STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. W DENGAN POST SECTIO CAESAREARUMAH
SAKIT TENTARA TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG
Oleh :Catur Singgih Mahardika, S. Kep3213036
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN VSEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA2014LEMBAR
PENGESAHANASUHAN KEPERAWATANPADA NY. W DENGAN POST SECTIO
CAESAREARUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG
Disahkan PadaHari/Tanggal:Oleh:
Pembimbing Akademik,
( )Pembimbing Klinik,
( )Mahasiswa,
( )
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE POST
PARTUM
Nama Mahasiswa: MahardikaTempat Praktik: Ruang AnggrekTanggal
Praktik: 17 Februari- 8 Maret 2014
A. DATA DEMOGRAFI1. Nama Klien: Ny. W2. Umur Klien: 36 tahun3.
Alamat: Ngablak4. Status Perkawinan: Menikah5. Agama: Islam6. Suku:
Jawa7. Pendidikan: SD (Sekolah Dasar)8. Pekerjaan: Petani9. Nama
Suami: Tn. S10. Diagnosa Medis: Kala I lama dan pembukaan tidak
komplit.11. Tanggal Masuk: 2 Maret 2014 pukul 08:00 wib12. No. RM:
10066413. Tanggal Pengkajian: 3 Maret 2014.14. Riwayat persalinan:
G3P2A1B. KELUHAN UTAMA SAAT INI:Klien mengatakan rasa nyeri yang
terasa di bagian perut bagian bawah dengan skala nyeri 7 setelah
menjalani operasi sectio caesarea pada tanggal 3 maret 2014 pada
pukul 18:00 wib, klien dilakukan operasi sectio caesarea karena
fase aktif kala I yang lama dan induksi yang diberikan gagal. Nyeri
yang muncul seperti disayat benda tajam dan nyeri muncul saat klien
bergerak ataupun tersenggol diarea bekas operasi sectio caesarea.
Klien tampak meringis kesakitan dan tampak memegang bagian perut
yang terasa sakit.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya:Klien mengatakan tidak pernah
mempunyai riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, DM, jantung,
asma ataupun penyakit menular dan yang perlu dilakukan perawatan di
rumah sakit.
D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat ini:1. Lamanya
persalinan: 45 menit 2. Posisi janin: Presentasi Kepala3. Tipe
kelahiran: Sectio Caesarea 4. Penggunaan analgesic dan anastesi:
Spinal Anastesi5. Masalah selama persalinan: Tidak terdapat masalah
saat operasi berlangsung.
E. DATA BAYI1. Panjang Badan: 50 cm2. Berat Badan Lahir: 3700
gram3. Lingkar Kepala: 31 cm4. Lingkar Dada: 30 cm5. Lingkar Perut:
28 cm6. Lingkar Lengan Atas: 10 cm
F. Keadaan Psikologis IbuKlien mengatakan kehamilan saat ini
sudah direncanakan dan klien mengatakan sangat senang dengan
kelahiran anak ke 3 walapun harus dengan operasi Sectio Caesarea,
karena pada kehamilan ke 2 klien mengalami keguguran pada usia
kehamilan 5 bulan.
G. Riwayat Penyakit Keluarga
Ket: = Klien = Perempuan
/ = Meninggal = Laki-laki
= Hubungan saudara
= Tinggal serumah
H. Riwayat GinekologiRiwayat menstruasi: Pasien mengatakan
menstruasi pertama kali umur 14 tahun, dengan siklus teratur yaitu
30 hari, dalam sekali menstruasi lamanya bisa 7 hari, dengan warna
darah merah dan merasakan sensasi sakit saat menstruasi sebelum
menikah, namun setelah menikah klien mengatakan nyeri saat
menstruasi tapi tidak begitu sakit, hanya perut biasanya terasa
mulas dihari pertama haid.
