ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.L DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG IMC NEURO RSU Prof. Dr. R.D. KANDOU MANADO I. IDENTIFIKASI 1. KLIEN Nama initial : Ny. A.L. Tempat/tgl lahir (umur) : Manado, 12 Januari 1957 (52 Tahun) Jenis Kelamin : Perempuan Statuts perkawinan : kawin Jumlah anak : 2 orang Agama/ suku : Kristen Protestan/sanger talaud Warga Negara : Indonesia Bahasa yang digunakan : daerah – sanger talaud Pendidikan : SMEA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat Rumah : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado. Tgl MRS : 23 Juli 2009 Tgl Pengkajian : 28 juli 2009. Waktu pengkajian : 30 menit 2. PENANGGUNG JAWAB
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.L DENGAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANG IMC NEURO
RSU Prof. Dr. R.D. KANDOU MANADO
I. IDENTIFIKASI
1. KLIEN
Nama initial : Ny. A.L.
Tempat/tgl lahir (umur) : Manado, 12 Januari 1957 (52 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Statuts perkawinan : kawin
Jumlah anak : 2 orang
Agama/ suku : Kristen Protestan/sanger talaud
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : daerah – sanger talaud
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea,
Manado.
Tgl MRS : 23 Juli 2009
Tgl Pengkajian : 28 juli 2009.
Waktu pengkajian : 30 menit
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A.T
Alamat : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.
Hubungan dengan Klien : Suami.
II. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : UGD
2. Diagnosa Medik :
1) Saat masuk : Stroke hemoragik dengan kelainan metabolic + Hipertensi
+ DM
2) Saat dikaji : Stroke hemoragik
III. KEADAAN UMUM
1. KEADAAN SAKIT : Berat
Alasan : Tak bereaksi/baring lemah/penggunaan
Alat medic seperti oksigen, NGT, Foly Catheter, IVFD.
pada-klien-dengan.html#ixzz2cKlASKEP STROKE NON HEMORAGIK
ASKEP STROKE NON HEMORAGIK
A. Pengertian StrokeGangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar
Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996).
Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997).Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. ( Smeltzer C. Suzanne, 2002 )
Dengan demikian stroke merupakan gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah yang timbul secara mendadak dengan gejala atau tanda – tanda klinik sesuai daerah yang terkena menurut fungsi syaraf tersebut.
B. Macam – macam StrokeStroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascularBerdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :1. Stroke perdarahan atau strok hemoragikStroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik
C. Stroke non HemoragikStroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi
cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000, hlm. 17)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. (Arif Muttaqin, 2008, hlm. 130).
Dengan demikian stroke non hemoragik didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.
D. Anatomi Peredaran Darah OtakOtak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh
manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dalam rongga kranium, kedua arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri,
termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)
E. EtiologiPenyebab-penyebabnya antara lain:1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau materi lain )
Embuli merupakan 5-15 % dari penyebeb stroke. Dari penelitian epidemologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak, apakah yang permanen ataukah transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau emobolitik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari erteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25% disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intra kranial dan 20% oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara, tumor, metastase bekteri, benda asing.3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).
F. Faktor Resiko1. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.2. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak.3. Penyakit Jantung
Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan / sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel – sel / jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah.
4. HiperkolesterolemiMeningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL),
merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner.5. InfeksiPenyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis,6. ObesitasObesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.7. MerokokMerokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.8. Kelainan pembuluh darah otakPembuluh darah otak yang tidak normal pada suatu saat akan pecah dan menimbulkan perdarahan.9. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)Kontrasepasi oral ( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi )10. Penyalahgunaan obat ( kokain)11. Konsumsi alcohol12. Lain – lain, Lanjut usia, penyakit paru – paru menahun, penyakit darah, asam urat yang berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).
G. Manifestasi KlinisGejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada
berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.
Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor serebrospinalis adalah normal.Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :1. Gangguan penglihatan2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral4. Ganguan sensorikGangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak
3. Gangguan motorik4. Ganggguan koordinasi5. Drop attack6. Gangguan sensorik7. Gangguan kesadaranBila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula internaBila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, gangguan menelan, deviasi lidah.Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti ; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.
H. PatofisiologiHipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik pada
dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999).
I. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan diagnostik
a. CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.b. MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik.c. Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.d. Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.f. Elektro Encephalografi (EEG)Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.2. Pemeriksaan laboratoriuma. Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih.b. Pemeriksaan darah rutinc. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.)d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.( DoengesE, Marilynn,2000 )
J. Penatalaksanaan1. Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.c. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.2. Pengobatan Konservatifa. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.3. Pengobatan PembedahanTujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIK.c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)5. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)6. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)7. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)8. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)9. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)10. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)
Intervensi
TanggalNo DX Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
14 juni 2012
1 Tujuan :setelah dilakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral berangsur membaikNOC :Perfusi jaringan
Kriteria Hasil :1. Warna kulit normal.2. Suhu kulit hangat.3. Kekuatan fungsi otot.4. Tidak ada nyeri pada
1. Cek nadi perifer pada dorsalis pedis atau tibia posterior.
2. Catat warna kulit dan temperatur suhu
3. Jaga kehangatan atau suhu tubuh
1. Untuk mengetahui tingkat perkembangan klien sebagai pengukur
2. Untuk mengetahui sebagai pedoman pengukuran
3. Untuk mencegah adanya komplikasi lebih lanjut misal hipertermi
4. Agar tidak ada sumbatan dalam pembuluh darah yang dapat memperparah kondisi
ekstremitas.4. Kolaborasikan dengan
dokter pemberian obat pelancar peredaran darah
14 juni 2012 2
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan kondisi kurang nutrisi bisa berangsur teratasiNOC :Nutritional StatusKriteria Hasil
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Peningkatan asupan makanan terpenuhi
3. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
4. Keluarga Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
5. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
NIC :Nutritional management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Pasang NGT pada pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkat intake Fe( berikan nutrisi tinggi Fe )
4. Tingkatkan intake protein
5. Monitor Intake dan Output nutrisi
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan nutrisi yang dibutuhkan pasienMonitoring Nutrisi
1. Monitor turgor kulit
2. Monitor intake nutrisi3. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan kondisi klien
1. Untuk menghindari efek tak diinginkan
2. Sebagai sarana memasukan makanan sumber nutrisi
3. Untuk meningkatkan kualitas darah merah
4. Untuk memperbaiki sel rusak sebagai nutrisi otot juga
5. Untuk menjaga status gizi
6. Agar keluarga dan pasien kooperatif dan mendukung tindakan
7. Untuk menentukan diit tepat sehat untuk pasien
1. Untuk mengetahui perkembangan
2. Agar status nutrisi terjaga
3. Untuk mengetahui tingkat keberhasilan
14 juni 2012
3 Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam pola eliminasi urinaria dapat teratasiKriteria Hasil :
1. Eliminasi lancar
1. Siapkan pasien untuk pemasangan kateter
2. Berikan asupan cairan seimbang
3. Kolaborasikan dengan
1. Agar mempermudah proses eliminasi karena keterbatasan fisik klien
2. Agar produksi urine lancar
3. Untuk menjaga intake cairan adekuat dan
2. Tidak berbau3. Warna urine normal4. Tidak ada gangguan
penyerta, nyeri dll
dokter untuk pemberian cairan parenteral infus
4. Pasang NGT sebagai jalan masuk makanan, obat serta minuman
tempet perbolus injection
4. Sebagai sarana memasukan makanan, minuman dan obat
14 juni 2012 4
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasienb dapat menunjukan peningkatan mobilitas se optimal mungkinNOC :Mobility LevelKriteria Hasil :
1. Keseimbangan penampilan2. Mengerti tujuan dan
meningkatkan mobilitas3. Memposisikan tubuh4. Gerakan otot5. Gerakan sendi6. Ambulansi jalan7. Ambulansi kursi roda
Ket Skala:1 : Dibantu total2 : Memerlukanbantuan orang lain danalat3 : Memerlukan orang lain4 : Dapat melakukan sendiri dengan bantuan alat5 : Mandiri
NIC :Exercise Terapy
1. Tempatkan pada tempat tidur yang aman
2. Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan
3. Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi sesuai kebutuhan
4. Berikan Range of Motion5. Lakukan tirah baring 2
jam sekali6. Ajarkan keluarga dan
pasien bagaimana cara merobah posisi
1. Untuk mengurangi resiko cidera
2. Untuk mengetahui kondisi klien
3. Untuk memaksimalkan kerja motorik dan otot
4. Sebagai terapi aktivitas fisik
5. Untuk mencegah ulkus dekubitus
6. Untuk memandirikan dan keluarga lebih mengerti
14 juni 2012
5 Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan 5 x 24 jam diharapkan komunikasi berangsur membaikKriteriaHasil :
1. Gunakan komunikasi dengan menggunakan tulisan tangan.
2. Gunakan bicara vokal.3. Gunakan foto dan gambar4. Gunakan kejelasan bicara.5. Gunakan bahasa nonverbal.
NIC :
Communication
Enhancement Speech
derisit :
1. Minta bantuan keluarga
yang mengerti tentang
pembicaraan pasien.
2. Gunakan kata-kata yang
sederhana dan kalimat
1. Agar komunikasi jelas dan lancar
2. Agar mudah dimengerti
3. Agar lebih jelas pembicaraan diterima
pendek.
