LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA
HEMORAGIK
I. KONSEP DASAR MEDIS CVA HEMORAGIKA. PENGERTIANCVA (cerebro
vascular accident) disebut juga stroke adalah suatu gangguan
neurologis akut, yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran
darah ke otak dimana secara mendadak (dalam beberapa detik), atau
secara tepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda sesuai
dengan daerah fokal di otak yang terganggu. (Prof. Dr. dr. B.
Chandar, hal 181)Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal
yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang
terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan
oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi
Widjaja et. al, 1994)Hemoragikterjadi bila pembuluh darah di dalam
otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan
dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat
mengganggu jaringan otak, sehingga menyebabkan pembengkakan,
mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan
juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak
(Kowalak, 2011).
B. KLASIFIKASIStroke Hemoragik terbagi 2, sebagai berikut.1.
Perdarahan intraserebralPerdarahan intraserebral adalah perdarahan
dari salah satu arteri otak ke dalam jaringan otak. Lesi ini
menyebabkan gejala yang terlihat mirip dengan stroke iskhemik.
Diagnosis perdarahan intraserebral tergantung pada neuroimaging
yang dapat dibedakan dengan stroke iskhemik. Stroke ini lebih umum
terjadi di negara-negara berkembang daripada Negara-negara maju,
penyebabnya masih belum jelas namun variasi dalam diet, aktivitas
fisik, pengobatan hipertensi, dan predisposisi genetik dapat
mempengaruhi penyakit stroke tersebut.
2. Perdarahan ekstra serebral (Subarakhnoid)Perdarahan
subarachnoid dicirikan oleh perdarahan arteri di ruang antara dua
meningen yaitu piameter dan arachnoidea. Gejala yang terlihat jelas
penderita tiba-tiba mengalami sakit kepala yang sangat parah dan
biasanya terjadi gangguan kesadaran. Gejala yang menyerupai stroke
dapat sering terjadi tetapi jarang. Diagnosis dapat dilakukan
dengan neuroimaging dan lumbal puncture.
Gambar 1. Stroke hemoragik intraserebral dan ekstraserebral
(subarachnoid)(2)
C. ETIOLOGIPenyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu
(Ropper, 2005):1. Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)2.
Ruptur kantung aneurisma Aneurisma Berry, biasanya defek
kongenital. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Aneurisma
myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.3. Ruptur
malformasi arteri dan vena4. Trauma (termasuk apopleksi tertunda
pasca trauma)5.
Kelainanperdarahansepertileukemia,anemiaaplastik,ITP, gangguan
fungsi hati, komlikasi obat trombolitik atau anti koagulan,
hipofibrinogenemia, dan hemofilia. Perdarahan primer atau sekunder
dari tumor otak. Septik embolisme, myotik aneurisma Penyakit
inflamasi pada arteri dan vena Amiloidosis arteri Obat vasopressor,
kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri veretbral, dan
acute necrotizing haemorrhagic encephalitis
F. Faktor Resiko Stroke HemoragikFaktor yang berperan dalam
meningkatkan resiko terjadinya stroke hemoragik dijelaskan dalam
table berikut (Sotirios, 2007):Faktor ResikoKeterangan
UmurUmur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke.
Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi pada
mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali ganda untuk
setiap 10 tahun di atas 55 tahun.
Hipertensi Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik
hipertensi. Hal ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur,
dan untuk resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar,
menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang
dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi kurang kuat, meskipun
masih penting dan bisa diobati, faktor risiko ini pada orang
tua.
SeksInfark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada
laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih tinggi
sebelum usia 65.
Riwayat keluargaTerdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi
stroke antara kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan
kembar laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik
untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia
menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada
laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan
dengan laki-laki tanpa riwayat ibu yang mengalami stroke. Riwayat
keluarga juga tampaknya berperan dalam kematian stroke antara
populasi Kaukasia kelas menengah atas di California.
Diabetes mellitusSetelah faktor risiko stroke yang lain telah
dikendalikan, diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli
sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding
orang-orang tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu
untuk mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis
pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri karotid
atau dengan, efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.
Penyakit jantung
Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki
lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka
yang fungsi jantungnya normal.
Penyakit Arteri koroner :Indikator kuat kedua dari keberadaan
penyakit difus vaskular aterosklerotik dan potensi sumber emboli
dari thrombi mural karena miocard infarction.
Gagal Jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi
:Berhubungan dengan meningkatnya kejadian strokeFibrilasi atrial
:Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrialkarena
penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke sebesar 17
kali.
Lainnya : Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan
stroke, seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek
septum atrium, aneurisma septum atrium, dan lesi aterosklerotik dan
trombotik dari ascending aorta.
MerokokBeberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi,
menunjukkan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan risiko
stroke untuk segala usia dan kedua jenis kelamin, tingkat risiko
berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap, dan
penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali
seperti bukan perokok dalam masa lima tahun setelah
penghentian.
Peningkatan hematokritPenigkatan viskositas menyebabkan gejala
stroke ketika hematokrit melebihi 55%. Penentu utama viskositas
darah keseluruhan adalah dari isi sel darah merah; plasma protein,
terutamanya fibrinogen, memainkan peranan penting. Ketika meningkat
viskositas hasil dari polisitemia, hyperfibrinogenemia, atau
paraproteinemia, biasanya menyebabkan gejala umum, seperti sakit
kepala, kelesuan, tinnitus, dan penglihatan kabur. Infark otak
fokal dan oklusi vena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti
disfungsi trombosit akibat trombositosis. Perdarahan Intraserebral
dan subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi.
Peningkatan tingkat fibrinogendan kelainan system
pembekuanTingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk
stroke trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah
dicatat, seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta
protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic.
Penyalahgunaan obatObat yang telah berhubungan dengan stroke
termasuk methamphetamines, norepinefrin, LSD, heroin, dan kokain.
Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat
mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau fokus bidang
iskemia dan infark. Heroin dapat timbulkan sebuah hipersensitivitas
vaskular menyebabkan alergi . Perdarahan subarachnoid dan
difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.
HiperlipidemiaMeskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas
berhubungan dengan penyakit jantung koroner, mereka sehubungan
dengan stroke kurang jelas. Peningkatan kolesterol tidak muncul
untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis karotis, khususnya
pada laki-laki di bawah 55 tahun. Kejadian hiperkolesterolemia
menurun dengan bertambahnya usia. Kolesterol berkaitan dengan
perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. Tidak ada
hubungan yang jelas antara tingkat kolesterol dan infark
lakunar.
Kontrasepsi oralPil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan
meningkatkan risiko stroke pada wanita muda. Penurunan kandungan
estrogen menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama
sekali. Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih
dari 35 tahun . Mekanisme diduga meningkat koagulasi, karena
stimulasi estrogen tentang produksi protein liver, atau jarang
penyebab autoimun
DietKonsumsi alkohol :Ada peningkatan risiko infark otak, dan
perdarahan subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol
pada orang dewasa muda. Mekanisme dimana etanol dapat menghasilkan
stroke termasuk efek pada darah tekanan, platelet, osmolalitas
plasma, hematokrit, dan sel-sel darah merah. Selain itu, alkohol
bisa menyebabkan miokardiopati, aritmia, dan perubahan di darah
aliran otak dan autoregulasi.
Kegemukan :Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass
indexs, obesitas telah secara konsisten meramalkan
berikutnyastroke. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian
oleh adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih
dari 30% di atas rata-rata kontributor independen
ke-atherosklerotik infark otak berikutnya.
InfeksiInfeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral
melalui pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding pembuluh
darah. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis dapat menyebabkan
arteritis otak dan infark.
Sirkadian dan faktor musim
Variasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara pagi dan
siang hari. Hal ini telah menimbulkan hipotesis bahwa perubahan
diurnal fungsi platelet dan fibrinosis mungkin relevan untuk
stroke. Hubungan antara variasi iklim musiman dan stroke iskemik
telah didalihkan. Peningkatan dalam arahan untuk infark otak
diamati di Iowa. Suhu lingkungan rata-rata menunjukkan korelasi
negatif dengan kejadian cerebral infark di Jepang. Variasi suhu
musiman telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral
infark dalam usia 40-64 tahun pada penderita yang nonhipertensif,
dan pada orang dengan kolesterol serum bawah 160mg/dL.
D. MANIFESTASI KLINIS (Kowalak, 2011)Keluhan dan gejala umum
stroke meliputi: Kelemahan ekstremitas yang unilateral Kesulitan
bicara Patirasa pada salah satu sisi tubuh Sakit kepala Gangguan
penglihatan (diplopia, hemianopsia, ptosis) Rasa pening atau
dizziness Kecemasan (ansietas) Perubahan kesadaran
Di samping itu, keluhan dan gejala stroke biasa diklasifikasikan
berdasarkan pembuluh darah arteri yang terkena. Tanda gejala yang
menyertai lesi pada arteri serebri media meliputi: Afasia Disfasia
Defisit pada lapangan penglihatan Hemiparesis pada sisi lesi (lebih
berat pada wajah dan lengan dibandingkan pada tungkai).Gejala yang
menyertai lesi pada arteri karotis meliputi: Kelemahan Paralisis
Patirasa Perubahan sensorik Gangguan penglihatan pada sisi lesi
Perubahan tingkat kesadaran Bruits Sakit kepala Afasia PtosisGejala
yang menyertai lesi pada arteri vertebrobasilaris meliputi:
Kelemahan pada sisi yang terkena Patirasa di sekitar bibir dan
mulut Defisit pada lapangan penglihatan Diplopia Koordinasi yang
buruk Disfagia Bicara yang pelo Rasa pening Nistagmus Amnesia
AtaksiaTanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri
anterior meliputi: Kebingungan Kelemahan Patirasa, khususnya pada
tungkai di sisi lesi Inkontinensia Kehilangan koordinasi Kerusakan
fungsi motorik dan sensorik Perubahan kepribadianTanda gejala yang
menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi: Defisit
lapangan penglihatan (hemianopsia homonim) Kerusakan sensorik
Disleksia Perseverasi (jawaban yang itu-itu saja ketika ditanya)
KomaAneurysms typically occur where an arteryE. PATOFISIOLOGI
STROKE HEMORAGIK Otak merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam
keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak
mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada
oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak
mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen
yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total).
Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan
arteri karotis Interna (Satyanegara, 1998).Pada kasus stroke
hemoragik, kerusakan perfusi serebral akan menimbulkan infark dan
darah sendiri akan menjadi massa yang menempati ruangan
(space-occupying mass) sehingga terjadi penekanan pada jaringan
otak. Mekanisme regulasi pada otak akan berupaya menjaga
keseimbangan dengan meningkatkan tekanan darah agar tekanan perfusi
serebral dapat dipertahankan. Kenaikan tekanan intrakranial akan
memaksa cairan serebrospinal mengalir keluar dan dengan demikian
memulihkan keseimbangan tersebut. Jika perdarahan kecil, mekanisme
kompensasi ini mungkin memadai untuk mempertahankan hidup pasien
dengan terjadi defisit neurologi minimal saja. Akan tetapi, bila
perdarahan hebat maka tekanan intrakranial akan meningkat dengan
cepat dan perfusi darah akan berhenti. Meskipun tekanan
intrakranial kembali normal, namun banyak sel otak yang telah mati
(Kowalak, 2011).Intracerebral hemorrhage most often results when
chronic high blood pressure weakens a small artery, causing it to
burst.Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan
darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkannya robek.
PengUsing cocaine or amphetamines can cause temporary but very high
blood pressure and hemorrhagPenPPPPPPPKFKNSPPPOPIOK,,DFNV gunakan
kokain atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan
perdarahan sementara tapi sangat tinggi. In some older people, an
abnormal protein called amyloid accumulates in arteries of the
braiPada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut
amiloid terakumulasi di arteri otak. This accumulation (called
amyloid angiopathy) weakens the arteries and can cause
hemorrhagAAkumulasi ini (disebut angiopati amiloid) melemahkan
arteri dan dapat menyebabkan perdarahan (Sotirios, 2000).Less
common causes include blood vessel abnormalities present at birth,
injuries, tumors, inflammation of blood vessels (vasculitis),
bleeding disorders, and use of anticoagulants in doses that are too
high.Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan pembuluh darah
saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis),
gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang
terlalu tinggi. Bleeding disorders and use of anticoagulants
increase the risk of dying from an intracerebral hemorrhage.
Pendarahan dan penggunaan antikoagulan meningkatkan resiko kematian
dari perdarahan intraserebral (Sotirios, 2000).CausesSubarachnoid
hemorrhage usually results from head injuries.Perdarahan
subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. However, hemorrhage
due to a head injury causes different symptoms and is not
considered a stroke. Namun, perdarahan karena cedera kepala
menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap sebagai stroke
(Sotirios, 2000).Subarachnoid hemorrhage is considered a stroke
only when it occurs spontaneouslythat is, when the hemorrhage does
not result from external forces, such as an accident or a
fall.Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi
secara spontan yaitu, ketika perdarahan tidak hasil dari
kekuatan-kekuatan eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh. A
spontaneous hemorrhage usually results from the sudden rupture of
an aneurysm in a cerebral artery. Sebuah perdarahan spontan
biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri
otak, yaitu pada bagian Aneurysms are bulges in a weakened area of
an artery's aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari
dinding arteri itu (Sotirios, 2000).Adanya gangguan peredaran darah
otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat
mekanisme, yaitu (Satyanegara, 1998):1. Penebalan dinding arteri
serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen
sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat,
selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan
nekrosis.2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan
bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).3. Pembesaran sebuah atau
sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.4. Edema
serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial
jaringan otak.Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan
sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup
hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara
drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan
reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah
melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang
terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya
warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit
dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema
pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi
sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif
segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas
serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah
serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan
fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara
permanen.Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan
hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang
irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit.
Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang
terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah defisiensi
energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan
iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya (Silbernagl,
2007).Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan
penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang
mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya
telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga
merusak sel di tepi area iskemik (penumbra). Gejala ditentukan oleh
tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh
pembuluh darah tersebut (Silbernagl, 2007).
Pathways :
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (Doenges, 1999)1. Angiografi
serebralMembantu menentukan penyebab dari stroke secara apesifik
seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur.2. CT
ScanMemperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi henatoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya
secara pasti. 3. Pungsi lumbal.Tekanan yang meningkat dan di sertai
dengan bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya
haemoragia pada sub arachnoid atau perdarahan pada intrakranial.
Peningkatan jumlah protein menunjukan adanya proses inflamasi.4.
MRI (Magnetic Imaging Resonance)Dengan menggunakan gelombang
magnetic untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya
perdarahan otak.5. USG Doppler.Untuk mengidentifikasi adanya
penyakit arteriovena (Masalah sistem karotis).6. EEGMelihat masalah
yang timbul dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak. 7. EKGPemeriksaan EKG dapat
membantu menentukan apakah terdapat disritmia,yang dapat
menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan
adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta
perpanjangan QT.
b. Penatalaksanaan (Iskandar, 2007)a. Penatalaksanaan umum 5 B
dengan penurunan kesadaran :1. Breathing (Pernapasan)- Usahakan
jalan napas lancar.- Lakukan penghisapan lendir jika sesak.- Posisi
kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.-
Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.2. Blood (Tekanan
Darah)- Usahakan otak mendapat cukup darah.- Jangan terlalu cepat
menurunkan tekanan darah pada masa akut.3. Brain (Fungsi otak)-
Atasi kejang yang timbul.- Kurangi edema otak dan tekanan intra
cranial yang tinggi.4. Bladder (Kandung Kemih)- Pasang katheter
bila terjadi retensi urine5. Bowel (Pencernaan)- Defekasi supaya
lancar.- Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.b.
Menurunkan kerusakan sistemik.Dengan infark serebral terdapat
kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar zona
jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus
diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk
menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling
penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran
darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas
arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi.
Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan
glukosa darah.c. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan
Intra KranialKontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat
membutuhkan upaya dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji
masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan
medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi sedang biasanya
tidak ditangani secara akut. Jika tekanan darah lebih rendah
setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang
adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan
tekanan darah. Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105
mmHg, maka tekanan tersebut harus diturunkan secara bertahap.
Tindakan ini harus disesuaikan dengan efektif menggunakan
nitropusid.Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut
biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan
respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun
hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK
mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan,
meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala
yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke
kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin
pemberian deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan
kontroversial.d. Terapi FarmakologiAntikoagulasi dapat diberikan
pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada pasien
stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi
haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul rendah (HBMR)
menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan
kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien tidak
mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan
obat anti platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet
dapat diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik
atau embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan
kontraindikasi dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada
halnya heparin.e. PembedahanBeberapa tindakan pembedahan kini
dilakukan untuk menangani penderita stroke. Sulit sekali untuk
menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan
utama pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah
serebral.Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki
peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini
seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi,
diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini
dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernapasan dan
kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
c. KOMPLIKASIKomplikasi bervariasi menurut intensitas dan tipe
stroke, tetapi dapat meliputi (Kowalak, 2011):1. Tekanan darah yang
tidak stabil (akibat kehilangan kontrol vasomotor)2. Edema
serebral3. Ketidakseimbangan cairan.4. Kerusakan sensorik5. Infeksi
seperti pneumonia6. Perubahan tingkat kesadaran7. Aspirasi8.
