MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S (62 tahun) DENGAN DIAGNOSA STROKE HAEMORAGIC DI RUANG FLAMBOYAN I RUMAH SAKIT PARU ARIO WIRAWAN SALATIGA Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Stase Manajemen Keperawatan Dosen Pembimbing: M. Hasib Ardani, S.Kp., M.Kes Disusun oleh: Dieta Suryaningsih 22020115210024 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S (62 tahun) DENGAN DIAGNOSA STROKE HAEMORAGIC
DI RUANG FLAMBOYAN I RUMAH SAKIT PARU ARIO WIRAWAN
SALATIGA
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Stase Manajemen Keperawatan
Dosen Pembimbing: M. Hasib Ardani, S.Kp., M.Kes
Disusun oleh:
Dieta Suryaningsih
22020115210024
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S (62 tahun) DENGAN DIAGNOSA STROKE HAEMORAGIC
DI RUANG DAHLIA II RUMAH SAKIT PARU ARIO WIRAWAN
SALATIGA
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
No. Rekam Medis : 100.560
Tanggal lahir :06 Juni 1953
Ruang Rawat Inap : Kamar A15 Ruang Flamboyan I Kelas I
Tgl Masuk Ruangan/Jam : 16 Oktober 2015/ Pukul 15.05
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa, Indonesia
Alamat : Gintungan, Bandungan
Pembiayaan Kesehatan : Umum
Kelas Ruangan : Kelas 3
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.Y
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Hubungan dg Klien : Suami Klien
Bahasa : Jawa, Indonesia
Alamat : Gintungan, Bandungan
2
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Ny.S datang ke Dahlia 2 pada tanggal 12 Oktober 2015 pukul 14.05
WIB. Hasil observasi yang didapatkan menurut Teori Douglas (1984, dalam
Swansburg 1999) yaitu klien dapat melakukan kebersihan diri seperti mandi
dan ganti pakaian sendiri, makan dan minum dilakukan sendiri, ambulasi
dengan pengawasan, pengobatan minimal dengan status psikologis stabil, dan
klien dilakukan observasi tanda-tanda vital setiap shift. Sehingga klien dapat
Klien datang ke IGD RS Paru Ario Wirawan Salatiga dengan rujukan
dari Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) Ambarawa. Saat di BKPM,
klien didiagnosa efusi pleura e/c non TB dd. TB dan keganasan. Telah
dilakukan pemeriksaan BTA sputum 3x dengan hasil negatif/negatif/negatif
dan pemeriksaan haematologi dengan hasil Hb: 14,0 mg/dL, Leukosit 11,6 x
103/uL, GDS 89 mg/dL, SGOT 10,3 mg/dL, dan SGPT 9,8 mg/dL. Selain itu
klien sudah dilakukan proof di ICS VI LAPS dan didapatkan 5cc cairan di
dalam rongga pleura. Saat di IGD, klien diberikan terapi D5% / RL 20 tpm,
Picyn Inj. 1500 gr 2 x 1, Methyl prednisolon Inj. 62,5 mg 2 x 1, Torasic Inj.
30 mg 2 x 1 dan Epexol syr. 2 C. Oleh dokter, klien didiagnosa
Klien datang dengan keluhan utama batuk sudah lebih dari 2 bulan yang
lalu, batuk tidak berdahak dan membuat nyeri pada paru-paru bagian kiri.
Skala nyeri yang dirasakan oleh klien yaitu 5 dengan menggunakan alat ukur
VAS. Keluhan penyerta lainnya adalah sesak nafas yang sering terjadi pada
malam hari, klien mengatakan sesak yang dirasakan akan bertambah ketika
batuk. Riwayat kesehatan dahulu yaitu keluarga klien mengatakan Ny.S tidak
memiliki riwayat penyakit paru-paru seperti asma, selain itu tidak ada riwayat
penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan batuk darah. Keluarga juga
mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti
yang dialami oleh klien saat ini.
Keadaan umum klien saat datang ke ruang Dahlia 2 yaitu composmentis
dengan GCS 15 (E4M6V5), klien tampak meringis kesakitan dan memegangi
dada bagian kiri, pola nafas cepat dan dangkal, dan tidak ada pernapasam
3
cuping hidung. Kemudian dilakukan pemeriksaan vital sign dan didapatkan
hasil yaitu TD: 141/88 mmHg, HR: 93 kali/menit, RR: 24 kali/menit, T: 37oC
per aksila, BB: 78 kg, dan GDS: 90 mg/dL. Pemeriksaan fisik dada paru
didapatkan hasil inspeksi yaitu perkembangan dada kanan dan kiri simetris,
irama napas reguler terdapat dispnoe, tidak terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan. Saat dilakukan palpasi, taktil fremitus kanan dan kiri getaran
sama dan tidak terdapat nyeri tekan. Hasil perkusi didapatkan hasil sonor
pada paru-paru kanan dan redup pada paru-paru kiri mulai dari IC 3 sampai
pada IC 7. Auskultasi didapatkan hasil suara nafas menurun, terdapat suara
nafas tambahan berupa ronkhi di bagian sinistra apeks. Pengkajian resiko
jatuh menunjukkan nilai 20 yaitu resiko jatuh rendah.
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan yaitu pemeriksaan
haematologi, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, dan EKG yang dilakukan pada
tanggal 12 Oktober 2015. Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan sinus rhytem
atau normal dan Rontgen Thorax menunjukkan kesan efusi pleura sinistra.