3. Berdiri disamping pasien
ketika bicara.
4. Gunakan gerakan isyarat.
5. Berbicara lebih keras di
akhir kalimat.
6. Ajarkan pasien dan
motivasi untuk belajar
berbicara
pasien4. Agar pasien mengerti5. Agar lebih perhatian
6. Untuk meningkatkan verbal secara optimalnya
15 juni 2012 6
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pasien berangsur angsur mampu dan dapat melakukan personal higineNOC :Self care : activity of daily livingKriteriaHasil :
1. Makan secara mandiri2. Berpakaian terpenuhi3. Mandi terpenuhi4. Kebersihan terjaga
Keterangan Skala :1 : Ketergantungan2 : Membutuh kanbantuan orang lain dan alat3 : Membutuh kanbantuan orang lain4 : Mandiri dengan bantuan alat.5 : Mandiri sepenuhnya
NIC :Self care assistenceIntervensi :
1. Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan. Mandi, berpakaian, toileting.
2. Ajarkan keluarga untuk melakukan personal higine pasien
3. Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri jika sudah mampu.
4. Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
5. Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian
1. Untuk mengetahui tingkat kemampuan dan kebutuhan klien
2. Agar pasien tetap terjaga kebersihan dirinya
3. Agar memandirikan pasien bisa dilatih
4. Upaya peningkatan kemandirian
5. Agar upaya meningkatkan kemandirian dalam higine tercapai
15 juni 2012
7 Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan pendidikan kesehatan 1 x 15 menit mengenai penyakit dan pengobatan keluarga kooperatif dan mampu membantu merawat pasien
1. Bina hubungan saling percaya
2. Berikan kesempatan keluarga klien untuk mengungkapkan
1. Untuk mendekatkan hubungan yang saling mendukung
2. Agar kita tahu apa yang dibutuhkan pasien dan keluarganya
Kriteria Hasil :1. Keluarga klien mampu
mengungkapkan keingin tahuannya
2. Keluarga klien mengungkapkan keinginan belajar ikut merawat klien
3. Keluarga klien memahami tujuan pengobatan dan perawatan klien
4. Keluarga klien mampu melakukan perawatan dirumah
keinginan dan harapan3. Pertahankan kondisi
senyaman mungkin
4. Berikan penjelasan mengenai prosedur pengobatan, perawatan
5. Berikan penjelasan, pelatihan bagaimana perawatan klien dirumah dari ROM, menjaga kebersihan, dan Diit tepat pada Ny W
3. Untuk tercipta lingkungan yang nyaman agar lebih mengena dalam mengajari keluarga
4. Agar keluarga kooperatif dan mampu ikut serta merawat pasien
5. Agar keluarga klien mampu merawat klien baik dirumah sakit dan di rumah saat pasien pulang.
wWoGDAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA
DENGAN STROKE HEMORAGIK
1. Konsep Dasar Penyakit
2. Pengertian
Pengertian stroke hemoragik menurut beberapa ahli adalah sebagai berikut :
Stroke adalah defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal
otak yang terkena (WHO, 1989).
Stroke adalah suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari
suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus,
ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis,
arteritis, trauma, aneurisma dan kelainan perkembangan. (Sylvia A. Price ,1995)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena
trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.
(Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
Jadi stroke haemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai
dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid yang
disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan
aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya
menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak
terkontrol.
1. Etiologi
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekan
dinding arteri sampai pecah.
Adapun beberapa penyebab stroke lainnya :
1. Perdarahan serebri
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan
pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini.
Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri.
2. Pecahnya aneurisma
Biasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya
masih muda dan 20% mempunyai lebih dari satu aneurisme. Dan salah satu dari ciri khas
aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 1995)
1. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan).
Trombosis sinus dura
Diseksi arteri karotis atau vertebralis
Vaskulitis sistem saraf pusat
Oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
Migrain
Kondisi hyperkoagulasi
Penyalahgunaan obat (kokain dan amfetamin)
Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)
1. Faktor risiko stroke hemoragik
Faktor-faktor yang berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya stroke hemoragik
dijelaskan dalam tabel berikut :
Faktor Resiko Keterangan
Umur Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke.
Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65, 70% terjadi
pada mereka yang 65tahun keatas. Risiko stroke adalah dua
kali ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun
Hipertensi Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Ha ini
berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur dan untuk
risiko perdarahan, atherothrombotik dan stroke lakunar. Risiko
stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan
meningkatnya umur, sehingga ia mampu menjadi kurang kuat
meskipun masih penting dan bisa diobati, fakor risiko ini pada
orang tua.
Seks Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada
laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih
tinggi sebelum usia 65tahun.
Riwayat Keluarga Terdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara
kembar monozigot dibandingkan dengan pasangan kembar
laki-laki dizigot yang menunjukan kecenderungan genetik
untuk stroke.
