LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN PADA TN. RK
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE
DI RS Dr. SOERADJI TIRTONEGORO BANGSAL MELATI 4
Disusun untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan
II Prodi D-IV Keperawatan Semester 4Dosen Pembimbing: Surantono
APP., M.Kes
Disusun oleh Mahasiswa Praktik:
Andri Susilowati
NIM. P07120213005
Heryuni Prastiwi
NIM. P07120213019
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014-2015
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN PADA TN. RK
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE
DI RS Dr. SOERADJI TIRTONEGORO BANGSAL MELATI 4
Diajukan untuk disetujui pada:
Hari
: Sabtu
Tanggal: 6 Juni 2015
Tempat: Bangsal Melati 4
Mahasiswa Praktik
Mahasiswa Praktik
Andri Susilowati
Heryuni Prastiwi
NIM.P07120213005
NIM.P07120213019
Mengetahui,
Pembimbing Pendidikan
Pembimbing Lapangan
Surantono APP., M.Kes
Sulistiani, S.Kep., Ns.KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat dan hidayah-Nya penulis mampu menyelesaikan Asuhan
Keperawatan Gangguan Sistem Persyarafan Pada Tn. RK dengan Diagnosa
Medis Stroke Di RS Dr. Soeradji Tirtonegoro Bangsal Melati 4 tanpa
halangan apapun.
Penulisan asuhan keperawatan ini bertujuan untuk memenuhi tugas
Praktik Klinik Keperawatan II mata kuliah D-IV Keperawatan semester
4. Penulis menyadari bahwa penulisan asuhan keperawatan ini tidak
lepas dari dukungan berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan
terimakasih kepada:
1. Sulistiani, S.Kep., Ns. selaku pembimbing lapangan di bangsal
Melati 4 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
2. Surantono,APP., M. Kes. selaku pembimbing akademik
3. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan asuhan
keperawatan ini.
Dalam penulisan asuhan keperawatan ini penulis menyadari bahwa
masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan
kritik dan saran demi penyempurnaan asuhan keperawatan ini. Semoga
penulisan asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi pembaca.
Klaten, Juni 2015
Penulis
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Stroke adalah sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah
otak, timbul mendadak dan biasanya mengenai penderita usia 40-80
tahun (Rasyid,2007).
Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah sindrom
klinik yang diawali dengan timbulnya mendadak progressive cepat
berupa deficit neurologis vocal ataupun global yang berlngsung 24
jam lebih yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
neuromatik (Mansjoer,2000)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah akumulasi penyakit serebrovaskuler selama
beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam
ekspresiku-blogspot 2008).Menurut WHO stroke adalah adanya
tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)B.
Klasifikasi
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke :
a. Berdasarkan kelainan patologi
a. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah otak dan merusaknya (Ratna,2011)
1) Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural)
2) Hemoragi subdural
3) Hemoragi subaraknoid
4) Hemoragi intraserebal
b. Stroke Non Hemoragik/Iskemik
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan
jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak
sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak
(Sjahrir, 2003)
1) Stroke Trombotik
: Proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2) Stroke embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan
darah.
3) Hipoperfusion Sistemik : Berkurangya aliran darah ke seluruh
bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Berdasarkan waktu terjadinya atau stadium
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di
otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic
Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih
lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In
Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.d. Stroke komplet
(Completed Stroke/Permanent Stroke
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.c.
Berdasarkan system pembuluh darah
a. Sistem karotis
b. Sistem vertebro-basiler
C. Faktor Risiko
Faktor resiko stroke adalah kelainan atau kondisi yang membuat
seseorang rentan terhadap serangan stroke. Faktor resiko stroke
umumnya dibagi 2 golongan besar (Junaidi, 2004):
a. Faktor resiko yang tidak dapat di kontrol:
a. Umur
b. Ras/bangsa
c. Jenis Kelamin
d. Riwayat Keluarga (Orang tua, saudara)
b. Faktor resiko yang dapat dikontrol:
a. Hipertensi
b. Kencing manis (Diabetes mellitus)
c. Alkohol
d. Merokok
e. Stres
f. Obesitas/Kegemukan
g. Penyakit jantung
h. Hiperkolesterolemi
i. Transient Ischemic Attack (TIA)
D. Etiologi Stroke
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala
neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis
otak:
a) Aterosklerosis
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. b)
Hyperkoagulasi pada polysitemiaDarah bertambah kental, peningkatan
viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah
serebral.c) Arteritis( radang pada arteri )d) Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli:a. Katup-katup jantung yang rusak akibat
Rheumatik Heart Desease (RHD)b. Myokard infarkc. Fibrilasid.
Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi
infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum
adalah:a. Hipertensi yang parahb. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat
adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan
subarachnoid.b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala
migrain.
E. Komplikasi
Menurut Laila Henderson (2002) pada stroke berbaring lama dapat
menyebabkan masalah emosional dan fisik, diantaranya :
a. Bekuan darah
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan
cairan, pembengkakan selain itu juga menyebabkan embolisme paru
yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang
mengalirkan darah ke paru.
b. Dekubitus
Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi
kaki dan tumit bila memar ini tidak bisa dirawat bisa menjadi
infeksi.
c. Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal
ini menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan selanjutnya
menimbulkan pneumonia.
d. Atrofi dan kekakuan sendi
Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan mobilisasi.
F. Patofisiologi Stroke
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja
didalam arteri arteri yang membentuk sirkulasi willisi : arteria
karotis interna dan sistem vertebrobrasilar atau semua cabang
cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah kejaringan otak
terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau
kematian jaringan. Perlu di ingat bahwa okulasi disuatu arteri
tidak selalu menyebabkan infark di daera otak yang di perdarahi
oleh arteri tersebut. Alasanya adalah bahwa mungkin terdapat
sirkulasi kolateral yang memadahi ke daerah tersebut. Proses
patologis yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses
yang terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak.