20
I. Riwayat ObstetriNoJenis KelaminCara LahirTempat PersalinanBB
lahirKomplikasi selama persalinanKeadaan saat iniUmur
1Laki laki SpontanDukun Bayi3200 gTidak adaSehat18 tahun
2Abortus pada usia kehamilan 5 bulan
J. Tanda- tanda Vital1. Tekanan Darah: 120/90 mmHg2. Nadi: 82
x/menit3. Respirasi: 24 x/menit4. Suhu: 36, 5CK. Riwayat
Kesehatan1. Pola NutrisiDi Rumah:Klien mengatakan selama di rumah,
klien tidak punya pantangan makan jadi klien makan biasa. Fekuensi
3 x sehari, nasi, dengan lauk dan sayur.Post operasi:Pasien
mengatakan selama di rawat di RS pasien tidak mengalami perubahan
pola makan, nafsu makan baik, habis 1 porsi menu yang dihidangkan
oleh Rumah Sakit, namun klien tidak memakan jenis makanan seperti
daging dan telur dikarenakan takut luka bekas operasinya tidak
cepat sembuh. BB klien sebelum hamil adalah 58 kg dan selama hamil
sampai sebelum melahirkan adalah 66 kg.2. Pola Eliminasia.
BAKSelama rumah:Klien mengatakan frekuensi BAK selama di rumah 5 6
x/ hari. Jumlah kurang lebih 1000 1500 cc/ hari.Post operasi: Klien
terpasang kateter dengan jumlah urin 300 cc/24 jam.b. BABSelama
dirumah:Pasien mengatakan selama di rumah klien BAB 1-2x/ hari.
Konsistensi lunak berbentuk, warna kuning, bau khas feces.Selama
dirawat:Pasien mengatakan tadi pagi belum BAB, dikarenakan rasa
cemas saat diputuskan untuk menjalani operasi sesar.Post
operasi:Klien mengatakan belum merasakan ingin buang air besar
setelah menjalani operasi.3. Pola Aktivitas dan LatihanSelama
dirumah:Klien mengatakan sehari-hari kegiatan adalah bertani di
sawah atau ladang, namun saat umur kehamilannya sudah tua klien
sedikit mengurangi kegiatan yang berat, namun tetap menjalani
aktivitas yang ringan sebagai ibu rumah tangga.Post operasi:Klien
tampak sudah mampu duduk ditempat tidur meskipun masih bersandar
sambil menyusui bayinya, serta masih memerlukan bantuan orang lain
dalam aktivitasnya.4. Pola Istirahat TidurSelama di rumah:Pasien
mengatakan biasanya tidur 8 10 jam saat tidur malam, dan 2 jam saat
tidur siang, dan tidak ada keluhan saat tidur.Post operasi:Klien
mengatakan bisa tidur dengan cukup baik, tidur malam dimulai pukul
21.00 WIB dan bangun pada pukul 04.30 WIB dengan terbagun hanya 1-2
kali saja karena bayinya menangis.5. Pola Persepsi Terhadap
DiriKlien mengatakan sudah merasa senang dikaruniai 2 orang anak
yang sehat.6. Pola Hubungan PeranKlien mengatakan suami dan
keluarga juga merasa bahagia telah mempunyai 2 anak yang sehat.7.
Pola Stress dan KopingKlien mengatakan saat ini sudah merasa lega
telah melahirkan anaknya walaupun dengan cara operasi sectio
caesarea, karena sebelumnya klien mengalami keguguran pada usia
kehamilan 5 bulan.
L. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIKTanggal
PemeriksaanJenis PemeriksaanHasilNilai NormalInterpretasi
3 Maret 2014White Blood Cell13.3 K/uL4-12Tinggi
Red Blood Cell3.81 M/uL4-6,2Normal
Haemoghlobin11.5 g/dL11-17Normal
Hematocrit33.0 %35-55Normal
MCV87 fl80-100Normal
MCH30.1 pg26-34Normal
MCHC34.7 g/dL31-35,5Normal
RDW15.9 %10-16Normal
Platelet324 K/uL150-400Normal
MPV7,7 fl7-11Normal
PCT0,24%0,2-0,5Normal
PDW12,2%10-18Normal
M. TERAPI MEDISTanggalJenis TerapiRuteDosisIndikasi Terapi
3 Maret 2014CefotaximIntravena2 x 1 gramInfeksi berat yang
disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime
seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia,
termasuk gonore non-komplikata
3 Maret 2014
MetronidazoleIntravena1x500 mgMengobati infeksi yang disebabkan
oleh kuman kuman anaerob. Mencegah infeksi sesudah pembedahan (post
operative infection) yang disebabkan oleh kuman anaerob.
4Maret 2014Asam Mefenamatoral3x500 gramDapat menghilangkan nyeri
akut dan kronik, ringan termasuk nyeri pada persalinan.
4Maret 2014CefotaximIntravena2 x 1 gramInfeksi berat yang
disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime
seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia,
termasuk gonore non-komplikata
5Maret 2014Asam Mefenamatoral3x500 gramDapat menghilangkan nyeri
akut dan kronik, ringan termasuk nyeri pada persalinan.
5Maret 2014CefotaximIntravena2 x 1 gramInfeksi berat yang
disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime
seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia,
termasuk gonore non-komplikata
N. ANALISA DATADATA (DO/DS)MASALAHETIOLOGI
DS:1. P: Luka operasi sesarQ:Seperti tersayat benda tajamR: Di
perut bekas luka operasiS: 7 (0-10)T: Saat bergerak atau tersenggol
pada area operasi
DO:1. Klien tampak meringis kesakitan dan tampak memegang bagan
perut yang terasa sakit.2. TD: 120/90 mmHg3. Nadi: 82x/menitNyeri
AkutAgen Injuri Fisik: luka Post operasi section caesarea
DS:-DO: 1. Klien menjalani operasi sesar dengan jenis sayatan
melintang pada tanggal 3/2/2014 pukul 23:00 wib.2. Leukosit: 13.3
K/uL3. Balutan luka terlihat bersih dan tidak keluar cairan.Risiko
Infeksi
DS:1. Klien mengatakan tidak memakan makanan seperti telur dan
daging karena takut luka bekas operasinya tidak cepat sembuh.
DO:1. Klien terlihat tidak percaya diri dan ragu saat
menjelaskan makanan yang tidak dimakan setelah post operasi sectio
caesarea.Kurang Pengetahuaninterpretasi terhadap informasi yang
salah
O. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN (PRIORITAS)1. Nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section
caesaria.2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi
terhadap informasi yang salah 3. Risiko infeksi.
P. Q. RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANNOCNIC
1Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post
operasi section caesaria
NOC: 1. Pain Level 2. Pain control 3. Comfort Status
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam klien
mampu mengeontrol nyeri dengan indikator: 1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Menyatakan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri dari skala 7 menjadi
skala 4 (0-10).3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang5. Tanda vital dalam rentang normalNIC :Pain Management
(1400)1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau5. Evaluasi
bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau6. Kurangi faktor presipitasi nyeri7.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi9. Ajarkan tentang teknik non farmakologi10. Evaluasi
keefektifan kontrol nyeri11. Tingkatkan istirahat12. Kolaborasikan
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil13.
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
2Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap
informasi yang salah
NOC:Breastfeeding Establishment: Maternal (1001)
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam klien
menunjukkan respon pemahaman yang baik tentang perawatan luka post
operasi dengan kebutuhan nutrisi yang baik untuk pasien post
operasi dengan indikator: Kowlwdge : disease process Kowledge :
health BehaviorKriteria Hasil :1. Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
perawatan dan kebutuhan nutrisi untuk post operasi2. Pasien dan
keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
tentang perawatan dan kebutuhan nutrisi untuk post operasi3. Pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang perawatan dan
kebutuhan nutrisi untuk post operasi yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya NIC:Health Education (5510):1. Kaji pengetahuan
klien mengenai perawatan luka dan kebutuhan nutrisi post operasi.2.
