ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. D DENGAN VSD (VENTRICLE SEPTAL
DEFECT)DI UPJ RSUP DR. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners Peminatan JantungDosen
Pembimbing : Ns. Yuni Dwi Hastuti, S.Kep., M.Kep.
Oleh :Gigih Sanjaya Putra22020114210033
PROFESI NERS PEMINATAN JANTUNGJURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015
PENGKAJIANTanggal masuk: 4-6-2015Tanggal pengkajian :
4-6-2015Ruang : UPJ Putra RSUP Dr. Kariadi Semarang
A. DATA DEMOGRAFI1. Identitas kliena. Nama : Sdr. Db. No. rekam
medis: C537922c. Umur: 16 tahund. Jenis kelamin: laki-lakie. Agama
: Islamf. Pendidikan : SMK g. Pekerjaan : pelajarh. Suku : Jawai.
Bahasa : daerah Jawa j. Alamat : Kudus, Jawa Tengahk. Pembayaran :
BPJS l. Diagnosa Medis: VSD R to L, TR mod, PH severe
2. Penanggung jawab a. Nama : Tn. Lb. Umur : 48 tahunc.
Pendidikan : SMAd. Pekerjaan : wiraswastae. Suku : Jawaf. Bahasa :
daerah Jawag. Alamat : Kudus, Jawa Tengahh. Status : ayah
B. KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh batuk
C. RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat penyakit sekarangKlien mengatakan
batuk, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit batuk sudah dirasakan.
Sesak dirasakan setelah klien batuk dan berkurang dengan istirahat,
sesak bertambah apabila klien melakukan aktivitas berat. Batuk
disertai dengan dahak kental. Klien merupakan rujukan dari RSI
Kudus, disana klien dirawat selama 4 hari dengan sakit jantung.
Klien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan sejak usia 2 bulan
dan direncanakan operasi pada umur 9 tahun, namun tidak jadi di
operasi dikarenakan kondisi yang terus membaik. 2. Riwayat penyakit
dahuluKlien mengatakan memiliki penyakit jantung sejak umur 2 bulan
dan direncanakan operasi pada umur 9 tahun. Namun, tidak jadi di
operasi karena kondisi membaik. Klien juga memiliki riwayat
hipertensi, diabetes mellitus. Sebulan yang lalu, klien kontrol di
rumah sakit Kudus dan menjalani echocardiogram.3. Riwayat penyakit
keluargaAyah klien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
mellitus. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit jantung
seperti klien.
Genogram
Ny. I 47 th
Tn. L 48 th
HT, DM, Merokok
Sdr. D 16 thSdr. K 26 th Merokok Klien dg VSD
Keterangan := laki laki------------ = tinggal serumah
= perempuan= klien
= laki laki meninggal
= perempuan meninggal
4. Pemeriksaan fisika. Kepala 1) Rambut : warna hitam,
distribusi merata, rambut tampak bersih.2) Mata : bentuk simetris,
sclera ikterik (-), CA (+), pupil isokor 3/3mm3) Hidung : bentuk
simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret,
tidak terdapat polip, menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm4) Telinga :
bentuk simetris, tidak ada purulen, bernanah (-), alat bantu
pendengar (-)5) Mulut : stomatitis (-), mukosa bibir kering,
sianosis (-), reflek menelan (+)b. Leher a) Inspeksi : terlihat
bundling pulse b) Palpasi: JVP 5+ 2 cmH2Oc. Thorak 1) Paru-parua)
Inspeksi: pergerakan dada simetris antara paru kanan dan kiri,
ekspansi paru kiri dan kanan samab) Palpasi: tidak ada nyeri tekan
di sekitar dadac) Perkusi: sonor/ resonand) Auskultasi : suara
nafas dasar bronkovesikuler, terdapat wheezing pada basal paru-paru
kanan dan kiri2) Jantung a) Inspeksi: terlihat ictus cordis b)
Palpasi: ictus cordis bergeser 2 cm ke lateral sinistrac) Perkusi :
bunyi redup pada batas kiri, kanan dan bawah jantungd) Auskultasi :
bunyi S1, S2 reguler pada daerah katup trikuspidal dan mitral, S2