Patologiknya dapat berupa:
a) Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada
dterosklerosis dan trombosis, robeknya dinding pembuluh, atau
peradangan.
b) Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah,
misalnya syok atau hiperfiskositas darah.
c) Gangguan aliran akibat bekuan atau embolus infeksi yang
berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.
d) Ruptur vaskular didalam jaringan otak atau ruang
subaraknoid.
G. Pathway
H. Manifestasi klinik StrokeManifestasi klinik pasien yang
terkena serangan stroke menurut (Black & Hawk, 2009),
bervariasi tergantung pada penyebabnya, luas area neuron yang
rusak, lokasi neuron yang terkena serangan, dan kondisi pembuluh
darah kolateral di serebral. Manifestasi dari stroke iskemik
termasuk hemiparesis sementara, kehilangan fungsi wicara dan
hilangnya hemisensori (Black & Hawk, 2009).Stroke dapat
dihubungkan dengan area kerusakan neuron otakmaupun defisit
neurologi, menurut Smeltzer dan Bare (2002) manifestasi klinis dari
stroke meliputi:
1. Kehilangan Motorik. Stroke adalah penyakit motor neuron atas
dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Disfungsi motor yang paling umum adalah Hemiparesis
(kelemahan) dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi tubuh) sering
terjadi setelah stroke, yang biasanya desebabkan karena stroke pada
bagian anterior atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memicu
terjadinya infark bagian motorik dari kortek frontal.
2. Aphasia, pasien mengalami defisit dalam kemampuan
berkomunikasi,termasuk berbicara, membaca, menulis dan memahami
bahasa lisan.Terjadi jika pusat bahasa primer yang terletak di
hemisfer yang terletak di hemisfer kiri serebelum tidak mendapatkan
aliran darah dari arteri serebral tengah karena mengalami stroke,
ini terkait erat dengan area wernick dan brocca.
3. Disatria, dimana pasien mampu memahami percakapan tetapi
sulit untuk mengucapkannya, sehingga bicara sulit dimengerti. Hal
ini disebabkan oleh terjadinya paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara.
4. Apraksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika pasien mengambil
sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
5. Disfagia, dimana pasien mengalami kesulitan dalam menelan
karena stroke pada arteri vertebrobasiler yang mepengaruhi
6. saraf yang mengatur proses menelan, yaitu N V (trigeminus), N
VII (facialis), N IX (glossofarengeus) dan N XII (hipoglosus).
7. Pada pasien stroke juga mengalami perubahan dalam penglihatan
seperti diplopia.
8. Horners syndrome, hal ini disebabkan oleh paralisis nervus
simpatis pada mata sehingga bola mata seperti tenggelam, ptosis
pada kelopak mata atas, kelopak mata bawah agak naik keatas,
kontriksi pupil dan berkurangnya air mata.
9. Unilateral neglected merupakan ketidak mampuan merespon
stimulus dari sisi kontralateral infark serebral, sehingga mereka
sering mengabaikan salah satu sisinya.
10. Defisit sensori disebabkan oleh stroke pada bagian sensorik
dari lobusparietal yang disuplai oleh arteri serebral bagian
anterior dan medial.
11. Perubahan perilaku, terjadi jika arteri yang terkena stroke
bagian otak yang mengatur perilaku dan emosi mempunyai porsi yang
bervariasi, yaitu bagian kortek serebral, area temporal, limbik,
hipotalamus, kelenjar pituitari yang mempengarui korteks motorik
dan area bahasa.
12. Inkontinensia baik bowel ataupun kandung kemih merupakan
salah satu bentuk neurogenic blader atau ketidakmampuan kandung
kemih, yang kadang terjadi setelah stroke. Saraf mengirimkan pesan
ke otak tentang pengisian kandung kemih tetapi otak tidak dapat
enginterpretasikan secara benar pesan tersebut dan tidak
mentransmisikan pesan ke kandung kemih untuk tidak mengeluarkan
urin. Ini yang menyebabkan terjadinya frekuensi urgensi dan
inkontinensia.
(Black & Hawk, 2009) dan (Smeltzer & Bare, 2002)
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Neuro-Radiologik
a. Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), sangat membantu
diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase
akut. CT Scan juga memperlihatkan adanya edema ,iskemia dan adanya
infark.
b. Angiografi serebral (karotis atau vertebral) membantu
menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
c. Pemeriksaan likuor serebrospinalis, seringkali dapat membantu
membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan intraserebral
(PIS) maupun perdarahan subarakhnoid (PSA).
2. Pungsi Lumbal
a. Menunjukan adanya tekanan normal.
b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan.
3. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
4. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit
arteriovena.
5. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal.
6. Pemeriksaan lain-lain
Pemeriksaan untuk menemukan faktor resiko, seperti: pemeriksaan
darah rutin (Hb, hematokrit, leukosit, eritrosit), hitung jenis dan
bila perlu gambaran darah. Komponen kimia darah, gas, elektrolit,
Doppler,Elektrokardiografi (EKG).
(DoengesE, Marilynn,2000)J. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan stroke fase kronik/hemoragik
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring
jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika
stabil
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat,
bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
d. Bed rest
e. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
f. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan
kateterisasi
h. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan
hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction
berlebih yang dapat meningkatkan TIK
j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik.
Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang
NGT
2. Penatalaksanaan stroke fase akut/iskemik
Prinsip dasar penatalaksanaan stroke akut adalah upaya
memulihkan tekanan perifer otak, mencegah kematian sel otak,
mengoptimalkan metabolism dan mencegah terjadinya proses patologi
lainnya. Fase akut biasanya berakhir 48 sampai 72 jam,
penatalaksanaan stroke fase akut yaitu :
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan.
