LAPORANASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Bp. T DENGAN SCI
(SPINAL CORD INJURY) COMPLETE DI RUANG IMC 1 RSUP DR SARDJITO
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat
Darurat
OLEHNAMA : VINDA ASTRI PERMATASARINIM : P07120112080
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN2015
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Bp. T DENGAN SCI
(SPINAL CORD INJURY) COMPLETE DI RUANG IMC 1 RSUP DR SARDJITO
Disusun Oleh :Vinda Astri Permatasari(P07120112080)
TINGKAT III REGULER B
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ___ Mei 2015Oleh
:
Mengetahui,Pembimbing KlinikPembimbing Pendidikan
( )( )
BAB ITINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIANTrauma medula spinalis adalah suatu kerusakan
fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla
spinalis (Brunner & Suddarth, 2001). Trauma medulla spinalis
adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum yang mengakibatkan
gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang
diklasifikasikan sebagai berikut (Doengoes, 2000) :1. Komplet
(kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)2. Tidak komplet
(campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)Klasifikasi menurut
American Spinal Injury Association (ASIA) impairement scale
(modifikasi dari klasifikasi frankle) (Chin, 2013) :1. Grade A :
komplit. Motoris (-), sensoris (-) termasuk pada segmen sakral
S4-S52. Grade B : inkomplit. Motoris (-), sensoris (+)3. Grade C :
inkomplit. Motoris (+) dengan kekuatan otot < 34. Grade D :
inkomplit. Motoris (+) dengan kekuatan otot > 3 atau lebih dari
sama dengan 35. Grade E : Motoris dan sensoris normal
B. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (MIND MAP)
Defisit perawatan diriAsupan nutrisi tidak
adekuatKetidakseimbangan nutrisiPenekanan jaringan
setempatKemampuan batuk menurun, kurang mobilitas fisikRisiko
kerusakan integritas kulitRisiko ketidakefektifan bersihan jalan
nafasRefleks spinalBlok saraf parasimpatikKelumpuhan otot
pernapasanIskemia dan hipoksemiaKetidakefektifan pola
nafasKehilangan kontrol tonus vasomotor persarafan simpatis ke
jantungTrauma mengenai tulang belakangCedera kolumna
vertebralisCedera medula spinalisPerdarahan mikroskopikKerusakan
jalur simpatik desendenReaksi peradanganHipoventilasiGagal
nafasKematianKomaSyok spinalEdemaPembengkakanReaksi anestetikRespon
nyeri hebat dan akutPenekanan saraf dan pembuluh
darahPenurunanPerfusijaringanIleus paralitik, gangguan fungsi
rektum dan kandung kemihGangguan eliminasi urineMengaktifkan sistem
saraf simpatisKonstriksi pembuluh darahRisiko infark
miokardiumNyeriHambatan mobilitas fisikParalisis dan
paraplegiaTerputusjaringansaraf dimedulaspinalisKelemahan fisik
umumKetidakefektifan koping individuRisiko jatuhPenurunan tingkat
kesadaranRisiko ketidakefektifan managemen regimenRisiko distress
spiritualPerubahan proses keluargaGangguan
psikologisAnsietasPerubahan persepsi sensoriDisfungsi
persepsispasial dankehilangan sensori
BAB IIASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN DATA UMUMTanggal pengkajian : Senin, 25 Mei
2015Jam : 08.00 WIBOleh : VindaSumber data : Pasien, keluarga,
status dan tenaga kesehatan lainMetode pengumpulan data :
Observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen dan wawancara
1. IDENTITAS PASIENNama : Bp. TTempat/tgl.lahir: Sleman/ 06 Juni
1974Status perkawinan: KawinAgama/suku: Islam/ JawaWarga negara:
IndonesiaPendidikan : SMPPekerjaan: PetaniDx. Medis: 2. PENANGGUNG
JAWABNama: Ny. RHubungan dgn pasien : IstriAlamat: Umbul Harjo,
Cangkringan, DIYUmur: 40 tahun
B. PENGKAJIAN DATA DASAR1. PRIMARY ASSESSMENTAIRWAY: Jalan nafas
bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas maupun bunyi abnormal, tidak
ada cairan keluar dari mulut maupun hidung. Terpasang soft collar
neck.BREATHING : I : Pernapasan 12 x/menit dangkal, pernapasan
perut, tidak terlihat penggunaan otot pernapasan tambahanP : Tidak
ada nyeri tekan, tidak ada benjolanP : Suara sonor di lapang paruA
: Suara vesikuler di lapang paruCIRCULATION : Nadi 53 x/menit
teratur, teraba kuat di arteri radialis kanan, tekanan darah 107/68
mmHg di tangan kanan dalam posisi berbaring, CRT 2 detik, akral
teraba hangat. Tidak terlihat sianosis. SpO2 99%.2. FOCUS
ASSESSMENTKEADAAN UMUM: SedangTINGKAT KESADARAN: ComposmentisGCS: E
4/ V 5/ M XTANDA TANDA VITAL: S : 36,2 CN : 53 x/menitRR : 12
x/menitTD : 107/68 mmHg KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluhkan sesak
nafas. Pasien mengatakan kaki dan tangannya tidak bisa
digerakkan.