Diabetes mellitus Setelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan,
diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua
kali lipat hingga tiga kali lipat dibandingkan dengan orang
tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk
mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis
pembuluh darah yang besar seperti arteri koronari,arteri
karotid atau efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.
Penyakit jantung Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki
lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan
mereka yang fungsi jantungnya normal.
Merokok Beberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi
menunjukan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan
risiko stroke untuk segala usia.
Penyalahgunaan obat Obat yang teah berhubungan dengan stroke termasuk
methamphetamines,norepinefrin,LSD,heroin dan kokain.
Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang
dapat menyebabkan perdarahan petechial menyebar atau
fokus bidang iskemia dan infark. Perdarahn subarachnoid dan
difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.
Penyakit pembuluh darah
perifer
Karena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.
1. Tanda dan Gejala
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering
selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan
menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik meliputi:
Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
Kesulitan menelan.
Kesulitan menulis atau membaca.
Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,
atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
Kehilangan koordinasi.
Kehilangan keseimbangan.
Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
Mual atau muntah.
Kejang.
Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal
atau kesemutan.
Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari
visi)
1. Patofisiologi
Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif
terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Perdarahan di
dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,
mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga
meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik secara umum disebabkan oleh perdarahan intraserebral dan perdarahan
subaraknoid. Faktor risiko yang paling penting untuk terjadi perdarahan intraserebral adalah
usia dan hipertensi. Seiring dengan penuaan menyebabkan degenerasi pembuluh darah di
otak yang berisiko untuk ruptur. Gejala neurologik yang timbul karena ekstravasasi darah
ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis. Proses resolusi hematoma terjadi 4-8minggu
dan akhirnya meninggalkan sisa berupa kavitas kista. Selain kerusakan parenkim
otak,akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrakranial dan menyebabkan penurunan tekanan perfusi otak serta terganggunya
drainase otak.
Pada perdarahan subaraknoid, iritasi meningen oleh darah mengakibatkan nyeri kepala
mendadak yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah dan tanda-tanda
meningismus (kaku kuduk dan tanda kering). Darah yang masuk ke ruang subaraknoid
dapat menyebabkan komplikasi hidrosefalus karena gangguan absorpsi cairan otak. Pada
perdarahan yang lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan
kesadaran, edema papil, dan perdarahan retina. Peningkatan tekanan intrakranial juga
menyebabkan gejala sistemik seperti bradikardi dan hipertensi. Tanda neurologis fokal
dapat terjadi akibat efek iritasi darah bersamaan dengan iskemia. Apabila terjadi kerusakan
hipotalmus maka akan terjadi demam. Dalam 46 jam, darah dan plasma yang mengelilingi
otak menyebabkan gangguan saluran darah otak,edema vasogenik dan sitotoksik,
kerusakan neuronal dan nekrosis jaringan.
1. Klasifkasi
Stroke hemoragik terdiri dari 2 jenis yaitu :
1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
A. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi
otak).
B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan radiologi
CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges,
2000)
Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
1. Pemeriksaan laboratorium
Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah
dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun
kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi
Widjaja, 1993)
1. Penatalaksanaan Medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun
atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
Penatalaksanaan spesifik berupa:
1. Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat
hemoragik
2. Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,
menurunkan TIK yang tinggi
3. Konsep Asuhan Keperawatan pada Lansia
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan
diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
1. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
1. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
1. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
1. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro
Susilo, 2000)
1. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
Pola-pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus.
Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/
hemiplegi, mudah lelah
Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara.
Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan,
perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif
biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti
obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
1. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum
Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak
bisa bicara
1. Diagnosa Keperawatan
A. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kemampuan batuk
menurun dan peningkatan produksi sekret.
B. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah : gangguan oklusi, hemoragi,vasospasme serebral dan edema serebal.
C. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial
D. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi tidak adekuat
E. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan
F. Risiko tinggi kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama
G. Gangguan pola eliminasi urine berhubungann dengan disfungsi kandung
kemih
H. Konstipasi berhubungan dengan penurunan aktivitas fisik/imobilisasi
I. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi saraf
sensori.
J. Risiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang
K. Defisit kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan
1. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan nafas
tidak efektif
berhubungan dengan
kemampuan batuk
menurun dan
peningkatan produksi
sekret
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan jalan nafas
klien efektif dengan kriteria hasil :
- Tidak terdapat ronchi,
wheezing ataupun suara nafas
tambahan
- Tidak retraksi otot bantu
pernafasan
- Klien mampu batuk dan
mengeluarkan dahaknya
Berikan penjelasan kepada klien
dan keluarga tentang sebab dan
akibat bersihan
efektif
Rubah posisi tiap 2 jam sekali.