2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. Jantung
diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda
gagal jantung kongestif.
c. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai
kateter.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. Pasien
ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena srebral
berkurang. Harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah
posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
e. Pasien dipantau untukadanya komplikasi pumonal (aspirasi,
atelectasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan
reflex jalan nafas, imobilitas atau hipoventilasi.
3. Pengobatan Konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran
darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh
manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid,
papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
4. Pengobatan PembedahanTujuan utama adalah memperbaiki aliran
darah serebral:
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis,
yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIK.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada
aneurisma.
K. Konsep Asuhan Keperawatan1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach,
1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut. Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah,
pipi dan tenggorokan, disfagia
c) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
e) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
f) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
h) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas
yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori
dan proses berpikir.
i) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin.
j) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
(Marilynn E. Doenges, 2000)
8) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
Glasgow Coma Scale (GCS) :Score : 3 4: vegetatif, hanya organ
otonom yang bekerja
< 7: koma
> 11: moderate disability
15 : composmentis
Adapun scoring tersebut adalah :
RESPONSCORING
1. Membuka Mata = Eye open (E)
Spontan membuka mata
Terhadap suara membuka mata
Terhadap nyeri membuka mata
Tidak ada respon4
3
2
1
2. Motorik = Motoric response (M)
Menurut perintah
Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba)
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak
Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur
dekortikasi
Ekstensi abnormal/postur deserebrasi
Tidak ada respon6
5
4
3
2
1
3. Verbal = Verbal response (V)
Berorientasi baik
Bingung
Kata-kata respon tidak tepat
Respon suara tidak bermakna
Tidak ada respon5
4
3
2
1
(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
b) Pemeriksaan integumen
(1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu
(2) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
(3) Rambut: umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
(1) Kepala: bentuk normocephalik
(2) Muka: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu
sisi
(3) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.h)
Fungsi sensorik :
Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit
diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain, karena sangat
subyektif sekali. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir
dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang
menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien
belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik).Gejala
paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai
perasaan geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas
(burning), rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal
yang lain. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot,
twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh
klien sebagai keluhan sensorik. Bahan yang dipakai untuk
pemeriksaan sensorik meliputi:(1) Jarum yang ujungnya tajam dan
tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer),
untuk rasa nyeri superfisial.(2) Kapas untuk rasa raba.(3) Botol
berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu.(4) Garpu
tala, untuk rasa getar.(5) Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi
sensorik diskriminatif) seperti : Jangka, untuk 2 (two) point
tactile dyscrimination. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam,
botol, dan sebagainya), untuk pemeriksaan stereognosis Pen /
pensil, untuk graphesthesia. i) Sistem Motorik :Sistem motorik
sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri,
impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus
pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor
neuron.
Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan
pemeriksaan kekuatan.
(1) Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
(2) Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota
gerak pada berbagai persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai
klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan
oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif
sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot.
Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi.
Keadaan otot disebut kaku. Bila kekuatan otot klien tidak dapat
berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan pasif dinamakan
kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap
tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas
klien.
Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk
menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan
sendi pergelangan tangan.
Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan
halus.
(3) Kekuatan otot :
Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji.
Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa.
Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan
penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovetts (memiliki
nilai 0 5)
0= tidak ada kontraksi sama sekali.
1= gerakan kontraksi.
2 =kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3= cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4= cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5= kekuatan kontraksi yang penuh.j) Pemeriksaan khusus system
persarafan
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada
meningitis) dilakukan pemeriksaan :
(1) Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu
tidak dapat menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+).
(2) Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan
lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian
kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif
(+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan
sendi lutut.
(3) Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada
sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya
pada sendi panggul dan lutut.
(4) Tanda Kernig
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai
bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut
1350 terhadap tungkai atas.
Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit
terhadap hambatan.
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan
keperawatan klien. (Nasrul Effendy, 1995).c. Diagnosa
keperawatan
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan
interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.
Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau
status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan
terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam
batas wewenang perawat. (Nasrul Effendy, 1995)
Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah : 1) Gangguan perfusi
jaringan otak yang berhubungan dengan iskemik, emboli, spasme
ataupun thrombus pembuluh darah otak (Marilynn E. Doenges,
2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E.
Doenges, 2000)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan
imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D.
Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)
7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah
baring lama (Barbara Engram, 1998)
9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito,
1998)
10) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia uri) yang berhubungan
dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)
11) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
12) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
infomasi (tantang penyakit)2. Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara
penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan
demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang
menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan
terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa
keperawatan.
Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien
secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin
suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Nasrul Effendy,
1995)
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah
:
NO.DiagnosaTujuanIntervensiRasional
1.Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
dengan kriteria hasil:a) Klien tidak gelisah
b) Tidak ada keluhan nyeri kepala
c) GCS E4M6V5d) Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali
permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab
gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam
d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung
(beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan
berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektora) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara
dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena
dan memperbaiki sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial
dan potensial terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan
untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik /
perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viable
2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese atau
hemiplegia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya dengan kriteria hasil:a) Tidak terjadi kontraktur
sendi
b) Bertambahnya kekuatan otot
c) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Tinggikan kepala dan tangan
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik
kliena) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
d) Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah
terbentuknya edema.
e) Melatih kekuatan otot klien, agar bisa bergerak dengan
sedikit demi sedikit.
3.Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal
dengan kriteria hasil:a) Klien dapat mempertahankan tingakat
kesadaran dan fungsi persepsi
b) Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan
merasa
c) Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi
terhadap perubahan sensori
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin,
tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan
klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh
sdinding atau batas-batas lainnya.
d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya
lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk
melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang
normal
e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu
dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar
akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik
pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit
melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang
sakit.
f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
g) Lakukan validasi terhadap persepsi kliena) Untuk mengetahui
tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana
tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik
berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari
gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya
trauma.
c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan
persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk
mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang
terpengaruh.
d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya
trauma.
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori
berlebih.
g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari
persepsi dan integrasi stimulus.
4.Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
dengan kriteria hasil:a) Terciptanya suatu komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat dipenuhi
b) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isarat
a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa
isarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan
yang jawabannya ya atau tidak
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan
klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicaraa)
Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang
lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan
benar
5.Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam, diharapkan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
dengan kriteria hasil:a) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan
diri sesuai dengan kemampuan klien
b) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri
b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas
dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan
klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasia) Membantu dalam
mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung
dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah
frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
6.Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelanSetelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Tidak
terjadi gangguan nutrisi dengan kriteria hasil:a) Berat badan dapat
dipertahankan/ditingkatkan
b) Hb dan albumin dalam batas normal
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek
batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan
lunak ketika klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program
latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui
iv atau makanan melalui selanga) Untuk menetapkan jenis makanan
yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya
gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya
didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
7.Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan
imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuatSetelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Klien tidak
mengalami konstipasi dengan kriteria hasil:a) Klien dapat defekasi
secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
b) Konsistensi feses lunak
c) Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
d) Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab
konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung
serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak
ada kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses
(laxatif, suppositoria, enema)
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab
obstipasi
b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik
dan eliminasi regular
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi
feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regular
e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki
tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus,
yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
8.Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring lama
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan
kriteria hasil:a) Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan
luka
b) Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
c) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah
daerah-daerah yang menonjol
d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah
posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,
panas terhadap kulita) Meningkatkan aliran darah ke semua
daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjold)
Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringanf)
Mempertahankan keutuhan kulit
9.Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan,
imobilisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan Jalan nafas tetap efektif dengan kriteria hasil:
a) Klien tidak sesak nafas
b) Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan
c) Tidak retraksi otot bantu pernafasan
d) Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab
dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d) Observasi pola dan frekuensi nafas
e) Auskultasi suara nafas
f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum kliena)
Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran
pernafasan
c) Air yang cukup dapat mengencerkan secret
d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan
nafas
e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
10.Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan
dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan Klien mampu mengontrol eliminasi urinya dengan
kriteria hasil:a) Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya
inkontinensia
b) Tidak ada distensi bladder
a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih
sering
b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan
kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara
berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal
(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)a)
Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi
kandung kemih yang berlebih
b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah
enuresis
c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemihd)
Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume
urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal
11.Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan resiko infeksi berkurang dengan kriteria hasil:
a) Luka bersih
b) Tidak ada pus atau nanah
c) Tidak ada tanda-tanda infeksia) Lakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik b) Inspeksi luka,perhatikan karakteristik
drainase.c) Awasi tanda-tanda vital.
d) Kalaborasi Pemberian antibiotik.
a) ateknik aseptic dapat mengurangi bakteri pathogen oada daerah
luka.
b) Untuk mengobservasi keadaan luka, sehinggga dapat menentukan
tindakan selanjutnya.
c) tanda-tanda vital untuk mengetahui keadaan umum klien
d) antibiotic dapat membunuh bakteri yang dapat menyebabkan
infeksi.
12.Kurang pengetahuan tantang penyakit dan perawatannya
berhubungan dengan kurang terpapar infomasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan pengetahuan klien meningkat dengan kriteria hasil:a)
Klien / keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah
dijelaskan.
b) Klien dan keluarga kooperatif dan mau kerja sama saat
dilakukan tindakana) Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga
tentang proses penyakit
b) Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala
serta penyebab yang mungkin
c) Sediakan informasi tentang kondisi klien
d) Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan
informasi tentang perkembangan klien
e) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
f) Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan
g) Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
h) Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul
pada petugas kesehatan
i) Kolaborasi dg tim yang lain.a) Mengkaji tingkat pengetahuan
klien untuk membuat rencana tindakan selanjutnyab) Menjelaskan
kepada klien dapat meningkatkan pengetahuan klienc) Informasi yang
sudah tersedia dapat memberikan informasi kepada klien saat
dibutuhkand) Keluarga orang yang sering bersama klien jika dirumah,
sehingga jika klien lupa saat melakukan pengobatan ataupun mencegah
kekambuhan, keluarga dapat mengingatkan kliene) Mendiskusikan gaya
hidup diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang
dan atau kontrol proses penyakit
f) Pengobatan dan terapi yang dipilih oleh klien sendiri dapat
meningkatkan kepatuhan dalam melaksanankan pengobatang) Dapat
menambah pengetahuan klienh) Dapat memantau tingkat kesehatan
klieni) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dapat memecahkan
masalah klien dengan cepat
3. Pelaksanaan
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan
keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi
kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap
pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995)4. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan.
Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan
melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam
hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi,
dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah
tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk
melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari/tanggal: Rabu, 3 Juni 2015
Jam
: 11.00 WIB
Tempat: Bangsal Melati 4 RS dr. Soeradji Tirtonegoro
Metode: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi
dokumen
Sumber data: Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien
Oleh
: Andri Susilowati dan Heryuni Prastiwi1. Identitas
a. Pasien
Nama
: Tn.RK
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status Perkawinan: Kawin
Alamat: Tegal Kwoso RT 1/4, Gergunung, Klaten Utara
Kewarganegaran : Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh harian lepas
Diagnosa medis: Stroke
Tanggal masuk: 30 Mei 2015
No. Rekam Medis: 85xxxxb. Penanggung jawab
Nama
: Ny.S
Umur
: 37 Th
Alamat: Tegal Kwoso RT 1/4, Gergunung, Klaten UtaraHub dengan
klien: Anak Kandung2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan pusing dan badannya terasa seperti kesemutan.
Klien nampak kesakitan dan menahan rasa sakit. Klien mengatakan
tubuh bagian kanan sulit digerakkan. Klien nampak terbaring di
tempat tidur. Pengukuran kekuatan otot35
35
2) Keluhan saat ini
Klien mengatakan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. Klien
nampak terbaring lemah. Klien mengatakan sedikit kesulitan
berbicara. Klien nampak pelo saat bicara. Keluarga klien mengatakan
bahwa klien selama di rumah sakit berada di atas tempat tidur.
Semua aktivitas klien seperti mandi, makan, dibantu oleh keluarga.
Klien tirah baring sejak 4 hari yang lalu. Klien mengatakan sudah 4
hari belum bisa BAB. b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
seperti yang diderita sekarang. Sekitar 3 tahun yang lalu, klien
pernah dirawat di rumah sakit karena kecelakaan. Klien mengatakan
tidak mempunyai riwayat hipertensi. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit menular dan keturunan seperti DM, TBC, hepatitis, dll.c.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit seperti pasien dan keluarga pasien tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis,
penyakit keturunan DM, dll.3. Pola Kesehatan Klien
a. Aspek Fisik Biolois
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk, dan sayur.
Klien minum 5-6 gelas setiap hari.
b) Saat di rumah sakit
Klien makan 3x sehari dengan diet yang disediakan dari rumah
sakit namun klien hanya menghabiskan setengah porsi dari diet yang
diberikan karena perut klien serasa tidak nyaman. Klien minum
kurang lebih 7 gelas/hari berupa air putih, teh, dan susu yang
diberikan dari rumah sakit. Klien mengatakan tidak ada kehilangan
sensai pengecapan di lidah, klien mampu menelan diet yang diberikan
rumah sakit.2) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1x/hari berwarna kuning, konsistensi
lembek, tidak ada darah dan BAK 4-5 kali per hari dengan warna
kekuningan, tidak ada darah, dan dalam sekali BAK sekitar 350cc
kekuningan dan berbau khas.
b) Saat di RS
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum BAB sejak 4
hari yang lalu. Terdapat perabaan masa pada perut kuadran tiga
(kiri bawah). Klien terpasang kateter setiap hari sekitar 1200 cc,
warna kuning jernih bau khas. 3) Pola aktivitas istirahat, dan
tidur
a) Sebelum sakit
i. Kebutuhan aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan mampu beraktivitas mandiri, seperti makan,
minum, ke kamar mandi, berpakaian.
Kemampuan Perawatan Diri01234
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dengan alat
4: Tergantung sepenuhnya
ii. Kebutuhan tidur
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan tidak
menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur. Klien tidur malam
sekitar pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00 pagi.
b) Saat di RS
i. Kebutuhan aktivitas sehari-hari
Klien nampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur. Semua
aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
Rabu, 3 Juni 2015
Kemampuan Perawatan Diri01234
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
ROM
Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dengan alat
4: Tergantung sepenuhnya
ii. Kebutuhan tidur
Klien mengatakan tidur malam sekitar 6 jam per hari dan tidur
siang sekitar 2 jam.
4) Pola kebersihan diri
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2x per hari setiap pagi dan sore
menggunakan sabun, menggosok gigi dan menggunakan sampo.
b) Saat di RS
Keluarga klien mengatakan setiap pagi memandikan Tn.RK di tepat
tidur menggunakan waslap, tidak menggunakan sabun. Selama di rumah
sakit pasien belum pernah kramas dan tidak pernah menggosok gigi.b.
Pola Hubungan dan Peran
Klien mengatakan tidak ada kesukaran untuk berkomunikasi
meskipun bicaranya sedikit pelo namun masih bisa dimengerti.
c. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan meskipun tubuhnya mempunyi keterbatasan untuk
digerakkan, klien menerima keadaannya yang sekarang. Klien tidak
merasa putus asa.
d. Pola Kognitif
Klien tidak mengalami penurunan memori akibat kondisinya yang
sekarange. Support systemKlien mendapat dukungan dari anak dan
keluarganya mengenai kesehatannya saat ini.f. Aspek
spiritualSebelum sakit klien menjalankan ibadah rutin sebagai
seorang muslim. Saat sakit klien mengatakan selalu berdoa untuk
kesembuhan dari penyakitnya.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran: Compos mentisPemeriksaan GCS E4,V5.M6, skore :
152) Status gizi
TB
: 155 cm
BB
: 55 kg
IMT
: 22, 89 kg/m2 = normal weight3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :140/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,4 oC
Respirasi
: 20x/menit
b. Pemeriksaan sistematik
1) Kepala
a) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala mechochepal, tidak ada lesiPalpasi:
tidak ada nyeri tekan
b) Mata
Inspeksi: konjungtiva kemerahan, sclera putih, tidak bengkak,
pergerakan bola mata simetris, pupil isokor.c) Telinga
Inspeksi: bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi
pendengaran, nampak adanya serumenPalpasi
: tidak ada nyeri tekan
d) Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada secret, tidak ada polip hidung
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
e) Mulut
Inspeksi: bibir tidak pecah-pecah, membran mukosa lembab, gigi
nampak kotor
2) Wajah
Inspeksi: tidak terdapat hiperpigmentasi maupun hipopigmentasi,
bentuk wajah simetris3) Leher
Inspeksi
: tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
4) Kulit
Inspeksi
: tidak terdapat lesi
Palpasi
: tidk ada nyeri tekan
5) Thorak
i. Paru
Inspeksi: simetris, tidak ada retraksi, tidak ada penggunaan
otot pernafasan tambahan
Palpasi
: ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: suara sonor
Auskultasi: suara vesikuler
ii. Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak pada ICS ke-5 medial linea
midclavicularis sinistra
Palpasi
: tidak ada pergeseran ictus cordis
Perkusi
: tidak ada pelebaran batas jantung, suara redup
Auskultasi: suara jantung S1, S2, regular tidak ada suara
tambahan
6) Abdomen
Inspeksi: simetris
Auskultasi: bunyi peristaltic 15 kali/menitPerkusi: kuadran 1
suara redup, kuadran 2 suara timpani, kuadran 3 suara redup,
kuadran 4 suara redup.Palpasi: tidak ada pembesaran hepar, terdapat
perabaan masa di kuadran 37) Genetalia
Inspeksi: terpasang kateter, tidak ada pembengkaan genetalia8)
Ekstremitas atas
Inspeksi: terpasang infus RL 20 tpm sejak 30 Mei 2015, tidak ada
edema, tidak ada kelainan jari, terdapat kelemahan ekstremitas
kanan atasPalpasi: tidak ada nyeri tekan, 9) Ekstremitas bawah
Inspeksi: tidak ada kelainan jari, terdapat kelemahan
ekstremitas bawah atasPalpasi: tidak ada nyeri tekanc. Pemeriksaan
Fungsi Sensorik
Klien mengatakan tidak ada gengguang pengecapan, perabaan
matirasa, gangguan penglihatan maupun pendengaran. Klien dapat
membedakan rasa, perbedaan perabaan tumpul dan kasar, dan
mendengarkan dengan jelas.d. Pemeriksaan Fungsi Motorik
1) Massa otot : tidak ada artropi, tidak ada hipertropi
2) Kekuatan otot : 3
5
3
5e. Pengobatanyang didapat saat ini
No.NamaRuteDosis
1ManitolIVF3x125 ml
2Vit B19IV3x1
3CeftriaxoneIV2x1 gr
4RanitidinIV2x1 A
5
6Infus RLIV20 tpm
f. Hasil pemeriksaan laboratorium 30 Mei 2015
Hematologi
PemeriksaanHasilNilai Normal
Paket Darah Rutin
Hb13,214,0-18,0
Eritrosit4,624,70-6,20
Leukosit 7,94,8-10,8
Trombosit309150-450
Hematokrit40,040-52
MCV86,680-94
MCH28,627-31
MCHC33,033-37
DIEF COUNT
Neutrofil75,1 %50-70%
Limfosit19 %25-40%
MXD5,9 %1,0-12,0 %
RDW48,5 %35,0-45,0 %
KIMIA KLINIK
Ureum27,419,0-44,0
Creatinin1,110,70-1,20
Bun12,87,0-18,0
ACT21,27,0-45,0
ALT12,57,0-41,0
B. Analisa Data
Pasien
: Tn.RK
Hari, Tanggal: Rabu, 3 Juni 2015
Pukul
: 11.00 WIB
NoDataMasalahEtiologi
1.DS:
a. Klien mengatakan pusingb. Klien mengatakan tekanan darah
pertama kali masuk UGD 190/100 mmHg
c. Klien mengatakan pernah mengalami cidera kepala 3 tahun yang
laluDO:
a. Klien nampak lemahb. Ekstremitas kanan lemahc. TTV
TD 140/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
Suhu 36,0 oC
Respirasi 20x/menit
Gangguan perfusi jaringan serebral
Iskemik
2.DS:
a. Klien mengatakan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. b.
Klien mengatakan kesulitan membolak balikan posisi tubuh
DO:
a. Klien nampak terbaring lemah di tempat tidur
b. Hasil pemeriksaan GCS: E5 M6 V5c. Kekuatan otot
3
5
3
5
Hambatan mobilitas fisik
Gangguan neuromuscular
3. DS :
a. Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BABb. Klien mengatakan
perut terasa begah
DO:
a. Terdapat perabaan massa pada perut kuadran 3 (kiri bawah)b.
Peristaltik usus 15 kali/menit
KonstipasiImobilisasi
4.DS :
a. Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.RK mandi di tepat tidur
menggunakan waslap dan tidak menggunakan sabun.
b. Klien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum pernah
kramas dan tidak pernah menggosok gigi.
DO :a. Gigi pasien tampak kotor
b. Rambut pasientampak lepekc. Kulit klien lengketDefisit
perawatan diri mandiKelemahan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemik
ditandai dengan
DS :a. Klien mengatakan pusingb. Klien mengatakan tekanan darah
pertama kali masuk UGD 190/100 mmHg
c. Klien mengatakan pernah mengalami cidera kepala 3 tahun yang
lalu
DO:
a. Klien nampak lemah
b. Ekstremitas kanan lemahc. TTV
TD 140/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
Suhu 36,0 oC
Respirasi 20x/menit
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular ditandai dengan
DS :
a. Klien mengatakan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. b.
Klien mengatakan kesulitan membolak balikan posisi tubuh
DO :
a. Klien nampak terbaring lemah di tempat tidur
b. Hasil pemeriksaan GCS: E5 M6 V5c. Kekuatan otot
35
35
3. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan
DS :
a. Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB
b. Klien mengatakan perut terasa begah
DO:
a. Terdapat perabaan massa pada perut kuadran 3 (kiri bawah)
b. Peristaltik usus 15 kali/menit
4. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan
DS :
a. Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.RK mandi di tepat tidur
menggunakan waslap dan tidak menggunakan sabun.
b. Klien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum pernah
kramas dan tidak pernah menggosok gigi.
DO :a. Gigi pasien tampak kotor
b. Rambut pasientampak lepek
c. Kulit klien lengket
D. Intervensi Keperawatan
Klien
: Tn. RKHari, tanggal: Rabu, 3 Juni 2015
No.Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional
1
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemik
ditandai dengan
DS :
a. Klien mengatakan pusingb. Klien mengatakan tekanan darah
pertama kali masuk UGD 190/100 mmHg
c. Klien mengatakan pernah mengalami cidera kepala 3 tahun yang
lalu
DO:
a. Klien nampak lemah
b. Ekstremitas kanan lemahc. TTV
TD 140/80 mmHg
Nadi 80 x/menit
Suhu 36,0 oC
Respirasi 20x/menitSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan serebral akan
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Klien tidak mengeluh pusing2. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD 120/80 mmHg
Nadi 80-100 kali /menitSuhu 36oC
RR 16-24 x/menit
1. Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital2. Pantau keluhan
nyeri kepala klien3. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
dengan letak jantung (beri bantal tipis)4. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan batasi pengunjung1. Mengetahui kesadaran dan kondisi
tubuh dalam batas normal atau tidak
2. Mengetahui tanda-tanda peningkatan TIK3. Mengurangi tekanan
arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi
serebral4. Lingkungan yang terapetik membantu penyembuhan klien
2Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular ditandai dengan
DS :
a. Klien mengatakan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. b.
Klien mengatakan kesulitan membolak balikan posisi tubuh
DO :
a. Klien nampak terbaring lemah di tempat tidur
b. Hasil pemeriksaan GCS: E5 M6 V5c. Kekuatan otot
3
5
3
5
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampuberaktivitas sesuai dengan kemampuannya
dengan kriteria:
1. Tidak ada kontraktur sendi
2. Kekuatan otot bertambah
3. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas1.
Ubah posisi klien secara berkala2. Bantu klien melakukan latihan
ROM sesuai toleransi3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak
aktif pada ekstremitas yang tidak sakit
1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan2. Untuk
memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan3. Gerakan aktif
memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot
3Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan
DS :
a. Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB
b. Klien mengatakan perut terasa begah
DO:
a. Terdapat perabaan massa pada perut kuadran 3 (kiri bawah)
b. Peristaltik usus 15 kali/menitSetelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan konstipasi teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien dapat defekasi2. Konsistensi feses lunak
3. Tidak ada perabaan massa pada colon1. Berikan penjelasan pada
klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi2. Anjurkan pada
klien untuk makan makanan yang mengandung serat (papaya)
3. Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak
ada kontraindikasi4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian
pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)1. Klien dan keluarga
akan mengerti tentang penyebab konstopasi2. Diit seimbang tinggi
kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi regular3.
Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses
yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regular4. Pelunak
feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan
massa feses dan membantu eliminasi
4Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan
DS :a. Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.RK mandi di tepat
tidur menggunakan waslap dan tidak menggunakan sabun.
b. Klien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum pernah
kramas dan tidak pernah menggosok gigi.
DO :a. Gigi pasien tampak kotor
b. Rambut pasientampak lepek
Kulit klien lengketSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan deficit perawatan diri klien teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
2. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan3. Gigi, rambut, kulit nampak
bersih
1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri
2. Ajarkan klien melakukan perawatan diri
3. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas
bersihan diri meski dengan bantuan
1. Membantu dalam mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual2. Klien dapat melakukan perawatan diri
sesuai dengan kemampuan
3. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus-menerus
E. Implementasi KeperawatanNo.DiagnosaImplementasiEvaluasi
ProsesEvaluasi Hasil
1Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemik
Rabu, 3 Juni 2015
12.00 WIB
Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital
Heryuni13.20 WIB
Mengetur posisi kepala klien lebih tinggi dari jantung dengan
bantalAndri13.30 WIB
Menganjurkan keluarga klien untuk menciptakan suasana yang
tenang dan membatasi pengunjung
Heryuni
Kamis, 4 Juni 2015
11.00 WIB
Memantau TTV klienAndriJumat, 5 Juni 201509.10 WIB
Memantau keadaan umum dan TTV
Rabu, 3 Juni 2015
12.00WIB
DS : Klien mengatakan sedikit pusingDO :
KU : Compos mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi: 92 x/menit
RR : 20 X/menit
Suhu: 37,6oC
Heryuni
13.20 WIB
DS: Klien mengatakan posisi lebih nyaman setelah ditinggikan
DO:
Klien menggunakan bantalPosisi kepala lebih tinggi dari
jantung
Andri13.30 WIB
DS: Keluarga klien mengatakan akan menciptakan suasana yang
tenang dan membatasipengunjungDO: Nampak satu anggota keluarga yang
menunggu klienHeryuni
Kamis, 4 Juni 201511.00 WIB
DS: Klien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang
DO:P: Nyeri sudah jarang terjadi
Q: Seperti sudah tidak begitu sakit
R: Nyeri kepala
S: Skala nyeri 1
T: kurang dari 5 menitAndri
Jumat, 5 Juni 2015
09.10 WIB
DS: Klien mengatakan sudah tidak pusingDO:
KU : Compos mentis
TD : 140/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 20 X/menit
Suhu: 37,5oC
Jumat, 8 Juni 2015
DS : Klien mengatakan pusing sudah berkurang
DO:
1. P: Nyeri sudah jarang terjadi
Q: Seperti sudah tidak begitu sakit
R: Nyeri kepala
S: Skala nyeri 1T: kurang dari 5 menit
2. KU : Compos mentis
TD : 140/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 20 X/menit
Suhu: 37,5oC
A: Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemik
teratasi
P: Hentikan intervensi
Heryuni Prastiwi
2Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahanRabu , 3
Juni 2015
11.20 WIB
Mengubah posisi klien untuk miring
Heryuni
11.30 WB
Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi klien secara
berkala
Andri
Kamis, 4 Juni 2015
12.30 WIB
Melaksanakan ROM pada klien
HeryuniJumat, 5 Juni 2015
13.00WIB
Mengajarkan klien melatih pergerakan ekstremitas yang tidak
sakitAndriRabu , 3 Juni 2015
11.20 WIBDS:Klien mengatakan nyaman saat posisi dirubah
DO: Klien miring ke kanan
Heryuni
11.30 WIBDS:
1. Keluarga klien mengatakan bersedia2. Keluarga mengatakan akan
mendampingi klien melatih gerakan otot klien
DO:
Keluarga merubah posisi klien miing dengan hati-hatiAndriKamis,
4 Juni 201512.30 WIB
DS: 1. Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan
ROM2. Klien mengatakakan akan menggerakkan anggota tubuhnya
sedikit-sedikit dan semampunya
DO: Klien bisa menggerak-gerakkan tangan dan kaki sesuai
perintah
HeryuniJumat, 5 Juni 2015
13.00 WIB
DS: Klien megatakan akan melatih pergerakan tangan dan
kakiDO:
Klien mampu menggerak-gerakkan tangan dan kakiKlien mampu duduk
dengan bantuan keluarga
Kekuatan otot
5
4
5
3
Andri
Jumat, 5 Juni 2015
DS :
1. Klien mengatakan nyaman saat posisi dirubah 2. Keluarga
mengatakan akan mendampingi klien melatih gerakan otot klien3.
Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan ROM
4. Klien mengatakakan akan menggerakkan anggota tubuhnya
sedikit-sedikit dan semampunyaDO:
1. Keluarga merubah posisi klien miing dengan hati-hati2. Klien
bisa menggerak-gerakkan tangan dan kaki sesuai perintah
3. Klien mampu menggerak-gerakkan tangan dan kaki4. Klien mampu
duduk dengan bantuan keluarga5. Kekuatan otot
5
4
5
3
A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler teratasi
P: Hertikan intervensi
Andri
3Konstipasi berhubungan dengan imobilisasiRabu , 3 Juni 2015
13.30 WIBMemberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyebab
konstipasi
Andri
Kamis, 4 juni 2015
10.50 WIB
Menganjurkan keluarga untuk memeberikan makan berserat (papaya)
kepada klien
Heryuni
13.40 WIB
Kolaborasi pemberian Laksadine syirup
Jumat, 5 Juni 2015
13.30 WIB
Mengobservasi BAB KlienAndri
Rabu , 3 Juni 2015
13.30 WIBDS: Keluarga mengetahui penyebab konstipasi karena
kurang aktivitas dan kurang konsumsi makanan yang mengandung
serat
DO : Keluarga nampak mengetahui apa yang dijelaskan
Andri
Kamis, 4 juni 2015
10.50 WIB
DS: Klien mengatakan belum bisa BAB
Keluarga mengatakan akan memberikan papaya untuk klien
DO: Terdapat perabaan massa pada kolon
Heryuni
DS : klien mengatakan sudah makan papaya
DO: Klien minum Laksandine syirup 1 sendok yang diberikan
Jumat, 5 Juni 2015
13.30 WIB
DS: Klien mengatakan sudah BAB 2x yaitu pada malam dan pagi
hariKlien mengatakan perutnya sudah membaik
DO:
Tidak ada perabaan massa di kolon
AndriJumat, 5 Juni 2015DS:
1. Keluarga mengetahui penyebab konstipasi karena kurang
aktivitas dan kurang konsumsi makanan yang mengandung serat
2. klien mengatakan sudah makan papaya
3. Klien mengatakan sudah BAB 2x yaitu pada malam dan pagi
hari
4. Klien mengatakan perutnya sudah membaik
DO:
1. Keluarga nampak mengetahui apa yang dijelaskan
2. Klien minum Laksandine syirup 1 sendok yang diberikan
3. Tidak ada perabaan massa di kolon
A: Konstipasi teratasi
P: Hentikan intervensi
4Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahanRabu,
3 Juni 2015
10.20 WIB
Menjelaskan pentingnya perawatan diri bagi klien
Andri
Kamis, 4 Juni 201509.20 WIB
Membantu klien mengidentivikasi apa yang bisa dilakukan untuk
perawatan diri
HeryuniJumat, 6 Juni 2015
09.15 wib
Memotivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas bersihan diri
meski dengan bantuanAndriRabu, 3 Juni 2015
10.20 WIB
DS: Klien mengatakan mengerti pentingnya perawatan diri
O: Pasien mampu menyebutkan pentingnya perawatan diriAndri
Kamis, 4 Juni 2015
09.20 WIBS: Klien mengatakan akan mengelap wajah, tangan dan
bagian tubuh yang dapat dijangkau dengan waslapO: Klien dibantu
orang lain menyiapkan alat
Heryuni
Jumat, 6 Juni 2015
09.15 wibS: Klien mengatakan akan tetap melakukan bersihan diri
meski dengan bantuan keluargaKeluarga bersedia membantun klien
melakukan aktivitasnya
O: Gigi, rambut, kulit klien nampak bersihAndriHeryuni
PrastiwiJumat, 5 Juni 201509.30 wib
DS :
1. Klien mengatakan mengerti pentingnya perawatan diri
2. Klien mengatakan akan mengelap wajah, tangan dan bagian tubuh
yang dapat dijangkau dengan waslap
3. Klien mengatakan akan tetap melakukan bersihan diri meski
dengan bantuan keluarga
DO :
1. Pasien mampu menyebutkan pentingnya perawatan diri
2. Klien dibantu orang lain menyiapkan alat
3. Gigi, rambut, kulit klien nampak bersih
A : Defisit perawatan diri teratasi
P: Hentikan intervensi
Andri
Daftar PustakaAsmadi. 2008.Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar
klien. Jakarta : Salemba Medika.
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Corwin Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9
Alih bahasa Jakarta : Tim penerbit PSIK UNPAD, EGC
Doengos.E.Maryln,dkk. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:
EGC.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta : Penerbit Buku Kedoketran EGC.Misbach, Jusuf. 2011. Stroke
Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba MedikaPudiastuti, R.D. 2011.
Penyakit Pemicu Stroke (dilengkapi Posyandu Lansia dan Posbindu
PTM). Yogyakarta : Nuha Medika.Price, Sylvia
Anderson.2006.Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit.
Jakarta : EGCSmeltzer C. Suzanne.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Volume 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.