pada katup aortic dan pulmonal di ICS II parastrenal kanan dan ICS
II parastrenal kiri. Terdapat distolik murmur 2/4 to and pro. PSM
4/6 di LLSB3) Abdomena) Inspeksi : bentuk abdomen mendatarb)
Auskultasi : bising usus 8x/menit c) Palpasi : tidak ada nyeri
tekan d) Perkusi : bunyi timpani d. Genetalia Genetalia tidak
terpasang katetere. Ekstremitas 1) Ektremitas atasa) Tidak ada
edemab) Nadi radialis teraba kuatc) Akral hangatd) Kekuatan otot
5555e) Terpasang infus pada tangan kiri2) Ekstremitas bawaha) Akral
hangatb) terdapat edema kaki kanan dan kiric) Kekuatan otot kuat
5555
5. Pemeriksaan fungsionala. OksigenasiSebelum masuk RS: Klien
mengatakan sesak nafas apabila beraktivitas berat. Namun, sesak
nafas hilang dengan beristirahat dan minum yang banyak. Saat
pengkajian :Tanggal pengkajian4 juni 2015
Pernafasan Frekuensi/ RR Irama Kedalaman Sesak nafas Cuping
hidung Batuk Sekret 24 x/menitRegulerNormal Ada Tidak adaAdaAda,
kental berwarna putih
Pulsasi Irama Tegangan Distensi vena92 x/menitKuatTidak ada
Tekanan darah150/60 mmHg
Suhu 37,70C
Ekstremitas Akral Capillary refill Sianosis Hangat < 2
detikTidak ada
Gaya hidup Merokok (-), alkohol (-)
Biokimia Hb Leukosit PH PCO2 PO2 HCO3 BETanggal 3 juni 201514.9
g/dl 16.8 ribu/ul7.3824 mmHg51 mmHg14.5 mmol/L-9.1 mmol/L
Pemeriksaan dignostik jantung paru Foto thoraks AP
(3/6/2015)Kardiomegali (LA, LV) disertai penonjolan conus
pulmonalis kanan kiri dengan gambaran inverted comma signCuriga
gambaran edema pulmoSkoliosis minimal vertebra thorakalis dengan
konveksitas ke kanan EKG tanggal 4 juni 2015HR : 115x/m. sinus
takikardi, LAE, LVH, infark anterior, normo axis.
Lain lain Pemeriksaan sputum (4/6/2015) Diplokokus gram (+)
hasil positif Kuman bentuk batang gram (-) hasil positif
Masalah keperawatan yang muncul : bersihan jalan nafas
b. Nutrisi dan cairanSebelum masuk RS :Klien mengatakan sebelum
sakit frekuensi makan 3 kali sehari bahkan biasa 4-5 kali. Klien
makan dengan masakan yang ada di rumah seperti sayur-sayur dan
daging. Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan
apapun.Saat pengkajian :Tanggal pengkajian 25 april 2013
Antopometri
Biokimia
Klinis
Diit Frekuensi Porsi Alergi Status cairan Berat badan sebelum
sakit : 70 kg Berat badan saat pengkajian : 67 kg Tinggi badan :
172 cmPerhitungan :BB normal : TB 110 : 172 110 : 62 kgBB ideal : (
TB 100 ) 10 % ( TB 100 ) : ( 172 100 ) 10 % ( 172 100 ) : 62 6,2 kg
: 55. 8 68. 2 kgIndeks Mass Tubuh ( IMT )IMT : BB / TB (m2) : 67 /
( 1,72) 2 : 22.64 ( normal ) *Hasil pemeriksaan Laboratorium Hb :
10,5 g/dl GDS : 136 mg/dl Albumin : 3,8 g/dlKlien terlihat lesu,
mukosa bibir kering, konjunctiva anemis. Diit TKTP, lunak3 kali
sehariMakan hanya 3 sendok sajaTidak memiliki alergi terhadap
makananIntake : Minum : 800 ml Makan : 250 ml Infuse : 1500 ml
Total intake : 2550 mlOutput Urin 1200 ml IWL 15 x 67 x 7 = 293,
125 24 Total output : 1493, 125
Balance cairan Intake output 2550 1493,125 = 1056, 875
*nilai IMT Nilai Kategori
< 2020 - 2525 30>30UnderweightNormal
OverweightObesitas
Masalah keperawatan yang muncul : gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
c. EliminasiSebelum masuk RS :Klien mengatakan tidak ada
gangguan BAK dan BAB. BAK tiap hari lebih dari 5 kali, sedangkan
BAB 1x/hari.Saat pengkajian :BAK 5x/hari 400 ml, warna kuning
jernih dan tidak nyeri saat BAK. BAB 1x, kuning kecoklatan, diare
(-), konstipasi (-), perdarahan (-)Masalah keperawatan yang muncul
= -
d. TermoregulasiSebelum masuk RS : Klien mangatakan badannya