Berikan intake yang adekuat (2000
cc per hari).
Observasi pola dan frekuensi
nafas.
Auskultasi suara nafas.
Lakukan fisioterapi nafas sesuai
dengan keadaan umum klien.
Ajar teknik batuk efektif
Bantu latihan nafas abdomen atau
bibir
Kolaborasi : beri obat bronkodilator
(epinefrin, albuterol, terbutaln,dll)
sesuai indikasi.
Klien dan keluarga mau
berpartisipasi dalam mencegah
terjadinya bersihan jalan nafas
tidak efektif
Perubahan posisi dapat
melepaskan sekret dari saluran
pernafasan
Air yang cukup dapat
mengencerkan sekret
Untuk mengetahui ada tidaknya
ketidakefektifan jalan nafas
Untuk mengetahui adanya
kelainan suara nafas
Agar dapat melepaskan sekret dan
mengembangkan paru-paru
Untuk memudahkan mengeluarkan
dahak/sekret.
Memberikan beberapa cara
mengatasi/ mengontrol dipsnue.
Merilekskan otot halus dan
menurunkan spasme jalan nafas,
mengi dan produksi mukosa.
1. Perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
interupsi aliran
darah : gangguan
oklusi,
hemoragi,vasospasm
e serebral dan edema
serebal.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan pada lansia
diharapkan klien mampu
mempertahankan tingkat kesadaran
biasanya/membaik, fungsi kognitif
dan motorik/sensori dengan KH :
1. mendemonstrasikan tanda-
tanda vital stabil atau tidak
adanya tanda-tanda
peningkatan TIK
2. menunjukan tidak ada
kelanjutan
deteriorasi/kekambuhan
defisit.
Tentukan faktor yang berhubungan
dengan keadaan atau penyebab
khusus selama penurunn perfusi
serebral dan potensi terjadinya
peningkatan TIK
Observasi dan catat status
neurologis sesering mungkin dan
bandingkan dengan keadaan
normalnya.
Observasi tanda-tanda vital seperti
adanya hipertensi atau hipotensi,
bandingkan hasil yang terbaca
pada kedua lengan.
Evaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk,kesamaan dan reaksinya
terhadap cahaya.
Catat perubahan dalam penglihatan
seperti adanya kebutaan,
gangguan lapang pandang, atau
kedalaman persepsi.
o Kerusakan tanda dan gejala
neurologis atau kegagalan
memperbaikinya setelah
fase awal memerlukan
tindakan untuk melakukan
pemantauan terhadap
peningkatan TIK
o Mengetahui tingkat
kesadaran, risiko
peningkatan TIK,
mengetahui lokasi, luas,dan
kemajuan atau resolusi
kerusakan SSP
o Variasi terjadi karena
tekanan atau trauma
serebral pada daerah
vasomotor otak.
o Reaksi pupil diatur oleh
saraf kranial okulomotor
berguna menentukan
apakah batang otak masih
baik.
o Gangguan penglihatan yang
spesifik mencerminkan
daerah otak yang terkena,
mengindikasikan keamanan
yang harus mendapat
perhatian dan
mempengaruhi intervensi
1. Gangguan rasa Setelah diberikan asuhan Pastikan durasi masalah,obat, atau
nyaman : nyeri
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
intrakranial
keperawatan diharapkan nyeri
berkurang dengan KH :
- klien melaporkan nyeri
berkurang atau terkontrol
- menunjukan /menggunakan
perilaku untuk mengurangi
kekambuhan.
terapi yang telah digunakan.
Teliti keluhan nyeri, catat intensitas
(skala 0-10),karakteristik (misal:
berat, berdenyut,konstan),
lokasi,lama, faktor yang
memperburuk atau meredakan.
Observasi adanya tanda nyeri
nonverbal misal : ekspresi wajah,
posisi tubuh, gelisah, menangis,
menarik diri, perubahan frekuensi
jantung atau pernapasan dan
tekanan darah.
Catat adanya pengaruh nyeri,
misal: hilangnya perhatian pada
hidup, penurunan aktivitas, dan
penurunan berat badan.
Instruksikan klien untuk melaporkan
nyeri dengan segera jika nyeri
tersebut muncul.
Memudahkan pilihan intervensi
yang sesuai. Membantu
mengidentifikasikan tindakan yang
telah gagal dalam menyelesaikan
masalah.
Nyeri merupakan pengalaman
subjektif. Mengidentifikasi
karakteristik nyeri untuk memilih
tindakan yang sesuai dan
mengevaluasi keefektifan dari
terapi yang diberikan.
Merupakan indikator atau derajat
nyeri tidak langsung yang dialami.
Nyeri dapat mempengaruhi
kehidupan sampai pda suatu
keadaan yang cukup serius dan
bisa berkembang ke arah depresi.
Pengenalan segera meningkatkan
intervensi dini dan dapat
menurunkan beratnya serangan.
1. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi tidak
adekuat
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan klien
mampu mendemonstrasikan
pemeliharaan/kemajuan
peningkatan berat badan sesuai
tujuan dengan KH :
- tidak mengalami tanda-tanda
malnutrisi
- nilai laboratorium dalam
rentang normal
kaji kemampuan klien untuk
mengunyah, menelan,batuk dan
mengatasi sekresi
timbang berat badan sesuai
indikasi
jaga keamanan saat memberikan
makan pada klien, seperti tinggikan
kepala tempat tidur selama makan.
Berikan makan dalam jumlah kecil
dan dalam wktu yang sering
dengan teratur
Konsultasi dengan ahli gizi
Faktor ini menentukan pemilihan
terhadap jenis makanan, sehingga
klien harus terlindung dari aspirasi.
Mengevaluasi keefektifan atau
kebutuhan mengubah pemberian
nutrisi
Menurunkan risiko regurgitasi atau
terjadinya aspirasi.
Meningkatkan proses pencernaan
dan toleransi klien terhadap nutrisi
yang diberikan .
Merupakan sumber yang efektif
untuk mengidentifikasikan
kebutuhan kalori /nutrisi tergantung
pada usia, berat badan, ukuran
tubuh dan keadaan penyakit.
1. Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan klien
mampu mempertahankan posisi
Kaji kemampuan secara fungsional
atau luasnya kerusakan awal
dengan cara yang teratur
kelemahan/kelumpuh
an
optimal dari fungsi yang dibuktikan
oleh tidak adanya
kontraktur/footdropdengan KH :
1. Mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang
terkena.
2. Mendemonstrasikan
teknik/perilaku yang
memungkinkan melakukan
aktivitas.
Ubah posisi minimal setiap
(terlentang, miring)
Letakkan dalam posisi telungkup
satu atau dua kali sehari sesuai
dengan kemampuan klien
Lakukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif pada semua ekstremitas.
Anjurkan melakukan latihan
quadrisep, meremas bola karet,
serta melebarkan jari tangan dan
kaki.
Sokong ekstremitas dalam posisi
fungsionalnya. Pertahankan posisi
kepala netral.
o Mengidentifikasi kekuatan
atau kelemahan dapat
memberikan informasi
mengenai pemulihan. Bantu
dalam pemilihan intervensi,
sebab tehnik yang berbeda
digunakan untuk paralisis
spastic dengan flaksid.
o Menurunkan risiko trauma
atau iskemia jaringan.
Daerah yang terkena
mengalami sirkulasi jelek
akan menurunkan sensasi
dan menimbulkan dekubitus
o Mempertahankan ekstensi
pinggul fungsional, tetapi
akan meningkatkan ansietas
terutama kemampuan klien
untuk bernafas
o Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, dan
mencegah
kontraktur.menurunkan
risiko hiperkalsiuria dan
osteoporosis jika
perdarahan. Catatan :
stimulasi berlebihan menjadi
pencetus perdarahan
berulang.
o Mencegah kontaktur
atau
flaksid mengganggu
kemampuan menyangga
kepala. Paralisis spastic
menyebabkan deviasi
kepala kesatu sisi
1. Risiko tinggi
kerusakan intergritas
kulit berhubungan
dengan tirah baring
lama
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan klien
mampu mengidentifikasi faktor
risiko individual dengan KH:
- mengungkapkan pemahaman
tentang kebutuhan tindakan
- berpartisipasi pada tingkat
kemampuan untuk mencegah
kerusakan kulit
Inspeksi seluruh area kulit, catat
pengisian kapiler, adanya
kemerahan, pembengkakan.
Lakukan masase dan lubrikasi
pada kulit dengan lotion /minyak.
Lakukan perubahan posisi sesering
mungkin ditempat tidur ataupun
sewaktu duduk. Letakkan klien
dalam posisi telungkup secara
periodik.
Bersihkan dan keringkan kulit
khususnya daerah-daerah dengan
kelembaban tinggi seperti
perineum.
o Kulit biasanya cenderung
rusak karena perubahan
sirkulasi perifer,
ketidakmampuan untuk
merasakan tekanan.
o Meningkatkan sirkulasi dan
melindungi permukaan kulit,
mengurangi terjadinya
ulserasi.
o Meningkatkan sirkulasi pada
kulit dan mengurangi
tekanan pada daerah tulang
yang menonjol.
o Kulit yang bersih dan kering
tidak akan cenderung
mengalami kerusakan.