3. SEKUNDER ASSESSMENT RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Istri pasien
mengatakan pasien baru masuk RS pertama kali. Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek maupun
pusing ringan dan cepat sembuh.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (AMPLE):
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 14 Mei 2015 pasien
mengangkat rumput kemudian terpeleset dan rumput yang diangkat oleh
pasien menimpa pasien. Setelah kejadian tersebut, pasien mengatakan
tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannya. Pasien kemudian dibawa
ke RS Panti Nugroho. Di RS Panti Nugroho dilakukan tindakan foto
rontgen. Kemudian pasien dilakukan rawat jalan selama 3 hari
Istri pasien mengatakan pasien sempat dibawa ke pengobatan
alternatif berupa ruqyah, tetapi penyakit belum juga sembuh. Pasien
kemudian dibawa ke RSUD Sleman kemudian dirujuk ke RSS.Allergy:
Istri pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi terhadap
makanan maupun obat-obatanMedication: Istri pasien mengatakan
pasien minum obat apabila badannya merasa demam dan pusing serta
pasien tidak sedang menjalani pengobatanPast illness: Istri pasien
mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit menular maupun
menurunLast meal: Istri pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSS
pasien makan dan minum seperti biasanya.Event: Pasien jatuh
terpeleset dengan posisi menggendong rumput.RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun maupun menular di keluarga pasien.
4. PEMERIKSAAN FISIKa. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :Kepala
mesosepal, persebaran rambut merata, bersih. Konjungtiva tidak
anemis, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan di hidung telinga
mulut. Pernafasan hidung, membran mukosa kering, bibir tidak
sianosis. Terpasang NGT. Terdapat luka di kepala bagian belakang
diameter 4 cm.b. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :Leher terpasang
soft collar neck .c. THORAKS 1) INSPEKSI :Tidak terdapat lesi,
terdapat otot pernafasan tambahan.2) PALPASI : Ekspansi dada paru
simetris, tidak ada nyeri tekan.3) PERKUSI :Kanan 1 5 sonor, 6
redupKiri 1 3 sonor, 4 6 redup 4) AUSKULTASI :Suara nafas vesikuler
d. ABDOMEN1) INSPEKSI :Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada
jaringan parut dan distensi.2) AUSKULTASI :Terdengar bising usus3)
PERKUSI :Timpani4) PALPASITidak ada nyeri tekan dan massa.e.
GENETALIA / REKTUMTerpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat
berwarna coklat tak terlihat darah dan pengendapan. Terlihat luka
dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2. Terlihat jaringan
nekrosis di tepi dekubitus. Pasien mengatakan kemampuan menahan
b.a.b berkurang.f. MUSKULOSKELETAL11
11
Anggota gerak lengkap tidak ada oedem, akral teraba hangat,
turgor kulit elastis, CRT 2 detik, tidak ada clubbing finger.
