Askep Minggu 2 Sepsis

8/20/2019 Askep Minggu 2 Sepsis

1/25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S DENGAN SEPSISNEONATORUM DI RUANG NEONATOLOGI

RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG


2/25

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan Sepsis Neonatorum telah dilaksanakan pada

tanggal 13 anuari 201! di "uang Neonatologi "S#$ dr%&ar'oto (uma)ang%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%***+ *****%%

Pem,im,ing "uangan Pem,im,ing Akademik


3/25

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

"uangan / Perinatologi

gl% am M"S / 212201! 21%45 I6

$7% Medis / Sepsis Neonatorum

No% "eg% / 234841

anggalam Pengka)ian / 1301201!

A% IDENTITAS KLIEN1% Nama / 6a'i S

Nama Panggilan / 6a'i S

#mur gl% (ahir / 25 hari19122015

enis Kelamin / Perempuan

2% Identitas orang ua

N A h / S N I, / N :


4/25

#pa'a 'ang telah dilakukan /

Setelah tim,ul keluhan terse,ut+ keluarga kemudian mem,awa pasien ke

Puskesmas empeh+ lalu oleh puskesmas empeh di ru)uk ke "S# dr% &ar'oto

pada tanggal 2 $esem,er 2015% Pasien M"S di "S# dr% &ar'oto (uma)ang

Sekitar Pukul 21%45 I6% Pasien kemudian masuk ke ruang perawatan

Perinatologi "S#$ dr% &ar'oto (uma)ang untuk dilakukan perawatan% Pasien

,erada di ruang perawatan isolasi%

erapi 'ang di,erikan /

Selama ,erada di "S#$ dr &ar'oto luma)ang pasien mendapatkan terapi

a% $1015 350


5/25

Kondisi ,a'i/ lahir dengan ,erat ,adan 3300 gram+ pan)ang ,adan 48


6/25


7/25

3% Pola eliminasi

Se,elum sakit/ i,u pasien mengatakan ,ahwa pasien 6AK kurang

le,ih 107kali per hari dengan warna khas urin% 6A6 1= per hari+

awaln'a ,erwarna hitam lalu kemudian ,erwarna kuning ,er,entuk

agak


8/25

Persepsi sensori/ Pasien mampu merasakan rasa n'eri saat dilakukan

pengam,ilan sampel darah+ pasien langsung ke)ang+ saat terdapat

rangsangan suara dan


9/25

Pan)ang ,adan / 48


10/25

P/ impani

P/ idak tera,a ,en)olan a,normal+ tera,a keras

!% Keadaan punggung/

I/ tidak ada lesi+ tidak ada )e)as+ tidak tampak penon)olan tulang ,elang

P/ idak tera,a ,en)olan a,normal+ tidak tera,a ,en)olan pada tulang

,elakang+ tidak ada krepitasi

% Dkstremitas /

Atas

I/ Simetris+ tidak tampak de;ormitas+ ;leksi saat ke)ang+ tidak ada lesi+

terdapat )e)as+ tampak edema+

P/ idak tera,a ,en)olan a,normal+ tidak ada n'eri tekan+ tidak ada

krepitasi+ tonus otot tera,a+ pitting edem dera)at 1

6awah

I/ Simetris+ tidak tampak de;ormitas+ ;leksi saat ke)ang+ tidak ada lesi+

terdapat )e)as+ tampak edema

P/ tidak tera,a ,en)olan a,normal+ tidak ada krepitasi+ pitting edem dera)at

3

8% Fenetalia B Anus /

F i li


11/25

Pemeriksaan Nilai normalanggal

911!

rom,osit 150%000450%000 309%000

Al,umin 3+55+59 gdl 2+5

Flo,ulin 2+53+5 gdl 1+!