Berikan informasi mengenai :a. Pengertian luka post operasib. Jenis
luka c. Mekanisme terjadinya lukad. Perawatan luka post operasie.
Tanda gejala infeksi pada luka f. Perawatan luka dengan pemenuhan
kebutuhan nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.
3Risiko infeksiNOC : 1. Immune Status 2. Knowledge : Infection
management 3. Risk control
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam infeksi
dapat terkontrol dengan indikator: Kriteria Hasil :1. Klien bebas
dari tanda dan gejala infeksi2. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi3. Jumlah leukosit dalam batas
normal.
NIC :Infection Control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain2. Pertahankan teknik isolasi3. Batasi pengunjung bila
perlu4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien5. Gunakan
sabun antimikrobia untuk cuci tangan6. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan7. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum10. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingkatkan intake
nutrisi12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Wound Care 1. Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka.2.
Bersihkan luka untuk meminimalisir trauma pada luka3. Bersihkan
luka dengan laruta isotonis.4. Hindarkan dari sabun atau cairan
denga pH inggi atau rendah.5. Balut luka dengan kasa steril dan
lindungi dari lingkungan luar.
R. S. IMPLEMENTASINOHARI/TGLJAMDIAGNOSA
KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF
1Senin, 3/3/2014 jam 18:30 18: 40 WIB.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post
operasi section caesaria
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3.
Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien4. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa
lampau5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi.S: P: Luka operasi sesarQ:Seperti tersayat benda tajamR:
Di perut bekas luka operasiS: 7 (0-10)T: Saat bergerak atau
tersenggol. Klien mengatakan baru pertama kali melahirkan dengan
cara operasi sesar sehingga belum mampu untuk mengontrol nyeri
dengan baik.
O: Klien tampak meringis kesakitan. Klien tampak melindungi
daerah perut yang terasa sakit. TD: 120/90 mmHg Nadi: 82x/menit
A: Masalah teratasi sebagian1. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
P: Lanjutkan intervensi1. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam dan ditraksi2. Berikan analgetik asam
mefenamat dengan dosis 500 mg secara oral.3. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri4. Motivasi tingkatkan istirahat.
3Senin, 3/3/2014 jam 18:40 19: 00 WIB.
Risiko infeksi1. Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien2.
Menggunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan3. Mencuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan4. Mendorong
masukkan nutrisi yang cukup5. Mendorong masukan cairan6. Mendorong
istirahat7. membatasi pengunjung bila perlu
S: Klien mengatakan akan makan dan minum secukupnya. Dan menjaga
luka bekas post operasi agar tidak terjadi infeksi.
O: Klien tampak antusias saat diberikan penjelasan mengenai
intake nutrisi dan cairan yag berfungsi mempercepat proses
penyembuhan luka. Luka post operasi masih tertutup balutan anti air
dengan kondisi masih bersih. Jika disentuh area luka post operasi
terasa nyeri. Klien tampak sedikit bergerak dan lebih banyak
istrirahat. Hasil laboratorium Leukosit: 13.3 K/uL pada tanggal 3
maret 2014.
A: Masalah teratasi sebagian,
P: Lanjutkan intervensi1. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase2. Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah3. Hindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau
rendah.4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area
sekitar balutan.5. Berikan antibiotic cefotaxime melalui iv line
sesuai jadwal.6. Pantau hasil laboratorium leukosit secara
berkala.
4Selasa, 4/3/2014 jam 10:00 10: 20 WIB.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post
operasi section caesaria
1. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam.2.
Berkolaborasi dalam pemberian analgesic: asam mefenamat.dengan
dosis 500 mg.3. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri4.
Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.S: 1. P: Luka
operasi sesarQ: Seperti tersayat benda tajamR: Di perut bekas luka
operasiS: 6 (0-10)T: Saat bergerak atau tersenggol diarea luka
operasi.2. Klien mengatakan masih merasa kesakitan jika disuruh
untuk duduk, berdiri dan jalan, namun klien berusaha menahan nyeri
dan sambil menerapkan tehnik nafas dalam.3. Klien mengatakan nyeri
berkurang juga saat setelah minum obat yang diberikan.
O:1. Kadang Ekspresi klien tampak meringis kesakitan dan
memegang daerah yang terasa sakit saat duduk ataupun berdiri.2.
Nadi: 84 x/menit.3. TD: 110/90 mmHg4. Klien mempraktekkan teknik
nafas dalam saat berdiri untuk mengurangi nyeri di area post
operasi.5. Klien sudah meminum obat anagesikasam mefenamat yang
telah diberikan sesuai jadwal.
A: Masalah teratasi sebagian1. Tanda vital dalam rentang
normal2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri yaitu
nafas dalam)3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
P: Lanjutkan intervensi1. Anjurkan kepada klien untuk melakukan
teknik napas dalam saat nyeri.2. Anjurkan kepada klien untuk tetap
mengkonsumsi analgesic asam mefenamat 500 mg sampai habis.
5Selasa, 4/3/2014 jam 11:00 11: 30 WIB.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap
informasi yang salah
1. Kaji pengetahuan klien mengenai perawatan luka dan kebutuhan
nutrisi post operasi.2. Berikan informasi mengenai :a. Pengertian
luka post operasib. Jenis luka c. Mekanisme terjadinya lukad.
Perawatan luka post operasie. Tanda gejala infeksi pada luka f.
Perawatan luka dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi tinggi kalori dan
tinggi protein.
S:1. Klien mengatakan baru sekali ini diberikan informasi
mengenai perawatan luka dan kebutuhan makanan untuk penyembuhan
luka.2. Klien mengatakan tidak takut lagi makanan seperti telur dan
daging, klien akan memakan makanan tinggi kalori dan protein yang
kemarin dihindarinya.3. Klien menyebutkan tanda tanda infeksi,
pencegahan infeksi, perawatan luka post operasi dan makanan untuk
membantuk penyembuhan luka sesarnya.O:1. Klien dan keluarga tampak
memperhatikan saat dijelaskan mengenai kesehatan perawatan luka
post operasi dan kebutuhan nutrisi untuk proses penyembuhan luka.2.
Klien dan keluarga tampak senang dan mampu menerima hal baru
terkait perawatan luka dan kebutuhan nutrisi yang disampaikan oleh
perawat.
A: masalah teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Klien dan
keluarga tampak senang dan mampu menerima hal baru terkait
perawatan luka dan kebutuhan nutrisi yang disampaikan oleh
perawat.2. Klien mengatakan tidak takut lagi makanan seperti telur
dan daging, klien akan memakan makanan tinggi kalori dan protein
yang kemarin dihindarinya.3. Klien menyebutkan tanda tanda infeksi,
pencegahan infeksi, perawatan luka post operasi dan makanan untuk
membantuk penyembuhan luka sesarnya.
P: rencana tindak lanjut : 1. Anjurkan kepada klien untuk
mengontrolkan dan melakukan perawatan luka post operasi sesar ke
poli obgyn atau pelayanan kesehatan lain.2. Anjurkan klien dan
keluarga untuk menyediakan makanan tinggi kalori dan protein selama
proses penyembuhan luka.
6Selasa, 4/3/2014 jam 11:30 12: 00 WIB.