Selain itu klien sudah dilakukan pemeriksaan BTA sputum pada tanggal 13
Oktober 2015 dan didapatkan hasil BTA negatif dan dilakukan pemeriksaan
cairan pleura pada tanggal 15 Oktober 2015 didapatkan hasil yang sama yaitu
BTA negatif.
Diagnosa yang muncul pada Ny. S berdasarkan pada hasil pengkajian
yang dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2015 pukul 14.10 WIB adalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan eksudat yang
berlebih dari permukaan pleura. Intervensi yang dilakukan berupa
mengajarkan batuk efektif dan memposisikan klien pada posisi semi fowler
untuk memaksimalkan ventilasi. Selain itu diagnosa lain yang muncul adalah
Nyeri akut yang berhubungan dengan terangsangnya saraf intra thorax
sekunder terhadap iritasi pleura. Intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien adalah pain management yaitu dengan mengajarkan teknik
manajemen nyeri non farmakologi seperti nafas dalam. Klien dapat
mendemonstrasikan nafas dalam yang diajarkan ketika merasakan nyeri.
4
Terapi yang diberikan kepada klien yaitu pada tanggal 12 Oktober 2015
klien mendapatkan terapi yang diberikan oleh dokter IGD. Pada tanggal 13
dan 14 klien mendapatkan terapi NaCl 0,9% 16 tpm, Cefotaxime Inj. 1 gr 2 x
1, Asma cap 3 x 1, dan Vit.B Complex 3 x 1 tablet. Pada tanggal 15 Oktober
2015 obat injeksi yaitu Cefotaxime 1 gr di stop oleh advice dari dokter
spesialis paru. Pada tanggal 16 Oktober 2015, klien mendapatkan obat oral
FDC kategori I 1 x 4 tablet, Vit.B Complex 3 x 1 tablet, dan NaCl 0,9% 16
tpm.
Pada tanggal 16 Oktober 2015 klien telah dilakukan pungsi kedua dan
diambil cairan pleura sebanyak 1000cc. Kondisi umum klien sudah membaik
(composmentis, GCS 15: E4M6V5), klien mengatakan sesak berkurang (RR:
20 kali/menit), batuk berkurang, dan nyeri pada paru-paru bagian kira
berkurang menjadi skala 3. Oleh dokter residen paru klien diperbolehkan
pulang karena kondisi klien sudah stabil dan dapat dilakukan perawatan jalan.
Berikut ini merupakan tabel ceklist derajat ketergantungan yang dialami
oleh Ny. S:
Tabel Klasifikasi pasien berdasarkan derajat ketergantungan
Kriteria Ketergantungan Ya Tidak Kategori
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri3. Ambulasi dengan pengawasan4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil6. Pengobatan prosedur memerlukan pengobatan
Minimal
1. Kebersihan diri dibantu, makan dan minum dibantu dilakukan sendiri
2. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 Jam3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali4. Folley kateter, intake ouput dicatat5. Pasien dengan pasang infus, persiapan pengobatan
memerlukan prosedur
Parsial
1. Segalanya diberi bantuan2. Posisi yang diatur, observasi tanda-tanda vital setiap 2
jam3. Makan memerlukan NGT, inravena terapi4. Pemakaian suction
Total
5
5. Gelisah/disorientasiC. KEBUTUHAN SELAMA PENGELOLAAN KLIEN
1. Waktu perawatan
Tingkat ketergantungan Ny.S adalah ketergantungan minimal yang
membutuhkan perawatan langsung selama 1-2 jam/hari (Douglas, 1999).
Berdasarkan total waktu dari tindakan yang diberikan dapat diketahui
bahwa selama 5 hari perawatan klien membutuhkan waktu perawatan
langsung yaitu selama 5-10 jam.
Perhitungan waktu perawatan Ny.S dapat dihitung melalui tabel
Douglas berikut ini:
JUMLA
H
PASIEN
KLASIFIKASI PASIEN
MINIMAL PARSIAL TOTAL
Pag
i
Sian
g
Mala
m
Pag
i
Sian
g
Mala
m
Pag
i
Sian
g
Mala
m
1 0,17 0,14 0,07 0,27 0,15 0,10 0,36 0,30 0,20
2 0,34 0,28 0,14 0,54 0,30 0,20 0,72 0,60 0,40
3 0,51 0,42 0,21 0,81 0,45 0,30 1,08 0,90 0,60
dst
(Douglas, 1999)
Kebutuhan waktu perawatan minimal shift pagi:
0,270,52
x (3 x60 menit )=93,46 menit
Kebutuhan waktu perawatan maksimal shift pagi:
0,270,52
x (4 x 60 menit )=124,6 menit
Kebutuhan waktu perawatan minimal shift siang:
0,150,52
x (3 x 60 menit )=51,92 menit
Kebutuhan waktu perawatan maksimal shift siang:
0,150,52
x (4 x 60 menit )=69,23 menit
6
Berikut ini adalah rincian intervensi yang dilakukan pada Ny.S :
Hari/ tanggal
Waktu (WIB)
Kegiatan Keperawatan yang dilakukan
LangsungWaktu yang
diperlukanTidak Langsung
Waktu yang
diperlukanKolaborasi
Waktu yang
diperlukanSenin/12 Oktober 2015
14.00-14.05 Persiapan klien datang (CM dan Bed Making)
5 menit
14.05-14.10 Penerimaan klien baru dan orientasi ruangan pada klien dan keluarga