1. Gangguan pola
eliminasi urine
berhubungan dengan
disfungsi kandung
kemih
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan klien
mengungkapkan pemahaman
tentang kondisinya dengan KH :
- Mempertahankan
keseimbangan masukan/haluaran
dengan urin jernih, bebas bau
-
Mengungkapkan/mendemonstrasik
an perilaku dan teknik untuk
mencegah retensi/infeksi urinarius
Kaji pola berkemih seperti frekuensi
dan jumlahnya. Bandingkan
haluaran urin dan masukan cairan.
Palpasi adanya distensi kandung
kemih dan observasi pengeluaran
urin.
Anjurkan klien untuk minum
(2-4l/hr).
Mulailah latihan kandung kemih jika
diperlukan
Bersihkan daerah perineum dan
jaga agar tetap kering,lakukan
perawatan kateter jika perlu.
Jangan biarkan kandung kemih
penuh. Jika awalnya memakai
kateter mulai melakukan program
kateterisasi secara intermiten jika
diperlukan.
o Mengidentifikasikan fungsi
kandung kemih
o Disfungsi kandung kemih
bervariasi, ketidakmampuan
berhubungan dengan
hilangnya kontraksi kandung
kemih untuk merilekskan
sfingter urinarius.
o Membantu mempertahankan
fungsi ginjal dan mencegah
infeksi dan pembentukan
batu.
o Waktu dan jenis latihan
kandung kemih tergantung
pada tipe trauma.
o Menurunkan risiko terjadinya
iritasi kulit/kerusakan kulit,
atau infeksi ke atas menuju
ginjal.
1. konstipasi
berhubungan dengan
penurunan aktivitas
fisik.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan pola BAB
klien normal dengan KH :
- mengeluarkan feses
lunak/konsistensi agak berbentuk
tanpa mengejan
catat adanya distensi abdomen dan
auskultasi peristaltik usus
gunakan bedpan ukuran kecil
samapi klien mampu untuk defekasi
turun dari tempat tidur
anjurkan klien untuk melakukan
pergerakan sesuai kemampuan
berikan obat laktasi sesuai
kebutuhan
distensi dan hilangnya peristaltik
usus merupakan tanda bahwa
fungsi defekasi hilang.
Meningkatkan rasa nyaman dan
menurunkan ketegangan pada otot
Menstimulasi peristaltik yang
memfasilitasi kemungkinan
terbentuknya flatus
Melembekkan feses, meningkatkan
fungsi defekasi sesuai kebiasaan,
menurunkan ketegangan.
1. Kerusakan
komunikasi verbal
berhubungan dengan
penurunan fungsi
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan klien
mampu mengindikasikan
pemahaman tentang masalah
Kaji tipe/derajat disfungsi,seperti
klien tidak tampak memahami kata
atau mengalami kesulitan bicara
atau membuat pengertian sendiri.
saraf sensori. komunikasi dengan KH :
1. Membuat metode
komunikasi dimana
kebutuhan dapat
diekspresikan.
2. Menggunakan sumber-
sumber dengan tepat.
Perhatikan kesalahan dalam
komunikasi dan berikan umpan
balik.
Mintalah klien untuk mengikuti
perintah sederhana seperti “buka
mata”, “tunjuk kepintu” dan ulangi
dengan kata atau kalimat yang
sederhana
Tunjukan objek dan minta klien
untuk menyebutkan nama benda
tersebut
Mintalah klien untuk mengucapkan
suara sederhana seperti “Sh” atau
“Pus”
o Membantu menentukan
daerah atau derajat
kerusakan serebral yang
terjadi dan kesulitan pasien
dalam bebrapa atau seluruh
tahap proses komunikasi
o Pasien mungkin kehilangan
kemampuan untuk
memantau ucapan yang
keluar dan tidak menyadari
bahwa komunikasi yang
diucapkannya tidak nyata.
o Melakukan penilaian
terhadap adanya kerusakan
sensorik.
o Melakuan penilaian
terhadap adanya kerusakan
motorik, seperti klien
mungkin mengenalinya
tetapi tidak dapat
menyebutkannya
o Mengidentifikasi adanya
disartria sesuai komponen
motorik dari bicara (seperti
lidah, gerakan bibir, kontrol
nafas) yang dapat
mempengaruhi artikulasi
dan mungkin juga tidak
disertai afasia motorik.
1. Risiko cedera
berhubungan dengan
aktivitas kejang
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan tidak
terjadi kejang berulang dengan KH :
- Meningkatkan tingkat
aktivitas
- Dapat beradaptasi dengan
lingkungan untuk mengurangi risiko
trauma atau cedera
- Tidak mengalami trauma
atau cedera
- Keluarga mengenali
potensial dilingkungan dan
mengidentifikasi tahap-tahap untuk
memperbaikinya.