Risiko infeksi1. mengobservasi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase2. mengobservasi kondisi luka / insisi
bedah3. menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau
rendah.4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area
sekitar balutan.5. memberikan antibiotic cefotaxime melalui iv line
sesuai jadwal.6. memantau hasil laboratorium leukosit secara
berkala.S: 1. Klien mengatakan hanya merasa sakit saja di daerah
bekas operasi.2. Keluarga mengatakan akan menghindarkan luka
operasi klie dari cairan terutama dari sabun sebelum lukanya kering
dan sembuh.O: 1. Balutan tampak bersih, tidak terdapat rembesan
cairan.2. Mendapatkan terapi obat cefotaxime per iv line.3. Hasil
laboratorium leukosit terakhir tanggal 3/3/14 13.3 uL.4. Klien
tidak mengalami tanda tanda infeksi.
A: Masalah teratasi sebagian1. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi.2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi.
P: Lanjutkan intervensi1. mengobservasi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase2. mengobservasi kondisi luka /
insisi bedah3. menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH
tinggi atau rendah.4. Mengobservasi keadaan balutan luka post
operasi dan area sekitar balutan.5. memberikan antibiotic
cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal.6. memantau hasil
laboratorium leukosit secara berkala.
7Rabu, 5/3/2014 jam 10:00 10: 20 WIB.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post
operasi section caesaria
1. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam.2.
Berkolaborasi dalam pemberian analgesic: asam mefenamat.dengan
dosis 500 mg.3. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri nafas
dalam4. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.S: 1. P:
Luka operasi sesarQ: Seperti tersayat benda tajamR: Di perut bekas
luka operasiS: 4 (0-10)T: Saat bergerak atau tersenggol diarea luka
operasi.2. Klien mengatakan masih merasa kesakitan jika disuruh
untuk duduk, berdiri dan jalan, namun klien berusaha menahan nyeri
dan sambil menerapkan tehnik nafas dalam.3. Klien mengatakan nyeri
berkurang juga saat setelah minum obat yang diberikan.
O:1. Kadang Ekspresi klien tampak meringis kesakitan dan
memegang daerah yang terasa sakit saat duduk ataupun berdiri.2.
Nadi: 84 x/menit.3. TD: 110/90 mmHg4. Klien mempraktekkan teknik
nafas dalam saat berdiri untuk mengurangi nyeri di area post
operasi.5. Klien sudah meminum obat anagesikasam mefenamat yang
telah diberikan sesuai jadwal.
A: Masalah teratasi sebagian1. Tanda vital dalam rentang
normal2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri yaitu
nafas dalam)3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
P: Lanjutkan intervensi1. Anjurkan kepada klien untuk melakukan
teknik napas dalam saat nyeri.2. Anjurkan kepada klien untuk tetap
mengkonsumsi analgesic asam mefenamat 500 mg sampai habis.
8Selasa, 4/3/2014 jam 11:30 12: 00 WIB.
Risiko infeksi1. mengobservasi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase2. mengobservasi kondisi luka / insisi
bedah3. menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau
rendah.4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area
sekitar balutan.5. memberikan antibiotic cefotaxime melalui iv line
sesuai jadwal.6. memantau hasil laboratorium leukosit secara
berkala.S: 1. Klien mengatakan hanya merasa sakit saja di daerah
bekas operasi.2. Keluarga dan klien mengatakan akan menghindarkan
luka operasi klie dari cairan terutama dari sabun sebelum lukanya
kering dan sembuh.O: 1. Balutan tampak bersih, tidak terdapat
rembesan cairan namun balutan tampak berkerut.2. Mendapatkan terapi
obat cefotaxime per iv line.3. Hasil laboratorium leukosit terakhir
tanggal 3/3/14 13.3 uL.4. Klien tidak mengalami tanda tanda
infeksi.A: Masalah teratasi sebagian1. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi.2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi.
P: Lanjutkan intervensi1. Anjurkan kepada klien dan keluarga
untuk mempertahankan kebersihan daerah luka dan menghindarkan dari
sabun selama kondisi luka masih basah.2. Anjurkan klien
meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan tinggi kalori
dan protein.