Askep Post Sc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN POST SC ATAS INDIKASI PLACENTA PREVIA TOTALIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN POST

SC ATAS INDIKASI PLACENTA PREVIA TOTALIS DI

BANGSAL MAWAR-MELATI RUANG ISO 8 RUMAH

SAKIT Dr. OEN SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 8 Nopember 2006

pada pukul 18.00 WIB dengan metode autoanamnesa dan

dengan melihat status klien.

I. Identitas

A. Klien

Nama : Ny.E

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Agama : Islam

Alamat : Karanganyar

Status : Kawin

Pekerjaan : PNS

B. Penanggung Jawab

Nama : Tn.D

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Karanganyar

Hubungan : Suami

Pekerjaan : PNS

Sumber biaya : Askes Sosial

C. Medis

Dx Medis : Post Partum SC Placenta Previa

Totalis

Tgl Masuk : 8 Nopember 2006

Bangsal/ Kelas : Mawar-Melati/ 1508

No. Reg : 1.0611.000

Dokter yang merawat : Dr. Daniel Kartipin, Sp.OG

II. Riwayat Penyakit

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan ini merupakan kehamilan yang

pertama. Klien mengatakan hamil 38 minggu, namun klien

belum merasakan kenceng-kenceng di perutnya/ kontraksi,

pada saat dilakukan pemeriksaan diperkirakan HPL (Hari

Perkiraan Lahir) tanggal 23 Nopember 2006. Kehamilan I

belum partus (G1P0A0). Klien mengatakan pada tanggal 7

Nopember periksa di Poliklinik Rumah Sakit Dr. Oen

Surakarta pada jam 20.20 WIB, klien diperiksa oleh Dr.

Kartipin, Sp.OG dan diindikasikan untuk SC (Section

Caesarea) karena adanya plasenta previa totalis. Klien

masuk ruang bersalin pada tanggal 7 Nopember 2006 pada

jam 20.00 WIB dari pemeriksaan diperoleh TD = 120/90

mmHg, N = 83 x/mnt, R = 20 x/mnt, S = 36,50C. Perawat

melaporkan pada Dr. Kartipin, Sp.OG, besok pada tanggal 8

Nopember 2006 jam 14.00 WIB ada operasi SC atas nama

Ny.E.

Dari ruang bersalin klien dipindahkan ke ruang Mawar-

Melati tanggal 7 Nopember 2006 jam 21.00 WIB, di ruang

Mawar-Melati klien hanya diobservasi dan tidak terpasang

infus dan kateter, klien disuruh puasa jam 24.00 WIB sampai

jam 14.00 WIB. Pukul 13.30 WIB klien dibawa ke kamar

operasi dan operasi dimulai pada jam 14.00 WIB. Dokter

edah Dr. Kartipin, Sp.OG, anestesi dr. Sugeng Sp.An.

Anestesinya spinal.

Setelah di operasi klien dibawa ke bangsal Mawar-Melati

kamar 1S0 8 pada tanggal 8 Nopember 2006 jam 17.30 WIB.

Di bangsal mendapatkan terapi :

Infus : Asering 30 tpm

Injeksi : Alinamin F 250 mg/8 jam

Dynastat 40 mg/12 jam

Pronalges sup 1/ hari

Cefazol 1 gr/12 jam

Vit C 500 mg/ 12 jam

Bayi lahir pada jam 15.30 WIB, bayi lahir hidup segera

menangis dengan jenis kelamin laki-laki BB = 3100 gram, PB

= 50 cm.

Apgar Score 1 menit 5 menit 10 menit

Denyut jantung

Pernafasan

Tonus otot

Peka rangsang

Warna

2

2

2

1

1

2

2

2

2

1

2

2

2

2

2

Jumlah 8 9 10

Saat dikaji klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri,

skala nyeri 7, terasa diremas-remas, nyeri bertambah bila

untuk bergerak (alih baring), berkurang bila untuk tidur,

nyeri terasa hilang timbul 10 menit.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang

berat. Klien baru kali ini sakit dan di rawat di rumah sakit

dan melahirkan dengan operasi SC pada kehamilannya yang

pertama.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang

mempunyai riwayat penyakit menurun.

