)
21
DAFTAR PUSTAKA
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjajaran, 1996
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002
Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba