Laporan Kasus
STATUS ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA SEMARANGNama Mahasiswa: Grace KahonoNIM
: 406148035Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
Tanggal
: 23 Juli 2015I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny.SJenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahunSuku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : MenikahAgama : Islam
Pekerjaan : SwastaPendidikan : SMP
Alamat : GenuksariTgl Masuk RS : 22 Juli 2015
II.ANAMNESISDiambil dari anamnesis pada tanggal 28 Juli 2015
pukul 12.00 WIB di bangsal Nakula 2 dan status rekam medik.Keluhan
Utama Sesak sejak 2 hari yang laluKeluhan TambahanPerut kembung
sejak 1 bulan yang laluKaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit SekarangOnsetNy.S datang ke Poli Penyakit Dalam
RSUD Kota Semarang, pada tanggal 22 Juli 2015 dengan keluhan sesak
sejak 2 hari yang lalu
KualitasSesak menggangu aktivitas pasien sehari-hari
KuantitasSesak dirasakan hilang timbulFaktor memperberatSesak
dirasakan saat pasien merasa kelelahan dan kurang tidurFaktor
memperinganSesak berkurang saat pasien beristirahatGejala
penyerta
Perut merasa kembung sejak 1 bulan yang lalu
Kronologis
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang dengan
sesak sejak 2 hari yang lalu disertai dengan perut kembung sejak 1
bulan yang lalu. Keluhan tersebut menggangu aktivitas pasien.
Pasien juga mengaku sering merasa nyeri pada dada. Nyeri
berlangsung 10 menit. Frekuensi nyeri dada 5 kali dalam seminggu.
Sesak dan nyeri dada diperberat jika pasien merasa kelelahan dan
diperingan jika pasien beristirahat.
Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
Mempunyai riwayat penyakit gula sejak 5 tahun yang laluRiwayat
Penyakit Keluarga
Ayah dan kakak pasien mempunyai penyakit gula yang serupa dengan
pasien Ayah pasien mempunyai riwayat sesak napas yang serupa dengan
pasienRiwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh
BPJS.III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos Mentis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Tanda
Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Suhu
: 37 (C
Pernapasan: 22 kali/menit Berat Badan
: 55 kg Tinggi Badan
: 160 cm Kepala
: Normocephali, rambut hitam Mata : Conjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-,
Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-. Leher: KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,
kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5 + 4 cmH0 Thorax :Dada Bagian
BelakangInspeksi: Bentuk dada bagian belakang normal
Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).
Palpasi: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan
kiri sama kuat.
Perkusi:Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor.
Auskultasi
:
Kiri: Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -, wheezing -
Kanan: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -
Dada Bagian DepanInspeksi
: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.
Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.Palpasi: Tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula,
cervical, dan aksila).
Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri sama
kuat.Perkusi: Pada dada bagian depan terdengar bunyi
sonor.Auskultasi
Kiri:Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing - Kanan: Suara
napas vesikuler, rhonki -, wheezing - Cor
Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi
: Iktus cordis teraba di ICS 5 antara midclavicular line
sinistra
Perkusi: Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis
dextra. Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis
sinistra. Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis
dextra. Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 antara
midclavicular line dengan linea axilaris anterior sinistra.
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),
gallop(-) Abdomen: Inspeksi: Perut buncit, warna kulit sama dengan
sekitar, striae (-), venektasi vena (-), smiling umbilicus
(-).Auskultasi: Bising usus (+) normal.Perkusi:
Didapatkan bunyi timpani. Shifting dullness (+) Fluid wave
(+)Palpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan
(-) di semua kuadran perut, tepi hepar teraba dengan palpasi
bimanual, lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat Tungkai
bawah edem +/+ CRT < 2 detikIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN22/07/2015
HEMATOLOGIHASILNILAI NORMAL
Hemoglobin13,2 g/dl12 16
Hematokrit41,80 %37 47
Jumlah leukosit12,1 /uL4,8 10,8
Jumlah trombosit571.000150.000 - 400.000
KIMIA KLINIK
HDL kolestrol44,8mg/dL35 60
LDL kolestrol indirek168 mg/dL