2% "adiologi

3% (ain H lain

L. T!r"+%1% Oral

ASI 12718


12/25

ANALISA DATA

anggal $ata okus Dtiologi Masalah Nama dan

$

1311! $S/ i,u pasien mengatakan ,ahwa pasien

ke)ang+ tidak ,isa menelan+ tidak ,isaminum asi dan tu,uhn'a kaku

$O/

Kesadaran/ pasien ke)ang merintih

dengan gerak tangis lemah

Nadi/ 1527menit+ ""/ 547menit+ S/

380:

Pasien tampak ke)ang saat mendapat

rangsangan suara+


13/25


$

6un'i na;as ronkhi

Na;as ireguler

""/ 54 7menit Pasien tampak hipersali?asi

J

sepsis

JPenurunan ekstraksi O2 ke

)aringanJ

&ipoksia sel

J

er)adi mekanisme kompensasi

tu,uh untuk meningkatan intake o2

dengan meningkatkan ;rekuensi

perna;asan

J

Ketidake;ekti;an pola na;as

1311! $S/ i,u pasien mentakan ,ahwa ,adan

anakn'a terasa panas$O/

Akral hangat

S/ 380:+ Nadi/ 1527menit+ ""/

547menit

Pasien tampak ke)ang

aktor etiologi -masa antenatal+

natal+ dan post natal.J

6akteri+ )amur+ ?irus

J

Cat@at patogen

J

Pelepasan endotoksin

Jsepsis

J

Merangsang sintesa dan pelepasan

@at pirogen oleh leukosit

J

Cat pirogen ,eredar dalam darah

J

Akti?asi prostaglandin

J

&ipertermia

Melinda P


14/25


$

Mempengaruhi pusat termoregulasi

di hipotalamus

J&ipotalamus meningkatkan set

point suhu tu,uhJ

Peningkatan suhu tu,uh diatas

normal

J

&ipertermia


15/25

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

anggal

Mun


16/25

PERENCANAAN

D%"/"

K!+!r""-"#

T(("# 3 Kr%-!r%" H"%$

4NOC5

R!#"#" T%#d"'"# 4NIC5 R"%/#"$ TTD

Ketidake;ekti;an

per;usi )aringan

sere,ral ,erhu,ungan

dengan penurunan

suplai Oksigen ke

otak

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1724 )am

per;usi )aringan

2% Monitor ukuran pupil+ keta)aman+

kesimetrisan+ dan reaksi3% Monitor tingkat kesadaran dan

gerak tangis

4% Monitor tonus otot pergerakan

5% Monitor respon neurologis pasien

terhadap stimulus

!% Kola,orasi pem,erian medikasi

o,at penenang dan anti H ke)ang

1% Mengetahui

perkem,angan >

pasien2% Melihat tandatanda

peru,ahan per;usi


17/25

D%"/"

K!+!r""-"#

T(("# 3 Kr%-!r%" H"%$

4NOC5R!#"#" T%#d"'"# 4NIC5 R"%/#"$ TTD

3% Irama na;as regular

4% rekuensi pernapasan 30

!07menit

oksigen ke )aringan

!% Mem,antu mengeluarkan

dahak

% Memaksimalkan oksigendan mem,antu dalam

pen


18/25

TINDAKAN PERAWATAN DAN EVALUASI

T&$ N/ J"* T%#d"'"#

P!r""-"#

N"*"

P!r""-7

M,

E8"$("%

131

201!