Pasien tidak mampu memakai pakaian sendiri. Pasien tidak mampu
mandi sendiri. Pasien tidak mampu melakukan pemenuhan eliminasi
sendiri. Kekuatan otot : Tetraplegi.
5. TERAPIa. IVFD NaCl 0,9 % di tangan sebelah kiri terpasang
sejak 18 Mei 2015 kondisi agak kotor tidak ada tanda infeksi atau
plebitisb. O2 kanul binasal 3 liter per menitNONAMA
OBATDOSISRUTE
1Ceftriaxone1 gram/12 jamIV
2Mecobalamine500 mg/ 12 jamIV
3Ketorolac k/p30 mgIV
4Paracetamol k/p500 mgPO
6. DATA LABORATORIUMa. Hasil pemeriksaan darah tanggal 18 Mei
2015NOPEMERIKSAANHASILNILAI NORMALINTERPRETASI
1Gram positifTidak ditemukanTidak ditemukanNormal
2Gram negatifTidak ditemukanTidak ditemukanNormal
3JamurTidak ditemukanTidak ditemukanNormal
4KulturNegatifNegatifNormal
b. Hasil pemeriksaan darah tanggal 20 Mei
2015NOPEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL
1Albumin2,8g/dL3,4-5
2SGOT/AST130U/L15-37
3SGPT/ALT56U/L12-78
4BUN36mg/dL7-20
5Creatinin1,72mg/dL0,6-1,3
6Natrium126mmol/L136-145
7Kalium3,26mmol/L3,5-5,1
8Klorida93mmol/L98-107
9PO289,3mmHg> 80
10PCO229,6mmHg35-45
11pH7,457,353-7,45
12tHb13,412-16
13SO297,1%>98
14cHCO320,2mmol/L22-28
15ctCO2(P)21,1mmol/L
16BE-2,7mmol/L-2 2
17cHCO3st22,2mmol/L
18BEecf-3,8mmol/L
19SO2(c)97,2%
20AaDO289,2mmHg
21ctO218,4Vol%
22a/AO250%
23BB44,7mmol/L
24RI100%
25FIO20,3
26Baro753,5mmHg
27Temp39C
28HBsAgNon ReaktifNon Reaktif
29Leukosit8,9110^3/L4,5-11
30Eritrosit4,2110^3/L4,7-6,1
31Hemoglobin12,4g/dL13,2-17,3
32Hematokrit35,4%39,6-51,9
33MCV84,1fL80-98
34MCH29,5pg27-32
35MCHC35g/dL32-36
36Trombosit143x10^3/L150-450
37RDW-SD37,2fL35-45
38RDW-CV12,2%11,5-14,5
39PDW13fL0-99,9
40MPV11,5fl7,2-10,4
41P-LCR36,4%15-25
42PCT0,17%0-1
43NRBC#0,4%
44Netrofil%74%50-70
45Limfosit%20,4%22-40
46Monosit%5,5%2-8
47Eosinofil%0%2-4
48Basofil%0,1%0-1
49IG (Immatur granulocyte)#0,0310^3/L0-1
50NRBC%0,0410^3/L
51Netrofil#6,5910^3/L2,2-4,8
52Limfosit#1,8210^3/L1,3-2,9
53Monosit#0,4910^3/L0,3-0,8
54Eosinofil#010^3/L0-0,2
55Basofil#0,0110^3/L0-0,1
56IG (Immatur granulocyte)%0,30%
57Golongan darah ABOA
58PPT1,8detik12,3-15,3
59INR1,360,9-1,1
60Kontrol PPT14,6
61APTT29,9detik27,9-37
62Kontrol APTT31,3
C. ANALISA DATADATAMASALAHPENYEBAB
DS : Pasien mengeluhkan sesak nafasDO : 1. Pernapasan 12 x/menit
dangkal, pernapasan perut2. Terpasang O2 kanul binasal 3 liter per
menitKetidakefektifan pola nafasGangguan persarafan pada kontrol
gerak diafragma
DS : Pasien mengatakan kaki dan tangan tidak bisa digerakkanDO :
1. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm22.
Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitus3. Albumin : 2,8 g/dL4.
Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm.Kerusakan
integritas kulitImobilitas fisik
DS : -DO : 1. Tanda-tanda vitalSuhu : 36,2 oC2. IVFD NaCl 0,9 %
di tangan sebelah kiri terpasang sejak 18 Mei 2015 kondisi agak
kotor tidak ada tanda infeksi atau plebitis3. Hasil pemeriksaan
darah 20 Mei 2015Albumin : 2,8 g/dLHemoglobin : 12,4 g/dLHematokrit
: 35,4 %4. Terpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat berwarna
coklat tak terlihat darah dan pengendapan5. Terlihat luka dekubitus
di pinggang belakang seluas 8x5 cm2. Terlihat jaringan nekrosis di
tepi dekubitus.Risiko infeksiKetidakadekuatan pertahanan
sekunder
DS : Pasien mengatakan a. Tidak bisa menggerakkan kaki dan
tangannyab. Kemampuan menahan b.a.b berkurangDO : a. Terpasang NGT
dan DCb. Pasien tidak mampu memakai pakaian sendiric. Pasien tidak
mampu mandi sendirid. Pasien tidak mampu melakukan pemenuhan
eliminasi sendirie. Kekuatan otot : tetraplegi11
11
Defisit perawatan diriGangguan neuromuskular
D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :1. Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan gangguan persarafan pada kontrol gerak
diafragma ditandai denganDS : Pasien mengeluhkan sesak nafasDO : a.
Pernapasan 12 x/menit dangkal, pernapasan perutb. Terpasang O2
kanul binsal 3 liter per menit2. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan imobilitas fisik ditandai denganDS : Pasien
mengatakan kaki dan tangan tidak bisa digerakkanDO : a. Terlihat
luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2b. Terlihat
jaringan nekrosis di tepi dekubitusc. Albumin : 2,8 g/dLd. Terdapat
luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm.3. Risiko infeksi
berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder ditandai
denganDS : -DO : a. Tanda-tanda vitalSuhu : 36,2 oCb. IVFD NaCl 0,9
% di tangan sebelah kiri terpasang sejak 18 Mei 2015 kondisi agak
kotor tidak ada tanda infeksi atau plebitisc. Hasil pemeriksaan
darah 20 Mei 2015Albumin : 2,8 g/dLHemoglobin : 12,4 g/dLHematokrit
: 35,4 %d. Terpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat berwarna
coklat tak terlihat darah dan pengendapane. Terlihat luka dekubitus
di pinggang belakang seluas 8x5 cm2. Terlihat jaringan nekrosis di
tepi dekubitus.4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan
gangguan neuromuskular ditandai denganDS : Pasien mengatakan a.
Tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannyab. Kemampuan menahan
b.a.b berkurangDO : a. Terpasang NGTb. Pasien tidak mampu memakai
pakaian sendiric. Pasien tidak mampu mandi sendirid. Pasien tidak
mampu melakukan pemenuhan eliminasi sendirie. Kekuatan otot :
tetraplegi11
11
E. INTERVENSI
KEPERAWATANNODIAGNOSAKEPERAWATANTUJUANPERENCANAAN
INTERVENSIRASIONAL
1.Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan
persarafan pada kontrol gerak diafragmaSenin, 25 Mei 2015Pukul
08.15 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan pola nafas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil
: Respirasi 16-20 x/menit Pasien mengatakan sesak
berkurangVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
1. Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosis2.
Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan menjaga kepala dalam
posisis normal vertebra (Spinal Alignment)3. Kelola pemberian
oksigen dengan kanul binasal 3 liter per menit4. Kolaborasi dengan
fisioterapi terkait dengan terapi pernapasanVindaSenin, 25 Mei
2015Pukul 08.15 WIB
1. Menggambarkan akan terjadinya gagal nafas yang memerlukan
intervensi segera2. Mencegah aspirasi dan mempertahankan jalan
nafas
3. Menyediakan suplai oksigen yang adekuat 4. Membantu dalam
mengidentifikasi latihan yang tepat untuk menstimulasi dan
menguatkan otot pernapasanVinda
2.Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas
fisikSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kerusakan integritas kulit pasien tidak meluas dengan
kriteria hasil : Luka dekubitus tidak meluasVinda
Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
1. Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya
kemerahan dan pembengkakan.2. Rawat luka dekubitus dengan prinsip
steril
3. Lakukan masase dan lubrikasi pada kulit khususnya punggung
dengan losion atau minyak4. Jaga alat tenun tetap kering dan bebas
dari lipatan serta kotoran. Ganti linen setiap hari5. Kelola
pemberian mecobalamin 500 mg/12 jamVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul
08.15 WIB
1. Kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer,
ketidakmampuan untuk merasakan tekanan dan imobilisasi2.
Mempercepat penyembuhan luka serta menghindari penyebaran infeksi
silang3. Meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit
4. Mengurangi dan mencegah adanya iritasi pada kulit5.
Meningkatkan fungsi sistem persarafan periferVinda
3. Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
sekunderSenin, 25 Mei 2015Pukul 12.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan resiko infeksi berhubungan dengan post operasi
laparatomi tidak terjadi dengan kriteria hasil : Tidak didapatkan
adanya tanda tanda infeksi (rubor, tumor, kalor, dolor, fungsio
laesa) Suhu 36,5-37,5 oC Albumin 3,4-5 g/dLEritrosit 4,7-6,1
10^3/LHemoglobin 13,2-17,3 g/dLHematokrit 39,6-51,9 %Vinda
Senin, 25 Mei 2015Pukul 12.00 WIB
1. Monitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti :
kemerahan, bengkak, nyeri dan panas2. Pertahankan asupan makanan
adekuat
3. Cek dan monitor darah rutin
4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan pasien,
anjurkan 1 pasien 1 pengunjung
5. Kelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1 gram/12
jamVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 12.00 WIB
1. Mengetahui tanda tanda infeksi lebih dini sehingga lebih
mudah penanganannya.2. Asupan nutrisi seimbang meningkatkan
kekebalan 3. Mengetahui perkembangan pertahanan sekunder4.
Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama serta mencegah terjadinya
infeksi silang5. Obat antibiotik dapat menghambat pertumbuhan
bakteriVinda
4. Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB Defisit perawatan diri
berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perawatan diri
pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : Pasien berpakaian rapi
Pasien bersih tidak bau Pasien terpenuhi kebutuhan b.a.b dan
b.a.kVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
1. Bantu pasien berpakaian
2. Bantu pasien mandi di atas tempat tidur3. Bantu pasien b.a.b
dan b.a.k4. Edukasi pada pasien dan keluarga pentingnya menjaga
kebersihan diriVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB
1. Memenuhi kebutuhan berpakaian dan berhias 2. Memenuhi
kebutuhan mandi3. Memenuhi kebutuhan eliminasi4. Meningkatkan
pengetahuanVinda
F. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGANDIAGNOSA
KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan
persarafan pada kontrol gerak diafragmaSenin, 25 Mei 201508.30
WIB1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan menjaga kepala
dalam posisis normal vertebra (Spinal Alignment)2. Mengelola
pemberian oksigen dengan kanul binasal 3 liter per menitVindaSenin,
25 Mei 201508.35 WIBS : Pasien mengatakan masih sesak nafasO :
Terpasang soft collar neck Terpasang O2 kanul binasal 3 lpmA :
Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasiP : Pertahankan
pemberian oksigen kanul binasal 3 lpm Monitor RR, serangan
tiba-tiba dari dispnea dan sianosisVinda
Selasa, 26 Mei 201508.00 WIB1. Memonitor RR, serangan tiba-tiba
dari dispnea dan sianosis2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
dengan menjaga kepala dalam posisis normal vertebra (Spinal
Alignment)VindaSelasa, 26 Mei 201508.15WIBS : Pasien mengatakan
Sudah tidak sesak nafas lagi Tidak menggunakan oksigen karena
hidung terasa gatal dan tidak nyamanO : RR : 12 x/menit Terpasang
soft neck collarA : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagianP : Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan
sianosisVinda
Rabu, 27 Mei 201508.15 WIB1. Memonitor RR, serangan tiba-tiba
dari dispnea dan sianosis2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
dengan menjaga kepala dalam posisis normal vertebra (Spinal
Alignment)VindaRabu, 27 Mei 201508.30 WIBS : Pasien mengatakan
sudah tidak sesak nafasO : Terpasang philadelphia neck collar RR :
9x/menitA : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagianP
: Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosisVinda
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas
fisik
Senin, 25 Mei 201508.00 WIB1. Merawat luka dekubitus dengan