Kontraktur9. Emboli paru10. kematian
d. PENCEGAHAN STROKE HEMORAGIKPencegahan primer pada stroke
meliputi upaya memperbaiki gaya hidup dan mengatasi berbagai faktor
risiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun kelompok risiko
tinggi yang berlum pernah terserang stroke. Beberapa pencegahan
yang dapat dilakukan adalah (Kelompok Studi Stroke Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline Stroke, 2007): Mengatur
pola makan yang sehat Melakukan olah raga yang teratur Menghentikan
rokok Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat Memelihara
berat badan yang layak Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi
yang beresiko tinggi Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet
dan obat Pemakaian antiplateletPada pencehagan sekunder stroke,
yang harus dilakukan adalah pengendalian faktor risiko yang tidak
dapat dimodifikasi, dan pengendalian faktor risiko yang dapat
dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat TIA,
dislipidemia, dan sebagainya.II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN STROKE1.
DATA DASAR PENGKAJIANAdapun pengkajian pada klien dengan
stroke(Doenges, 2006) adalah :a. Aktivitas/ IstirahatGejala: merasa
kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah
untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).Tanda:gangguan tonus otot,
paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan
penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.b. SirkulasiGejala:adanya
penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi
postural.Tanda:hipertensi arterial sehubungan dengan adanya
embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan
disritmia.c. Integritas EgoGejala:perasaan tidak berdaya, perasaan
putus asaTanda:emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah,
sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.d.
EliminasiGejala:perubahan pola berkemihTanda:distensi abdomen dan
kandung kemih, bising usus negatif.e. Makanan/ CairanGejala:nafsu
makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada
lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes,
peningkatan lemak dalam darah.Tanda:kesulitan menelan, obesitas.f.
NeurosensoriGejala:sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/
kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada
ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan
penciuman.Tanda:status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi
koma pada tahap awal hemoragis, gangguan tingkah laku (letargi,
apatis, menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunana
memori, pemecahan masalah). Ekstremitas: kelemahan/paralisis
kontrralateral, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara
kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis, afasia, kehilangan
kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran,
taktil (agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,
kewaspadaan, kelainan pada bagian tubuh yang terkena, gangguan
persepsi. Kehilangan kemampuan menggunakan kemampuan motorik
(apraksia). Ukuran/ reaksi pupil tidak sama. Kekakuan. Kejang.g.
Kenyamanan / NyeriGejala:sakit kepala dengan intensitas yang
berbeda-bedaTanda:tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,
ketegangan pada ototh. PernapasanGejala:merokokTanda:ketidakmampuan
menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit,
suara nafas terdengar ronchi.i. KeamananTanda:masalah dengan
penglihatan, perubahansensori persepsi terhadap orientasi tempat
tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap
panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam
memutuskan.j. Interaksi SosialTanda:masalah bicara, ketidakmampuan
untuk berkomunikasik. Penyuluhan/ PembelajaranGejala:adanya riwayat
hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral,
kecanduan alkohol.PRIORITAS KEPERAWATAN1) Meningkatkan perfusi dan
oksigenasi serebral yang adekuat.2) Mencegah/meminimalkan
komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat pemanen.3) Membantu
pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas
sehari-hari.4) Memberikan dukungan terhadap proses koping dan
mengintegrasikan perubahan dalam konsep diri pasien.5) Memberikan
informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan
tindakan.
TUJUAN PEMULANGAN1) Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan
fungsi neurologis dapat diminimalkan/dapat distabilkan.2)
Komplikasi dapat dicegah/diminimalkan.3) Kebutuhan pasien
sehari-hari dapat terpenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan
yang minimal dari orang lain.4) Mampu melakukan koping dengan cara
yang positif.5) Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya
dapat dipahami.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSIDiagnosa keperawatan
menurut Doenges (1999):DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN PERFUSI
JARINGAN SEREBRAL
Dapat dihubungkan dengan:Interupsi aliran darah: gangguan
oklusif, hemoragi; vasospasme serebral, edema serebral.
Kemungkinan dibuktikan oleh:Perubahan tingkat kesadaran;
kehilangan memori.Perubahan dalam respon motorik/sensori;
gelisah.Defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.Perubahan
tanda-tanda vital.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien
akan:Mempertahankan tingkat kesadaran membaik, fungsi kognitif,
motorik/sensori.Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak
adanya tanda-tanda peningkatan TIK.Menunjukkan kelanjutan tidak
adanya deteriorasi/kekambuhan defisit.
TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL
MandiriPantau/catat status neurologis sesering mungkin dan
bandingkan dengan keadaan normalnya/standar.Mengetahui
kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK, dan
mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP.
Pantau tanda-tanda vital, seperti catat: Adanya
hipertensi/hipotensi, bandingan tekanan darah yang terbaca pada
kedua lengan.
Frekuensi dan irama jantung; auskultasi adanya murmur.
Catat pola dan irama pernafasaan, seperti adanya periode apnea,
hiperventilasi, pernafasan Cheyne- Stokes.Variasi mungkin terjadi
oleh karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak.
Hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus.
Hipotensi dapat terjadi karena syok atau (kolaps sirkulasi
vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi karena edema, adanya
formasi bekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan darah pada kedua lengan.
Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat
adanya kerusakan otak. Disritmia dan murmur mungkin mencerminkan
adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV
(seperti stroke setelah IM atau penyakit katup). Ketidakteraturan
pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan
serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya
termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernafasan. (Rujuk
DK: Risiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif)
Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksi
terhadap cahaya.Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor
(III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut
masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya.
Respon terhadap cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf-saraf
kranial optikus (II) dan saraf kranial okulomotor (III).
Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan,
gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.Gangguan penglihatan
yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena,
mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan
mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.
Kaji fungsi bicara jika pasien sadar (Rujuk DK: Kerusakan
komunikasi verbal)Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mungkin
mengindikasikan peningkatan/penurunan TIK.
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi
anatomis.Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.
Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang
tenang; batasi pengunjung/aktivitas pasien sesuai
indikasi.Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik.
Anjurkan klien untuk mencegah terjadinya mengejan saat defekasi,
dan pernafasan yang memaksa (batuk terus-menerus).Manuver Valsava
dapat meningkatkan TIK dan memperbesar risiko terjadinya
perdarahan.
Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka
rangsang dan serangan kejang.Merupakan indikasi adanya iritasi
meningeal. Kejang dapat mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma
serebral.