08%00 wi,

08%05 wi,

08%10 wi,

08%15 wi,

08%20 wi,

10%00 wi,

D9 1 : Ketidake;ekti;an per;usi )aringan sere,ral

,erhu,ungan dengan penurunan suplai Oksigenke otak

1% Mengukur >

"/ ""/ 487menit+ S/ 3+90


19/25

08%00 wi,

08% 30 wi,

08%45 wi,

08%4! i,

08%50 i,

09%00 i,

08%00 wi,

D9 2: Ketidake;ekti;an pola na;as ,erhu,ungan

dengan ketidakseim,angan antara suplai dan

ke,utuhan oksigen

1% mengka)i ;rekuensi na;as pasien"/ ""/ 487menit

2% mengauskultasi ,un'i na;as psaien

"/ ronkhi

3% mengtur posisi pasien untuk

memaksimalkan ?entilasi"/ posisi pasien ,edrest

4% Memantau pola na;as dan penggunaan

otot ,antu perna;asan

"/ Pola na;as ireguler+ pasien

menggunakan otot ,antu perna;asan

dia;ragma+ dan interkostae5% Memeriksa adan'a sianosis

"/ Pasien tidak mengalami sianosis

!% Mempertahankan hasil kola,orasi

pem,erian terapi oksigen 2lpm

"/ Pasien terpasnag nasal kanul 2 lpm

D9 ;: &ipertermia ,erhu,ungan dengan peningkatan la)u meta,olisme

1% mengo,ser?asi temperature setiap dua )am

sekali

"/

)am 08%00/ 380<

J"* 12.;0 W%

S: <

O: "/ ""/ 487menit+ "/ ronkhi+ Pola

na;as ireguler+ pasien menggunakan otot

,antu perna;asan dia;ragma+ daninterkostae+ Pasien tidak mengalami

sianosis+ pasien terpasang nasal kanul 2

lpmmenit

A/ masalah keperawatan teratasi se,agian

P/ lan)utkan inter?ensi 1+2+3+4+5+!

J"* 12.;0 W%

S: <

O: ""/ 487menit+ S/ 3+90


20/25

08%00 wi,

08% 54 wi,

12%00 wi,

)am 10%00/ 3+90:

)am 12% 00/ 3+90:

2% memeriksa den'ut nadi dan respirasi

"/ ""/ 487menit+ S/ 3+90


21/25

08%20 wi,

10%00 wi,

08%00 wi,

08% 30 wi,

08%45 wi,

08%4! i,

08%50 i,

5% Memeriksa respon neurologis pasien

terhadap stimulus

"/ Pasien ke)ang saat mendapat respon

suara+ namun ke)ang


22/25

09%00 i,

08%00 wi,

08%00 wi,

08% 54 wi,

12%00 wi,

!% Mempertahankan hasil kola,orasi



D9 ;: &ipertermia ,erhu,ungan dengan peningkatan la)u meta,olisme

1% mengo,ser?asi temperature setiap dua

)am sekali

"/

)am 08%00/ 3+80< )am 10%00/ 3+0:

)am 12% 00/ 3+!0:


"/ ""/ 487menit+ S/ 3+!0


23/25

20%00 wi,

20%05 wi,

20%10 wi,

20%15 wi,

20%20 wi,

22%00 wi,

20%00 wi,

20% 30 wi,

1% Mengukur >

"/ ""/ 4!7menit+ S/ 3!+80


24/25

20%45 wi,

20%4! i,

20%50 i,

22%00 i,

04%00 wi,

20%00 wi,

3% mengtur posisi pasien untuk

memaksimalkan ?entilasi

"/ posisi pasien ,edrest

4% Memantau pola na;as dan penggunaan

otot ,antu perna;asan"/ Pola na;as reguler+ pasien

menggunakan otot ,antu perna;asan

dia;ragma+

5% Memeriksa adan'a sianosis

"/ Pasien tidak mengalami sianosis!% Mempertahankan hasil kola,orasi



D9 ;: &ipertermia ,erhu,ungan dengan

peningkatan la)u meta,olisme1% mengo,ser?asi temperature setiap dua )am

sekali

"/

)am 20%00/ 3!+80<

)am 22%00/ 3!+0:

)am 24% 00/ 3!+80:

)am 02%00 / 3!+80: )am 04%00/ 3!+0:

)am 0!%00/ 3!+80:


"/ ""/ 4!7menit+ S/ 3!+80


25/25

20% 54 wi,

00%00 wi,

3% Monitor peru,ahan warna kulit

"/ warna kulit sawo matang

4% Mempertahankan hasil kola,orasi

pem,erian terapi medikasi anti,ioti<

Askep Minggu 2 Sepsis

Documents