III. Pola Pengkajian Kesehatan

A. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan

Dalam menjaga kesehatan, klien kurang memahami

bagaimana cara melakukan perawatan payudara dan

perawatan bayi. Pada kehamilannya yang pertama ini klien

sering melakukan pemeriksaan teratur ke dokter karena

takut ada apa-apa dengan anaknya. Klien biasanya kalau

sakit hanya minum obat yang diberikan oleh dokter, tidak

suka minum jamu. Dari pemeriksaan yang dilakukan pada

kehamilannya diperoleh hasil plasenta previa totalis, jadi

perlu dilakukan SC. Dengan keadaannya yang sekarang

klien berharap dia akan segera sembuh dan bayinya lahir

dengan baik. Terakhir klien mendapatkan imunisasi TT pada

saat menikah. Klien tidak mempunyai kebiasaan buruk yang

merugikan kesehatan, misalnya merokok. alkoholik, narkotik

dan lain-lain. Tumbuh kembang klien normal. Klien tinggal

dalam lingkungan yang cukup baik dan bersih.

B. Pola Pemenuhan Nutrisi Metabolik

Saluran pencernaan klien saat ini tidak ada gangguan,

hanya rasa nyeri bekas operasi SC di perut.

1. Kebiasaan makan sebelum sakit

Klien mengatakan di rumah makan 3x sehari, dengan menu

nasi, sayur dan lauk. Klien menyukai semua makanan dan

tidak mempunyai alergi makanan.

2. Kebiasaan makan waktu sakit

Setelah operasi klien puasa, tidak makan di rumah sakit atau

luar.

3. Kebiasaan minum sebelum sakit

Klien mengatakan biasanya hanya minum air putih kurang

lebih 8 gelas per hari. Klien minum frekuensinya tidak tentu,

minum kalau merasa haus saja. Sebelum klien dirawat, klien

tidak memiliki gangguan pemenuhan cairan tubuh seperti

diare atau diaphoresis.

4. Kebiasaan minum saat sakit

Setelah operasi klien puasa. Input cairan yang masuk ke

dalam tubuh ditambah cairan infus. Input cairan yang

masuk 500 cc. klien tidak mengalami gangguan pemenuhan

cairan tetapi pendarahan selama nifas. Klien tidak

mengalami penurunan reflek gerak menelan.

C. Pola Eliminasi

1. Kebiasaan buang air besar (BAB) sebelum sakit

Klien mengatakan biasanya di rumah BAB 1x sehari namun

kadang-kadang 1-2 hari. Waktu BAB juga tidak teratur,

karakteristik fecesnya juga normal, feces lunak, tidak ada

darah atau nanah. Klien BAB kadang sembelit, kadang sakit,

klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.

2. Kebiasaan buang air besar (BAB) saat sakit

Klien mengatakan BAB terakhir tadi sebelum operasi SC

dilakukan. Selama setelah operasi klien tidak BAB karena

puasa.

3. Kebiasaan buang air kecil (BAK) sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit biasanya BAK sebanyak 5-9

kali sehari. Urine yang dikeluarkan normal tidak ada darah

atau nanah. Makin hari klien jarang BAK yang membuat

klien terbangun dari tidurnya, BAK paling sering adalah di

siang hari. Saat BAK tidak merasakan sakit (nyeri).

4. Kebiasaan buang air kecil (BAK) sebelum sakit

Klien menggunakan selang kateter (DC), urine yang

dikeluarkan 200 ml, warna urinenya kuning kemerahan.

Saat klien BAK klien merasa kurang nyaman karena

perutnya sakit dan terpasang kateter.

D. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Pola Nafas

Saat bernafas klien tidak ada kesakitan dan nafas tidak

sesak. Dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit

pernafasan yang berbahaya. Jenis pola pernafasannya

eupnoe, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ventilasi

normal, tapi kadang nafas pendek. Bentuk dada simetris, tak

ada retraksi dada. Suara nafas tambahan tidak ada, tetapi

selama hamil sering sesak tapi terus hilang.

2. Sirkulasi

Klien tidak mengalami nyeri dada dan tidak memiliki riwayat

PJK (Penyakit Jantung Koroner) atau IMA (Infark Myocard

Akut).

3. Aktivitas dan Mobilitas

Pada saat sakit klien hanya menggunakan waktunya

berbaring diam di atas tempat tidur karena klien harus

banyak istirahat di tempat tidur. Namun klien sudah

dianjurkan untuk alih baring (miring kanan/ kiri), klien

mengatakan tidak berani miring-miring karena takut sakit.

Klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri dengan

skala 7 terasa diremas-remas, nyeri bertambah bila untuk

bergerak (alih baring), berkurang bila untuk tidur nyeri

terasa hilang timbul 10 menit. Klien tampak menahan sakit,

terdapat luka jahitan di abdomen (vertikal), klien tampak

melindungi daerah jahitan. Kebiasaan perawatan diri mandi

tetap 2x sehari masih diperlukan bantuan atau pengawasan

orang lain (ADL 2). Klien mengatakan saat mandi/ hygiene

perlu dibantu orang lain (perawat) dan belum bisa turun dari

tempat tidur.

E. Pola Tidur dan Istirahat

1. Kebiasaan tidur sebelum sakit

Biasanya klien tidur selama 8-9 jam, siang hari 2 jam dan

malam hari 6-7 jam mulai pukul 22.00 sampai 05.00 WIB.

Kualitas tidur nyenyak, tidak menggunakan obat _eristal.

2. Kebiasaan tidur waktu sakit

Selama klien dirawat di rumah sakit kerjanya hanya tidur

karena memang tidak ada kegiatan yang lain. Namun

kadang terbangun karena nyeri di perut bekas operasi.

Ekspresi wajah tampak lelah dan pucat walaupun tidurnya

cukup. Klien tidurnya tidak teratur, kalau merasa

mengantuk baru tidur. Klien tidak menggunakan obat

_eristal. Klien kadang hanya terdiam saja kadang kesakitan

kalau gerak.

F. Pola Persepsi Kognitif

Klien mengatakan lega karena anaknya telah lahir

dengan selamat walaupun dengan operasi SC. Klien hanya

kecewa tidak bisa melahirkan secara normal. Klien

mengatakan belum tahu cara menyusui yang benar. Klien

juga mengatakan belum tahu cara perawatan bayi karena

kelahiran yang pertama, _erista susu vertid (keluar/

menonjol), ASI belum keluar.

Tingkat pendidikannya adalah SMF (Sekolah Menengah

Farmasi). Dalam kehidupannya sehari-hari klien

menggunakan bahasa Jawa untuk berkomunikasi. Saat dikaji

klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala

nyeri 7, terasa diremas-remas nyeri bertambah bila untuk

bergerak (alih baring), berkurang bila untuk tidur, nyeri

terasa hilang timbul 10 menit.

G. Pola Persepsi Konsep Diri

Klien mengatakan kelahiran anaknya ini adalah anugerah

Tuhan dan sangat mensyukurinya. Berharap agar cepat

sembuh dan segera merawat anaknya oleh karena itu klien

selalu kooperatif dengan semua tenaga medis.

Pengkajian konsep diri :

1. Body image (citra diri)

Klien menerima rasa sakit dan luka pada tubuhnya dan tidak

malu dengan keadaannya. Merasa senang dengan kelahiran

anaknya yang lahir tanpa ada kecacatan. Klien berharap

tubuhnya akan kembali seperti sebelum hamil.

2. Ideal diri

Klien menyadari bahwa dalam keadaan sekarang sangat

membutuhkan bantuan dan dukungan dari keluarga untuk

memenuhi kebutuhan hidupnya. Klien berharap cepat

sembuh dan segera merawat anaknya dan menyusuinya dan

segera menggendong anak kesayangannya.

3. Harga diri

Klien sangat senang dengan kelahiran anaknya dan bangga

sebagai seorang wanita sekarang sudah menjadi seorang ibu

dari anak yang sehat. Namun klien merasa sedih tidak bisa

melahirkan normal dan belum bisa menyusui anaknya.

4. Peran

Klien mengatakan belum dapat menjalankan perannya

sebagai seorang ibu karena belum bisa merawat anaknya

dan menyusuinya, sebagai seorang istri dan ibu rumah

tangga perannya juga ikut terganggu.

