BAB IIITINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN Klien masuk Rumah Sakit: 26 Mei 2013Tanggal
Pengkajian: 11 Juni 2013
Identitas Nama pasien : Ny.DUsia: 45 tahunNo registrasi:
185198Agama: IslamSuku : JawaPendidikan : SMPPekerjaan : Tidak
bekerjaAlamat : Bandarjo, UngaranPenanggungjawab :Nama istri:
Tn.AUsia: 35tahunAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan:
SwastaAlamat:Bandarjo, Ungaran
1. Keluhan UtamaKlien mengeluh nyeri pada luka di kaki.2.
Riwayat Penyakit SekarangKlien datang ke RSUD Ungaran dengan
keluhan kaki kiri luka.Awalnya klien mengatakan kutu air selama
lebih dari 1 minggu kemudian luka melebar hingga punggung kaki kiri
dan sela ibu jari.Area sekitar luka berwarna kemerahan.3. Riwayat
Penyakit DahuluKlien mengatakan memiliki riwayat penyakit darah
tinggi dan gula.Klien mengatakan melakukan kontrol pemeriksaan
tekanan darah di posyandu setempat tetapi tidak melakukan
pemeriksaan GDS secara teratur.4. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga
klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita
hipertensi maupun stroke, DM, dan kolesterol.Genogram terlampir.5.
Status Present (Pemeriksaan Fisik Head to Toe)a) Tanda-tanda
VitalHari/tgl/jamTDHRRRT
11 Juni 2013110/80 mmHg74x/menit22x/menit36.50C
b) Kepala dan leherYang dikajiKeterangan
BentukRambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
LeherMesoshepalRambut berwarna hitam keputih-putihan, bersih,
persebaran merataSimetris, sklera tidak ikterik, pupil ishokor,
konjungtiva anemisSimetris, tidak terdapat benjolan, nyeri tekan
(-), tidak terdapat penumpukan serumenSimetris, tidak terlihat
secret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.Membran mukosa
mulut dan bibir kering, kondisi mulut cukup bersihTrakea posisi di
garis tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid atau kaku
leher
c) JantungTgl/jamInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
11 Juni 2013Ictus cordis tampakIctus Cordis teraba di SIC
VPekakBunyi jantung I-II murni
d) Paru-paruTgl/jamInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
11 Juni 2013Tidak terdapat retraksi dinding dada, pengembangan
paru simetrisTaktil fremitus kanan=kiriSonor seluruh lapang
paruBunyi napas vesikuler
e) AbdomenTgl/jamInspeksi AuskultasiPalpasiPerkusi
11 Juni 2013Tampak cembungTerdapat bising usus Tidak ada nyeri
tekan, supelSuara tympani
f) EkstremitasEkstremitas atasTgl/jamKananKiri
LemasEdemaBaalNyeriLemasEdemaBaalNyeri
11 Juni 2013Ya TidakTidakTidak YaTidakTidakTidak
Ekstremitas bawahTgl/jamKananKiri
LemasEdemaBaalNyeriLemasEdemaBaalNyeri
11 Juni 2013Ya TidakTidakTidakYaYa, +1Ya Ya
Karakteristik luka : basah, kemerahan dengan warna
keputih-putihan, bernanah, beberapa jaringan terlihat nekrotik.
Klien memiliki luka diabetikum di punggung telapak kaki kiri dengan
ukuran 3x3 cm dan di sela ibu jari dan telunjuk kaki. Luka
diabetikum tampak jaringan subkutan, tidak rapi, dan basah. Warna
luka kemerahan, jaringan di sekitar luka berwarna kehitaman.g)
Sistem integumenTgl/jamWarna kulitTurgor Mukosa bibirCapilar
RefillDekubitus
11 Juni 2013Sawo matangElastisKering