Berikan oksigen sesuai indikasi.Menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan
meningkat/terbentuknya edema.
Berikan obat sesuai indikasi:Antikoagulasi, seperti natrium
warfarin (Coumadin), heparin, antitrombosit (ASA), dipiridamol
(Persantine).
Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid (Amicar).
Antihipertensi
Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat (Cyclospasmol),
pasverin (Pavabid/Vasopan), isoksupresin (Vasodilan).Steroid,
deksametason (Decadrone).
Fenitoin (Dilatin), fenobarbital.
Pelunak feses.Dapat digunakan untuk meningktkan/memperbaiki
aliran darah serebral dan mencegah pembekuan saat embolus/trombus
merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikai pada pasien
hipertensi akibat peningkatan risiko perdarahan.Penggunaan
hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang
terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.Hipertensi
lama/kronis memerlukan penanganan yang hati-hati sebab penanganan
yang berlebihan meningkatkan risiko terjadinya perluasan/kerusakan
jaringan.Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kontralateral dan
menurunkan vasospasme.
Penggunaan kontroversial dalam mengendalikan edema.Dapat
digunakan untuk mengontrol aktivitas kejang dan/atau untuk
aktifitas sedatif.Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang
berhubungan dengan peningkatan TIK.
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.Memberikan
informasi mengenai keefektifan pengobatan/kadar terapeutik.
DIAGNOSA KEPERAWATANKERUSAKAN MOBILITAS FISIK
Dapat dihubungkan dengan:Keterlibatan neuromuskuler: kelemahan,
parestesia; flaksid/paralisis hipotonik, paralisis
spastik.Kerusakan perseptual/kognitif.
Kemungkinan dibuktikan oleh:Ketidakmampuan bergerak, kerusakan
koordinasi; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan/kontrol
otot.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien
akan:Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh
tak adanya kontraktur, footdrop.Mempertahankan/meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.Mendemonstrasikan
teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan
aktivitas.Mempertahankan integritas kulit.
TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL
MandiriUbah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang,
miring).Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.
Daerah yang terkena berisiko mengalami kerusakan pada
kulit/dekubitus akibat imobilisasi.
Ajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada
semua ekstremitas.Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur.
Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada
lengan.Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
Tinggikan posisi lengan dan kepala.Meningkatkan aliran balik
vena dan membantu mencegah terbentuknya edema.
Tempatkan hand roll keras pada telapak tangan.Alas/dasar yang
keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan
jari-jari pada posisi anatomis.
Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.Mempertahankan
posisi fungsional.
Pertahankan kaki dalam posisi anatomis dengan
gulungan/bantalan.Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.
Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda
lain dari gangguan sirkulasi.Jaringan yang mengalami edema lebih
mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.
Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara
teratur. Lakukan masase secara hati-hati pada daerah
kemerahan.Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling
berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi
sirkulasi dapat mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya
dekubitus.
KolaborasiBerikan tempat tidur dengan matras bulat, atau tempat
tidur khusus sesuai indikasi.Meningkatkan distribusi merata berat
badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan
membantu untuk mencegah kerusakan kulit/dekubitus.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resistif, dan ambulasi pasien.Program yang khusus dapat
dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga
kekurangan dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
Bantulah dalam stimulasi elektrik TENS sesuai indikasi.Dapat
membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan kontrol otot
volunter.
Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi
seperti baklofen, dandrolen.Mungkin diperlukan untuk menghilangkan
spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.
DIAGNOSA KEPERAWATANKERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL DAN/ATAU
TERTULIS
Dapat dihubungkan dengan:Kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan
neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral;
kelemahan/kelelahan umum.
Kemungkinan dibuktikan oleh:Kerusakan artikulasi; tidak dapat
bicara (disatria).Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan atau
menyebutkan kata-kata, mengidentifikasi objek; ketidakmampuan
memahami bahasa tertulis/ucapan.Ketidakmampuan menghasilkan
komunikasi tertulis.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien
akan:Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.Membuat
metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.Menggunakan
sumber-sumber dengan tepat.
TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL
MandiriPerhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan
balik.Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan
yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya
tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan mengapa
pemberi asuhan tidak mengerti/berespon sesuai dan memberikan
kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang terkandung dalam
ucapannya.
Anjurkan pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka
mata, tunjuk ke pintu) Melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan sensorik (afasia sensorik).
Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda
tersebut.Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
(afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak
dapat meyebutkannya.
Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau
PusMengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen mororik dari
bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol nafas) yang dapat
mempengaruhi artikulasi.
Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek.
Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien membaca kalimat yang
pendek.Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam
membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia
sensorik dan afasia motorik.
Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis di kertas,
gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar,
daftar kebutuhan)Memberikan komunikasi tentang kebutuhan
berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.
Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien.Bermanfaat dalam
menurunkan frustasi bila tergantung pada orang lain dan tidak dapat
berkomunikasi secara berarti.
Bicara dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat.
Berikan pasien jarak waktu untuk merespon.Meninggikan suara dapat
menimbulkan marah pasien.
Anjurkan pengunjung atau orang terdekat untuk mempertahankan
usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien.Mengurangi isolasi
sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang
efektif.
KolaborasiKonsultasikan dengan rujuk kepada terapi ahli
wicara.Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori,
motorik, dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi
kekurangan/kebutuhan terapi.
DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN PERSEPSI-SENSORI
Dapat dihubungkan dengan:Perubahan persepsi sensori, transmisi,
integrasi (trauma neurologis atau defisit).Stres psikologis
(penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)
Kemungkinan dibuktikan oleh:Disorientasi terhadap waktu, tempat,
orang.Perubahan dalam pola perilaku/respons biasanya terhadap
rangsang; respons emosional berlebihan.Konsentrasi buruk, perubahan
proses pikir, berpikir kacau.Perubahan dalam ketajaman sensori
dilaporkan/diukur; hipoparestesia; perubahan rasa kecap atau
penghidu.Ketidakmampuan menyebutkan posisi bagian tubuh
(propriosepsi).Ketidakmampuan mengenal/mendekati makna terhadap
objek (agnosia visual).Perubahan pola komunikasi.Inkoordinasi
motor.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien
akan:Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi
perseptual.Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya
keterlibatan residual.Mendemonstrasikan perilaku untuk
mengkompensasi terhadap hasil.
TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL
MandiriKaji adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan
lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi (bidang
horizontal/vertikal), adanya diplopia (pandangan ganda).Munculnya
gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan
pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali
keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya cedera.
Ciptakan lingkungan yang sederhana. Pindahkan perabot yang
berbahaya.Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang
mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi
lingkungan; menurunkan risiko terjadinya kecelakaan.
Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin,
tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian.Penurunan
kesadaran terhadap sensorik dan keruskan perasaan kinetik
berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian
dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan risiko
terjadinya trauma.
Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan.Membantu melatih
kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
interpretasi stimulasi. Membantu pasien untuk mengorientasikan
bagian dirinya dan kekuatan pengguanan dari daerah yang
terpengaruh.
Hindarkan pasien dari suhu yang berlebihan. Kaji adanya
lingkungan yang membahayakan.Meningkatkan keamanana pasien yang
menurunkan risiko terjadinya trauma.
Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai
kebutuhan.Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori yang
berlebihan.
Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang
pendek. Pertahankan kontak mata.Pasien mungkin mengalami
keterbatasan dalam rentang perhatian/masalah pemahaman. Tindakan
ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi.
Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh, segmen
lingkungan, kehilangan kemampuan mengenali objek yang sebelumnya
dikenal/tidak mampu mengenal anggota keluarga. Adanya agnosia
(kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau
sensasi yang lain, meskipun bagian sensori masih tetap normal)
dapat mengarah pada/mengakibatkan kerusakan unilateral.
Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari
posisi bagian tubuh tertentu. Buatlah pasien sadar akan semua
bagian tubuh yang terabaikan, seperti stimulasi sensorik pada
daerah yang sakit.Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan
membantu dalam mengintegrasikan kembali sisi yang sakit dan
memungkinkan pasien mengalami kelalaian sensasi dan pola gerakan
normal.
Lakukan validasi terhadap persepsi pasien. orientasikan kembali
pasien secara teratur pada lingkungan, staf, dan tindakan yang akan
dilakukan.Membantu pasien mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari
persepsi dan integrasi stimulus.
DIAGNOSA KEPERAWATANKURANG PERAWATAN DIRI
Dapat dihubungkan dengan:Kerusakan neuromuskular, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi
otot.Kerusakan
perseptual/kognitif.Nyeri/ketidaknyamanan.Depresi.
Kemungkinan dibuktikan oleh:Kerusakan kemampuan melakukan
aktivitas sederhana, misalnya ketidakmampuan membawa makanan dari
piring ke mulut; ketidakmampuan memandikan bagian tubuh; kerusakan
kemampuan memasang/melepaskan pakaian; kesulitan menyeleseaikan
tugas toileting.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien
akan:Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri.Melakukan aktivitas perawatan diri dalam
kemampuan mandiri.Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas
memberikan bantuan sesuai kebutuhan.
TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL
MandiriHindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat
dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan.Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam
mencegah frustasi, adalah penting bagi pasien melakukan sebanyak
mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan.
Kaji adanya perilaku impulsif karena gangguan dalam mengambil
keputusan.Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan
tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien.
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukan atau keberhasilannya.Meningkatkan perasaan makna diri.
Meningkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha
kontinu.
Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada: Letakkan
makanan dan alat-alat lainnya pada sisi pasien yang tidak sakit.
Sesuaikan tempat tidur sehingga sisi tubuh pasien yang tidak sakit
menghadap ke ruangan dengan sisi yang sakit menghdap ke dinding.
Posisikan perabot menjauhi dinding.
Pasien akan dapat melihat untuk memakan makanannya.
Akan dapat melihat jika naik/turun dari tempat tidur, dapat
mengobservasi orang yang datang ke ruangan tersebut.
Memberi keamanan ketika pasien bergerak di ruangan tersebut.
Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya
untuk menghindari dan/atau kemampuan untuk menggunakan urinal,
bedpan. Bawa pasien ke kamar mandi dengan teratur/interval wakttu
tertentu untuk berkemih jika memungkinkan.Mungkin mengalami
gangguan saraf kandung kemih, tidak dapat mengatakan kebutuhannya
pada fase pemulihan akut tetapi biasanya dapat mengontrol kembali
fungsi ini sesuai perkembangan proses penyembuhan.
Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada
kebiasaan pola normal tersebut. Anjurkan pasien untuk makan makanan
yang berserat, minum banyak, dan tingkatkan aktivitas.Mengkaji
perkembangan program latihan (mandiri) dan membantu dalam
pencegahan konstipasi dan sembelit (pengaruh jangka panjang).
KolaborasiBerikan obat supositoria dan pelunak feses.Mungkin
dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan/merangsang fungsi
defekasi teratur.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ahli terapi
okupasi.Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.
DIAGNOSA KEPERAWATANGANGGUAN HARGA DIRI
Dapat dihubungkan dengan:Perubahan biofisik, psikososial,
perseptual kognitif
Kemungkinan dibuktikan oleh:Perubahan aktual dalam struktur
dan/atau fungsi.Perubahan dalam pola biasanya dari tanggung
jawab/kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.Respons verbal/non
verbal terhadap perubahan aktual atau dirasakan.Perasaan negatif
tentang tubuh, perasaan putus asa/tak berdaya.Berfokus pada
kekuatan, fungsi, dan penampilan masa lalu.Preokupasi dengan
perubahan atau kehilangan.Tidak menyentuh atau melihat pada bagian
tubuh yang sakit.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien
akan:Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan
perubahan yang telah terjadi.Mengungkapkan penerimaan pada diri
sendiri dalam situasi.Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam
konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri
negatif.
TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL
MandiriKaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan
ketidakmampuan.Penentuan faktor-faktor secara individu membantu
dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi.
Identifikasi arti dari kehilangan /disfungsi/perubahan pada
pasien.Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi
secara efektif dengan sedikit penanganan, di lain pihak ada juga
yang mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi
kekurangannya.
Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa
bermusuhan dan rasa marah.Mendemonstrasikan penerimaan/membantu
pasien untuk mengenal dan mulai memahami perasaan ini.
Catat apakah pasien menunjuk daerah yang sakit atau pasien
mengingkari daerah tersebut dan mengatakan hal tersebut telah
mati.Menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh tertentu/perasaan
negatif terhadap citra tubuh dan kemampuan menandakan perlunya
intervensi dan dukungan emosional.
Tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenai
penyembuhan fungsi tubuh ataupun kemandirian
pasien.Mengkonsolidasikan keberhasilan membantu menurunkan perasaan
marah dan ketidakberdayaan dan menimbulkan perasaan adanya
perkembangan.
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang
baik.Membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah
satu bagian kehidupan.
Anjurkan orang terdekat agar memberi kesempatan pada pasien
untuk melakukan sebanyak mungkin aktivitas untuk kebutuhan dirinya
sendiri.Membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggaan
diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.
Pantau gangguan tidur, meningkatnya kesulitan untuk
berkonsentrasi, pernyataan ketidakmampuan untuk mengatasi sesuatu,
letargi dan menarik diri.Mungkin merupakan indikasi serangan
depresi yang mungkin memerlukan evaluasi dan intervensi lanjut.
KolaborasiRujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/atau konseling
sesuai kebutuhan.Dapat memudahkan adaptasi pada perubahan peran
yang perlu untuk perasaan merasa menjadi orang yang produktif.
DIAGNOSA KEPERAWATANRISIKO TINGGI TERHADAP KERUSAKAN MENELAN
Faktor risiko meliputi:Kerusakan neuromuskuler/perseptual.
Kemungkinan dibuktikan oleh:[Tidak dapat diterapkan; adanya
tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien
akan:Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual
dengan aspirasi tercegah.Mempertahankan berat badan yang
diinginkan
TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL
MandiriTinjau ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara
individual, catat luasnya paralisis parsial, gangguan lidah,
kemampuan melindungi jalan nafas. Timbang berat badan secara
teratur sesuai kebutuhan.Intervensi nutrisi/pilihan rute makan
ditentukan oleh faktor-faktor ini.
Tingkatkan upaya untuk melakukan proses menelan yang efektif,
seperti: Bantu pasien dengan mengontrol kepala
Letakkan pasien dalam posisi duduk/tegak selama dan setelah
menelan. Stimulasi bibir untuk menutup mulut secara manual dengan
menekan ringan di atas bibir/di bagian bawah dagu jika dibutuhkan.
Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.
Sentuh pipi bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es untuk
mengetahui adanya kelemahan lidah. Berikan makan perlahan pada
lingkungan yang tenang. Mulai untuk memberikan makanan per oral
setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air.
Pilih/bantu pasien untuk memilih makanan yang kecil atau tidak
perlu mengunyah dan mudah ditelan, contoh: telur, agar-agar.
Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan saat meminum cairan.
Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien.
Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi, dan
meningkatkan kemampuan untuk menelan.Menggunakan gravitasi untuk
memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya
aspirasi.
Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler.
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan pemasukan.Dapat
meningkatkan gerakan dan kontrol lidah dan menghambat jatuhnya
lidah.
Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar.Makanan lunak/cairan kental lebih
mudah untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan risiko
terjadinya aspirasi.
Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko
terjadinya tersedak.
Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukan.
Pertahankan makanan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah
kalori yang masuk.Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi
kebutuhan cairan dan makanan harus dicarikan metode alternatif
untuk makan.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program
latihan/kegiatan.Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak
dan meningkatkan perasaan senang dan nafsu makan.
KolaborasiBerikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui
selang.Mungkin diperlukan untuk memberikan makanan pengganti dan
juga makanan jika pasien tidak mampu memasukkan segala sesuatu
melalui mulut.
DIAGNOSA KEPERAWATANKURANG PENGETAHUAN [KEBUTUHAN BELAJAR]
MENGENAI KONDISI DAN PENGOBATAN
Dapat dihubungkan dengan:Kurang pemajanan.Keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat.Tidak mengenal
sumber-sumber informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh:Meminta informasi.Pernyataan
kesalahan informasiKetidakakuratan mengikuti instruksi.Terjadinya
komplikasi yang dapat dicegah.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien
akan:Berpartisipasi dalam proses belajar.Mengungkapkan pemahaman
tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik.Memulai perubahan
dan gaya hidup yang diperlukan.
TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL
MandiriTinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan
rencana/kemungkinan melakukan kembali aktivitas.Meningkatkan
pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan
harapan dari keterbatasan hidup secara normal.
Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan
diri.Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan
berdasarkan kebutuhan individual.
Anjurkan pasien untuk merujuk pada daftar/komunikasi tertulis
atau catatan yang ada daripada hanya bergantung pada apa yang
diingat.Memberikan bantuan untuk meyokong ingatan dan memperbaiki
keterampilan daya pikir.
Rekomendasikan pasien untuk meminta bantuan dalam proses
pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan sesuai
kebutuhan.Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan dalam cara
pengambilan keputusan yang memanjang dan berperilaku impulsif,
kehilangan kemampuan untuk mengungkapkan keputusan yang telah
dibuatnya.
Diagnosa Keperawatan menurut NANDA (2013 ), dan Intervensi NIC
(2013)Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana
keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO 1. Gangguan status mental1. Perubahan perilaku1. Perubahan
respon motorik1. Perubahan reaksi pupil1. Kesulitan menelan1.
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas1. Abnormalitas bicaraNOC :0.
Circulation status0. Neurologic status0. Tissue Prefusion :
cerebralSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:1. Tekanan systole
dan diastole dalam rentang yang diharapkan1. Tidak ada
ortostatikhipertensi1. Komunikasi jelas1. Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi1. Pupil seimbang dan reaktif1. Bebas dari aktivitas
kejang1. Tidak mengalami nyeri kepala
NIC :1. Monitor TTV1. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi1. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
nyeri kepala1. Monitor level kebingungan dan orientasi1. Monitor
tonus otot pergerakan 1. Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis1. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus1.