prinsip steril2. Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit
khususnya punggung dengan losion atau minyak3. Mengganti dan
menjaga alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan serta
kotoran4. Mengelola pemberian mecobalamin 500 mgVindaSenin, 25 Mei
201508.30 WIBS : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya
tiduran telentang terus menerusO : Terlihat luka dekubitus di
pinggang belakang seluas 8x5 cm2 Nekrotomi di tepi dekubitus
Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm Luka telah
dirawat Punggung telah dilakukan lubrikasi dengan minyak kayu putih
Alat tenun sudah diganti Injeksi mecobalamin 500 mg masuk per IVA :
Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagianP : Inspeksi
seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya kemerahan dan
pembengkakanVinda
Selasa, 26 Mei 201508.15 WIB1. Merawat luka dekubitus dengan
prinsip steril2. Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit
khususnya punggung dengan losion atau minyak3. Mengganti dan
menjaga alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan serta
kotoran4. Mengelola pemberian mecobalamin 500 mgVindaSelasa, 26 Mei
201508.45 WIBS : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya
tiduran telentang terus menerusO : Terlihat luka dekubitus di
pinggang belakang seluas 8x5 cm2 Terdapat luka di kepala bagian
belakang diameter 4 cm Luka telah dirawat Punggung telah dilakukan
lubrikasi dengan minyak kayu putih Alat tenun sudah diganti Injeksi
mecobalamin 500 mg masuk per IVA : Masalah kerusakan integritas
kulit teratasiP : Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler,
adanya kemerahan dan pembengkakanVinda
Rabu, 27 Mei 201508.00 WIB1. Merawat luka dekubitus dengan
prinsip steril2. Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit
khususnya punggung dengan losion atau minyak3. Mengganti dan
menjaga alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan serta
kotoran4. Mengelola pemberian mecobalamin 500 mgVindaRabu, 27 Mei
201508.30 WIBS : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya
tiduran telentang terus menerusO : Terlihat luka dekubitus di
pinggang belakang seluas 8x5 cm2 Terdapat luka di kepala bagian
belakang diameter 4 cm Luka telah dirawat Punggung telah dilakukan
lubrikasi dengan minyak kayu putih Alat tenun sudah diganti Injeksi
mecobalamin 500 mg masuk per IVA : Masalah kerusakan integritas
kulit teratasiP : Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler,
adanya kemerahan dan pembengkakanVinda
Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
Senin, 25 Mei 201508.00 WIB1. Menganjurkan pasien dan keluarga
untuk menjaga kebersihan pasien, anjurkan 1 pasien 1 pengunjung2.
Mengelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1 gramVindaSenin,
25 Mei 201508.05 WIBS : Keluarga mengatakan akan membatasi
pengunjung dan penunggu pasien dan akan menjaga kebersihan pasien
dan lingkunganO : Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV Terpasang
IVFD Rl 20 tpm di CVP sejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi dan
plebitisA : Masalah risiko infeksi teratasiP : Monitor suhu dan
adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan
panasVinda
Selasa, 26 Mei 201508.15 WIB1. Memonitor suhu dan adanya tanda
tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panas2.
Mengelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1 gramVindaSelasa,
26 Mei 201508.20 WIBS : Keluarga mengatakan akan membatasi
pengunjung dan penunggu pasien dan akan menjaga kebersihan pasien
dan lingkunganO : Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV Terpasang
IVFD Rl 20 tpm di CVPsejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi dan
plebitis Suhu 36,7oCA : Masalah risiko infeksi teratasiP : Monitor
suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak,
nyeri dan panasVinda
Rabu, 27 Mei 201508.20 WIB1. Memonitor suhu dan adanya tanda
tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panas2.
Mengelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1 gramVindaRabu, 27
Mei 201508.25 WIBS : Keluarga mengatakan akan membatasi pengunjung
dan penunggu pasien dan akan menjaga kebersihan pasien dan
lingkunganO : Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV Terpasang
IVFD Rl 20 tpm sejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi dan plebitis
Suhu 37oCA : Masalah risiko infeksi teratasiP : Monitor suhu dan
adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan
panasVinda
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskularSenin, 25 Mei 201508.00 WIB1. Membantu pasien
berpakaian2. Membantu pasien mandi di atas tempat tidur3.
Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pentingnya menjaga
kebersihan diriVindaSenin, 25 Mei 201508.30 WIBS : Pasien
mengatakan segar setelah dilakukan oral hygiene dan mandi di atas
tempat tidur Keluarga mengatakan akan menjaga kebersihan pasienO :
Pasien terlihat rapi dan wangi Pasien berpakaian rapi Keluarga
pasien terlihat mengangguk mengerti Nutrisi enteral masuk per NGT
200 cc, residu (-)A : Masalah defisit perawatan diri teratasiP :
Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diriVinda
Selasa, 26 Mei 201508.00 WIB1. Membantu pasien berpakaian2.
Membantu pasien mandi di atas tempat tidurVindaSelasa, 26 Mei
201508.10 WIBS : Pasien mengatakan segar setelah dilakukan oral
hygiene dan mandi di atas tempat tidurO : Pasien terlihat rapi dan
wangi Pasien berpakaian rapi Keluarga pasien terlihat mengangguk
mengerti Nutrisi enteral masuk per NGT 250 cc, residu (-)A :
Masalah defisit perawatan diri teratasiP : Bantu pasien memenuhi
kebutuhan perawatan diri
Vinda
Rabu, 27 Mei 201508.00 WIB1. Membantu pasien berpakaian2.
Membantu pasien mandi di atas tempat tidurVindaRabu, 27 Mei
201508.15 WIBS : Pasien mengatakan segar setelah dilakukan oral
hygiene dan mandi di atas tempat tidurO : Pasien terlihat rapi dan
wangi Pasien berpakaian rapi Keluarga pasien terlihat mengangguk
mengerti Nutrisi enteral masuk per NGT 300 cc, residu (-)A :
Masalah defisit perawatan diri teratasiP : Bantu pasien memenuhi
kebutuhan perawatan diri
Vinda
Rabu, 27 Mei 201510.00 WIB1. Membantu pasien b.a.bVindaRabu, 27
Mei 201510.15 WIBS : Pasien mengatakan kemampuan menahan b.a.b
menurunO : Pasien b.a.b warna coklat, konsistensi lunakA : Masalah
defisit perawatan diri teratasiP : Bantu pasien memenuhi perawatan
diriVinda
KESIMPULANSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari,
didapatkan 4 diagnosa keperawatan sebagai berikut :1.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan persarafan
pada kontrol gerak diafragma2. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan imobilitas fisik3. Risiko infeksiberhubungan
dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder4. Defisit perawatan
diri berhubungan dengan gangguan neuromuskularDari keempat diagnosa
di atas, sebagian besar masalah keperawatan sudah teratasi tapi ada
1 diagnosa yang masih teratasi sebagian.Faktor pendukung
tercapainya tujuan keperawatan yaitu keluarga yang kooperatif untuk
menjaga kebersihan pasien serta menerapkan cuci tangan 6 langkah
benar sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. Faktor penghambat
dari tercapainya tujuan keperawatan yaitu kondisi pasien yang
memang sudah terminal dikarenakan mengalami SCI komplit
irreversibel dimana menyerang saraf pusat terutama pada saraf
pengatur pernapasan sehingga pernapasan pasien labil, kadang
takipnea kadang bradipnea.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8
volume 2. Jakarta: Penerbit Buku KedokteranDoengoes, E. M. 2000.
Rencana Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien edisi 3. Jakarta: EGC