terasa panas sejak seminggu yang laluSaat pengkajian :Palpasi tubuh
klien terasa panas, pengukuran suhu 39,70 C.Masalah keperawatan
yang muncul = hipertermia
e. Aktivitas dan latihanSebelum masuk RS :Klien dapat melakukan
semua kegiatan sehari-hari dengan mandiriSaat pengkajian : Klien
terlihat lemah, namun masih dapat melakukan aktivitas dengan
mandiri. Status mobilisasiTanggal Duduk Berdiri Jalan
25 april 2013Mandiri Mandiri Mandiri
ADL No.Jenis aktivitasNilai
1. Feeding 0 = tidak mampu5 = dibantu dengan dipotong-potong,
dihaluskan atau dimodifikasi10 = mandiri 10
2. Bathing 0 = dibantu5 = mandiri 0
3. Grooming 0 = dibantu 5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi,
keramas )0
4. Dressing 0 = dibantu5 = dibantu, tetapi sebagian dapat
dilakukan secara mandiri10 = mandiri 5
5. Bowels0 = inkontinensia ( membutuhkan enema )5 = tidak mampu
mengontrol 10 = mmapu mengontrol 10
6. Bladder 0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi )5 =
tidak mampu mengontrol10 = mampu mengontrol 10
7. Toilet use0 = dibantu5 = dibantu, tetapi sebagian dapat
dilakukan secara mandiri10 = mandiri5
8. Transfers ( Bed to Chair and Back )0 = tidak mampu, tidak
memiliki keseimbangan untuk duduk 5 = membutuhkan bantuan 1-2
orang10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi15 = mandiri 15
9. Mobility ( on level surfaces )0 = tidak mampu mobilisasi atau
mobilisasi < 50 yards5 = menggunakan kursi roda > 50 yards10
= berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50 yards15 =
mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu > 50
yards10
10. Stairs 0 = tidak mampu5 = dengan bantuan10 = mandiri 5
TOTAL 70
Klasifikasi penilaian 0 20 = dependen total 21 40 = dependen
berat 41 60 = dependen sedang 61 90 = dependen ringan 91 100 =
independen / mandiri
f. Personal hygienesebelum masuk RS :klien mandi 2x sehari,
keramas biasanya tiap 2 hari sekali, menggosok gigi 2x sehari dan
memotong kuku setiap 2 minggu sekalisaat pengkajian : kebiasaan
mandi : klien hanya di lap menggunakan washlap oleh keluarga
keramas : selama dirawat di RS, klien belum keramas menggosok gigi
: selama di rawat di RS klien belum menggosok gigi memotong kuku :
selama di rawat di RS, klien belum memotong kuku kulit : a. regio
generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem
multiple diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya. b.
Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuhMasalah keperawatan yang
muncul : gangguan integritas kulit
g. Istirahat tidurSebelum masuk RS :Klien mengatakan tidur
teratur 7 jam per hari dan tidak pernah tidur siang. Namun,
seminggu sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat
tidur dengan nyenyak karena bercak merah yang timbul di seluruh
tubuh menimbulkan panas. Saat pengkajian : Intensitas tidur : klien
mengatakan intensitas tidur bertambah karena rasa panas mulai turun
Frekuensi tidur : klien dapat tidur di rumah sakit dengan nyenyak
Kebiasaan tidur malam: 8 jam Kebiasaan tidur siang : 2 jam Gangguan
tidur : tidak ada
h. SeksualitasKlien belum menikah
i. Persepsi sensoriSebelum masuk RS :Klien mengatakan belum
pernah mengalami masalah pada sensori persepsi, khususnya pada
penglihatan, penciuman, dan pendengaranSaat pengkajian : Penciuman
: klien mampu mencium dan membedakan bau benda satu dengan benda
lainya dengan benar Penglihatan : klien mampu melihat
tulisan-tulisan kecil dari jarak 5m Pendengaran : klien mampu
merespon setiap pertanyaan dan perintah yang didengarnya.