Kaji derajat gangguan kemampuan,
tingkah laku impulsif dan
penurunan persepsi visual. Bantu
keluarga mengidentifikasi risiko
terjadinya bahaya yang mungkin
timbul
Hilangkan sumber bahaya
lingkungan.
Alihkan perhatian saat perilaku
teragitasi/berbahaya, seperti :
memanjat pagar tempat tidur.
Gunakan pakaian sesuai dengan
lingkungan fisik/kebutuhan klien
Kaji efek samping obat, tanda
keracunan(tanda ektrapiramida,
hipotensi ortostatik, ganguan
penglihatan, gangguan
gastrointestinal)
Hindari penggunaan restrain terus
menerus. Berikan kesempatan
keluarga tinggal bersama klien
selama periode agitasi akut
Mengidentifikasi risiko dilingkungan
dan mempertinggi kesadaran
perawat akan bahaya. Klien
dengan tingkah laku impulsif
berisiko trauma karena kurang
mampu mengendalikan perilaku.
Penurunan persepsi visual berisiko
jatuh.
Klien dengan gnagguan kognitif,
gangguan persepsi adalah awal
terjadi trauma akibat tidak
bertanggung jawab terhadap
kebutuhan keamanan dasar
Mempertahankan keamanan
dengan menghindari konfrontasi
yang meningkatkan risiko terjadinya
trauma
Perlambatan proses metabolisme
mengakibatkan hipotermia.
Hipotalamus dipengaruhi proses
penyakit yang menyebabkan rasa
kedinginan.
Klien yang tidak dapat melaporkan
tanda atau gejala obat dapat
menimbulkan kadar toksisitas pada
lansia. Ukuran dosis atau
penggantian obat diperlukan untuk
mengurangi gangguan.
Membahayakan klien,
meningkatkan agitasi dan timbul
risiko fraktur pada klien lansia
(berhubungan dengan penurunan
kalsium tulang).
1. Defisit kurang
perawatan diri
berhubungan dengan
penurunan kekuatan
dan ketahanan
Setelah diberikan asuhan
keperawatan pada lansia
diharapkan klien mampu
mendemonstrasikan
teknik/perubahan gaya hidup untuk
memenuhi kebutuhan perawatan
diri dengan KH :
1. melakukan aktivitas
Kaji kemampuan dan tingkat
kekurangan untuk kebutuhan
sehari-hari
hindari melakukan sesuatu untuk
klien yang dapat dilakukan klien
sendiri, tetapi berikan bantuan
sesuai kebutuhan
pertahankan dukungan, sikap yang
tegas. Beri klien waktu yang cukup
perawatan diri dalam tingkat
kemampuan sendiri
2. mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas
memberikan bantuan sesuai
kebutuhan
untuk mengerjakan tugasnya
berikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang dilakukan
atau keberhasilannya.
Buat rencana terhadap gangguan
penglihatan yang ada, seperti :
letakkan makanan dan alat lainnya
disisi klien yang tidak sakit.
membantu dalam mengantisipasi
atau merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual
klien menjadi sangat tergantung
meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah
frustasi
klien akan memerlukan empati,
tetapi perlu untuk mengetahui
perawat yang akan membantu klien
secara konsisten
meningkatkan perasaan makna diri.
Meningkatkan kemandirian dan
mendorong klien untuk berusaha
secara kontinu
klien akan dapat melihat untuk
memakan makanannya.
1. Evaluasi
Dx.1 : jalan nafas klien efektif
o Dx.2 : klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik,
fungsi kognitif dan motorik/sensori
o Dx. 3 : klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol
Dx. 4 : klien mampu mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan
peningkatan berat badan sesuai tujuan
Dx. 5 : mampu mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang
dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur/footdrop
Dx. 6 : mampu mengidentifikasi faktor risiko individual
Dx. 7 : mampu mengungkapkan pemahaman tentang kondisinya
Dx. 8: pola BAB klien normal
Dx. 9 : klien mampu mengindikasikan pemahaman tentang
masalah komunikasi
Dx. 10: tidak terjadi kejang
Dx. 11 : klien mampu mendemonstrasikan teknik/perubahan
gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
referensi
http://www.chandrarandy.wordpress.com
TROKE HEMORAGIKPosted: 20/06/2011 in asuhan keperawatan
0
BAB I
PENDAHULUAN
1. A. LATAR BELAKANG
Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang umum terjadi. Biasanya stroke
terjadi pada usia > 50 tahun namun ada pula yang mengalami serangan stroke
pada usia muda. Stroke terjadi secara tiba-tiba. Penyebab stroke yang paling umum
adalah karena hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Penanganan stroke harus
dilakukan dengan segera karena jika tidak segera ditangani maka dapat
menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Di unit gawat darurat, pasien yang
datang dengan serangan stroke penting dilakukan pengkajian dan penatalaksanaan