5. Identitas

Pasien adalah seorang istri yang baru kali ini mempunyai

anak dari kehamilannya. Jadi klien merasa tidak sendirian

lagi sekarang ada bayinya yang harus dirawatnya.

H. Pola Peran dan Hubungannya

Klien mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak

ada masalah dan hubungannya sangat baik. Dengan

tetangganya juga baik karena banyak yang menjenguk dan

bayinya. Interaksi dengan tenaga medis, keluarga dan

masyarakat terjalin dengan baik, klien pun tampak

kooperatif, komunikasi dengan orang lain lancar tidak ada

konflik dalam hubungannya dengan orang lain.

I. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Status seksualitas klien sudah menikah tapi belum

mempunyai anak. Baru sekarang ini ia hamil dan mempunyai

bayi. Klien mengalami hadi pada umur 15 tahun lama

haidnya 7 hari dan siklusnya 30 hari. Saat klien tidak

mengalami nyeri haid, ASInya belum keluar, _erista

menonjol kehitaman dan payudara keras.

HTML = 16-2-2006

HPL = 23-11-2006

J. Pola Koping dan Stres

Jika klien mengalami stress karena adanya masalah

dalam keluarganya, klien membahasnya dengan suaminya

untuk mencari pemecahannya. Klien agak stress karena

belum bisa menyusui anaknya dan belum bisa merawatnya

dengan baik. Saat ada masalah ekspresi klien agak sedih

kurang bisa tersenyum, hanya diam memikirkannya. Klien

tampak pucat, dan lemah. Sikap terhadap perawatan medis

dilakukan dengan kooperatif, namun klien optimis cepat

sembuh dan pulang membawa anaknya dan merawatnya.

Klien merasa kecewa tidak dapat mengasuh dan menyusui

anaknya, tapi klien menerimanya.

K. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien adalah seorang penganut agama Islam. Pada saat

dirawat klien sangat bersyukur terhadap Tuhan atas

anugerah-Nya berupa bayi yang sangat didambakannya.

Klien tidak melahirkan dengan dukun karena percaya

dengan dokter/ medis apalagi kehamilannya ada gangguan

(jalan lahir tersumbat plasenta). Klien selalu berdoa agar

cepat pulang membawa anaknya.

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

1. Tanda-tanda vital

TD = 110/60 mmHg

S = 36,50C

N = 74 x/mnt

R = 20 x/mnt

2. BB = , TB =

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Rambut : hitam, lembab, berombak

Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe

Kepala tidak ada hematom

Hidrasi kulit : baik, turgor baik

Mata

Palpebrae : coklat kehitaman, tidak ada edema, tidak ada

peradangan

Sclera : warna putih

Conjungtiva : pink tidak ada pendarahan

Pupil : bentuk bulat normal, tidak ada kelainan, isokor

TIO : tekanan infra okuler baik

Telinga : bersih, tidak ada nanah atau tanda-tanda

peradangan

Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada pendarahan/

benda asing

Mulut

Rongga mulut : tidak ada peradangan, ada bau mulut

Gigi : tidak ada kelainan, bersih

Lidah : normal/ bersih

Tonsil : 1 (ukuran normal)

Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran

Thorax

Inspeksi : bentuk normal, simetris, pernafasan teratur, tidak

ada gangguan nafas, payudara keras dan simetris, _erista

menonjol, ASI tidak keluar

Palpasi : vocal vremitus : normal, pengembangan paru normal

Perkusi : suara paru sonor/ normal, bunyi jantung normal

Auskultasi : suara nafas normal, suara jantung normal

Abdomen

Inspeksi : abdomen tidak buncit, terdapat luka pembedahan

SC bentuk vertikal, ada linea nigra dan strie gravidarum

Auskultasi : _eristaltic 8x/mnt

Palpasi : abdomen teraba sakit, agak tegang, kontraksi uterus

kuat,tfu setinggi pusat

Suara : abdomen tympani

Genetalia : ada pendarahan 1 tella penuh, anus bersih,

terpasang kateter, bentuk genetalia luar tidak ada

perubahan.