Pendengaran klien baik Nyeri Pemicu/Provoking: saat bergerak dan
mengubah posisiKualitas/Qualitiy : nyeri seperti di
remas-remasLokasi/Region: perut kuadran kiri bawah dan ulu
hatiSkala/Severity : 4 dari 10Intensitas/Time: nyeri hilang timbul,
biasanya muncul ketika merubah posisi tidur atau bergerakLain-lain
: klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat bergerak
atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan
wajah klien terlihat tegang.Masalah keperawatan yang muncul :
Nyeri
j. Fungi neurologisGCS : 15Keadaan umum : compos mentisTekanan
darah: 110/70Heart rate : 92x/menitRR: 24x/menitSaraf cranial :1)
Nervus I ( olfaktorius )Tanggal25 april 2013
Sensasi hidung kananNormal
Sensasi hidung kiriNormal
2) Nervus II ( optikus )Tanggal25 april 2013
Mata kananKetajaman penglihatanDapat melihat jelas
Lapang pandangMampu melihat terbatas
Melihat warnaNormal
Mata kiriKetajaman penglihatanDapat melihat jelas
Lapang pandangMampu melihat terbatas
Melihat warnaNormal
3) Nervus III ( okulomotorius )Tanggal25 april 2013
Mata kananBentuk Isokhor
Besar pupil3 mm
Reflek cahayaNormal
Mata kiriBentuk Isokhor
Besar pupil3 mm
Reflek cahayaNormal
4) Nervus IV ( trochlearis )Tanggal25 april 2013
Mata kananPergerakan mata ke bawah dalamNormal
Mata kiriPergerakan mata ke bawah dalamNormal
5) Nervus V ( trigeminus )Tanggal25 april 2013
Sensasi pada wajah dengan benda yang kasar, halus, tumpul dan
runcingDahi Normal
Dagu Normal
Pipi kananNormal
Pipi kiri Normal
Membuka mulutMampu
Mengunyah Mampu
Menggigit Mampu
6) Nervus VI ( abdusen )Tanggal25 april 2013
Mata kananPergerakan lateralNormal
Melihat kembarAda
Mata kiriPergerakan lateral Normal
Melihat kembar Ada
7) Nervus VII ( facialis )Tanggal 25 april 2013
Mengerut dahiMampu
Tersenyum Mampu
Mengangkat alisMampu
Menutup mata Mampu
8) Nervus VIII ( vestibulochoclears )Tanggal25 april 2013
Telinga kananSuara bisikan Terdengar
Detik arlojiTerdengar
Telinga kiriSuara bisikan Terdengar
Detik arloji Terdengar
9) Nervus IX ( glossopharingeus )Tanggal 25 april 2013
Merasakan asinTidak mampu
Merasakan asamTidak mampu
10) Nervus X ( vagus )Tanggal 25 april 2013
Menelan Mampu
Berbicara Mampu, pelafalan jelas
11) Nervus XI ( accesorius ) Tanggal 25 april 2013
Mengangkat bahu Kanan Mampu
Kiri Mampu
Mengangkat kepala Mampu
12) Nervus XII ( hypoglossus )Tanggal 25 april 2013
Menjulurkan lidah Mampu
Menggerakan lidah Ke Kanan Mampu
Ke Kiri Mampu
Tremor Tidak ada
Pemeriksaan diagnostic neurologis : tidak adaMasalah keperawatan
yang muncul : -
k. Psikososial ( Stres, Koping dan Konsep diri )Sebelum masuk RS
:Klien mengatakan ketika dia merasa stress atau jenuh, dia hanya
berdiam diri saja.Klien tidak ada gangguan pada pola konsep
dirinya.Saat pengkajian :Klien pasrah terhadap masalah kesehatan
yang dialaminya sekarang ini. Harga diri : klien dapat berinteraksi
dengan keluarga dan pasien yang lain, klien tidak merasa malu
dengan penyakitnya Ideal diri : klien ingin segera sembuh dan dapat
melakukan aktivitasnya seperti biasa Identitas diri : klien adalah
seorang pria berusia 30 tahun dan belum menikah Gambaran diri:
klien adalah seorang wiraswata Koping : klien mengatakan jika
sedang strees yang dilakukan adalah tidur Stresor di RS : tidak ada
Dukungan : ibunya.Masalah keperawatan yang muncul : -
l. SpiritualSebelum masuk RS :Klien adalah seorang muslim.