Monitor status cairan1. Pertahankan parameter hemodinamik1.
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order
medis
Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Pola Nafas tidak efektif Batasan karakteristik: Perubahan
kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga
titik Bradipneu Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan ventilasi
semenit Penurunan kapasitas vital Dispnea Peningkatan diametr
anterior posterior Pernafasan cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi
memanjang Pernafasan bibir Takipnea Penggunaan otot aksesorius
untuk bernafas
Faktor yang berhubungan: Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang
Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi Sindrom
hipoventilasi Gangguan muskuloskeletal Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuskuler Obesitas Nyeri
NOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status :
Airway patency1. Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria
hasil:1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)1. Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal: TD= 100-140/60-90
mmHg; N=60-100x/menit; RR= 16-24x/menitNIC: Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi
dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan
bronkodilator Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi
dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan
jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital
sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan : Gangguan
metabolisme sel Keterlembatan perkembangan Pengobatan Kurang
support lingkungan Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Kehilangan
integritas struktur tulang Terapi pembatasan gerak Kurang
pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi
sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup
yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif
atau umum DO: Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus
Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak
stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasiNOC : Joint Movement : Active Mobility Level
Self care : ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Risiko AspirasiDO:1. Peningkatan tekanan dalam lambung1. elevasi
tubuh bagian atas1. penurunan tingkat kesadaran1. peningkatan
residu lambung1. menurunnya fungsi sfingter esofagus1. gangguan
menelan1. NGT1. Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek1.
Penurunan motilitas gastrointestinal
NOC : 1. Respiratory Status : Ventilation1. Aspiration control1.
Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.
pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:1. Klien dapat
bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal1.
Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene1. Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormalNIC:1.
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan1.
Monitor status paru1. Pelihara jalan nafas1. Lakukan suction jika
diperlukan1. Cek nasogastrik sebelum makan1. Hindari makan kalau
residu masih banyak1. Potong makanan kecil kecil1. Haluskan obat
sebelumpemberian1. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Risiko trauma
Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental
Eksternal:Lingkungan
NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall
Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior :
Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous MembranSetelah
dilakukan tindakan keperawatan selama.klien tidak mengalami trauma
dengan kriteria hasil: pasien terbebas dari trauma fisikNIC
:Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan
tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Defisit perawatan diriBerhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO :ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
NOC :1. Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama . Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:1. Klien terbebas dari bau badan1.
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs1.
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :Self Care assistane : ADLs1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.1. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.1. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.1. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.1.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.1. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.1. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.1. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:Eksternal : 1. Hipertermia atau hipotermia
1. Substansi kimia 1. Kelembaban udara 1. Faktor mekanik (misalnya
: alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)1.
Immobilitas fisik 1. Radiasi 1. Usia yang ekstrim 1. Kelembaban
kulit 1. Obat-obatan 1. Ekskresi dan sekresiInternal : 1. Perubahan
status metabolik 1. Tulang menonjol 1. Defisit imunologi 1.
Berhubungan dengan dengan perkembangan 1. Perubahan sensasi 1.
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) 1. Perubahan
pigmentasi 1. Perubahan sirkulasi 1. Perubahan turgor (elastisitas
kulit)1. PsikogenikNOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes Status Nutrisi Tissue Perfusion:perifer Dialiysis Access
Integrity
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:1. Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan1. Melaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan1.
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang1. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami1. Status
nutrisi adekuat1. Sensasi dan warna kulit normal
NIC : Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar1. Hindari kerutan padaa tempat tidur1. Jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering1. Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali1. Monitor kulit akan
adanya kemerahan 1. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan 1. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien1. Monitor
status nutrisi pasien1. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat1. Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
pasien (Braden Scale, Skala Norton)1. Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
posisi pasien. 1. Jaga kebersihan alat tenun1. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin1.
Monitor serum albumin dan transferin
Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Kurang PengetahuanBerhubungan dengan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan
untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
NOC:1. Kowlwdge : disease process1. Kowledge : health
BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . pasien
menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria
hasil:1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan1. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar1. Pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnyaNIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
3. ImplementasiTindakan/implementasi berdasarkan rencana atau
intervensi keperawatan yang telah dibuat.4. EvaluasiEvaluasi
dilakukan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang
diharapkan.DAFTAR PUSTAKA
Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissller.A.C (2006). Rencana
Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.Harsono. 1996. Buku Ajar
Neurologi Klinis. Edisi 1. Yogyakarta: Gadjah Mada UniversityPress,
Iskandar. 2007. Stroke A-Z. Jakarta: PT BIP-Gramedia.Kelompok Studi
Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.2007. Guideline
Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis
SarafIndonesia: Jakarta.NANDA International NIC NOC, 2013, Nursing
Diagnosis Classification 2013, USARopper AH, Brown RH. 2005. Adams
dan Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major
Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. New
York: McGraw Hill.Satyanegara. 1998. Ilmu Bedah Saraf, Edisi 3.
Jakarta: Gramedia.Silbernagl, S., Florian Lang. 2007. Teks &
Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC.Sotirios AT,. 2000.
Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York:
Thieme Stuttgart.Wilkinson., Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan dengan Nanda IntervensiNIC dan Kriteria Hasil NOC.
Jakarta: EGC
STROKE
Hemoragik
Pecah Pembuluh Darah Otak
Perfusi Jaringan Otak
ISKEMIA
Metabolisme Anaerob
Aktifitas Elektrolit Terganggu
As Laktat
Pompa Na dan K gagal
Asidosis Metabolik
Vasodilatasi Pembuluh Darah
TIK
EDEMA OTAK
Perfusi Jaringan Nekrosis Jaringan Otak
Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri
Nyeri kepala
Gangguan Pola Istirahat Tidur
Kerusakan Sel Neuron
Kesadaran
Fungsi Saraf
Saraf Motorik
Kelemahan/Kelumpuhan
Immobilisasi
Intoleransi Aktivitas
Saraf sensorik
Gangguan Pola Interaksi
Fungsi otak sfingter tidak berfungsi dengan normal
Gangguan Pola Eliminasi