Kulit : bersih tak kering, keringat tidak keluar, warna

coklat, wajah pucat

Lengan dan tungkai

Tangan kiri : baik, kekuatan otot baik, terpasang infus

Tangan kanan : baik, kekuatan otot baik

Kaki kiri : baik tak oedem, kekuatan otot baik

Kaki kanan : baik tak oedem, kekuatan otot baik

V. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 8 Nopember 2006

Jam 17.30 WIB

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi

Haemoglobin

Hematokrit

10,8

34,0

g/dl

vol%

L = 13-16, P = 12-14

L = 40-48, P = 37-43

Tanggal 8 Nopember 2006

Jam 21.10 WIB

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi

Haemoglobin

Hematokrit

12,3

38,5

g/dl

vol%

L = 13-16, P = 12-14

L = 40-48, P = 37-43

Leukosit

Trombosit

Gol darah

Masa perdarahan (Duke)

Masa pembekuan

Darah Kimia/ Serologi

Gula sewaktui

HBsAg (Elisa)

9100

242.000

O

2

4

85

Non

reactive

/mm3

/mm3

Menit

Menit

g/dl

5.000-10.000

200.000-500.000

1-3

2-6

< = 120

< = non reactive

> 2 = reactive

B. Terapi Medik

Obat oral :

1. Cefspan 2 x 1

2. Dansera 2 x 1

3. Tramol 2 x 1

4. Maloco 3 x 1

5. Biosanbe 1 x 1IV per invus : asering 30 tpmObat injeksi :

- Cefazol 1 gr/ 12 jam- Vit C 500 mg/ 12 jam- Alinamin F 250 mg/ 8 jam- Dynastat 40 mg/ 12 jam- Pronalges sup 1/ hari

DATA FOKUS1. Data Subyektifa. Klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala

nyeri 7, terasa diremas-remas.

b. Klien mengatakan nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring), berkurang bila untuk tidur, nyeri terasa hilang timbul 10 menit.

c. Klien mengatakan ASI belum keluar.d. Klien mengatakan belum mampu menyusui bayinya.e. Klien mengatakan masih lemah untuk bergerak-gerak, di

tempat tidur.

f. Klien mengatakan saat mandi/ hygiene perlu dibantu orang

lain (perawat).

g. Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur.

h. Klien mengatakan belum tahu cara menyusui yang benar.

i. Klien mengatakan belum tahu cara perawatan bayi dan

payudara.

2. Data Obyektif

a. Klien tampak menahan sakit

b. Terdapat luka jahitan di abdomen (vertikal)

c. Klien tampak melindungi daerah jahitan

d. Areola menghitam

e. Klien tampak pucat dan lemah

f. Perawatan diri ADL mandi 2 (memerlukan bantuan

/pengawasan orang lain)

g. Klien belum bisa merawat bayinya, karena kelahiran

pertama.

h. Puting susu vertid (keluar/ menonjol)

i. ASI belum keluar

j. Abdomen terdapat luka jahitan post SC

k. Abdomen terasa sakit, agak tegang,kontraksi uterus kuat,

FU satinggi pusat, perdarahan 1 tella penuh.

ANALISA DATANo.

Dx

Tanggal Data Problem Etiologi

1 8 Nov 06 DS :

- Klien mengatakan luka bekas jahitan

terasa nyeri, skala nyeri 7, terasa

diremas-remas .

- Nyeri bertambah bila untuk bergerak

(alih baring), berkurang bila untuk

tidur, nyeri terasa hilang timbul10

menit

DO :

- Klien tampak menahan sakit

- Terdapat luka jahitan di abdomen

(vertikal)

- Klien tampak melindungi daerah

Nyeri akut Reflek spasme otot

sekunder terhadap

tindakan pembedahan

SC

jahitan

- Klien tampak pucat dan pucat.

2 8 Nov 06 DS : -

DO : Abdomen terasa sakit, agak tegang,

kontraksi uterus kuat, FU setinggi

pusat, perdarahan 1 tella penuh

Nyeri akut Kontraksi uterus

3 8 Nov 06 DS :

- Klien mengatakan saat mandi/

hygiene dibantu orang lain(perawat)

- Klien mengatakan belum bisa turun

dari tempat tidur

DO :

- Perawatan diri ADL mandi 2

(bantuan / pengawasan orang lain)

Kurang perawatan

diri (mandi/hygiene)

Keterbatasan gerak

sekunder terhadap post

pembedahan SC

4 8 Nov 06 DS :

- Klien mengatakan belum tahu cara

menyusui yang benar

- Klien mengatakan belum tahu cara

perawatan bayi dan payudara.

DO :

- Klien belum bisa merawat bayinya,

karena kelahiran yang pertama

- Puting susu vertid (keluar/

menonjol) ASI belum keluar

Kurang pengetahuan

tentang perawatan

payudara dan

perawatan bayi

Kurangnya informasi

5 8 Nov 06 DS :

- Klien mengatakan masih lemah

kalau bergerak di tempat tidur

- klien mengatakan belum mampu

menyusui bayinya

- klien mengatakan ASI belum keluar

DO :


menonjol)

- Aerola kehitaman

Menyusui tidak

efektif

Ketidakefektifan

produksi ASI

6 8 Nov 06 DS : - Resiko infeksi Kerusakan jaringan dan

DO :

- Pada abdomen terdapat luka jahitan

post SC

peningkatan paparan

dengan lingkungan

sekitar pada luka post

SC

DAFTAR MASALAH

No Dx

Tanggal ditemukan

Masalah Keperawatan Tanggal teratasi

Ttd

1 8 Nov 06 Nyeri akut yang berhubungan dengan reflek spasme otot

sekunder terhadap tindakan pembedahan SC

APPK

2 8 Nov 06 Nyeri akut yang berhubungan dengan kontraksi uterus APPK

3 8 Nov 06 Kurang perawatan diri = mandi/ hygiene keterbatasan

gerak sekunder terhadap post SC

APPK

4 8 Nov 06 Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara dan

perawatan bayi yang berhubungan dengan kurangnya

informasi

APPK

5 8 Nov 06 Menyusui tidak efektif yang berhubungan dengan

ketidakefektifan produksi ASI

APPK

6 8 Nov 06 Resiko infeksi yang berhubungan dengan kerusakan

jaringan dan peningkatan paparan dengan lingkungan

sekitar dari luka post SC

APPK

PERENCANAAN

No

Dx

Diagnosa Keperawatan

(disertai data pendukung)

Tujuan dan Kriteria Tindakan

1 Nyeri akut yang berhubungan

dengan reflek spasme otot

sekunder terhadap tindakan

pembedahan SC

DS :

- Klien mengatakan luka bekas

jahitan terasa nyeri, skala nyeri

7, terasa diremas-remas .

- Nyeri bertambah bila untuk

bergerak (alih baring),

berkurang bila untuk tidur,

nyeri terasa hilang timbul10

menit

DO :

- Klien tampak menahan sakit

- Terdapat luka jahitan di

abdomen (vertikal)

- Klien tampak melindungi

daerah jahitan

- Klien tampak pucat dan pucat.

: Klien dapat mengontrol nyeri setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam

Kriteria

Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan

Klien dapat

menyebutkan

faktor

penyebab

nyeri

1. Tidak

pernah

2. Jarang

3. Kadang-

kadang

4. Sering

5. Selalu

Klien

menyebutkan

durasi nyeri

Klien

menggunakan

tindakan

pencegahan

Klien

menggunakan

tindakan non

analgetik

1. Observasi TTV

2. Observasi tingkat nyeri

klien meliputi P,Q,R,S,T

3. Berikan posisi yang

nyaman dengan tidur

terlentang memakai bantal

4. Berikan terapi alih baring

secara bertahap

5. Ajarkan klien teknik

relaksasi dengan nafas

dalam

6. Berikan injeksi obat

analgetik

Klien

melaporkan

nyeri

2 Nyeri akut yang berhubungan

dengan kontraksi uterus

DS : - : Abdomen terasa sakit, agak

tegang, kontraksi uterus kuat, FU setinggi pusat, perdarahan 1 tella penuh

: Klien dapat mengontrol nyeri setelah dilakukan


Kriteria


Klien dapat

menyebutkan

faktor

penyebab

nyeri

1. Tidak

pernah

2. Jarang

3. Kadang-

kadang

4. Sering

5. Selalu

Klien

menyebutkan

durasi nyeri

Klien

menggunakan

tindakan

pencegahan

Klien

menggunakan

tindakan non

analgetik

Klien

melaporkan

nyeri

Tinggi TFU

1-2 jari di

atas simpisis

Perdarahan

Kontraksi

kuat

1. Observasi TTV

2. Observasi tingkat nyeri

klien meliputi P,Q,R,S,T

3. Observasi tinggi fundus

uteri

4. Observasi kontraksi uterus

5. Observasi perdarahan

6. Berikan massage uterus

7. Ajarkan klien teknik

relaksasi dengan nafas

dalam

8. Berikan injeksi obat

analgetik

3 Kurang perawatan diri =

mandi/ hygiene keterbatasan

gerak sekunder terhadap post

SC

DS :

- Klien mengatakan saat mandi/

hygiene dibantu orang

lain(perawat)

- Klien mengatakan belum bisa

turun dari tempat tidur

DO :

- Perawatan diri ADL mandi 2

(bantuan / pengawasan orang

lain)

: Kemampuan klien dalam perawatan diri = mandi

meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

Kriteria


Membasahi

tubuhnya

1. Tergantung

2. Alat dan

orang

3. Orang

4. Alat

5. Mandiri

Memakai

deodorant

Membersihka

n daerah

perineal

Menjaga

kebersihan

hidung/ wajah

Melakukan

oral hygiene

1. Bantu pasien dalam

perawatan mandi/ hygiene

2. Monitor kebersihan kuku,

kulit dan tubuh

3. Kolaborasi ke fisioterapi

untuk meningkatkan

pergerakan klien

4. Monitor kemampuan klien

dalam perawatan diri ketika

memandikan

5. Berikan talk pada liputan

kulit

4 Kurang pengetahuan tentang

perawatan payudara dan

perawatan bayi yang

berhubungan dengan kurang

informasi

DS :

- Klien mengatakan belum tahu

cara menyusui yang benar

- Klien mengatakan belum tahu

cara perawatan bayi dan

payudara.

DO :

- Klien belum bisa merawat

bayinya, karena kelahiran yang

pertama


: Klien dapat mengetahui tentang perawatan payudara

dan bayi setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 30 menit

Kriteria


Tahu

perawatan

payudara dan

bayi

1. Tidak

pernah

2. Jarang

3. Kadang-

kadang

4. Sering

5. Selalu

Tahu tujuan

perawatan

payudara dan

perawatan

bayi

1. Kaji pengetahuan klien

tentang perawatan payudara

2. Bantu klien melakukan

perawatan payudara

3. Ajarkan cara perawatan

payudara tujuan dan waktu

perawatan

4. Kolaborasi dengan

keluarga untuk melakukan

perawatan payudara

menonjol) ASI belum keluar Tahu kapan

perawatan

payudara dan

perawatan

bayi

5 Menyusui tidak efektif yang

berhubungan dengan

ketidakefektifan produksi ASI

DS :

- Klien mengatakan masih

lemah kalau bergerak di

tempat tidur

- klien mengatakan belum

mampu menyusui bayinya

- klien mengatakan ASI belum

keluar

DO :


menonjol)

- Aerola kehitaman

: Klien mampu menyusui bayinya setelah dilakukan


Kriteria


ASI dapat

keluar

1. Tidak pernah

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Selalu

Ibu mampu

melakukan

perawatan

payudara

Ibu dapat

menyusui

anaknya

1. Observasi keluarganya air

susu pada ibu

2. Bantu ibu menyusui baiyi

dengan benar

3. Ajarkan ibu untuik

melakukan perawatan

payudara 1x sehari

4. Anjurkan ibu makan

makanan yang bergizi

5. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian perlancar

ASI

6 Resiko infeksi yang

berhubungan dengan

kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan dengan

lingkungan sekitar dari luka

post SC

DS : -

DO :

- Pada abdomen terdapat luka

jahitan post SC

: Klien mampu mengotrol resiko infeksi setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