Ketika beribadah, masih jarang-jarang dan beribadah hanya di
rumah.Saat pengkajian : Klien melaksanakan ibadah seperti sholat
hanya di atas tempat tidur.Masalah keperawatan yang muncul : -
m. RekreasiSebelum masuk RS :Klien tidak pernah berekreasi ke
suatu tempat tertentu. Kegiatan rekreasinya adalah ketika ada ia
melakukan suatu pekerjaanSaat pengkajian :klien memenuhi kebutuhan
rekreasinya dengan berinteraksi dengan keluarga dan pasien yang
lain. n. Rasa aman dan nyamanSebelum masuk RS :Kebutuhan rasa aman
nyaman klien terpenuhi Saat pengkajian :Klien mengalami nyeri
abdomen.Pemicu/Provoking: saat bergerak dan mengubah
posisiKualitas/Qualitiy : nyeri seperti di
remas-remasLokasi/Region: perut kuadran kiri bawah dan ulu
hatiSkala/Severity : 4 dari 10Intensitas/Time: nyeri hilang timbul,
biasanya muncul ketika merubah posisi tidur atau bergerakLain-lain
: klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat bergerak
atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan
wajah klien terlihat tegang.Masalah keperawatan yang muncul :
Nyerio. Aktualisasi diriSebelum masuk RS :Orang terdekat dengan
klien adalah ibunya, klien berinteraksi dengan semua tetangga dan
teman-temannya di tempat kerja.Saat pengkajian :Klien berinteraksi
keluarga dan pasien yang lain
6. Pemeriksaan PenunjangTanggalJenis pemeriksaanHasilNilai
normalKesanRasional
24 april
2013HematologiHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositIndex
eritrositMCVMCHMCHCRDWMPVPDWHitung
jenisEosinofilBasofilNetrofilLimfositMonositKimia klinikGlukosa
darah sewaktuSGOTSGPTProtein totalAlbuminKreatininUreum 10, 5
g/dl29 %1,3. 103/ul108. 103/ul3,50. 104/ul
82,7 /um30,0 pg36,3 g/dl13,4 %6,6 fl16 %
9,50 %0,20 %56,10 %30,90 %3,30 %
136 mg/dl
372 u/L149 u/L7,4 g/dl3,8 g/dl1,2 mg/dl60 mg/dl13,5 17,5 g/dl35
45 %4,4 11,3 /ul150 450 /ul4,50 5,90 /ul
80,0 96,0 /um28,0 33,0 pg33,0 36,0 g/dl11,6 14,6 %7,2 11,1 fl25
65 %
0 4 %0 1 %55 80 %22 44 %0 7 %
60 140 mg/dl
0 35 u/L0 45 u/L6,4 8,3 g/dl3,5 5,2 g/dl0,9 1,3 mg/dl< 50
mg/dl
normalnormal
normal
NormalNormalNormalNormal
Normal
NormalNormalNormal
Hb : biasanya dikaitkan dengan anemia defisiensi besi. Sebab
lainnya dari rendahnya Hb antara lain pendarahan berat, hemolisis,
leukemia leukemik, lupus eritematosus sistemik, dan diet vegetarian
ketat (vegan). Dari obat-obatan: obat antikanker, asam
asetilsalisilat, rifampisin, primakuin, dan sulfonamid. Ambang
bahaya adalah Hb < 5 gram/dL. Ht : dapat ditemukan pada anemia,
sirosis hati, gagal jantung, perlemakan hati, hemolisis, pneumonia,
dan overhidrasi. Ambang bahaya adalah Ht