Kriteria


Mengontrol

resiko

1. Tidak

pernah

2. Jarang

3. Kadang-

kadang

Monitor

faktor resiko

lingkungan

1. Observasi TTV

2. Observasi tanda dan gejala

infeksi

3. Lakukan perawatan luka

dengan prinsip aseptik

4. Tingkatkan intake nutrisi

5. Ajarkan klien agar menjaga

luka tetap kering

6. Berikan terapi antibiotik

4. Sering

5. Selalu

Mengubah

gaya hidup

untuk

mengurangi

resiko

Meningkatka

n status

kesehatan

Tanda-tanda

infeksi tidak

muncul

(kalor, dolor,

rubor, tumor,

fungsiolesa

CATATAN PERKEMBANGANHari/ Tgl/

JamNo Dx

Evaluasi(SOAP)

Ttd Nama

Sabtu, 11-11-0612.00

1 : Klien mengatakan masih nyeri di perut bawah terasa senut-senut, skala 3 : Klien memegang perutnya, ekspresi wajah kesakitan :

Indikator 1 2 3 4 5 KeteranganKlien dapat menyebutkan faktor penyebab nyeri

1. Tidak pernah

2. Jarang3. Kadang-

kadangKlien menyebutkan durasi nyeri

APPK

4. Sering5. Selalu

Klien menggunakan tindakan pencegahan

Klien menggunakan tindakan non analgetik

Klien melaporkan nyeri Klien belum dapat mengontrol nyeri secara maksimal

: Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan11-11-06 2 : Klien mengatakan masih nyeri di perut bawah terasa senut-senut, skala 3

: Klien memegang perutnya, ekspresi wajah kesakitan :


Klien dapat menyebutkan

faktor penyebab nyeri

1. Tidak pernah

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Selalu

Klien menyebutkan durasi

nyeri

Klien menggunakan tindakan

pencegahan

Klien menggunakan tindakan

non analgetik

Klien melaporkan nyeri

Tinggi TFU 1-2 jari di atas

simpisis

Perdarahan

Kontraksi kuat

Klien belum dapat mengontrol nyeri secara maksimal : Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan

APPK

3 : Klien mengatakan mampu aktivitas banyak, mandi tidak perlu dibantu orang lain : Klien dapat mandi sendiri ADL 0 (perawatan diri secara penuh) :

Indikator 1 2 3 4 5 KeteranganMembasahi tubuhnya 1. Tergantung

2. Alat dan orang

3. Orang4. Alat5. Mandiri

Memakai deodorant Membersihkan daerah perineal

Menjaga kebersihan hidung/ wajah

Melakukan oral hygiene

APPK

Perawatan diri mandi meningkat, belum tercapai maksimal : Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan

4 : Klien mengatakan sudah tahu tentang tata cara atau prosedur perawatan payudara dan bayi

: Klien bisa menjawab tata cara perawatan payudara Klien belum bisa menjawab pertanyaan tentang perawatan bayi :

Indikator 1 2 3 4 5 KeteranganTahu perawatan payudara dan bayi

1. Tidak pernah

2. Jarang3. Kadang-

kadang4. Sering5. Selalu

Tahu tujuan perawatan payudara dan perawatan bayi

Tahu kapan perawatan payudara dan perawatan bayi

Klien belum sepenuhnya tahu tentang tata cara perawatan payudara : Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan

APPK

5 : Klien mengatakan belum menyusui bayinya : Air susu belum keluar Bayi belum menyusu :

Indikator 1 2 3 4 5 KeteranganASI dapat keluar 1. Tidak

pernah2. Jarang3. Kadang-


Ibu mampu melakukan perawatan payudara

Ibu dapat menyusui anaknya

Klien belum mampu menyusui bayinya : Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan

APPK

6 : Klien mengatakan daerah jahitan tidak panas dan sakit : Jahitan luka merembes :

Indikator 1 2 3 4 5 KeteranganMengontrol resiko 1. Tidak

pernah2. Jarang3. Kadang-


Monitor faktor resiko lingkungan

Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko

Meningkatkan status kesehatan

APPK

Tanda-tanda infeksi tidak muncul (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa

Klien belum mampu mengontrol resiko infeksi : Rencana tindakan keperawatan dilanjutkan

Diposkan oleh Ali Mahfudh di 03.54

Askep Post Sc

Documents